Cukrovka je choroba, ktorou ľudia trpia už stovky rokov. Vyznačuje sa zvýšenou hladinou cukru v tele. Diabetes mellitus je veľmi závažné ochorenie, ktoré postihuje nielen krv, ale aj takmer všetky orgány a systémy. Rozlišujú sa tieto typy ochorení: prvý a druhý. Prvý sa vyznačuje tým, že takmer 90 % buniek pankreasu prestáva fungovať.

V tomto prípade dochádza k úplnému nedostatku inzulínu, to znamená, že telo inzulín vôbec nevyrába. Toto ochorenie sa vyskytuje najmä pred dvadsiatym rokom života a nazýva sa inzulín-dependentný diabetes mellitus.

Druhým typom je diabetes mellitus nezávislý od inzulínu. V tomto prípade telo produkuje inzulín vo veľkom počte neplní však svoju funkciu. Choroba je dedičná a postihuje ľudí po štyridsiatich rokoch a ľudí s nadváhou.

Diabetes 1. typu

Vyznačujú sa tým, že sa vyvíjajú veľmi rýchlo a vyskytujú sa u detí a mladých ľudí. Nazýva sa aj „juvenilná cukrovka“. Na prevenciu sa používajú inzulínové injekcie, ktoré sa robia pravidelne. Zvyčajne sa choroba vyskytuje v dôsledku nesprávnej reakcie tela na pankreas (bunky, ktoré produkujú inzulín, sú zničené imunitným systémom).

Vírusové infekcie výrazne zvyšujú riziko cukrovky 1. typu. Ak bol človek chorý so zápalom pankreasu, tak v 80% prípadov ho táto choroba čaká. Genetika zohráva dôležitú úlohu, prenos týmto spôsobom je však zriedkavý.

Veľmi často sa diabetes mellitus 1. typu (IDD) vyskytuje náhle počas tehotenstva. V tomto prípade sa podávajú inzulínové injekcie na podporu tela tehotnej ženy a plodu. Tento typ cukrovky u tehotných žien má schopnosť zmiznúť po pôrode. Hoci ženy, ktoré mali túto chorobu, sú ohrozené.

Tento typ je nebezpečnejší ako druhý a je spôsobený nasledujúcimi príznakmi:

• slabosť tela;
• nespavosť;
• rýchla strata hmotnosti;
• zvýšené hladiny acetónu;
• migréna;
• agresivita;
• bolesť svalov.

Na liečbu tohto ochorenia použite:

• inzulín;
• fyzické cvičenie;
• diéta
• pomoc psychológa;
• sebaovladanie.

O otázke priradenia zdravotného postihnutia sa rozhoduje zvážením celej anamnézy pacienta.

Diabetes 2. typu

Táto forma ochorenia je menej nebezpečná ako prvá a vyskytuje sa po 40 rokoch. Je charakterizovaná nadmernou sekréciou. Lieči sa tabletkami, ktoré normalizujú bunky a zvyšujú rýchlosť spracovania glukózy, čriev, pečene a svalov.

Ochorenie sa prejavuje nasledujúcimi príznakmi:

• svrab;
• obezita;
• migréna;
• suché ústa;
• pustulózna vyrážka na koži.

Insd je oveľa jednoduchší ako typ závislý od inzulínu. Komplikácie tohto ochorenia sú spojené so zlým fungovaním orgánov a systémov tela. Ak sa liečba neuskutoční, nastanú nasledujúce komplikácie:

• ateroskleróza;
• neuropatiu;
• srdcovo-cievne ochorenia;
• diabetická kóma.

Liečba sa vykonáva v dvoch vzájomne súvisiacich oblastiach:

• zmeny životného štýlu;
• lekárske ošetrenie.

Hlavné príznaky cukrovky 1. a 2. typu

Diabetes mellitus oboch typov má nasledujúce príznaky:

• neustála túžba piť tekutiny (smäd);
• zlý spánok;
• nadmerné močenie;
• apatia voči vonkajšiemu svetu;
• lenivosť.

V niektorých prípadoch pacient pociťuje silnú nevoľnosť, ktorá sa mení na vracanie, acetón v krvi stúpa a dochádza k zahmlievaniu mysle. Ak sa objavia takéto príznaky, osoba by mala okamžite dostať kvalifikovanú pomoc. V opačnom prípade sa zvyšuje pravdepodobnosť diabetickej kómy.

Sekundárne prejavy ochorenia zahŕňajú:

• fyzické vyčerpanie;
• strata sily vo svaloch;
• náhla strata hmotnosti;
• náhle zhoršenie zraku;
• neustále poklesy krvného tlaku;
• migréna;
• kovová chuť v ústach.

Príčiny cukrovky

Diabetes 1. typu sa vyskytuje v dôsledku patológie imunitného systému, v ktorej sú pankreatické bunky vnímané ako cudzie predmety a zničené.

Cukrovka (závislá od inzulínu) sa často vyvíja v detstva a u tehotných žien. Spoľahlivé dôvody, prečo sa to deje, lekári doteraz nevedia nájsť. Dôraz sa však kladie na tieto faktory:

• vírusové infekcie;
• autoimunitné poruchy tela;
• problémy s pečeňou;
• genetika;
• nadmerné zneužívanie sladkostí;
• veľká hmotnosť;
• mentálne poruchy.

Diagnóza cukrovky

Pri diabete mellitus je mimoriadne dôležité zvoliť správnu, kvalitnú a bezpečnú liečbu. Ak je choroba diagnostikovaná skoré štádium, potom má veľkú šancu na zotavenie. Osoby s týmto ochorením by mali v prvom rade kontaktovať endokrinológa a zaregistrovať sa u neho. Diagnóza diabetes mellitus sa vykonáva v nasledujúcich oblastiach:

• vyšetrenie endokrinológom;
• štúdium pomocou echografie;
• kardiogram;
• vedenie záznamov o stave krvného tlaku (niekoľkokrát denne);
• vykonávanie laboratórnych testov.

Na krvný test potrebujete:

• darovať krv na prázdny žalúdok a 2 hodiny po jedle;
• krv na glykozyláciu hemoglobínu;
• krv na glukózovú toleranciu.

Vykonáva sa aj test moču na cukor a acetón.

Výživa u inzulín-dependentného diabetes mellitus nie je obmedzená. Ak je dávka použitého lieku vypočítaná správne, potom pacient môže užívať takmer všetky produkty.

Treba však pamätať na to, že hladina cukru môže kolísať, a preto sa stále oplatí držať určitú diétu. Hlavným pravidlom je neustále sledovať váš stav a vypočítať dávku lieku.

Dnes je to ľahké, pretože sa používa zariadenie, ako je glukomer. Odporúča sa tiež zaznamenať všetky výsledky do špeciálne na to určeného denníka.

Táto kontrola je potrebná nielen pri prvej forme cukrovky, ale aj pri druhej. A v tomto prípade bude pacient vždy užívať inzulín.

Liečba inzulínom

Liečba závisí od príjmu inzulínu. Aby sa choroba prejavila čo najmenej, musíte brať do úvahy množstvo cukru, ktoré vstupuje do tela s jedlom.

Osoba, ktorá má takúto diagnózu, musí pochopiť, že nebude možné úplne prekonať túto chorobu. Je potrebné používať nielen lieky, ale aj správnej výživy. Liečba tohto ochorenia je novou etapou v živote človeka, pretože bude musieť neustále sledovať cukor, aby sa predišlo komplikáciám.

K dnešnému dňu je najúčinnejšou metódou blokovania patológie inzulínová terapia. Pacient sa však musí naučiť podávať injekciu sám (možno ich nahradiť inzulínovou pumpou, pretože zavedenie hormónu cez katéter je pohodlnejšie).

Princípom výživy je získať správne množstvo kalórií a sacharidov, ale s malým množstvom tuku. V tomto prípade nebudú výkyvy hladiny glukózy príliš ostré. Stojí za to pripomenúť, že musíte vetovať všetky potraviny, ktoré obsahujú veľa kalórií a cukru. Pri dodržaní všetkých týchto pravidiel bude diabetes mellitus postupovať minimálne.

Chorý cukrovka Jedzte 5-6 krát denne tieto potraviny:

• zeleninové polievky;
• chudé mäso;
• morské plody;

• zelenina (okrem zemiakov);
• nízkotučné mliečne výrobky;
• sladké a kyslé ovocie a med.

Takéto ľudové prostriedky sú veľmi účinné:

• mletá hruška - jesť surovú;
• šťava z jedného citróna a vajce- na prázdny žalúdok;
• čaj z listov vlašských orechov;
• mleté ​​zrno - zapiť lyžicou prášku s mliekom.

Komplikácie diabetu 1. a 2. typu

Cukrovka má veľmi negatívny vplyv na imunitný systém. Preto sa človek stáva ľahko náchylným na rôzne infekcie. Prechádza do akútnej a chronickej formy. Najzávažnejšími komplikáciami sú hypoglykémia a ketoacidóza. Pri týchto komplikáciách dochádza namiesto glukózy k štiepeniu tukov a zvyšuje sa kyslosť v krvi.

Ak sa diéta nedodržiava a množstvo podávaného inzulínu sa kontroluje, glukóza prudko klesá a vzniká glypoglykemický syndróm. V prípade inzulín-dependentného diabetes mellitus táto prognóza vôbec nepoteší pacienta a jeho lekára. Telo nedostáva dostatok energie a reaguje na to patologicky – ak telu nedáte sladké, tak príde kóma. Ak sa inzulín-dependentný diabetes nelieči, dochádza k chronickým ochoreniam:

• mŕtvica;
• infarkt;
• hypertenzia;
• ateroskleróza;
• vredy;
• katarakta;
• poruchy obličiek.

Inzulín-dependentný diabetes mellitus je závažné ochorenie, ktoré často vedie k smrti. Je potrebné pravidelne podstupovať vyšetrenia a robiť krvné testy, čo pomôže zachovať zdravie tela po mnoho rokov.

Etiológia a výskyt diabetes mellitus nezávislého od inzulínu (NIDDM). je heterogénne ochorenie rozdelené na diabetes typu I (IDDM) a diabetes typu II (NIDDM) (pozri tabuľku C-30). NIDDM (MIM č. 125853) predstavuje 80 až 90 % všetkých prípadov diabetes mellitus a vyskytuje sa u 6-7 % dospelých v USA. Zo zatiaľ neznámych dôvodov je prekvapivo vysoký výskyt choroby medzi americkými Indiánmi Pima v Arizone, takmer 50 % vo veku 35-40 rokov.

Približne 5-10% pacientov s diabetes mellitus nezávislý od inzulínu majú diabetes mellitus dospelého typu v mladosti (MODY, MIM č. 606391); 5-10% - zriedkavé genetické choroby; zvyšných 70 – 85 % je „typická forma“ diabetes mellitus II. typu nezávislý od inzulínu, charakterizovaný relatívnym nedostatkom inzulínu a zvýšenou rezistenciou voči nemu. Molekulárny a genetický základ typického diabetes mellitus nezávislého od inzulínu zostáva nedostatočne pochopený.

Patogenéza diabetes mellitus nezávislého od inzulínu (NIDDM)

diabetes mellitus nezávislý od inzulínu (NIDSD) je spôsobená poruchou sekrécie inzulínu a rezistenciou voči jeho pôsobeniu. Normálne sa hlavná sekrécia inzulínu vyskytuje rytmicky, ako odpoveď na záťaž glukózy. U pacientov s diabetes mellitus nezávislým od inzulínu (NIDDM) je narušené bazálne rytmické uvoľňovanie inzulínu, odpoveď na zaťaženie glukózou je neadekvátna a bazálne hladiny inzulínu sú zvýšené, hoci relatívne pod hyperglykémiou.

Po prvé, je tu stajňa hyperglykémia a hyperinzulinémiu, iniciujúcu vývoj diabetes mellitus nezávislého od inzulínu (NIDDM). Trvalá hyperglykémia znecitlivuje β-bunky ostrovčekov, čo vedie k zníženému uvoľňovaniu inzulínu pri danej hladine glukózy v krvi. Podobne chronicky zvýšené bazálne hladiny inzulínu potláčajú inzulínové receptory, čím sa zvyšuje ich inzulínová rezistencia.

Navyše, keďže citlivosť na inzulín znížená, zvýšená sekrécia glukagónu; v dôsledku nadbytku glukagónu sa zvyšuje uvoľňovanie glukózy z pečene, čo zvyšuje hyperglykémiu. Nakoniec tento začarovaný kruh vedie k diabetes mellitus nezávislému od inzulínu.

Typické nastáva v dôsledku kombinácie genetickej predispozície a ovplyvňujúcich faktorov životné prostredie. Pozorovania podporujúce genetickú predispozíciu zahŕňajú rozdiely v zhode medzi monozygotnými a dizygotnými dvojčatami, familiárnu akumuláciu a rozdiely v prevalencii medzi populáciami.

Hoci sa typ dedičstva považuje za multifaktoriálny identifikácia hlavných génov, sťažená vplyvom veku, pohlavia, etnickej príslušnosti, fyzického stavu, stravy, fajčenia, obezity a distribúcie tuku, dosiahla určitý úspech.

Celý genóm skríning ukázali, že polymorfné alely krátkych tandemových opakovaní v intróne transkripčného faktora TCF7L2 sú v islandskej populácii úzko spojené s diabetes mellitus nezávislým od inzulínu. Heterozygoti (38 % populácie) a homozygoti (7 % populácie) majú zvýšené riziko NIDDM v porovnaní s nenosičmi približne 1,5-krát, respektíve 2,5-krát.

zvýšené riziko u nosičov variantu TCF7L2 sa zistil aj v dánskych a amerických kohortách pacientov. Riziko NIDDM spojeného s touto alelou je 21 %. TCF7L2 kóduje transkripčný faktor podieľajúci sa na expresii hormónu glukagónu, ktorý zvyšuje koncentráciu glukózy v krvi, pôsobí opačne ako inzulín, ktorý znižuje hladiny glukózy v krvi. Skríning fínskych a mexických skupín odhalil ďalší variant citlivosti, mutáciu Pro12A1a v géne PPARG, zjavne špecifickú pre tieto populácie a poskytujúcu až 25 % populačného rizika NIDDM.

Častejšie alela prolín sa vyskytuje s frekvenciou 85 % a spôsobuje mierne zvýšenie rizika (1,25-krát) diabetes mellitus.

Gene PPARG je členom rodiny jadrových hormonálnych receptorov a je dôležitý pre reguláciu funkcie a diferenciácie tukových buniek.

Potvrdenie roly faktory faktory prostredia zahŕňajú menej ako 100% zhodu u jednovaječných dvojčiat, rozdiely v distribúcii v geneticky podobných populáciách a asociácie so životným štýlom, výživou, obezitou, tehotenstvom a stresom. Experimentálne bolo potvrdené, že hoci genetická predispozícia je predpokladom pre vznik non-inzulín-dependentného diabetes mellitus, klinická expresia non-inzulín-dependentného diabetes mellitus (NIDDM) je vysoko závislá od vplyvu environmentálnych faktorov.

Fenotyp a vývoj diabetes mellitus nezávislého od inzulínu (NIDDM)

Zvyčajne (NIDDM) sa vyskytuje v tučných ľudí v strednom veku alebo vo vyššom veku, aj keď počet chorých detí a mladých ľudí narastá v dôsledku nárastu počtu nadváhy a nedostatočnej mobility mladých ľudí.

Diabetes 2. typu má postupný nástup a zvyčajne sa diagnostikuje zvýšenou hladinou glukózy pri bežnom vyšetrení. Na rozdiel od pacientov s diabetom 1. typu sa u pacientov s non-inzulín-dependentným diabetes mellitus (NIDDM) zvyčajne nevyvinie ketoacidóza. V zásade je vývoj diabetes mellitus nezávislého od inzulínu (NIDDM) rozdelený do troch klinických fáz.

Po prvé, koncentrácia glukózy krvi zostáva normálny napriek zvýšeným hladinám inzulínu, čo naznačuje, že cieľové tkanivá inzulínu zostávajú relatívne odolné voči účinkom hormónu. Potom aj napriek zvýšenej koncentrácii inzulínu vzniká po cvičení hyperglykémia. Nakoniec porucha sekrécie inzulínu spôsobuje hyperglykémiu nalačno a klinický obraz diabetes mellitus.

Okrem hyperglykémie, metabolické poruchy spôsobené dysfunkciou ostrovčekových b-buniek a inzulínovou rezistenciou spôsobujú aterosklerózu, periférnu neuropatiu, renálnu patológiu, kataraktu a retinopatiu. U jedného zo šiestich pacientov s diabetes mellitus nezávislým od inzulínu (NIDDM) sa rozvinie zlyhanie obličiek alebo závažné vaskulárne ochorenie vyžadujúce amputáciu dolných končatín; jeden z piatich oslepne v dôsledku rozvoja retinopatie.

Vývoj týchto komplikácie je daná genetickým pozadím a kvalitou metabolickej kontroly. Chronická hyperglykémia sa dá zistiť stanovením hladiny glykozylovaného hemoglobínu (HbA1c). Prísne, čo najbližšie k normálu, udržiavanie koncentrácie glukózy (nie viac ako 7%), so stanovením hladiny HbA1c, znižuje riziko komplikácií o 35-75% a môže predĺžiť priemernú dĺžku života, ktorá je v súčasnosti v priemere 17 rokov po stanovení diagnózy niekoľko rokov.

Vlastnosti fenotypu prejavy diabetes mellitus nezávislého od inzulínu:
Vek nástupu: detstvo do dospelosti
hyperglykémia
Relatívny nedostatok inzulínu
rezistencia na inzulín
Obezita
Sčernajúca akantóza kože

Liečba diabetes mellitus nezávislého od inzulínu (NIDDM)

pokles telesná hmotnosť Zvýšená fyzická aktivita a zmeny stravovania pomáhajú väčšine ľudí s diabetes mellitus nezávislým od inzulínu (NIDDM) výrazne zlepšiť citlivosť na inzulín. Bohužiaľ, mnohí pacienti nie sú schopní alebo ochotní radikálne zmeniť svoj životný štýl, aby dosiahli zlepšenie, a vyžadujú liečbu perorálnymi hypoglykemickými liekmi, ako sú sulfonylureáty a biguanidy. Tretia trieda liekov, tiazolidíndióny, znižuje inzulínovú rezistenciu väzbou na PPARG.

Môžete použiť aj štvrtý kategórii lieky - inhibítory α-glukozidázy, ktoré spomaľujú intraintestinálnu absorpciu glukózy. Každá z týchto tried liekov je schválená ako monoterapia pre diabetes mellitus nezávislý od inzulínu (NIDDM). Ak jeden z nich nezastaví progresiu ochorenia, môže sa pridať liek z inej triedy.

Orálna hypoglykémia drogy nie sú také účinné pri dosahovaní kontroly glukózy ako strata hmotnosti, zvýšená fyzická aktivita a zmeny stravovania. Na dosiahnutie kontroly glukózy a zníženie rizika komplikácií niektorí pacienti vyžadujú inzulínovú terapiu; avšak zvyšuje inzulínovú rezistenciu, zvyšuje hyperinzulinémiu a obezitu.

Riziká zdedeného diabetes mellitus nezávislého od inzulínu (NIDDM)

populačné riziko diabetes mellitus nezávislý od inzulínu(NIDD) veľmi závisí od skúmanej populácie; vo väčšine populácií je toto riziko medzi 1 a 5 %, hoci v USA je to 6-7 %. Ak má pacient postihnutého súrodenca, riziko stúpa na 10 %; mať postihnutého súrodenca a ďalšieho prvostupňového príbuzného zvyšuje riziko na 20 %; ak je jednovaječné dvojča choré, riziko stúpa na 50-100%.

Okrem toho, pretože niektoré formy diabetes mellitus nezávislého od inzulínu (NIDDM) sa prekrývajú s diabetes mellitus 1. typu, deti rodičov s diabetes mellitus nezávislým od inzulínu (NIDDM) majú empirické riziko 1 z 10, že sa u nich vyvinie diabetes 1. typu.

Príklad diabetes mellitus nezávislého od inzulínu. M.P., zdravý 38-ročný muž Pima, americký indián, konzultuje riziko vzniku diabetes mellitus nezávislého od inzulínu (NIDDM). Obaja jeho rodičia trpeli diabetes mellitus nezávislým od inzulínu; otec zomrel vo veku 60 rokov na infarkt myokardu, matka - v 55 rokoch na zlyhanie obličiek. Starý otec z otcovej strany a jedna zo starších sestier mali tiež diabetes mellitus nezávislý od inzulínu, no on aj jeho štyria mladší súrodenci sú zdraví.

Choroba, ako je diabetes mellitus, je rozšírená a vyskytuje sa u dospelých a detí. Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu (NIDDM) je diagnostikovaný oveľa menej často a týka sa chorôb heterogénneho typu. U inzulín dependentných pacientov s diabetes mellitus dochádza k odchýlke v sekrécii inzulínu a poruche citlivosti periférnych tkanív na inzulín, táto odchýlka je známa aj ako inzulínová rezistencia.

Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu vyžaduje pravidelný lekársky dohľad a liečbu, pretože sú možné závažné komplikácie.

Príčiny a mechanizmus vývoja

Medzi hlavné dôvody rozvoja diabetes mellitus nezávislého od inzulínu patria tieto nepriaznivé faktory:

• genetická predispozícia. Faktor je najbežnejší a s väčšou pravdepodobnosťou spôsobuje u pacienta diabetes nezávislý od inzulínu.
• Nesprávna strava vedúca k obezite. Ak človek konzumuje veľa sladkostí, rýchlych uhľohydrátov a je nedostatok potravín s vlákninou, hrozí mu cukrovka nezávislá od inzulínu. Pravdepodobnosť sa niekoľkonásobne zvyšuje, ak s takouto diétou závislá osoba vedie sedavý životný štýl.
• Znížená citlivosť na inzulín. Patológia sa môže vyskytnúť tromi spôsobmi:
  • odchýlka pankreasu, pri ktorej je narušená sekrécia inzulínu;
  • patológie periférnych tkanív, ktoré sa stávajú rezistentnými na inzulín, čo vyvoláva zhoršený transport a metabolizmus glukózy;
  • zlyhania vo fungovaní pečene.
• Odchýlka metabolizmu uhľohydrátov. Diabetes mellitus 2. typu závislý od inzulínu v priebehu času aktivuje metabolické dráhy glukózy, ktoré sú nezávislé od inzulínu.
• Narušený metabolizmus bielkovín a tukov. Keď sa syntéza bielkovín zníži a metabolizmus bielkovín sa zvýši, človek má prudký úbytok hmotnosti a stratu svalov.

Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu sa vyvíja postupne. Po prvé, citlivosť tkanív na inzulín klesá, čo následne spôsobuje zvýšenú lipogenézu a progresívnu obezitu. Pri diabetes mellitus nezávislom od inzulínu sa často vyvíja arteriálna hypertenzia. Ak je pacient nezávislý od inzulínu, potom sú jeho symptómy mierne a ketoacidóza sa vyvíja len zriedka, na rozdiel od pacienta, ktorý je závislý od injekcií inzulínu.

Hlavné príznaky

Diabetes je jedným z najzávažnejších problémov, ktorý postihuje ľudí všetkých vekových skupín a všetkých krajín.

Diabetes nezávislý od inzulínu je charakterizovaný miernym klinický obraz, ale zároveň je možné poškodenie z niekoľkých systémov tela naraz. Tento typ diabetes mellitus sa zvyčajne zistí náhodne pri absolvovaní testu glukózy v moči počas bežného vyšetrenia. V tabuľke sú uvedené hlavné príznaky, ktoré sa objavujú v rôznych telesných systémoch pri diabetes mellitus nezávislom od inzulínu.

Systém
Koža a svaly	Plesňové ochorenia kože
	Vzhľad červeno-hnedých papulov na holeniach
	Rozšírenie kapilár kože a arteriol
	Diabetická sčervenanie na lícnych kostiach, lícach
	Zmena farby a štruktúry nechtov
tráviaci	Zvýšené prejavy kazu
	Vývoj gastritídy v chronickej forme
	Duodenitída, sprevádzaná atrofickými zmenami
	Znížená motorická funkcia žalúdka
	Vývoj vredu žalúdka alebo dvanástnika
	Chronická cholecystitída
	Dyskinéza žlčníka
Kardiovaskulárne	Vývoj koronárnej choroby srdca
	Ateroskleróza
Respiračné	Príznaky tuberkulózy pľúc
	Mikroangiopatia pľúc vyvolávajúca časté zápaly pľúc
	Akútna bronchitída, ktorá sa často mení na chronickú
močových	Cystitída
	Pyelonefritída

Často na pozadí diabetes mellitus nezávislého od inzulínu dochádza k infarktu myokardu, ktorý sa prejavuje trombózou koronárnych artérií. Vo väčšine prípadov pacienti s NIDDM nezaznamenajú okamžite rozvoj srdcového infarktu, čo sa vysvetľuje poruchou autonómnej inervácie srdca. U pacienta, ktorý je nezávislý na inzulíne, je infarkt závažnejší a často vedie k smrti.

Vlastnosti liečby diabetes mellitus nezávislého od inzulínu

Liečba liekmi

Odolnosť pri diabetes mellitus sa eliminuje pomocou liekov. Pacientovi je predpísané, ktoré sa užíva perorálne. Takéto prostriedky sú vhodné pre pacientov s miernym alebo stredne ťažkým diabetom nezávislým od inzulínu. Lieky sa môžu užívať počas jedla. Výnimkou je Glipizid, ktorý sa užíva pol hodiny pred jedlom. Lieky na diabetes mellitus nezávislý od inzulínu sú rozdelené do 2 typov: prvej a druhej generácie. Tabuľka zobrazuje hlavné lieky a prijímacie funkcie.

Komplexná liečba zahŕňa inzulín, ktorý je predpísaný v individuálnej dávke. Mali by ho užívať tí pacienti, ktorí sú neustále in stresový stav. Súvisí s interkurentným ochorením alebo chirurgickým zákrokom.

Korekcia režimu

Choroba si vyžaduje úpravu stravy.

Pacienti s diabetom nezávislým od inzulínu by mali byť pod stálym ambulantným lekárskym dohľadom. Toto sa netýka pacientov s núdzové podmienky ktorí sú na jednotke intenzívnej starostlivosti. Takíto pacienti potrebujú upraviť životosprávu, pridať viac fyzickej aktivity. Denne by sa mal vykonávať jednoduchý súbor fyzických cvičení, ktoré môžu zvýšiť toleranciu glukózy a znížiť potrebu užívania hypoglykemických liekov. Pacienti s cukrovkou nezávislého od inzulínu by mali dodržiavať tabuľku číslo 9. Pri ťažkej obezite je mimoriadne dôležité znížiť telesnú hmotnosť. Je potrebné dodržiavať tieto odporúčania:

• konzumovať komplexné sacharidy;
• znížiť množstvo tuku v dennej strave;
• znížiť množstvo príjmu soli;
• vylúčiť alkoholické nápoje.

PREDSLOV

Diabetes mellitus je jedným z najzávažnejších a stále narastajúcich problémov, ktorý postihuje ľudí všetkých vekových kategórií a všetkých krajín.

Diabetes mellitus je po kardiovaskulárnych a onkologických ochoreniach na treťom mieste medzi bezprostrednými príčinami úmrtia, preto sa riešenie mnohých otázok súvisiacich s problematikou tohto ochorenia v mnohých krajinách dostalo na úroveň štátnych úloh.

V súčasnosti sa na celom svete hromadia dôkazy o tom, že účinná kontrola cukrovky môže minimalizovať alebo predchádzať mnohým komplikáciám, ktoré s ňou súvisia.

Tím dobre vyškoleného zdravotníckeho personálu (lekár, zdravotná sestra, dietológ, psychológ) a dobre vyškolený a motivovaný pacient na dosiahnutie svojich cieľov zohráva kľúčovú úlohu v manažmente diabetu spolu s poskytovaním liekov.

Táto príručka bola vyvinutá pre odborného vzdelávania všeobecných lekárov, endokrinológov, diabetológov a je výsledkom medzinárodnej spolupráce medzi ruským ministerstvom zdravotníctva, Európskym úradom WHO a spoločnosťou Novo-Nordisk. Mysleli sme si, že spoločným úsilím sa nám podarí dosiahnuť najvýznamnejšie výsledky, čo je plne v súlade s úlohami stanovenými Svätovincentskou deklaráciou a samozrejme korešponduje s hlavnými smermi Národného programu boja proti diabetes mellitus.

Hlavný diabetológ, MZMP RF
Profesor A.S. Ametov

PATOGENÉZA DIABETES MELLITUS NEZÁVISLEJ NA INZULÍNE

Dôležité výskumy a výsledky získané za posledných 10 rokov výrazne zlepšili kvalitu života mnohých ľudí s cukrovkou. Spolu s ďalším zlepšovaním metabolickej kontroly však zostáva naliehavá úloha pochopiť základné základy ochorenia, určiť riziko a pochopiť príčiny komplikácií.

Diabetes mellitus nezávislý od inzulínu (NIDDM) alebo diabetes mellitus typu II je skupina heterogénnych porúch metabolizmus uhľohydrátov. A to vysvetľuje v prvom rade absenciu jedinej všeobecne akceptovanej teórie patogenézy tohto ochorenia, hoci moderný pokrok v chápaní patofyziológie NIDDM a jeho mnohých komplikácií viedol k výrazným zmenám v manažmente tohto bežného ochorenia. Vďaka prispeniu svetovej biologickej vedy sa podarilo objasniť mnohé aspekty patogenézy NIDDM a našli sa spôsoby normalizácie metabolických procesov pri tomto ochorení.

Genetický základ diabetes mellitus nezávislého od inzulínu. V súčasnosti nie sú pochybnosti o genetickom základe NIDDM. Okrem toho je potrebné poznamenať, že genetické determinanty pri NIDDM sú ešte dôležitejšie ako pri cukrovke 1. typu. Potvrdenie genetický základ NIDDM je skutočnosť, že u jednovaječných dvojčiat sa NIDDM takmer vždy rozvinie (95-100%) u oboch. Zároveň sa nepodarilo úplne rozlúštiť genetický defekt, ktorý určuje vývoj NIDDM. Z dnešného pohľadu prichádzajú do úvahy dve možnosti. Po prvé: na patogenéze NIDDM sa podieľajú dva nezávislé gény, jeden je zodpovedný za zhoršenú sekréciu inzulínu, druhý spôsobuje rozvoj inzulínovej rezistencie. Uvažuje sa aj o možnosti celkového defektu v systéme rozpoznávania glukózy B-bunkami alebo periférnymi tkanivami, v dôsledku čoho dochádza buď k zníženiu transportu glukózy alebo zníženiu glukózou stimulovanej odpovede B-buniek.

Riziko vzniku cukrovky II. typu sa zvyšuje 2- až 6-násobne, ak má cukrovku rodič alebo najbližšia rodina.

Vzťah medzi diabetes mellitus nezávislým od inzulínu a obezitou. Riziko vzniku NIDDM sa zdvojnásobuje pri obezite 1. stupňa, 5-násobne pri stredne ťažkej obezite a viac ako 10-násobne pri obezite III. Okrem toho je distribúcia tuku v bruchu užšie spojená s rozvojom metabolických porúch (vrátane hyperinzulinémie, hypertenzie, hypertriglyceridémie, inzulínovej rezistencie a diabetes mellitus typu II) ako periférna alebo distribúcia tuku v typických častiach tela.

Hypotéza „nedostatočného“ fenotypu. IN posledné roky obzvlášť zaujímavá je hypotéza "deficitného" fenotypu. Podstatou tejto hypotézy je, že podvýživa počas vývoja plodu alebo v ranom postnatálnom období je jednou z hlavných príčin pomalého rozvoja endokrinnej funkcie pankreasu a predispozície k NIDDM.

Môže sa zdať pochybné, že javy rozvíjajúce sa v prvých dvoch rokoch existencie dieťaťa sú schopné spôsobiť zmeny v endokrinných funkciách do 50-70 rokov. Treba si však uvedomiť, že z oplodneného vajíčka sa vyvinie plnohodnotný plod, ktorý prejde 42 cyklami bunkového delenia, pričom po narodení a počas nášho života nastáva len 5 ďalších cyklov delenia. Okrem toho sa počet bunkových delení v rôznych tkanivách líši. Plnohodnotný novorodenec má kompletnú sadu mozgových neurónov, glomerulov obličiek a len 50 % beta-buniek dospelého pankreasu. Preto vplyv rôznych škodlivé faktory môže s pribúdajúcim vekom ovplyvňovať morfológiu a funkciu beta buniek.

"Vyčerpanie" pankreasu. Podľa R. A. de Fronza, jedného z popredných odborníkov v oblasti patogenézy NIDDM, diabetes mellitus nezávislý od inzulínu vzniká v dôsledku nerovnováhy medzi citlivosťou na inzulín a sekréciou inzulínu. Početné štúdie o tejto problematike ukázali, že najviac skoré znamenie NIDDM je porušením schopnosti tela reagovať na inzulín. Pokiaľ je pankreas schopný zvýšiť sekréciu inzulínu, aby prekonal inzulínovú rezistenciu, tolerancia glukózy zostáva normálna. Beta bunky však časom strácajú schopnosť udržiavať dostatočnú hladinu sekrécie inzulínu, relatívna inzulinopénia vedie k poruche glukózovej tolerancie a postupne k zjavnému diabetes mellitus. Príčina „vyčerpania“ pankreasu nie je úplne objasnená, rovnako ako príčina straty prvej fázy sekrécie inzulínu pri NIDDM.

Mechanizmy rozvoja hyperglykémie.
Je dobre známe, že v krvi existujú dva hlavné zdroje glukózy:

• glukóza nalačno je produkovaná priamo pečeňou,
• Po jedle sa glukóza vstrebáva z potravy v črevách.

Inzulín zase reguluje hladiny glukózy dvoma mechanizmami. Po prvé, inzulín spôsobuje zníženie produkcie glukózy v pečeni a zvýšenie syntézy glykogénu a po druhé, zvyšuje transport a metabolizmus glukózy v periférnych tkanivách, najmä v tukových a svalových bunkách.

Okrem toho je produkcia glukózy v pečeni riadená glukagónom a katecholamínmi, ktoré stimulujú uvoľňovanie glukózy v pečeni, a preto pôsobia ako antagonisty účinku inzulínu.

Podobne ako pri pôsobení inzulínu aj v tomto prípade pôsobí glukóza, ktorá podľa princípu vnútornej spätnej väzby sama tlmí tvorbu glukózy v pečeni.

Pri poznaní hlavných zdrojov glukózy v krvi a hlavných mechanizmov regulácie glykémie je možné dospieť k záveru, že narušenie glukózovej homeostázy pri NIDDM je možné v dôsledku patológie najmenej na troch rôznych úrovniach:

• pankreas, kde môže dôjsť k porušeniu mechanizmu rozpoznávania glukózy a v dôsledku toho k porušeniu sekrécie inzulínu;
• periférne tkanivá, kde sa bunky môžu stať odolnými voči inzulínu, čo má za následok nedostatočný transport glukózy a metabolizmus;
• pečene, kde je zvýšená tvorba glukózy, spôsobená porušením normálneho mechanizmu (spätnej väzby) jej potlačenia inzulínom alebo glukózou, alebo naopak nadmernou stimuláciou glukagónom alebo katecholamínmi.

Všetky tieto faktory sa v rôznej miere podieľajú na patogenéze NIDDM. Ktorý z nich je vedúci? Napriek obrovskému množstvu nahromadeného výskumného materiálu neexistuje na túto otázku všeobecný názor.

Príčiny poruchy sekrécie inzulínu:
1) zníženie hmotnosti beta-buniek pankreasu,
2) dysfunkcia beta buniek s ich nezmeneným počtom,
3) kombinácia poklesu hmotnosti beta buniek s ich dysfunkciou.

Etiológia straty hmoty beta buniek pri NIDDM nie je úplne objasnená. Štúdie pitvy ukázali zníženie veľkosti Langerhansových ostrovčekov a hmotnosti beta buniek o 40-60% normy. Vzhľadom na rôzne príčiny úbytku hmoty B-buniek a narušenie ich funkcie je potrebné pozastaviť sa nad fenoménom „toxicity glukózy“. Ukázalo sa, že samotná chronická hyperglykémia môže spôsobiť štrukturálne poruchy ostrovčekov a zníženie sekrécie inzulínu, zatiaľ čo hyperglykémia znižuje schopnosť inzulínu stimulovať vychytávanie glukózy periférnymi tkanivami. Nie je náhoda, že jeden z najvýznamnejších diabetológov súčasnosti, doktor Harold Rifkin, navrhol zaradiť termín „glukózová toxicita“ do každodenného slovníka diabetológa.

V posledných rokoch pritiahli určitú pozornosť diabetológov práce, ktoré zaznamenali zmeny v morfológii beta buniek, vrátane fibrózy ostrovčekov a akumulácie amyloidu v nich. Relatívne nedávno sa zistilo, že amyloid pozostáva zo špecifického proteínu amylínu, ktorého štruktúra je 37 aminokyselín. Štúdie in vitro ukázali, že amylín znižuje vychytávanie glukózy a potláča sekréciu inzulínu izolovanými beta bunkami. Predpokladá sa, že v dôsledku primárneho defektu na úrovni beta buniek pri NIDDM, ktorý je charakterizovaný porušením premeny proinzulínu na inzulín, sa amylín (účastník tohto procesu je normálny) ukladá v beta bunkách a ďalej znižuje sekréciu inzulínu .

Jednou z najkontroverznejších častí patogenézy NIDDM je otázka sekrécie inzulínu pri tomto ochorení. Na rozdiel od zdravých jedincov, u ktorých podávanie glukózy spôsobuje prechodné zvýšenie glykémie a inzulinémie, u pacientov s NIDDM sú bazálne hladiny inzulínu častejšie v normálnom rozmedzí alebo zvýšené a glukózou stimulované uvoľňovanie inzulínu je narušené. Nižšie uvedená tabuľka poskytuje analýzu 32 publikácií o bazálnej sekrécii inzulínu a odpovedi B-buniek na zaťaženie glukózou. Väčšina výskumníkov poznamenáva, že pri NIDDM dochádza k strate takzvanej prvej fázy sekrécie inzulínu v reakcii na intravenóznu stimuláciu glukózy.

Inzulínová odpoveď na glukózovú záťaž u pacientov s NIDDM bez obezity (analýza 32 publikácií)

Hoci sa skorá inzulínová odpoveď „stratí“, keď plazmatická hladina glukózy prekročí 6,33 – 6,66 mmol/l, bazálne koncentrácie inzulínu sú normálne alebo dokonca zvýšené, čo odráža zvýšenie rýchlosti sekrécie inzulínu v reakcii na zvýšenú hladinu glukózy nalačno. Pri hladinách glykémie nalačno 6,66 – 9,99 mmol/l môže byť celková inzulínová odpoveď normálna, zvýšená alebo znížená, ale zvyčajne je nepriamo úmerná bazálnej hyperglykémii. Pri hladinách glukózy v plazme 9,99-16,65 mmol/l sa obe (skoré aj neskoré) fázy sekrécie inzulínu výrazne oslabia.

Absolútna odpoveď na glukózu pri NIDDM je teda veľmi odlišná – od nadmerne vysokej, najmä u pacientov s nadváhou, až po výrazne zníženú u pacientov so závažným ochorením. Vyhodnotenie produkcie a sekrécie inzulínu sa môže uskutočniť len porovnaním hladín inzulinémie a glykémie. Pri výrazne zvýšených hladinách glukózy je zrejmé, že uvoľňovanie inzulínu ako odpoveď na stimuláciu glukózy pri NIDDM je skutočne vážne narušené.

V tomto ohľade sa predpokladá, že zníženie odpovede beta buniek na glukózu je primárnou poruchou tejto patológie. Akýkoľvek faktor, ako je obezita, ktorý zvyšuje dopyt po beta bunkách, môže potenciálne spôsobiť zhoršenú glukózovú toleranciu a diabetes mellitus, najmä prostredníctvom progresívneho zhoršenia uvoľňovania inzulínu.

Existuje názor, že zníženie odpovede inzulínu na glukózu je skorým, možno genetickým markerom NIDDM. Okrem toho sekrečná odpoveď beta buniek na arginín, glukagón a katecholamíny je spravidla v normálnom rozmedzí, čo naznačuje selektívnu zmenu v mechanizme glukózo-senzitívneho pri NIDDM.

Rádioimunotest imunoreaktívneho inzulínu. Napriek extrémnej popularite rádioimunoanalýzy imunoreaktívneho inzulínu existuje názor, že moderné metódy Imunochemické stanovenie hladín inzulínu neposkytuje úplný obraz o sekrécii hormónu, pričom jeho skutočná hladina je výrazne znížená.

Predpokladá sa, že rádioimunotest inzulínu určuje súčet všetkých molekúl inzulínu a proinzulínu v plazme.

Znížená aktivita inzulínu na periférii a v pečeni. Toto je jeden z najnovších konceptov, ktorý je základom patogenézy NIDDM. Spočíva v tom, že spolu s poklesom sekrécie dochádza k poklesu aktivity inzulínu na periférii a v pečeni. U pacientov so stredne ťažkou hyperglykémiou je hlavným defektom zníženie citlivosti na inzulín na úrovni periférnych tkanív, hlavne svalov. Pri významnej hyperglykémii nalačno je ďalším faktorom zvýšená produkcia glukózy v pečeni.

rezistencia na inzulín. Nie všetci diabetológovia zdieľajú názor, že hlavným rozlišovacím znakom NIDDM je zníženie funkčnej aktivity beta buniek vo vzťahu k sekrécii inzulínu, mnohí z nich sa domnievajú, že v patogenéze hrá hlavnú úlohu rezistencia periférnych tkanív na pôsobenie inzulínu. choroba. Je známe, že u niektorých pacientov s diabetes mellitus II. Tento jav sa nazýva inzulínová rezistencia.

Je známe, že hlavnými cieľovými orgánmi pre pôsobenie inzulínu sú pečeň, svaly a tukové tkanivo. Prvým krokom v spôsobe, akým inzulín pôsobí na bunku, je naviazať ho na špecifické molekuly umiestnené na vonkajšom povrchu bunkovej membrány, nazývané receptory. Inzulínom aktivovaný receptor zahŕňa reťazec intracelulárnych procesov typických pre inzulínovú odpoveď (spustenie tyrozínkinázovej aktivity, zvýšenie fosforylačných procesov).

Bunka sa môže stať rezistentnou na dvoch úrovniach: na úrovni inzulínového receptora a na úrovni postreceptorových dráh. Okrem toho môže byť inzulínová rezistencia spôsobená produkciou zmenenej molekuly inzulínu na jednej strane a fenoménom neúplnej konverzie proinzulínu na inzulín na strane druhej.

Produkcia defektnej molekuly inzulínu je založená na mutácii štrukturálneho génu inzulínu a v tomto prípade hovoríme len o jednom porušení sekvencie aminokyselín v molekule inzulínu. V polohe 24 reťazca B je namiesto fenylalanínu prítomný leucín, čo vedie k zníženiu biologickej aktivity, pri normálnej hladine imunoreaktívneho inzulínu.

V dôsledku defektu štrukturálneho génu proinzulínu nie je plne realizovaná jeho premena na inzulín. Vzniká nadbytok proinzulínu, ktorý má nižšiu biologickú aktivitu ako inzulín. Proinzulín má silnú skríženú reaktivitu s inzulínom a rádioimunotest inzulínu vyvoláva dojem jeho nadbytku.

Vzhľadom na fenomén inzulínovej rezistencie pri NIDDM je potrebné venovať pozornosť aj skupine tzv. antagonisty inzulínu v krvnom obehu. Táto skupina by mala zahŕňať: 1) kontrinsulárne hormóny; 2) protilátky proti inzulínu; 3) protilátky proti inzulínovým receptorom.

Čo sa týka kontraregulačných hormónov, treba poznamenať, že ich zoznam je dobre známy (rastový hormón, kortizol, hormóny štítnej žľazy, tyreotropín, placentárny laktogén, prolaktín, ACTH, glukagón, katecholamíny) a mechanizmus ich kontraregulačného účinku je dostatočne preštudovaný , aj keď stále existuje množstvo otázok, ktoré si vyžadujú objasnenie. V prvom rade hovoríme o inzulínovej rezistencii, ktorá spôsobuje narušenie kontroly produkcie glukózy v pečeni. Pri NIDDM nedochádza k poklesu produkcie glukózy v pečeni, čo vedie k hyperglykémii. Porušenie mechanizmov regulácie produkcie glukózy v pečeni môže byť na rôznych úrovniach:

• nedostatočná inzulínová supresia produkcie glukózy, čo odráža úlohu pečene vo všeobecnej inzulínovej rezistencii;
• odolnosť voči fyziologickému inhibičnému účinku glukózy v dôsledku predĺženej hyperglykémie;
• absolútne alebo relatívne zvýšenie aktivity kontraregulačných hormónov.

Receptorové aj postreceptorové defekty hrajú úlohu v existencii inzulínovej rezistencie pri NIDDM. V posledných rokoch sa v literatúre objavilo značné množstvo údajov o štruktúre a funkciách inzulínového receptora, ako aj o mechanizmoch jeho interakcie s inzulínom. Fosforylácia/defosforylácia kľúčových intracelulárnych proteínov je dôležitým signálnym mechanizmom, ktorý spája väzbu inzulínu a intracelulárny účinok inzulínu. Inzulínový receptor je komplexný glykoproteín pozostávajúci z dvoch alfa podjednotiek a dvoch beta podjednotiek spojených disulfidovými väzbami. Alfa podjednotka inzulínového receptora sa nachádza mimo bunky a obsahuje doménu viažucu inzulín, beta podjednotka smeruje dovnútra a je transmembránovým proteínom. Fosforylácia beta podjednotky inzulínového receptora, po ktorej nasleduje aktivácia tyrozínkinázy, je dôležitým druhým mediátorom účinku hormónov. U nediabetických jedincov sa aktivita tyrozínkinázy zvyšuje v lineárnom pomere k hladinám glukózy v rozsahu fyziologických plazmatických koncentrácií inzulínu, zatiaľ čo aktivita tyrozínkinázy je znížená o 50 % alebo viac u pacientov s NIDDM a jedincov s nadváhou.

Je vhodné pripomenúť teóriu rezervných receptorov, podľa ktorej sa na procese interakcie inzulínu s receptorom v danej časovej jednotke zúčastňuje iba 10 % receptorov, zvyšných 90 % je vo „voľnom“ stave. Navyše, ktorý z receptorov v daný čas interaguje s inzulínom - štatistická nehoda.

Značný počet štúdií ukázal, že väzba inzulínu na monocyty a adipocyty u pacientov s NIDDM je znížená v priemere o 30 %. K zníženiu väzby inzulínu dochádza v dôsledku zníženia počtu inzulínových receptorov, súčasne sa nemení príťažlivá sila inzulínu. Okrem zníženia počtu inzulínových receptorov na bunkovom povrchu sú možné rôzne defekty v internalizácii receptorov. Tieto javy však treba starostlivo posúdiť. Existujú fakty, ktoré naznačujú, že znížená väzba inzulínu na receptor nemôže úplne vysvetliť defektné pôsobenie hormónu pri NIDDM. Najmä pokles počtu inzulínových receptorov sa zistil len u 2/3 pacientov s NIDDM, najmä u pacientov s výraznou hyperglykémiou nalačno.

Je potrebné poznamenať, že u jedincov s poruchou glukózovej tolerancie je s najväčšou pravdepodobnosťou len mierny defekt vo väzbe inzulínu na receptor, zatiaľ čo u pacientov s NIDDM so stredne ťažkou a ťažkou hyperglykémiou nalačno je vývoj inzulínovej rezistencie spôsobený porucha postreceptorového účinku inzulínu.

Pokles počtu inzulínových receptorov teda zohráva úlohu, ale nie je jediným faktorom, ktorý prispieva k rozvoju inzulínovej rezistencie.

V periférnych tkanivách je príjem glukózy znížený o viac ako 55 %. Na jednej strane je táto porucha založená na procesoch, ktoré vedú k zníženiu počtu inzulínových receptorov, na druhej strane k zníženiu počtu transportérov glukózy - proteínov umiestnených na vnútornom povrchu bunkových membrán a zabezpečujúcich transport glukózy do bunky.

V súčasnosti existujú 2 triedy glukózových transportérov – GluT:
1 - kotransportéry Na+, ktoré transportujú glukózu proti koncentračnému gradientu konjugáciou príjmu Na+ a príjmu glukózy.
II - ľahké transportéry, ktoré vykonávajú prenos glukózy posilnením mechanizmov pasívneho transportu.

Za posledných päť rokov boli transportéry glukózy predmetom intenzívneho výskumu. Bolo možné rozlúštiť sekvenciu ich DNA, určiť funkciu. Bolo opísaných päť transportérov glukózy s jasnou distribúciou na úrovni rôznych orgánov a tkanív. Najmä GluT.1 a GluT.3 sú zodpovedné za hlavný alebo konštitutívny príjem glukózy, GluT.2 je zodpovedný za transport glukózy do hepatocytov a čiastočne do epitelových buniek. tenké črevo a obličky, GluT.4 - je zodpovedný za inzulínom stimulovaný príjem glukózy svalovým a tukovým tkanivom, GluT.5 - medzibunkový transport do epitelových buniek.

Aktivita transportu glukózy pri NIDDM bola široko študovaná, mnohé štúdie ukázali, že klesá v adipocytoch a svaloch.

V stavoch rezistentných na inzulín je teda maximálne stimulovaná aktivita transportu glukózy znížená. Táto rezistencia je spojená so zjavným poklesom transportérov glukózy vo svalovom a tukovom tkanive a znížením translokácie transportéra v reakcii na inzulín.

Napriek prítomnosti kompenzačnej hyperinzulinémie nalačno zostáva v postabsorpčnom stave výdaj glukózy v pečeni nezmenený alebo zvýšený, zatiaľ čo účinnosť absorpcie glukózy tkanivami klesá. Produkcia glukózy v pečeni sa zvyšuje v dôsledku zvýšenej glukoneogenézy. IN svalové tkanivo zhoršený účinok inzulínu je spojený so zmenou aktivity receptora inzulínovej tyrozínkinázy, znížením transportu glukózy a znížením syntézy glykogénu. V skorých štádiách NIDDM je hlavným defektom neschopnosť inzulínu stimulovať príjem glukózy a jej ukladanie vo forme glykogénu.

Ďalšie potenciálne mechanizmy na vysvetlenie inzulínovej rezistencie zahŕňajú zvýšenú oxidáciu lipidov, zmeny v hustote kapilár kostrového svalstva, zhoršený transport inzulínu cez vaskulárny endotel, zvýšené hladiny amylínu a glukózovú toxicitu.

KLINIKA A DIAGNOSTIKA NIDDM

NIDDM sa spravidla rozvíja u ľudí starších ako 40 rokov. Nástup ochorenia je vo väčšine prípadov postupný. S výnimkou ojedinelých prípadov hyperglykemických hyperosmolárnych stavov sa nekomplikovaný diabetes mellitus 2. typu neprejavuje klasickými príznakmi a nie je dlhodobo diagnostikovaný. Porucha glukózovej tolerancie sa zistí buď náhodne pri rutinnom skríningu alebo pri dispenzárnom vyšetrení pacientov s ochoreniami často spojenými s NIDDM. Pri odbere anamnézy sa spätne odhalia prvé príznaky ochorenia: polydipsia, polyúria, chudnutie, zvýšená únava, znížená tolerancia záťaže, zvýšená chuť do jedla, svalové kŕče, prechodné refrakčné chyby, náchylnosť na infekčné ochorenia (koža, močové cesty), svrbenie , zmyslové poruchy, znížené libido a impotencia.

Heterogenita NIDDM určuje povahu nástupu ochorenia:

• hyperglykémia, zvýšená hladina voľných mastných kyselín v sére - 100 %,
• obezita - 80 %,
• hyperinzulinémia nalačno - 80 %,
• esenciálna hypertenzia - 50 %,
• dyslipidémia (zvýšené triglyceridy, znížený HDL cholesterol) - 50 %,
• kardiovaskulárne ochorenia - 30%,
• diabetická retinopatia, neuropatia - 15 %,
• nefropatia - 5 %.

Diagnóza diabetes mellitus.
Z hľadiska rozvoja NIDDM sú ohrozené:
1) pacienti s vyššie uvedenými príznakmi,
2) pacienti s vysoký stupeň riziko vzniku diabetes mellitus - osoby, u ktorých má jeden z rodičov cukrovku; druhé z dvojčiat, ak má jedno cukrovku; matky, ktorých deti mali pôrodnú hmotnosť vyššiu ako 4500 g alebo vrodenú vývojovú chybu; ženy s anamnézou spontánnych potratov
3) pacienti s chorobami, ktoré sú často spojené s cukrovkou (obezita, arteriálna hypertenzia, polycystické vaječníky),
4) pacienti s pankreatitídou, hypertyreózou, akromegáliou, feochromocytómom, Cushingovým syndrómom,
5) pacienti, ktorí dostávajú dlhodobú diabetogénnu liečbu (syntetické estrogény, diuretiká, kortikosteroidy).

Ak počas vyšetrenia hladina glukózy v krvi nalačno prekročí (alebo sa rovná) 140 mg% (7,8 mmol / l) pri dvojitom meraní, je diagnostikovaný diabetes mellitus. V opačnom prípade je potrebný orálny glukózový tolerančný test. Podľa odporúčaní Svetovej zdravotníckej organizácie je spôsob vykonania glukózového tolerančného testu nasledovný: ráno na lačný žalúdok, po štúdiu glykémie, pacient užíva 75 g glukózy perorálne, potom 1 hodinu a 2. hodín po záťaži sa kapilárna krv vyšetruje na glukózu.

Klasifikácia výsledkov orálneho glukózového tolerančného testu podľa odporúčaní WHO (údaje musia byť potvrdené dvoma po sebe nasledujúcimi analýzami)

MANAGEMENT CUKROVKY NEZÁVISLEJ NA INZULÍNE

Hlavné úlohy:
1. Dosiahnuť dobrú metabolickú a biochemickú kontrolu.
2. Zabrániť rozvoju cievnych komplikácií.

Riešenia:
diétna terapia,
fyzické cvičenie,
lekárske ošetrenie.

Ciele terapie pre NIDDM
V závislosti od veku:
1) u pacientov v mladom a strednom veku - zmiernenie príznakov diabetes mellitus a zlepšenie dlhodobej prognózy,
2) u starších ľudí (pacienti nad 65 rokov) – zmiernenie príznakov ochorenia.

Podľa kritérií navrhnutých Európskou skupinou pre politiku NIDDM:

Dlhodobá liečba cukrovky zahŕňa starostlivú pozornosť výžive, výdaju energie a liekom. Úspech terapie závisí od toho, ako je pacient zapojený do liečebného programu. Motivácia a správanie pacienta sú rozhodujúce faktory pri formulovaní terapeutického plánu.

DIÉTOTERAPIA NIDDM

Hlavné ciele diétnej terapie:

• prevencia postprandiálnej hyperglykémie,
• redukcia nadmernej telesnej hmotnosti,
• korekcia sprievodnej dyslipidémie,
• zníženie rizika neskorých komplikácií,
• poskytuje základné živiny, vitamíny a stopové prvky.

Súčasné diétne odporúčania pre NIDDM sú založené na nasledujúcich základných pravidlách:
1) zníženie príjmu kalórií,
2) čiastkové jedlá (5-6 krát denne),
3) vylúčenie mono- a disacharidov zo stravy,
4) obmedzenie príjmu nasýtených tukov,
5) nižší príjem cholesterolu (menej ako 300 g denne),
6) používanie produktov s vysoký obsah vláknina,
7) zníženie príjmu alkoholu (menej ako 30 g denne).

Obsah kalórií v potravinách sa vypočítava v závislosti od telesnej hmotnosti a charakteru nákladov na energiu. Pacientom s NIDDM sa odporúča predpísať diétu s obsahom kalórií 20-25 kcal na kilogram skutočnej telesnej hmotnosti. V prítomnosti obezity sa denný obsah kalórií znižuje podľa percenta nadmernej telesnej hmotnosti na 15-17 kcal na kilogram (1100-1200 kcal za deň).

Ukazovatele závislosti dennej energetickej potreby organizmu od telesnej hmotnosti (v absolútnom pokoji).

Pri výpočte denného kalorického príjmu je potrebné brať do úvahy povahu pracovná činnosť pacient.

Výpočet denného príjmu kalórií, berúc do úvahy náklady na energiu na pracovnú činnosť.

* denný kalorický príjem v absolútnom pokoji

Denný obsah kalórií by mal byť nasledovný:
sacharidy 50%, bielkoviny 15-20%, tuky 30-35%. Strava pacienta s NIDDM by mala mať vždy pozitívny vplyv na metabolizmus lipidov. Nižšie sú uvedené základné princípy diéty na zníženie lipidov podľa odporúčaní Európskej spoločnosti pre aterosklerózu:

Odporúčania	Hlavné pramene
1. Znížený príjem tukov	Maslo, margarín, plnotučné mlieko, kyslá smotana, zmrzlina, tvrdé a mäkké syry, tučné mäso.
II. Znížený príjem nasýtených tukov	Bravčové mäso, kačacie mäso, klobásy a klobásy, paštéty, smotana, kokosky.
III. Zvýšený príjem potravín s vysokým obsahom bielkovín a nízkym obsahom nasýtených mastných kyselín	Ryby, kuracie, morčacie mäso, divina, teľacie mäso.
IV. Zvýšte spotrebu komplexných sacharidov, vlákniny z obilnín, ovocia a zeleniny.	Všetky druhy čerstvej a mrazenej zeleniny, ovocia, všetky druhy obilnín, ryža.
V. Mierne zvýšenie obsahu jednoduchých nenasýtených a polynenasýtených mastných kyselín.	Slnečnicový, sójový, olivový, repkový olej.
VI. Znížený príjem cholesterolu.	Mozog, obličky, jazyk, vajcia (nie viac ako 1-2 žĺtky týždenne), pečeň (nie viac ako dvakrát mesačne).

Rozloženie tuku v strave by malo byť nasledovné:
1/3 - nasýtené tuky (živočíšne tuky)
1/3 - jednoduché nenasýtené mastné kyseliny ( rastlinné oleje)
1/3 - polynenasýtené mastné kyseliny (rastlinné oleje, ryby).

Je vhodné zaradiť do jedálnička potraviny bohaté na vláknina(18-25 g denne), keďže sa tým zlepšuje využitie sacharidov tkanivami, znižuje sa absorpcia glukózy v čreve, výrazne sa znižuje glykémia a glukozúria. Na kontrolu primeranosti diétnej terapie sa odporúča použiť systém počítania "uhľohydrátových jednotiek", ktorého použitie umožňuje prísne kontrolovať množstvo uhľohydrátov prijatých pacientom a uľahčiť sebakontrolu.

Bolo navrhnuté, že zníženie príjmu kalórií v strave znížením nasýtených tukov môže pozitívne ovplyvniť profily lipidov a lipoproteínov, dokonca aj bez straty hmotnosti u nediabetických jedincov. Informácie o úlohe takýchto zmien v diétnej terapii u pacientov s NIDDM sú kontroverzné. Kontroverzia sa týka otázky, ktoré potraviny by mali znížiť spotrebu nasýtených tukov: sacharidy, mono- alebo polynenasýtené tuky. Podľa renomovaného diabetológa H.E. Lebovitz, len 5-8% pacientov s NIDDM dokáže kontrolovať glykémiu kombináciou diéty a cvičenia, zvyšných 92% pacientov vyžaduje vymenovanie sulfátových liekov.

FYZICKÁ AKTIVITA PRI LIEČBE NIDDM

• intenzita
• trvanie
• frekvencia
• spotreba energie

DEFINOVANÝ
vek, základná fyzická aktivita a Všeobecná podmienka pacient.

Pacientom s NIDDM sa odporúča denne, rovnaký typ, dávkovanie, primeraná fyzická aktivita s prihliadnutím na stav kardiovaskulárne systém, hladinu krvného tlaku a toleranciu voči nim. Čím vyšší je originál arteriálny tlak tým nižšia je tolerancia záťaže u pacientov s NIDDM.

Je známe, že fyzická aktivita znižuje glykémiu, keď počiatočná koncentrácia glukózy v krvi nie je vyššia ako 14 mmol/l, spôsobuje jej rast a zvyšuje ketogenézu pri glykémii vyššej ako 14 mmol/l na začiatku cvičenia. Holding fyzická aktivita vyžaduje starostlivé sledovanie glykémie pred, počas a po cvičení a u pacientov so sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami – aj sledovanie EKG.

Vplyv fyzickej aktivity na metabolizmus, hormonálnu reguláciu a obehový systém.

Metabolizmus a systém zrážania krvi.

• zvýšená tolerancia glukózy
• nižšie hladiny triglyceridov
• zvýšená hladina HDL cholesterolu
• zvýšená fibrinolytická aktivita krvi
• znížená viskozita krvi a agregácia krvných doštičiek
• znížené hladiny fibrinogénu

Hormonálna regulácia

• znížená inzulínová rezistencia a hyperinzulinémia
• pokles stresových hormónov
• zvýšená hladina endorfínov
• zvýšenie testosterónu

obehový systém

• zvýšená účinnosť srdcového výdaja
• zvýšená elektrická stabilita myokardu
• znížená spotreba kyslíka srdcovým svalom
• zníženie krvného tlaku
• zlepšený krvný obeh vo svaloch

Najpreferovanejšie pohybové aktivity u pacientov s NIDDM sú chôdza, plávanie, veslovanie, bicyklovanie, lyžovanie. Pre starších ľudí stačí 30-45 minút. každodenná chôdza.

Zmeny životného štýlu pre NIDDM zahŕňajú diétu, cvičenie a redukciu stresu.

ZNÍŽENIE STRESU:

• zmena scenérie
• meniace sa názory
• relaxácia

Liečba NIDDM perorálnymi hypoglykemickými liekmi

Medikamentózna liečba by sa mala zvážiť u pacienta s NIDDM, ak nie je možné dosiahnuť dobrú alebo uspokojivú kontrolu glykémie kombináciou diéty a cvičenia.

Perorálne antidiabetiká alebo inzulín?
Farmakologická alternatíva závisí od nasledujúcich faktorov:

• závažnosť ochorenia (stupeň hyperglykémie, prítomnosť alebo absencia jej klinických príznakov),
• stav pacienta (prítomnosť alebo absencia sprievodných ochorení),
• preferencie pacienta (ak je dobre informovaný o užívaní, očakávaných terapeutických a možných vedľajších účinkoch perorálnych liekov aj inzulínu),
• motiváciu pacienta
• vek a hmotnosť pacienta.

Inhibítory alfa-glukozidázy.
Nové terapeutické možnosti sa objavili s objavom inhibítorov alfa-glukozidázy, ktoré spomaľujú vstrebávanie sacharidov v tenkom čreve. Pseudotetrasacharid akarbózy - glukobay (Bayer, Nemecko) - účinný inhibítor alfa-glukozidázy, spomaľuje vstrebávanie glukózy v tenkom čreve, zabraňuje výraznému postprandiálnemu zvýšeniu glykémie a hyperinzulinémii.

Indikácie pre liečbu akarbózou pri NIDDM:

• slabá kontrola glykémie na pozadí diéty,
• „zlyhanie“ na SCI u pacientov s dostatočná úroveň sekrécia inzulínu,
• neuspokojivá kontrola pri liečbe metformínom,
• hypertriglyceridémia u pacientov s dobrou glykemickou kontrolou na diéte,
• závažná postprandiálna hyperglykémia počas inzulínovej terapie,
• zníženie dávky inzulínu u pacientov vyžadujúcich inzulín.

Dávkovací režim. Liečba začína dávkou 0,05 g trikrát denne. Ďalej, ak je to potrebné, dávka sa môže zvýšiť na 0,1 g, potom na 0,2 g trikrát denne. Priemerná dávka akarbózy je 0,3 g Odporúča sa zvyšovať dávku lieku v intervaloch 1-2 týždňov. Tablety sa majú užívať bez žuvania veľké množstvo tekutiny, tesne pred jedlom.

Akarbóza je zvlášť účinná ako monoterapia u pacientov s NIDDM s nízky level glykémia nalačno a vysoká postprandiálna glykémia. Klinické štúdie preukázali pokles glykémie nalačno o 10%, po jedle - o 20-30%, hladina glykovaného hemoglobínu o 0,6-2,5% po 12-24 týždňoch. liečbe. Naše skúsenosti s používaním akarbózy u pacientov s diabetes mellitus ukázali významný pokles postprandiálnej glykémie z 216,5 +/- 4,4 na 158,7 +/- 3,9 mg %, glykozylovaný hemoglobín z 10,12 +/- 0,20 na 7,95 +/- 0,16 %, cholesterol - o 9,8 % pôvodného a triglyceridov - o 13,3 %.

Dôležité terapeutický účinok akarbóza je na zníženie postprandiálnej hyperinzulinémie a hladín triglyceridov v krvi. Jeho význam je veľký, keďže triglyceridmi nasýtené lipoproteíny u pacientov s NIDDM zhoršujú inzulínovú rezistenciu a sú nezávislý faktor riziko rozvoja aterosklerózy.

Výhodou lieku je absencia hypoglykemických reakcií, čo je obzvlášť dôležité u starších pacientov.

Vedľajšie účinky akarbózy:

• nadúvanie,
• hnačka,
• zvýšená aktivita transamináz,
• zníženie sérového železa.

Hlavná kontraindikácia k užívaniu akarbózy sú ochorenia tráviaceho traktu. Okrem toho sa liek neodporúča pacientom s gastroparézou v dôsledku autonómneho diabetická neuropatia.

Deriváty sulfonylmočoviny a akarbózy. Pri neuspokojivej kontrole glykémie pri terapii sulfátovými liekmi sa najčastejšie používa kombinácia maximálnej dávky glibenklamidu a akarbózy v dávke 0,3 g denne. Akarbóza nemení farmakokinetiku glibenklamidu. Kombinácia PSM / akarbóza môže znížiť priemernú dennú hladinu glykémie o 10-20%, hladinu HbA1c o 1-2%.

Inzulín a akarbóza. U pacientov s NIDDM vyžadujúcich inzulín sa na pozadí kombinovanej terapie inzulín/akarbóza presvedčivo preukázalo zlepšenie glykemickej kontroly a zníženie dávky exogénneho inzulínu. Inhibítory alfa-glukozidázy sú obzvlášť účinné v prípadoch, keď postprandiálna hyperglykémia nie je kontrolovaná monoinzulínovou terapiou.

Sulfonylmočoviny.
Hlavné indikácie na vymenovanie hypoglykemických liekov sulfonylmočovina (PSM) sú:
1) nedostatok kompenzácie metabolizmu sacharidov u pacientov s novodiagnostikovaným NIDDM na pozadí diétnej terapie a racionálnej fyzickej aktivity;
2) NIDDM u osôb s normálnou hmotnosťou alebo nadváhou v prípadoch, keď bola kompenzácia metabolizmu sacharidov dosiahnutá predpísaním inzulínu v dávke nie vyššej ako 20-30 jednotiek. za deň.

Charakteristiky, ktoré sú základom výberu PSM:

• vnútorná antidiabetická sila,
• rýchlosť nástupu,
• trvanie pôsobenia
• metabolizmus a vylučovanie
• pozitívne a negatívne vedľajšie účinky,
• vek a psychický stav pacienta.

Podmienky, ktoré je potrebné si uvedomiť, aby ste správne používali prípravky CM:
1. PSM nie je účinný u pacientov s významnou alebo úplnou stratou hmoty B-buniek.
2. Z dôvodov, ktoré stále nie sú jasné, u niektorých pacientov s NIDDM SCI nevykazujú svoj antidiabetický účinok.
3. PSM nenahrádzajú diétnu terapiu, ale dopĺňajú ju. Liečba s nimi je neúčinná, ak sa ignoruje diéta.

ZAČIATOK TERAPIE SO SULFONYLÉZAMI
1/3 - skvelý efekt
1/3 - dobrý účinok
1/3 - neuspokojivý účinok

Po 5 rokoch terapie má asi 50 % pacientov z podskupiny 1 a 2 stále dobrú odpoveď na SM lieky.

Kontraindikácie pre vymenovanie PSM:
1) inzulín-dependentný diabetes mellitus, pankreatický diabetes,
2) tehotenstvo a dojčenie,
3) ketoacidóza, prekóma, hyperosmolárna kóma,
4) dekompenzácia na pozadí infekčných chorôb,
5) precitlivenosť na sulfónamidy,
6) predispozícia k ťažkej hypoglykémii u pacientov s ťažkou patológiou pečene a obličiek,
7) veľké chirurgické zákroky.

Relatívne kontraindikácie sú cerebrálna ateroskleróza, demencia, alkoholizmus.

Mechanizmus účinku PSM. Deriváty sulfonylmočoviny majú účinok na zníženie cukru v dôsledku pankreatického a extrapankreatického účinku.

• Pankreatický účinok spočíva v stimulácii uvoľňovania inzulínu z beta buniek a zvýšení jeho syntézy, obnovení počtu a citlivosti receptorov beta buniek na glukózu. Sulfónamidy uplatňujú svoj inzulinotropný účinok uzatváraním draslíkových kanálov závislých od ATP, čo následne vedie k depolarizácii buniek, vstupu iónov vápnika do B buniek a zvýšenej sekrécii inzulínu. Sulfónamidy sa viažu na štruktúry podobné receptorom na B bunke. Väzbová kapacita rôznych derivátov sulfonylmočoviny určuje ich aktivitu stimulujúcu inzulín.
• Extrapankreatické pôsobenie

I. Pravdepodobne súvisí s antidiabetickým účinkom.
1. Zosilnenie stimulácie inzulínom sprostredkovaného transportu glukózy v kostrovom svale a tukovom tkanive.
2. Zosilnenie translokačného transportu sprostredkovaného inzulínom.
3. Zosilnenie inzulínom sprostredkovanej aktivácie syntézy glykogénu.
4. Zosilnenie inzulínom sprostredkovanej lipogenézy pečene.

II. Možno súvisí s antidiabetickou aktivitou.
1. Priamy účinok na pečeň.
a) zvýšenie fruktóza-2,6-difosfátu,
b) stimulácia glykolýzy,
c) potlačenie glukoneogenézy.
2. Priame pôsobenie na kostrové svaly.
a) zvýšený transport aminokyselín,
b) zvýšenie fruktóza-2,6-difosfátu.
3. Potlačenie inzulinázy.

III. Nepravdepodobné spojenie s antidiabetickou aktivitou.
1. Priame pôsobenie na tukové tkanivo.
a) aktivácia 3"-5" AMP diesterázy a potlačenie lipolýzy.
2. Priame pôsobenie na myokard.
a) zvýšenie kontraktility a saturácie kyslíkom, zvýšenie glykogenolýzy,
b) zníženie glykolýzy, zníženie aktivity fosfofruktokinázy.
3. Zvýšená syntéza a sekrécia aktivátora plazminogénu v endotelových bunkách.

Farmakokinetika sulfónamidov. Sulfonylmočoviny sú slabé kyseliny. Sú vysoko viazané na bielkoviny (viac ako 90 %), metabolizujú sa v pečeni a vylučujú sa obličkami alebo črevami. Medzi rôznymi zástupcami tejto skupiny liekov sú výrazné rozdiely v absorpcii, metabolizme a eliminácii (tabuľka 1).

Stôl 1.
Farmakokinetika derivátov sulfonylmočoviny.

Lieky, ktoré menia pôsobenie PSM.
1. PSM, ktoré zvyšujú hypoglykemickú aktivitu zmenou ich farmakokinetiky:

• klofibrát,
• salicyláty,
• niektoré sulfa lieky.

II. Majú svoju vlastnú hypoglykemickú aktivitu:

• salicyláty,
• guanitidín,
• inhibítory MAO,
• betablokátory,
• alkohol.

III. antagonisty CM.
1. Skrátenie polčasu, zrýchlenie metabolizmu:

• chronické užívanie alkoholu
• rifampicín,

2. S vnútornou hyperglykemickou aktivitou:

• diuretiká (tiazidy, furosemid),
• epinefrín,
• estrogén,
• glukagón,
• glukokortikoidy,
• indometacín,
• izolanid,
• kyselina nikotínová,
• fenytoín,
• L tyroxín.

Charakteristika hypoglykemických sulfátových liekov. V lekárskej praxi sa používajú hypoglykemické lieky sulfonylmočoviny I a II generácie. Prípravky prvej generácie majú veľké množstvo vedľajších účinkov, zatiaľ čo sulfónamidy druhej generácie majú v minimálnych dávkach výraznejší hypoglykemický účinok a spôsobujú menej komplikácií. To vysvetľuje prevládajúce používanie týchto liekov v klinickej praxi. Porovnávacie charakteristiky liekov je uvedená v tabuľke 2. Rozhodujúcim kritériom pri výbere dávok pre všetky perorálne hypoglykemické lieky je hladina glykémie, najmä nalačno a 2 hodiny po jedle. Pre účinnejšie zníženie postprandiálnej glykémie sa sulfonylmočovinové prípravky odporúčajú užiť 30 minút pred. pred jedlom. Väčšina liekov sa tradične podáva dvakrát denne. Trvanie účinku závisí nielen od polčasu rozpadu, ale aj od predpísanej dávky – tým viac liečivá látka podaný v jednej dávke, čím dlhšie je obdobie poklesu jeho koncentrácie v plazme a tým dlhší je jeho účinok.

Tabuľka 2
Charakteristika sulfátových liečiv.

názov intl.	názov komerčné	Obsah lieku v 1 záložke. (G)	Najvyššia denná dávka (g)	Trvanie akcie (hodiny)
1	2	3	4	5
Lieky prvej generácie
tolbutamid	butamid posmievať sa orináza	0,5	2,0	6-10
karbutamid	bucarban kričal na midozol diaborský	0,2	2,0	6-12
tolazamid	tolináza norglycín	0,1; 0,25; 0,5	1,0	16-24
Chlórpropamid	diabinéza diabetorálny	0,1; 0,25	0,5	24-60
Lieky druhej generácie
glibenklamid	maninil daonil euglukón glukobén	0,001; 0,005	0,02	20-24
glipizid	glibinez minidiab	0,005	0,02	8-12
gliklazid	diabetone diamikrón predian	0,08	0,32	8-10
Gliquidon	glurenorm beglinor	0,03	0,075	8

Zvyčajne sú sulfónamidové antihyperglykemické lieky dobre tolerované, frekvencia vedľajších účinkov je nízka. Kožné reakcie sú nešpecifické a zriedkavé. Hematologické komplikácie ako trombocytopénia, agranulocytóza a hemolytická anémia boli opísané hlavne pri chlórpropamide a tolbutamide. Počas liečby ktorýmkoľvek derivátom sulfonylmočoviny sa môže vyskytnúť porušenie pečeňových testov, žltačka.

VEDĽAJŠIE ÚČINKY A TOXICITA SSM

• hypoglykémia
• kožná reakcia (vyrážka, erytém, pruritus)
• gastrointestinálne poruchy (anorexia, nevoľnosť)
• poruchy krvi (agranulocytóza, trombocytopénia)
• reakcia podobná disulfiramu (antabus)
• hyponatriémia
• hepatotoxicita (cholestatická žltačka)

tolbutamid - butamid, orabet.

Farmakologický účinok. Pri perorálnom podaní má hypoglykemický účinok stimuláciou sekrécie inzulínu B-bunkami pankreasu a zvýšením citlivosti periférnych tkanív na inzulín. Extrapankreatické pôsobenie je zamerané na potlačenie glukoneogenézy v pečeni a lipolýzy v tukovom tkanive. Účinok na zníženie cukru sa dostaví po 1,5 hodine, maximum dosahuje po 3-4 hodinách, trvanie účinného pôsobenia je 6-10 hodín. 95 % sa viaže na plazmatické bielkoviny, metabolizuje sa v pečeni. Metabolity majú slabú hypoglykemickú aktivitu. Vylučovanie sa uskutočňuje obličkami.

Aplikácia. Počiatočná denná dávka je zvyčajne 1-1,5 g v závislosti od hladiny glukózy v krvi. Terapeutický účinok lieku sa prejaví najskôr prvých 10-14 dní od začiatku liečby a pri absencii účinku prebiehajúcej terapie možno dávku zvýšiť na 2 g denne najskôr 2 týždne od začiatok liečby. Ďalšie zvýšenie dávky nad 2 g (maximálne prípustné) nevedie k zvýšeniu účinku. S odstránením glukozúrie a normalizáciou hladiny glukózy v krvi možno dávku znížiť o 0,25 - 0,5 g večer.

Pri absencii kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov do 4 týždňov liečby maximálnymi dávkami je indikované vymenovanie sulfátových liekov druhej generácie alebo v kombinácii s diabetes mellitus a obezitou - kombinácia tolbutamidu s biguanidmi.

karbutamid - bukarbán, oranil.

Farmakologický účinok. Pri perorálnom podaní má hypoglykemický účinok, stimuluje uvoľňovanie endogénneho inzulínu B-bunkami ostrovčekového aparátu pankreasu a zvyšuje citlivosť periférnych tkanív na inzulín. Prítomnosť aminoskupiny v molekule liečiva spôsobuje silnejší inzulinotropný účinok ako butamid. Hypoglykemický účinok sa objavuje hodinu po požití, maximum dosahuje po 5 hodinách, trvá až 12 hodín.

Aplikácia. Počiatočná dávka 0,25 g 2-krát denne. Denná dávka karbutamidu na začiatku liečby by nemala presiahnuť 0,75 g. V tomto prípade sa odporúča užiť 0,5 g lieku pred raňajkami a 0,25 pred večerou. Pri nedostatočnej účinnosti možno ďalšie zvýšenie dávky na 1,5 g denne (1,0 g ráno a 0,5 g večer) odporučiť najskôr 10 dní od začiatku liečby, vzhľadom na trvanie metabolickej odpovede. premeny v tele pri užívaní karbutamidu. Maximálna dávka by nemala presiahnuť 2 g denne. Nedostatočná kompenzácia metabolizmu uhľohydrátov pri použití maximálnej dávky lieku počas 4 týždňov je indikáciou na vymenovanie sulfátových liekov druhej generácie.

tolazamid- tolináza.

Farmakologický účinok. Hypoglykemický účinok je spôsobený stimuláciou sekrécie inzulínu B bunkami. Má extrapankreatický účinok, zvyšuje citlivosť periférnych tkanív na inzulín, inhibuje glukoneogenézu v pečeni a lipolýzu v tukovom tkanive. Rýchlo sa vstrebáva v tenkom čreve, maximálny hypoglykemický účinok dosahuje po 3-4 hodinách. Maximálna koncentrácia pretrváva 7 hodín, trvanie účinku je až 16 hodín. Má slabý diuretický účinok.

Aplikácia. Počiatočná dávka by nemala prekročiť 0,25 g denne. Mnohonásobnosť príjmu - 2 krát denne. Vzhľadom na rýchly a výrazný hypoglykemický účinok tolazamidu sa jeho terapeutický účinok prejavuje už v prvom týždni liečby a ďalšia úprava dávky sa môže vykonať po 7 dňoch od začiatku liečby s povinnou kontrolou glykémie a glukozúrie. Maximálna denná dávka je 1,0 g.V porovnaní s tolbutamidom a karbutamidom má väčší hypoglykemický účinok, pri náhrade liekov 1,0 g karbutamidu a/alebo tolbutamidu zodpovedá 0,25 tolazamidu.

Chlórpropamid - apotex, diabinéza, diabetoral.

Farmakologický účinok. Napriek dlhému polčasu (až 35 hodín) sa pomerne rýchlo vstrebáva. Má najdlhšiu dobu pôsobenia – až 60 hodín. Intenzívne sa metabolizuje v pečeni, hlavné metabolity majú hypoglykemickú aktivitu a vylučujú sa obličkami. Plazmatická koncentrácia závisí viac od eliminácie obličkami ako od absorpcie. Nástup hypoglykemického účinku sa zaznamená 2 hodiny po požití, maximum dosahuje po 4-6 hodinách.

Ďalším účinkom chlórpropamidu je zosilnenie účinku antidiuretického hormónu, ktoré môže byť sprevádzané retenciou tekutín.

Aplikácia. Výber dávky sa uskutočňuje individuálne. Počiatočná denná dávka by nemala prekročiť 0,25 g, jednorazová dávka, počas raňajok. Pri ťažkej hyperglykémii a glukozúrii, neúčinnosti predchádzajúcej liečby inými sulfónamidmi, je možné predpísať 0,5 g denne, aj raz, počas raňajok.

Pre pacientov nad 65 rokov je úvodná dávka 0,1 g denne, maximálna až 0,25 g denne z dôvodu spomalenia vylučovania moču. Kontrola glykémie a glukozúrie sa vykonáva po 3-5 dňoch od začiatku liečby. Pri nedostatočnom metabolickom účinku možno dávku zvýšiť na 0,5 g denne.

Aby sa zabránilo kumulácii liečiva, vo všetkých situáciách dosiahnutia kompenzácie metabolizmu uhľohydrátov sa odporúča znížiť dávku chlórpropamidu o 0,1 g denne pod kontrolou glykémie. Zosilňujúci účinok na pôsobenie antidiuretického hormónu umožňuje použiť chlórpropamid pri liečbe diabetes insipidus. Je možné ho predpísať s refraktérnym pôsobením adiurekrínu as intoleranciou na iné hypofyzárne lieky. Dávka pri absencii porúch metabolizmu uhľohydrátov by nemala prekročiť 0,1 g denne.

Vo všetkých prípadoch dlhodobého užívania lieku (viac ako 5 rokov) sa vyvíja zníženie citlivosti na jeho pôsobenie.

glibenklamid - daonil, maninil, euglukon, glukobene, glukored, antibet.

Farmakologický účinok. Má výrazný pankreatický a extrapankreatický účinok. Má hypoglykemický účinok v dôsledku stimulácie syntézy inzulínu - zvyšuje jeho sekréciu z granúl beta buniek obsahujúcich inzulín a zvyšuje citlivosť beta buniek na glukózu, zvyšuje počet a citlivosť inzulínových receptorov, ako aj stupeň väzby inzulínu na glukózy a cieľových buniek. Glibenklamid sa dobre vstrebáva z gastrointestinálneho traktu. Nástup hypoglykemického účinku sa zaznamená 40 minút po požití, maximálna koncentrácia sa dosiahne po 2 a pretrváva 6 hodín, trvanie účinku je 10-12 hodín. Schopnosť viazať sa na plazmatické bielkoviny predlžuje účinok liečiva, ale krátky polčas – do 5 hodín, spôsobuje jeho nízku toxicitu. Metabolizuje sa v pečeni, vylučuje sa žlčou a močom ako neaktívne metabolity.

Vyššie uvedené vlastnosti účinku glibenklamidu ho predurčujú ako liek voľby pri liečbe diabetes mellitus II. Počiatočná dávka je 5 mg ráno alebo 0,25 mg ráno a večer. Kontrola ukazovateľov metabolizmu uhľohydrátov - po 5-7 dňoch a v prípade potreby zvýšiť dávku o 0,25-0,5 mg týždenne na maximum (20 mg).Treba si uvedomiť, že dávka vyššia ako 15 mg denne nemá zvýšiť hypoglykemický účinok. Mnohonásobnosť príjmu je 1-2 krát denne a závisí od dennej dávky: s účinnosťou metabolickej kontroly na pozadí 5 mg / deň - príjem 1 krát ráno; dávka 10 mg sa môže rovnomerne rozdeliť na 2 dávky ráno a večer; ak je potrebné užívať 15 mg denne, odporúča sa užívať 10 mg ráno a 5 mg večer; pri použití maximálnej prípustnej dennej dávky 20 mg sa rozdelí na 2 dávky.

Pri absencii kompenzácie do 4-6 týždňov je možná kombinovaná liečba derivátmi sulfonylmočoviny druhej generácie inej skupiny, biguanidom alebo inzulínovou terapiou.

glipizid - glibenez, minidiab.

Farmakologický účinok. Liečivo má pankreatický a extrapankreatický účinok. Má hypoglykemický účinok tým, že stimuluje sekréciu inzulínu a zvyšuje citlivosť B-buniek pankreasu na glukózu. Na extrapankreatickej úrovni zlepšuje postreceptorový účinok inzulínu v bunkách pečene a svalového tkaniva. Má mierny hypolipidemický účinok, zlepšuje fibrinolytickú aktivitu a inhibuje agregáciu krvných doštičiek. Rýchlo sa vstrebáva v črevách a poskytuje nástup účinku na zníženie cukru 30 minút po požití. Maximálna koncentrácia sa pozoruje po 1,5 hodine, trvanie účinku je 8-10 hodín. Liečivo sa rýchlo vylučuje močom ako prakticky neaktívne metabolity.

Počiatočná dávka u pacientov s novodiagnostikovaným diabetes mellitus nemá prekročiť 7,5 mg v 2-3 dávkach. Ďalšie zvýšenie dávky sa uskutoční pod kontrolou glykémie po 5-7 dňoch. Maximálna jednotlivá dávka je 10 mg, denne - 20 mg. Existujú správy o možnosti užívania 30 mg denne bez vedľajších účinkov, ale toto zvýšenie dávky nie je sprevádzané zvýšením účinku na zníženie cukru.

Glipizid sa môže použiť v kombinácii s inými derivátmi sulfonylmočoviny.

Glurenorm - gliquidón.

Farmakologický účinok. Má pankreatický a extrapankreatický účinok. Podľa mechanizmu hypoglykemického účinku je blízky gliklazidu a je schopný stimulovať 1. fázu sekrécie inzulínu. Charakteristickým znakom tohto lieku je rýchly a krátkodobý účinok, prevládajúce vylučovanie cez črevá (95 %), čo umožňuje jeho použitie pri liečbe pacientov s NIDDM s poškodením obličiek. Rýchlo sa vstrebáva, nástup hypoglykemického účinku je po 40 minútach, maximálna koncentrácia je po 2 hodinách, polčas je 1,5 hodiny. Trvanie aktívneho pôsobenia - 6-8 hodín. Rovnako ako ostatné sulfónamidy druhej generácie znižujúce cukor, má pozitívny vplyv na inzulínové receptory a zvyšuje jeho postreceptorovú interakciu v bunkách, stimuluje využitie glukózy v pečeni a svaloch a potláča lipolýzu.

Počiatočná dávka je 30 mg 1-2 krát denne. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, dávka sa po 5-7 dňoch zvýši na maximálne 120 mg. Liek sa užíva za 30-60 minút. pred jedlom je frekvencia podávania 2-krát v dávke 60 mg, pri použití veľkých dávok - 3-krát počas dňa.

Môže sa použiť u starších pacientov kvôli nízkemu výskytu spôsobenej hypoglykémie. Glurenorm nepoškodzuje membrány dialyzátora a môže sa použiť u pacientov podstupujúcich chronickú hemodialýzu.

Hodnotili sme účinok lieku na metabolizmus lipidov a sacharidov u 25 pacientov s novodiagnostikovaným NIDDM. Počas liečby glurenormom sa zaznamenalo zlepšenie sekrečnej funkcie B-buniek pankreasu. Tento účinok lieku bol najvýraznejší v 12. týždni liečby: v reakcii na potravinový stimul dosiahla sekrécia C-peptidu kontrolnú hodnotu - 211 % v porovnaní s 245 % v zdravej skupine. Počas 120 min. Test potravinovej záťaže ukázal pretrvávajúcu hyperinzulinémiu, ktorá indikovala pretrvávajúcu periférnu inzulínovú rezistenciu.

Hypocholesterolemický efekt terapie glurenormom sa prejavil už v 6. týždni štúdie: hladina cholesterolu klesla na kontrolné hodnoty, vo väčšej miere vplyvom VLDL cholesterolu (pokles tohto ukazovateľa bol o 30 % oproti pôvodnému). Je potrebné poznamenať, že u pacientov s pôvodne nižšími hladinami cholesterolu (menej ako 250 mg/dl) došlo k zvýšeniu pomeru HDL-C/C-HDL z 0,25 na 0,40, čo naznačovalo zlepšenie transportného systému cholesterolu počas terapie glurenormom ( tab.3). Účinok liečiva na apoproteínové zloženie bol variabilný: po znížení o 20 % do 6. týždňa terapie hladina aterogénneho apoproteínu B dosiahla počiatočnú hodnotu do 12. týždňa.

Tabuľka 3
Dynamika lipidového a apoproteínového profilu u pacientov s novodiagnostikovaným NIDDM liečených glurenormom v skupine s iniciálnym cholesterolom<250 мг/дл.

Skúmaný ukazovatele etapy výskumu	XC mg/dl	TG mg/dl	XC HDL mg/dl	XC VLDL mg/dl	XC LDL mg/dl	Apo A 1 mg/dl	Apo B mg/dl	Apo B/ Apo A 1	XC LDL/ HDL cholesterol	XC HDL/ Apo A 1
1. po 3 týždňoch. diétna terapia	13,1 100%	146,3+/- 27,9 100%	47,0+/- 5,5 100%	29,3+/- 5,6 100%	141,2+/- 5,0 100%	136,8+/- 16,9 100%	105,8+/- 19,7 100%	0,8+/- 0,2 100%	3,2+/-0,5	0,3+/-0,001
2. po 6 týždňoch. liečbe	194,0+/- 16,7 89%	99,2+/- 15,7 68%	45,4+/- 5,2 97%	19,8+/- 3,2 68%	128,8+/- 15,4 91%	138,4+/- 13,9 101%	86,0+/- 13,9 81%	0,6+/- 0,1 75%	3,0+/-0,5	0,3+/-0,02
3. po 12 týždňov liečbe	180,0+/- 22,6 83%	108,3+/- 49,9 74%	52,3+/- 4,8 111%	21,7+/- 10,0 74%	106,0+/- 5,5 R<0,01 1-3 75%	156,3+/- 15,0 114%	56,7+/- 17,4 54%	0,4+/- 0,2 50%	2,1+/-0,3	0,3+/-0,01
prakticky zdravé tváre	205,4+/- 0,3	100,7+/- 0,5	50,9+/- 0,1	20,1+/- 0,3	134,4+/- 0,3	143,0+/- 4,0	117,0+/- 3,0	0,8+/- 0,1	2,6+/-0,2	0,3+/-0,01
					P<0,001 k-3		P<0,01 k-3

Účinok glurenormu na hladiny triglyceridov v plazme bol zaznamenaný u pacientov s koncentráciou cholesterolu vyššou ako 250 mg/dl – tento údaj dosiahol kontrolné hodnoty do 12. týždňa liečby (tabuľka 4).

Tabuľka 4
Dynamika lipidového a apoproteínového profilu u pacientov s novodiagnostikovaným NIDDM liečených glurenormom v skupine s východiskovým cholesterolom > 250 mg/dl.

Skúmaný ukazovatele etapy výskumu	XC mg/dl	TG mg/dl	XC HDL mg/dl	XC VLDL mg/dl	XC LDL mg/dl	Apo A 1 mg/dl	Apo B mg/dl	Apo B/ Apo A 1	XC LDL/ HDL cholesterol	XC HDL/ Apo A 1
1. po 3 týždňoch. diétna terapia	273,2+/- 20,7 100%	206,5+/- 13,7 100%	38,7+/- 3,4 100%	41,3+/- 2,2 100%	193,2+/- 25,6 100%	137,8+/- 6,8 100%	126,0+/- 12,1 100%	0,9+/- 0,1 100%	5,1+/-0,7	0,3+/-0,02
2. po 6 týždňoch. liečbe	227,3+/- 11,9 83%	120,7+/- 33,1 58%	41,7+/- 2,9 108%	23,9+/- 6,6 58%	161,7+/- 13,2 84%	131,8+/- 4,2 96%	100,0+/- 16,5 79%	0,8+/- 0,1 89%	3,9+/-0,2	0,3+/-0,02
3. po 12 týždňov liečbe	239,7+/- 7,7 88%	145,0+/- 42,1 70%	44,3+/- 4,4 114%	28,9+/- 8,5 70%	166,3+/- 11,8 86%	141,5+/- 7,4 103%	131,2+/- 11,6 104%	0,9+/- 0,1 100%	3,9+/-0,4	0,3+/-0,02
prakticky zdravé tváre	205,4+/- 0,3	100,7+/- 0,5	50,9+/- 0,1	20,1+/- 0,3	134,4+/- 0,3	143,0+/- 4,0	117,0+/- 3,0	0,8+/- 0,1	2,6+/-0,2	0,3+/-0,01
	P<0,05 1 až P<0,01 3-až	P<0,001 1 až	P<0,01 1 až P<0,05 2-až	P<0,001 1 až	P<0,05 1 až				P<0,01 1 až P<0,01 2-až P<0,05 3-až

Diabeton - gliklazid, medoclazid, predian, diamikrón.

Farmakologický účinok. Podobne ako iné deriváty sulfonylmočoviny druhej generácie má aj diabetón pankreatické a extrapankreatické účinky, avšak mechanizmus jeho pôsobenia má množstvo znakov. Diabeton obnovuje skorý vrchol sekrécie inzulínu. Včasná fáza sekrécie inzulínu hrá dôležitú úlohu pri zvyšovaní pripravenosti cieľových orgánov na inzulín v druhej fáze sekrécie inzulínu. To vedie k zníženiu celkového množstva inzulínu potrebného na využitie glukózy a zabraňuje hyperinzulinémii spôsobenej predĺženou stimuláciou B buniek. Diabeton zvyšuje účinnosť účinku inzulínu, znižuje inzulínovú rezistenciu, zvyšuje využitie a akumuláciu glukózy vo svaloch a znižuje syntézu glukózy v pečeni.

Gliklazid môže zlepšiť využitie glukózy sprostredkované inzulínom zlepšením účinku inzulínu na glykogénsyntetázu kostrového svalstva.

Ako ukazujú štúdie uskutočnené na našej klinike (N.L. Vinnitskaya, 1995), diabetón spolu s aktívnym hypoglykemickým účinkom má výrazný pozitívny vplyv na lipidové a apoproteínové spektrum plazmy. Užívanie lieku v priemernej dávke 160 mg denne počas šiestich týždňov u pacientov s novodiagnostikovaným NIDDM viedlo k výraznému zníženiu hladiny cholesterolu, VLDL cholesterolu (o 15, resp. 30 %, p.<0,05). Уровень атерогенного аполипопротеина В снизился на фоне лечения на 20% от исходного. Достоверное снижение показателя загруженности ЛПВП холестерином (соотношение ХС ЛПВП/Апо А1) свидетельствовало о положительных сдвигах в соотношении липопротеидов, транспортирущих холестерин. Гипотриглицеридемический эффект диабетона (уровень триглицеридов достоверно снизился к шестой неделе терапии на 50% от исходного), по-видимому, был обусловлен улучшением чувствительности к инсулину на уровне жировой ткани, снижением липолиза и доступа НЭЖК в печень как основного субстрата для синтеза триглицеридов.

Druhým výrazným účinkom diabetónu je účinok na krvné doštičky a fibrinolýza. Inhibíciou agregácie a adhézie krvných doštičiek a erytrocytov obnovuje proces fyziologickej parietálnej fibrinolýzy, zabraňuje rozvoju mikrotrombózy a zvýšenej vaskulárnej odozve na adrenalín pri mikroangiopatii.

Začiatok účinku na zníženie cukru je zaznamenaný po 40-60 minútach. po podaní a jeho maximum sa dosiahne po 2 hodinách. Doba pôsobenia až 12 hodín. Vo väčšine prípadov postačujú dve tablety denne (160 mg). V prípade potreby je možné dávku zvýšiť pod kontrolou glykémie až na 320 mg denne (maximálna prípustná dávka). Ak je potrebné použiť 240 mg lieku počas dňa, užíva sa veľká dávka - 2 tablety ráno.

Diabeton sa môže použiť v kombinácii s inými sulfanilamidovými liekmi na zníženie cukru na prevenciu a liečbu hemoreologických porúch.

Odolnosť voči sulfanilamidovým liekom.

PRIMÁRNE A SEKUNDÁRNE PORUCHY:

• "primárne zlyhanie"

- Hladiny glukózy zostávajú zvýšené 30 dní po začatí liečby

• "sekundárne zlyhanie"

- zaznamenané po dočasnom úspechu, aspoň do jedného mesiaca od počiatočnej dobrej reakcie na SCM

Inzulínová rezistencia s priebehom NIDDM u mnohých pacientov dosahuje kritickú úroveň. Ani terapia maximálnymi dávkami sulfónamidov pri optimálnom diétnom režime a primeranej fyzickej aktivite nie je účinná. Tento jav sa nazýva „sekundárne zlyhanie“ perorálnej terapie a touto fázou ochorenia prejde ročne 5 – 10 % všetkých pacientov s NIDDM. Miera zlyhania dosahuje maximum po 12-15 rokoch od začiatku ochorenia. V dôsledku zníženia anabolického účinku inzulínu, zlej metabolickej kontroly, závažnej glukozúrie a zníženého využitia glukózy v tkanivách klesá telesná hmotnosť u väčšiny týchto pacientov na normálnu alebo subnormálnu hodnotu.

Zatiaľ čo "primárne zlyhanie" sulfátových liečiv je zvyčajne spojené s chybným použitím pri IDDM, dôvody "sekundárneho zlyhania" sú menej jasné. Nie je tiež známe, či je „sekundárne zlyhanie“ povinným javom, ktorý sa vyvíja u všetkých pacientov s NIDDM.

„SEKUNDÁRNE ZLYHANIE“ NA SCM sa vyvinie u 5 – 10 % pacientov ročne
Aký je základ?

• progresia ochorenia?
• znížená odpoveď na liečbu?
• obezita?

Príčiny zlyhania súvisiace s pacientom:

• prejedanie sa a priberanie na váhe
• znížená fyzická aktivita
• stres,
• interkurentné ochorenia,
• zlý kontakt medzi lekárom a pacientom.

Príčiny zlyhania spojeného s liečbou:

• nedostatočná dávka PSM,
• znížená citlivosť na PSM v dôsledku ich dlhodobého užívania,
• zhoršená absorpcia lieku v dôsledku hyperglykémie,
• nešťastná kombinácia s inými liekmi.

Príčiny zlyhania spojené s ochorením:

• ďalší pokles hmoty B-buniek,
• zvýšenie inzulínovej rezistencie.

Zdá sa, že hlavnými determinantmi straty odpovede na terapiu sú faktory spojené so samotným NIDDM. Znížená funkcia β-buniek je najčastejšia u žien s autoimunitnými poruchami, ktoré majú vysoký výskyt orgánovo špecifických protilátok. Funkcia β-buniek pri NIDDM je narušená oveľa pomalšie ako pri klasickom IDDM. Zdá sa, že fenomén „sekundárneho zlyhania“ je založený na príčinách, ktoré nesúvisia s dysfunkciou β-bunky. V štúdii Groop et al. 43 % všetkých príčin „sekundárneho zlyhania“ u pacientov s NIDDM bolo spôsobených pečeňovou a periférnou inzulínovou rezistenciou, len 13 % – dysfunkciou β-buniek, v 44 % prípadov zostala príčina slabej odpovede na sulfónamidy neobjasnená. Pri súčasnej úrovni vedomostí teda zostáva inzulínová rezistencia hlavnou príčinou rozvoja „sekundárneho zlyhania“ u pacientov s NIDDM. Túto hypotézu podporuje aj fakt, že inzulínová rezistencia sa s priebehom ochorenia zhoršuje. Bolo tiež navrhnuté, že chronické užívanie sulfátových liečiv môže spôsobiť rezistenciu voči nim. Prerušenie chronickej liečby sulfónamidmi je však zvyčajne sprevádzané výrazným zhoršením kontroly glykémie, čo naznačuje, že liek stále vykazuje svoj hypoglykemický účinok. Hyperglykémia ako taká môže tiež prispieť k rozvoju „sekundárneho zlyhania“. Absorpcia sulfátových liečiv je narušená v prítomnosti hyperglykémie. Okrem toho hyperglykémia, zhoršením inzulínovej rezistencie, môže nepriaznivo ovplyvniť účinnosť liečby, čím sa vytvorí začarovaný kruh.

Nasledujúce hlavné faktory určujú prítomnosť „sekundárneho zlyhania“ u pacientov s NIDDM:
1. Uspokojivá kontrola na pozadí diéty a PSSP minimálne 4 roky po diagnóze.
2. Hladina glykémie nalačno pri opakovanom stanovení presahuje 10-11 mmol / l, postprandiálne - 13-15 mmol / l.
3. Absencia účinku užívania maximálnej dávky hypoglykemických liekov na pozadí subkalorickej diéty, optimálneho režimu fyzickej aktivity a vylúčenia iných príčin zlej metabolickej kontroly.
4. Neprítomnosť autoprotilátok proti bunkám ostrovčekov pankreasu a inzulínu alebo ich intermitentná prítomnosť.
5. Bazálna koncentrácia C-peptidu je viac ako 0,3 nmol/l; integrovaná hladina C-peptidu pri orálnom glukózovom tolerančnom teste je viac ako 3,3 nmol/l, denná exkrécia C-peptidu v moči je viac ako 6,6 nmol/l.

Je známe, že u niektorých pacientov s NIDDM, ktorí majú autoprotilátky proti bunkám ostrovčekov alebo inzulínu, sa v priebehu niekoľkých rokov (od 1 do 4 rokov) pomaly vyvinie závislosť od inzulínu, čo je zjavne spojené s autoimunitným poškodením buniek ostrovčekov pankreasu. Vyššie uvedené charakteristiky umožňujú diferenciálnu diagnostiku medzi „sekundárnym zlyhaním“ u pacientov s NIDDM a pomaly progresívnym IDDM. Špecifické imunologické a genetické markery svedčia o vysokom riziku pomaly progresívneho IDDM u pacientov, u ktorých bola predtým diagnostikovaná NIDDM. Najdostupnejšími ukazovateľmi na stanovenie diagnózy sú trvanie obdobia liečby hypoglykemickými liekmi pred výskytom „sekundárneho odmietnutia“ a úroveň sekrécie C-peptidu.

biguanidy
Indikácie:
1. Obezita u pacientov s NIDDM.
2. Žiadny účinok monoterapie SCM.
3. Perspektíva kombinovanej liečby s SCI.

CHARAKTERISTIKA BIGUANIDOV

droga	názov	jednorazová dávka (mg/deň)	deň dávka (mg/deň)	T 1/2 (hodina)	akcie (hodina)
Phenformin	DBI DBI TD	25 50	25-150	3	6 12
metformín	Glucophage	500	250-1500	3	6
buformín	Silubin	100	100-300	2	6

V posledných rokoch sa u nás aj v zahraničí výrazne obmedzilo používanie biguanidov u pacientov s NIDDM pre časté prípady laktátovej acidózy. Najnebezpečnejšie z tohto hľadiska sú deriváty fenyletylbiguanidov (fenformín, dibotín) a butylbiguanidov (adebit, buformín, silubin). Metformín, derivát dimetylbiguanidu, je najbezpečnejším a najčastejšie používaným liekom v tejto skupine. V Európe a Kanade sa používa pri liečbe pacientov s NIDDM už viac ako 30 rokov a zákaz jeho používania v Spojených štátoch bol teraz zrušený. Z hľadiska účinnosti a bezpečnosti je liek porovnateľný so sulfónamidmi. Hlásenia prípadov laktátovej acidózy počas užívania metformínu sú extrémne zriedkavé a predstavujú 0 – 0,084 prípadov na 1 000 pacientov za rok. Hrozba tohto stavu sa môže zvýšiť u pacientov s hypoxickými stavmi, renálnou a hepatálnou insuficienciou, srdcovým zlyhaním a u osôb, ktoré zneužívajú alkohol. Štúdie in vitro ukázali, že metformín neovplyvňuje aeróbne využitie glukózy mozgom, obličkami a kožou. Tenké črevo, ktoré akumuluje najvyššie koncentrácie liečiva v porovnaní s inými tkanivami, je zároveň dôležitým účastníkom metformínom stimulovanej utilizácie glukózy. Tenké črevo je hlavným zdrojom nadmernej produkcie laktátu v dôsledku zvýšenej anaeróbnej glykolýzy a so zvýšenou produkciou glukózy v pečeni sa môže zvýšiť produkcia laktátu. Mechanizmus účinku metformínu nie je spojený so zvýšením koncentrácie inzulínu. Hladina inzulínu v bazálnom stave a počas dňa sa počas liečby metformínom nemení alebo mierne klesá, a to ako u pacientov s NIDDM s nadváhou, tak aj bez obezity. Zároveň došlo k významnému zlepšeniu funkcie β-buniek do konca 12-týždňového obdobia podávania metformínu u pacientov s NIDDM. In vitro štúdie na zvieratách ukázali, že metformín spôsobuje zlepšenie v 2. fáze inzulínovej odpovede na hyperglykémiu. Hlavný terapeutický účinok metformínu na glukózovú homeostázu však nie je sprostredkovaný zvýšením koncentrácie inzulínu, ale zlepšením citlivosti na inzulín, a to ako na periférii, tak aj na úrovni pečene. Mechanizmus zlepšenia inzulínovej senzitivity metformínom je spôsobený zvýšeným inzulínom sprostredkovaným prechodom GluT 4 glukózových transportérov do plazmatických membrán mikrozómov. Liek zlepšuje citlivosť na inzulín tým, že zvyšuje väzbu na receptory a zároveň znižuje ich počet. Na postreceptorovej úrovni môže metformín ovplyvňovať nasledujúce udalosti: autofosforyláciu receptora, jeho tyrozínkinázovú a signalizačnú aktivitu a kľúčové enzýmy, ktoré riadia pôsobenie inzulínu na transkripčné, translačné a glukoregulačné dráhy.

BIGUANIDOV MECHANIZMUS ÚČINKU:

• zvýšená utilizácia glukózy anaeróbnou glykolýzou
• znížená produkcia glukózy v pečeni
• znížená absorpcia glukózy v gastrointestinálnom trakte
• zvýšené vychytávanie glukózy vo svaloch a tukovom tkanive
• zvýšenie účinku inzulínu
• zvýšenie počtu inzulínových receptorov na bunkovom povrchu
• zvýšenie počtu miest transportu glukózy v tkanivách citlivých na inzulín

Vedľajšie účinky a toxicita:
gastrointestinálne poruchy (anorexia, nevoľnosť, vracanie, hnačka, kovová alebo horká chuť), strata hmotnosti, laktátová acidóza.

Kontraindikácie pre vymenovanie biguanidov sú:

• inzulín-dependentný diabetes mellitus (IDDM),
• diabetická ketoacidóza,
• ochorenia pečene a obličiek,
• pľúcne srdcové zlyhanie,
• tehotenstvo,
• akútne infekčné ochorenia,
• alkoholizmus.

Kombinovaná liečba metformín/sulfónamidy - posledná šanca oddialiť inzulínovú terapiu u pacientov s „druhým odmietnutím“ sulfátových liekov. Kombinácia týchto liekov spôsobuje pokles bazálnej glykémie o 20-40%. Takýto výrazný účinok je spôsobený rôznymi bodmi aplikácie liekov: zvýšenie produkcie inzulínu a potlačenie produkcie glukózy v pečeni sulfónamidmi sa kombinuje so zvýšením periférnej, inzulínom sprostredkovanej utilizácie glukózy. Je možné, že sulfónamidy začnú pôsobiť na pozadí zníženia inzulínovej rezistencie a zlepšenia účinku inzulínu. Okrem toho je účinok glukózovej toxicity vyrovnaný.

Štúdie realizované na našej klinike ukázali, že terapia metformínom (glukofágom) v kombinácii s maninilom počas 4 týždňov u pacientov so sekundárnou rezistenciou na sulfanilamidové lieky viedla k výraznému poklesu inzulinémie na úroveň kontrolných hodnôt. Zároveň došlo k výraznému poklesu koncentrácie celkového cholesterolu v dôsledku frakcie LDL cholesterolu (LDL-C) a VLDL cholesterolu (VLDL-C), hladina triglyceridov sa znížila o 40 %.

Pokles pomeru aterogénnych a antiaterogénnych apoB/apoA1 proteínov a zlepšenie fosfolipidového zloženia membrán erytrocytov v tejto štúdii poukázali na účinnosť kombinovanej terapie s metformínom a sulfónamidmi na aterogénnu dyslipidémiu.

Dynamika lipidového profilu u pacientov s NIDDM, so „sekundárnym zlyhaním“.

Inzulínová terapia NIDDM

Inzulínová terapia je stále najkontroverznejším aspektom liečby pacientov s NIDDM. Dôvodom je na jednej strane chýbajúca jednotná koncepcia etiológie a patogenézy NIDDM a pretrvávajúca diskusia o tom, kde sa primárny defekt nachádza – na úrovni sekrécie inzulínu alebo jeho aktivity na periférnej úrovni. je logické liečiť pacientov inzulínom, ktorí sú obézni a hyperinzulinemickí, na druhej strane neexistujú žiadne kritériá, ktoré by zaručili účinnosť tohto typu terapie.

Sú situácie, keď je ľahké hovoriť o potrebe predpisovať exogénny inzulín na dlhú dobu alebo dočasne.

Dlhodobá inzulínová terapia pre NIDDM je indikovaná pre:

• prítomnosť kontraindikácií pri vymenovaní sulfonylmočovín a biguanidov,
• primárna alebo sekundárna rezistencia na hypoglykemické sulfa liečivá,
• ťažké neskoré komplikácie diabetu (vysoký stupeň retinopatie, ťažká periférna neuropatia, najmä jej bolestivá forma, progresívna nefropatia).

Cieľom je dosiahnuť primeranú úroveň glykemickej kontroly, ktorá je stanovená s prihliadnutím na vek pacienta, komorbidity a riziko inzulínovej terapie. Bezpečná úroveň kontroly je cieľom liečby pacientov s NIDDM vo veku nad 70 rokov s očakávanou dĺžkou života menej ako 10 rokov, s ťažkou makroangiopatiou, v prítomnosti ťažkostí so sebakontrolou a pozorovaním (faktory, ktoré spôsobujú inzulínovú terapiu nebezpečné). Priemerná úroveň glykemickej kontroly sa odporúča pre pacientov vo veku 50-70 rokov s očakávanou dĺžkou života viac ako 15 rokov, s počiatočnými alebo stabilnými príznakmi mikro- alebo makroangiopatie. Optimálna úroveň kontroly sa má dosiahnuť u pacientov mladších ako 50 rokov s príznakmi závažnej neuropatie alebo progresívnej retinopatie.

Indikácie pre dočasnú inzulínovú terapiu pre NIDDM sú nasledovné:

• chirurgické zákroky sprevádzané celkovou anestézou,
• súbežná liečba kortikosteroidmi,
• závažné infekcie infekčného typu s horúčkou, interkurentnými ochoreniami alebo stresom, ktoré vedú k zvýšeniu kontrainzulárnych hormónov a potrebe inzulínu,
• malabsorpcia v dôsledku dlhodobého užívania perorálnych hypoglykemických liekov,
• potreba dosiahnuť normoglykémiu so zjavnými príznakmi nedostatku inzulínu (polyúria, smäd, strata hmotnosti) alebo príznakmi ťažkej neuropatie.

Podľa Európskeho konsenzu o diabete by sa inzulín mal podávať „ani príliš skoro, ani príliš neskoro“, aby sa predišlo hyperglykemickým symptómom a neskorým komplikáciám diabetes mellitus, ktoré sú spôsobené chronickou nerovnováhou metabolizmu sacharidov, lipidov a bielkovín. Jedným z kritérií na začatie liečby inzulínom je hladina glykémie, ktorá sa delí do štyroch tried:

• 110-140 mg%,
• 141-200 mg%,
• 201-240 mg %,
• viac ako 240 mg %.

Pri glykémii vyššej ako 240 mg% sa vždy odporúča liečba inzulínom. V iných prípadoch je potrebné pred rozhodnutím o začatí liečby inzulínom posúdiť mnohé charakteristiky špecifické pre pacienta. Tieto charakteristiky sú: telesná hmotnosť (normálna, nadváha a stabilná, nadváha a stúpajúca); životná prognóza; prítomnosť, povaha a závažnosť myko- a makrovaskulárnych komplikácií alebo neuropatie; nedostatočnosť predchádzajúcej liečby; prítomnosť závažných komorbidít, pri ktorých je inzulínová terapia sprevádzaná vysokým rizikom.

V prípade pochybností o vhodnosti inzulínovej terapie je potrebné overiť pokles sekrečnej aktivity inzulínu B buniek v reakcii na stimuláciu glukagónom. Test nemožno vykonať na pozadí dekompenzovaného diabetu, pretože hyperglykémia má ďalší toxický účinok na B bunky. To môže viesť k falošnému zníženiu sekrečnej odpovede na stimuláciu. Inzulínová terapia počas niekoľkých dní na úpravu metabolickej nerovnováhy neovplyvní hladinu C-peptidu počas testu. Vyhodnotenie glukagónového testu (1 mg glukagónu intravenózne so štúdiom hladiny C-peptidu v krvnom sére pred a 6 minút po injekcii): koncentrácia C-peptidu nalačno nad 0,6 nmol/l a nad 1,1 nmol/l po stimulácii indikuje dostatočnú sekrečnú aktivitu. Hladina glukagónom stimulovaného plazmatického C-peptidu 0,6 nmol/l alebo menej naznačuje bezpodmienečnú potrebu exogénneho inzulínu. Glukagónový test však neumožňuje posúdiť stupeň inzulínovej rezistencie. To znamená, že napriek prítomnosti dostatočnej produkcie endogénneho inzulínu môže byť nevyhnutná exogénna inzulínová terapia. Kontraindikácie glukagónového testu: feochromocytóm, ťažká hypertenzia.

Stratégia inzulínovej terapie pre NIDDM. Klinické skúsenosti ukazujú, že po dlhšej „neúspešnej“ terapii sulfónamidmi je potrebná dostatočne dlhá doba inzulínovej terapie na nápravu metabolických porúch, najmä dyslipidémie. Typicky sa používa kombinácia vysoko purifikovaných zvieracích inzulínových prípravkov a dlhodobo a krátkodobo pôsobiacich ľudských inzulínov (tabuľka 5). Okrem stavov, ktoré si vyžadujú dlhodobú hospitalizáciu, môžu pacienti s NIDDM bez obezity dostávať inzulínovú terapiu dvakrát denne. Inzulín sa spravidla podáva pred raňajkami a večerou. Počiatočná dávka bazálneho inzulínu sa stanovuje rýchlosťou 0,2 – 0,5 jednotiek/kg telesnej hmotnosti, následne sa koriguje na glykémiu nalačno (1 jednotka inzulínu na každých 1,1 mmol/l nad 7,7 mmol/l). V prípade potreby je možné druhú injekciu bazálneho inzulínu preplánovať na neskorší čas (22:00). Dávka krátkodobo pôsobiaceho inzulínu sa určuje rýchlosťou 1 jednotka. na každých 1,7 mmol/l postprandiálnej glykémie nad 7,8 mmol/l (J.A. Galloway). V jednoduchších prípadoch možno použiť kombinované inzulínové prípravky s fixným pomerom dlhodobo a krátkodobo pôsobiaceho inzulínu.

Tabuľka 5
Inzulínové prípravky.

Názov lieku	Druhová špecifickosť	Povaha akcie (hodiny)
		Štart	Max.	celkovo dlhodobo
1	2	3	4	5
Krátkodobo pôsobiace inzulínové prípravky
Actrapid AktrapidChM Aktrapid World Cup (penfill) Alt-N-inzulín velozulín (Penfill) Insulrap Insuman-RapidChM Svetový pohár Insuman-Rapid (penfill) Iletin pravidelný I Iletin regulár II Maxirapid VO-C N-inzulín N-inzulín (Penfill) Hoorap (penfill) Humulin R	bravčové mäso človek človek človek človek bravčové mäso človek človek zmiešané bravčové mäso bravčové mäso človek človek človek človek	0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,3 0,3 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5	2-3 1-3 1-3 2-3 1-3 2-3 3-4 3-4 2-3 2-3 2,5-5 1-2 1-2 2-3 1-3	6-8 6-8 6-8 6-8 5-8 6-8 6-8 6-8 6-8 6-8 7-8 5-8 5-8 6-8 5-7
Medziproduktové inzulínové prípravky
Insuman-BasalChM Svetový pohár Insuman-Basal (penfill) insulong Insulatard Insulatard (penfill) Lente Páska VO-C Monotard MK MonotardChM ProtafanChM Protafan World Cup (penfill) Semilente MK Semilente VO-C bazálny huminzulín (NPH) Humulín N (izofán) Humulin L	človek človek zmiešané človek človek hovädzie mäso + miešané bravčové mäso bravčové mäso človek človek človek bravčové mäso bravčové mäso človek človek človek	0,5-1,5 0,5-1,5 1,5-2,0 1,0-1,5 1,0-1,5 1,5-2,0 2,0 1,5-2,0 2,0-2,5 1,0-1,5 1,0-1,5 1,5-2,0 1,0-1,5 0,5-1,0 1,0 2,5-2,0	8-10 8-10 8-16 4-12 4-12 8-16 6-12 8-12 7-15 4-12 4-12 6-8 4-7,5 2-10 2-8 4-16	20-22 20-22 20-22 16-24 16-24 20-22 24 18-24 18-24 16-24 16-24 8-12 8-12 18-20 18-20 24
Inzulínové prípravky s dlhodobým účinkom
Ultralente Ultralente VO-C UltratardChM Humulin U	hovädzie mäso bravčové mäso človek človek	6-8 1-3 3-4 3	12-18 12-17 8-24 3,5-18	24-26 24-30 24-28 24-28
Zmiešané prípravky inzulínu
Depo-H15-Insulin (15/85)* Depo-N-Insulin (25/75) Svetový pohár v Insuman-Comb (50/50) Svetový pohár Insuman-Comb (50/50) (výplň pera) Svetový pohár v Insuman-Comb (25/75) Svetový pohár v Insuman-Comb (25/75) (výplň pera) Svetový pohár v Insuman-Comb (15/85) Svetový pohár v Insuman-Comb (15/85) (výplň pera) Mixtard World Cup 10 (10/90) (penfill) Mixtard World Cup 20 (20/80) (penfill) Mixtard World Cup 30 (30/70) (penfill) (Svetový pohár Aktrafanu) Mixtard World Cup 40 (40/60) (penfill) Mixtard World Cup 50 (50/50) (penfill) Humulin M1 (10/90) Humulin M2 (20/80) Humulin M3 (30/70) Humulin M4 (40/60)	človek človek človek človek človek človek človek človek človek človek človek človek človek človek človek človek človek	0,5-1 0,5-1 0,3-0,5 0,3-0,5 0,5-1,5 0,5-1,5 1,5 1,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5 0,5	1-6 3-6 3-5 3-5 4-6 4-6 4-8 4-8 2-8 2-8 2-8 2-8 2-8 1,5-9 1,5-8 1,5-8,5 1-8	11-20 12-18 12-14 12-14 14-16 14-16 18-220 18-20 12-24 12-24 12-24 12-24 12-24 16-18 14-16 14-15 14-15

* v zátvorkách je pomer krátkodobo a strednedobo pôsobiacich inzulínov

Prax však ukázala, že dosiahnutie takmer alebo normoglykémie pri NIDDM je často iluzórnym cieľom. Len 10 – 20 % pacientov na pozadí dvoch dávok inzulínu má hladinu glukózy v krvi odporúčanú skupinou NIDDM Policy Group. Táto úloha je obzvlášť ťažká pri dlhom trvaní ochorenia a rozvoji sekundárnej rezistencie na sulfamidy. Režim viacerých injekcií inzulínu pri krátkodobom alebo dlhodobom používaní je najatraktívnejšia. Výhodou tohto typu inzulínovej terapie je relatívne voľné rozloženie jedál, rýchla a optimálna kontrola glykémie. Tento typ terapie pôsobí na hlavné patogenetické anomálie NIDDM, navyše najrýchlejšia a najefektívnejšia kontrola glykémie rozbíja začarovaný kruh „hyperglykémia – glukózová toxicita – inzulínová rezistencia – hyperglykémia“. Početné štúdie preukázali významné zníženie bazálnej produkcie glukózy v pečeni a zlepšenie využitia glukózy periférnymi tkanivami, a to pri krátkodobom aj dlhodobom používaní intenzívnej inzulínovej terapie u pacientov s NIDDM. Krátkodobá trojtýždňová inzulínová terapia má zároveň najvýraznejšie pozitívne reakcie, ktoré pretrvávajú aj po vysadení inzulínovej terapie: pokles produkcie glukózy v pečeni o 32-75 %, zvýšenie miery periférnej utilizácie glukózy. o 70 % a 6-násobné zvýšenie priemernej 2-hodinovej inzulínovej odpovede na glukózu. Významnou bariérou použitia tohto režimu je chronická hyperinzulinémia spojená so zvýšeným rizikom aterosklerózy. Bazálna a postprandiálna hyperinzulinémia je jednoznačným výstupom mnohých štúdií hodnotiacich tento režim inzulínovej terapie so stanovením hladiny IRI, prípadne s použitím clampovej metódy. Otázkou však zostáva, či hyperinzulinémia vyplývajúca z podávania exogénneho inzulínu je rovnakým rizikovým faktorom pre aterogenézu ako endogénne zvýšené hladiny inzulínu u pacientov s NIDDM.

V tomto smere sa javí zaujímavé zhodnotiť vplyv intenzívnej inzulínovej terapie na aterogénne parametre metabolizmu lipidov. Podľa literatúry spôsobuje režim viacnásobných injekcií inzulínu antiaterogénne posuny v spektre plazmatických lipoproteínov u pacientov s NIDDM: hladina VLDL a triglyceridov klesá. Štúdie účinnosti krátkodobej (3 týždne) a dlhodobej (12 týždňov) intenzívnej inzulínovej terapie u pacientov s NIDDM so „sekundárnym zlyhaním“ na SCI, uskutočnené na našej klinike (L.P. Ivanova, 1994, V.Z. Topchiashvili, 1995 ), preukázali možnosť optimálnej korekcie aterogénnej dyslipidémie: zníženie hladiny triglyceridov, celkového cholesterolu, LDL a VLDL cholesterolu, obnovenie normálneho pomeru plazmatických apoproteínov.

Kombinovaná terapia s inzulínom/PSM. Začiatkom osemdesiatych rokov minulého storočia došlo k významnému zvýšeniu záujmu o kombinovanú terapiu s inzulínom a sulfónamidmi ako alternatívu k monoterapii inzulínom u pacientov s NIDDM so „sekundárnym zlyhaním“ na SCI. Teoretické odôvodnenie tohto typu terapie bolo nasledovné:

• endogénny inzulín, stimulovaný sulfónamidmi, je transportovaný priamo do pečene;
• malé dávky inzulínu potrebné pri kombinovanej liečbe nevedú k hyperinzulinémii;
• znižuje riziko hypoglykémie u pacientov;
• obnovuje citlivosť na PSM u pacientov v počiatočných štádiách „sekundárneho zlyhania“;
• Motivácia pacientov k inzulínovej terapii sa zlepšuje pri jednorazovom injekčnom režime inzulínu.

Väčšina autorov pripisuje účinok kombinovanej liečby zvýšeniu endogénnej sekrécie inzulínu. Mechanizmus „obnovenia“ strateného účinku sulfónamidov u pacientov so „sekundárnym zlyhaním“ môže byť spôsobený zvýšením počtu bunkových inzulínových receptorov, zlepšením periférnej utilizácie glukózy a znížením produkcie glukózy v pečeni, čo je dostatočné na zníženie hyperglykémiu a eliminujú vplyv glukózovej toxicity na β-bunky, ktoré v dôsledku toho opäť získavajú schopnosť reagovať na sulfónamidy. Teoreticky by kombinácia inzulínu so sulfónamidmi mala viesť k zníženiu hladiny cirkulujúceho inzulínu pri rovnakej alebo zníženej glykemickej hladine, v dôsledku nižšej dávky exogénneho inzulínu. Metaanalýza článkov o účinku kombinovanej terapie však ukázala prevahu údajov o udržiavaní zvýšených hladín voľného inzulínu na pozadí tohto typu terapie. Zdá sa teda, že zvýšenie endogénnej sekrécie inzulínu kompenzuje zníženie dávky exogénneho inzulínu, čo obmedzuje schopnosť znižovať inzulínémiu u pacientov s NIDDM.

Neexistuje konsenzus o výhodách používania jedného alebo druhého typu inzulínového doplnku v kombinácii s liekmi na báze sulfonylmočoviny. Niektorí autori odporúčajú použitie jednej injekcie dlhodobo pôsobiaceho inzulínu v dávke 0,2-0,3 U/kg a priemernej terapeutickej dávke SSM, pričom neboli zistené žiadne výhody rannej alebo večernej injekcie inzulínu. Aj keď teoreticky zavedenie bazálneho inzulínu pred spaním umožňuje dosiahnuť maximálne potlačenie produkcie glukózy v pečeni a normalizovať glykémiu nalačno. Naše krátkodobé štúdie účinnosti rôznych režimov inzulínovej terapie v kombinácii so SUI ukázali výhody krátkodobo pôsobiaceho podávania inzulínu pred hlavnými jedlami v zmysle zlepšenia stimulovanej sekrécie inzulínu a periférneho využitia glukózy.

Podľa H.E. Lebovitz, 30% nárast nákladov na kombinovanú liečbu a jej mierny klinický rozdiel od monoinzulínovej terapie obmedzuje použitie tohto typu hypoglykemickej terapie u pacientov s NIDDM. Kombinovaná liečba inzulín/PSM sa má použiť v prípadoch slabej kontroly glykémie s dvomi dávkami inzulínu 70 jednotiek/deň. alebo viac ako 1 jednotka/kg. U 30 % týchto pacientov sa dosiahne zlepšenie kontroly glykémie. Kombinovaná liečba nie je opodstatnená pri glykémii nižšej ako 10 mmol/la dennej potrebe inzulínu nižšej ako 40 jednotiek.

Kontrola a sebakontrola priebehu diabetes mellitus a prebiehajúcej terapie.
SEBAOVLADANIE -
základom úspešnej liečby, prevencie dekompenzácie a komplikácií diabetes mellitus.

Samomonitorovací systém zahŕňa

• znalosť pacientových znakov klinických prejavov a liečby choroby,
• kontrola stravy,
• kontrola glykémie, glukozúrie a telesnej hmotnosti,
• korekcia hypoglykemickej terapie.

Rozvoj systému sebakontroly je dnes jedným z dôležitých prvkov liečby diabetes mellitus a prevencie jeho komplikácií. Kolísanie hladiny glykémie závisí od mnohých dôvodov. Emócie, neplánovaná fyzická aktivita, stravovacie chyby, infekcie, stres sú faktory, ktoré nemožno vopred predvídať a brať do úvahy. Za týchto okolností je bez sebakontroly takmer nemožné kompenzovať diabetes mellitus. Pacient by mal byť schopný a schopný vyšetriť glykémiu pred jedlom a po jedle, v podmienkach fyzickej aktivity a v nezvyčajnej situácii, analyzovať subjektívne pocity, vyhodnotiť získané údaje a správne sa rozhodnúť, ak je potrebná korekcia hypoglykemickej terapie. Sebakontrola v priebehu ochorenia poskytuje vysokú úroveň vzdelania v príčinách a dôsledkoch prejavov cukrovky, terapeutických opatrení. Je to možné len vtedy, ak existuje zabehnutý a zabehnutý systém výučby pacientov v ambulantných a lôžkových zariadeniach pre diabetikov. Organizácia „škôl pre pacientov s cukrovkou“ a školiacich stredísk je nevyhnutným článkom v manažmente tohto chronického ochorenia.

Len komplexná liečba pacientov s NIDDM pomocou diétnej terapie, adekvátnej fyzickej aktivity, medikamentóznej hypoglykemickej terapie a sebakontrolných metód môže pomôcť predchádzať neskorým komplikáciám diabetu, udržať pracovnú kapacitu a predĺžiť život pacientov.

Napriek tomu, že pacientom s diabetes mellitus II. typu sú predpísané inzulínové preparáty, inzulín-dependentný diabetes sa stále považuje za ochorenie I. typu. Je to spôsobené tým, že s touto chorobou telo prestane produkovať vlastný inzulín.

Pankreas ľudí s diagnózou cukrovky závislej od inzulínu prakticky nemá bunky, ktoré produkujú tento proteínový hormón.

Pri cukrovke typu II produkuje pankreas príliš málo inzulínu a bunky tela nemajú dostatok tohto hormónu na normálne fungovanie. Často môže správne cvičenie a dobre navrhnutá strava normalizovať produkciu inzulínu a dať do poriadku metabolizmus pri cukrovke II.

Ak je to tak, títo pacienti nebudú potrebovať inzulín. Z tohto dôvodu sa diabetes typu I bežne označuje aj ako inzulín-dependentný diabetes mellitus.

Keď sa pacientovi s diabetom typu II musí predpísať inzulín, hovorí sa, že ochorenie vstúpilo do fázy závislej od inzulínu. To sa však, našťastie, nestáva veľmi často.

Diabetes mellitus I. typu sa vyvíja veľmi rýchlo a zvyčajne sa vyskytuje v detstve a dospievaní. Odtiaľ pochádza ďalší názov pre tento typ cukrovky – „juvenilný“. Úplné zotavenie je možné len po transplantácii pankreasu. Takáto operácia však znamená celoživotný príjem liekov, ktoré potláčajú imunitný systém. Je to potrebné, aby sa zabránilo odmietnutiu pankreasu.

Injekcia inzulínu nemá na organizmus taký silný negatívny vplyv a pri správnej inzulínovej terapii sa život pacienta s cukrovkou 1. typu nelíši od života zdravých ľudí.

Ako si všimnúť prvé príznaky

Keď sa diabetes 1. typu u dieťaťa alebo tínedžera práve začína rozvíjať, môže byť ťažké ho hneď identifikovať.

1. Ak sa dieťa v letnom horúčave neustále pýta na pitie, rodičia to s najväčšou pravdepodobnosťou budú považovať za prirodzené.
2. Poruchy zraku a vysoká únava žiakov základných škôl sa často pripisujú stredoškolskej záťaži a nezvyklosti organizmu.
3. Aj chudnutie má svoje ospravedlnenie, vraj v tele tínedžera prebiehajú hormonálne zmeny, únava zasa ovplyvňuje.

Ale všetky tieto príznaky môžu byť začiatkom rozvoja cukrovky I. typu. A ak prvé príznaky zostali bez povšimnutia, potom sa u dieťaťa môže náhle vyvinúť ketoacidóza. Svojou povahou sa ketoacidóza podobá otrave: vyskytujú sa bolesti brucha, nevoľnosť a zvracanie.

Ale pri ketoacidóze je vedomie neustále zmätené a ospalé, čo nie je prípad otravy jedlom. Zápach acetónu z úst je prvým príznakom ochorenia.

Ketoacidóza sa môže vyskytnúť aj pri cukrovke II. typu, no v tomto prípade už príbuzní pacienta vedia, čo to je a ako sa správať. Ale ketoacidóza, ktorá sa objavila prvýkrát, je vždy neočakávaná, a preto je veľmi nebezpečná.

Význam a princípy liečby inzulínom

Princípy inzulínovej terapie sú veľmi jednoduché. Potom, čo zdravý človek prijal jedlo, jeho pankreas uvoľní potrebnú dávku inzulínu do krvi, glukóza sa absorbuje bunkami a jej hladina sa zníži.

U ľudí s diabetom I. a II. typu je tento mechanizmus z rôznych dôvodov narušený, preto ho treba napodobňovať manuálne. Aby ste správne vypočítali potrebnú dávku inzulínu, musíte vedieť, koľko a s akými produktmi telo dostáva sacharidy a koľko inzulínu je potrebné na ich spracovanie.

Množstvo sacharidov v jedle neovplyvňuje jeho kalorický obsah, preto má zmysel počítať kalórie, pokiaľ cukrovku I. a II. typu nesprevádza nadváha.

Diabetes 1. typu nie vždy vyžaduje diétu, čo nie je prípad cukrovky 2. typu závislého od inzulínu. Preto si každý diabetik I. typu potrebuje zmerať hladinu cukru v krvi a správne vypočítať dávky inzulínu.

Ľudia s cukrovkou typu II, ktorí nepoužívajú inzulínové injekcie, by si tiež mali viesť denník sebakontroly. Čím dlhší a presnejší je záznam, tým ľahšie pacient zohľadní všetky detaily svojho ochorenia.

Denník poskytne neoceniteľnú pomoc pri kontrole výživy a životného štýlu. V tomto prípade pacientovi neunikne okamih, keď sa diabetes typu II zmení na inzulín-dependentnú formu typu I.

"Jednotka chleba" - čo to je

Diabetes I a II vyžaduje neustále počítanie množstva sacharidov, ktoré pacient skonzumuje s jedlom.

Pri cukrovke I. typu je to potrebné na správny výpočet dávky inzulínu. A pri cukrovke typu II - s cieľom kontrolovať lekársku a diétnu výživu. Pri výpočte sa berú do úvahy len tie sacharidy, ktoré ovplyvňujú hladinu glukózy a ktorých prítomnosť si vynucuje podávanie inzulínu.

Niektoré z nich, napríklad cukor, sa vstrebávajú rýchlo, iné - zemiaky a obilniny sa vstrebávajú oveľa pomalšie. Na uľahčenie ich výpočtu bola prijatá podmienená hodnota, nazývaná "jednotka chleba" (XE), a zvláštna hodnota zjednodušuje život pacientov.

Jeden XE sa rovná približne 10-12 gramom sacharidov. To je presne toľko, koľko obsahuje 1 cm hrubý kúsok bieleho alebo čierneho „tehlového“ chleba. Nezáleží na tom, ktoré potraviny sa merajú, množstvo sacharidov bude rovnaké:

• v jednej polievkovej lyžici škrobu alebo múky;
• v dvoch polievkových lyžiciach hotovej pohánkovej kaše;
• v siedmich polievkových lyžiciach šošovice alebo hrášku;
• v jednom strednom zemiaku.

Tí, ktorí trpia cukrovkou I. typu a ťažkou cukrovkou II.

Preto, keď idete jesť, pacientovi sa odporúča merať cukor. Ak je pod normou, potom môžete jesť krupicovú kašu na raňajky, ale ak je hladina cukru nad normou, potom je lepšie mať na raňajky miešané vajcia.

V priemere jeden XE vyžaduje 1,5 až 4 jednotky inzulínu. Je pravda, že ráno to potrebuje viac a večer menej. V zime sa dávka zvyšuje a s nástupom leta klesá. Medzi dvoma jedlami môže diabetik I. typu zjesť jedno jablko, čo sa rovná 1 XE. Ak osoba kontroluje hladinu cukru v krvi, potom nebude potrebovať ďalšiu injekciu.

Ktorý inzulín je najlepší

Pri diabetes mellitus I a II sa používajú 3 typy pankreatických hormónov:

1. človek;
2. bravčové mäso;
3. býčí.

Nedá sa presne povedať, ktorý je lepší. Účinnosť inzulínovej liečby nezávisí od pôvodu hormónu, ale od jeho správneho dávkovania. Existuje však skupina pacientov, ktorým sa predpisuje iba ľudský inzulín:

1. tehotná žena;
2. deti s cukrovkou I. typu prvýkrát;
3. ľudia s komplikovaným diabetom.

Podľa dĺžky účinku sa inzulíny delia na krátkodobo, strednodobo a dlhodobo pôsobiace inzulíny.

Krátke inzulíny:

• Actropid;
• Insulrap;
• Iletin P Homorap;

Ktorýkoľvek z nich začne pôsobiť 15-30 minút po injekcii a trvanie injekcie je 4-6 hodín. Liečivo sa podáva pred každým jedlom a medzi nimi, ak hladina cukru stúpne nad normu. Ľudia s diabetom 1. typu by mali mať vždy so sebou dávky ďalších injekcií.

Stredne pôsobiace inzulíny

• Semilente MS a NM;
• Semilong.

Aktivitu zapínajú 1,5 - 2 hodiny po injekcii a vrchol ich účinku nastáva po 4-5 hodinách. Sú vhodné pre tých pacientov, ktorí nemajú čas alebo nechcú raňajkovať doma, ale robia to v práci, ale hanbia sa podávať liek pred všetkými.

Musíte len vziať do úvahy, že ak neprijmete jedlo včas, hladina cukru môže prudko klesnúť a ak je v strave viac ako uhľohydrátov, budete musieť použiť ďalšie injekcie.

Preto je táto skupina inzulínov prijateľná len pre tých, ktorí pri jedle presne vedia, kedy budú jesť a koľko sacharidov v nej bude.

Dlhodobo pôsobiace inzulíny

1. Monotard MS a NM;
2. Protafan;
3. Iletin PN;
4. homofan;
5. humulín N;
6. páska.

Ich pôsobenie začína 3-4 hodiny po injekcii. Po určitú dobu zostáva ich hladina v krvi nezmenená a trvanie účinku je 14-16 hodín. Pri cukrovke I. typu sa tieto inzulíny injekčne podávajú dvakrát denne.

Kde a kedy sa podávajú inzulínové injekcie

Kompenzácia cukrovky I. typu sa uskutočňuje kombináciou inzulínov rôzneho trvania. Výhody takýchto schém spočívajú v tom, že s ich pomocou môžete čo najpresnejšie simulovať prácu pankreasu a navyše potrebujete vedieť