Krivky venózneho tlaku pri operáciách vykonávaných len v lokálnej anestézii sa výrazne líšia od kriviek pri operáciách s pridaním hlbokej anestézie. V druhom prípade má krivka venózneho tlaku „pokojnejší“, monotónny vzhľad, jej vzostupy nie sú také výrazné. Pri plytkej anestézii však dochádza k výraznému zvýšeniu venózneho tlaku a jeho prudkým výkyvom.
Preto, zaostrovanie na krivke venózneho tlaku pri operácii možno niekedy posúdiť dostatočnú alebo nedostatočnú úplnosť anestézie, čo je veľmi dôležité pre prevenciu šoku. Čím traumatickejšia je operácia, tým výraznejšie a častejšie dochádza k vzostupom krivky venózneho tlaku.
Otázky prevencia a boju proti šoku pri vnútrohrudných operáciách naša klinika venovala veľkú pozornosť, keďže sme mali najčastejšie ťažko chorých pacientov, u ktorých je možnosť šoku extrémne vysoká.
Podrobný úvod do štát pacientov počas operácií, analýza kriviek krvného tlaku a pulzu počas a po chirurgických zákrokoch na orgánoch hrudníka, ktoré na našej klinike vykonala L. I. Krasnoshchekova, ukázali, že starostlivé sledovanie pacienta počas operácie môže odhaliť niektoré prekurzory šoku ešte predtým, ako sa krvný tlak začne znižovať. pokles.
Je to v tomto čas a dôležité je prijať množstvo preventívnych protišokových opatrení, ktoré môžu rozvoju šoku zabrániť. Výskyt sivastej farby na tvári, určitá cyanóza špičiek uší, matný vzhľad, rozšírené zreničky môžu naznačovať blížiaci sa šok.
Tieto príznaky vyžadujú okamžité prílohy anestetikum, prestávka v traumatickej časti operácie, zavedenie glukózy s alkoholom, ktorý používame v nasledujúcom pomere:
40% roztok glukózy 50,0
čistý alkohol 5,0
Vzostup krvi tlak počas traumatických momentov operácie je to tiež predzvesť a v prvom rade hovorí o začínajúcej hypoxémii, ktorá, ako viete, predisponuje k rozvoju šoku. Preto takmer od začiatku operácie, hneď po otvorení hrudníka, dávame pacientovi možnosť periodicky dýchať kyslík vo väčšej či menšej koncentrácii.
Kedy znamenia hypoxémiu, ktorú možno objektívne určiť oxymetrom, okamžite zvyšujeme prísun kyslíka.
Keď sa rozvinie šok je potrebné okamžite zastaviť všetky manipulácie na pľúcach, uvoľniť tlak retraktora a uzavrieť ranu uterákom, zvýšiť prívod krvi, percento kyslíka vo vdychovanom vzduchu a zaviesť kardiologické látky (gáfor, kofeín). Ak od injekcie morfínu uplynulo viac ako 2-3 hodiny, musí sa znova podať pod kožu.
Presvedčili sme sa dobreúčinok intravenózneho podania 40% glukózy obsahujúcej 1/10 96 ° alkoholu v množstve 40-50 ml. Pri pohľade na záznamy krvného tlaku si človek všimne, ako často po podaní glukózy s alkoholom (samozrejme v kombinácii so všetkými ostatnými protišokovými opatreniami) dochádza k okamžitému zvýšeniu krvného tlaku. Ak sa počas operácie vyskytnú šokové javy druhýkrát, považujeme za možné zopakovať infúziu glukózy v množstve 50-60 ml.
Všetky tieto Diania zvyčajne do 20-30 minút sa pacient dostane zo šoku. Po čakaní na vyrovnanie krvného tlaku môžete pokračovať v operácii. Ak sa krvný tlak do 20 – 30 minút napriek pauze a protišokovým opatreniam nevyrovná, čo svedčí o labilite kardiovaskulárneho a autonómneho nervový systém, je potrebné operáciu zastaviť alebo rozdeliť na niekoľko etáp.
Strana 22 zo 120
Pri akútnych ochoreniach orgánov brušná dutinačisté formy šoku sa vyskytujú až po traume. Je však zvykom používať na označenie výraz „šok“. vážny stav pacienti s peritonitídou, inverziou čriev, porušením veľkých hernií a po perforácii žalúdka a čriev. V týchto prípadoch dochádza k šoku z viacerých kombinovaných príčin: 1) bolesť spôsobená ostrým volvulom, náhlym podráždením pobrušnice alebo kolikou, 2) infekciou, 3) krvácaním, 4) poruchou metabolizmu voda-soľ, 5) príznaky spôsobené chorobami, ktoré nesúvisia s akútnymi chorobami brušných orgánov. uvedomujúc si správnu hodnotu pojmom „šok“, napriek tomu budeme pre stručnosť naďalej týmto pojmom označovať interakciu množstva patologických faktorov, ktoré sú charakteristické pre akútne ochorenia brušných orgánov a ovplyvňujú celkový stav organizmu. Každý z patologických faktorov sa bude posudzovať samostatne.
Klinický obrazšoku pri akútnych ochoreniach dutiny brušnej závisí od stupňa a rýchlosti poklesu objemu cirkulujúcej krvi, dĺžky šoku, obdobia, v ktorom je pacient vyšetrovaný, prítomnosti alebo neprítomnosti komplikácií (anémia, hypoproteinémia, voda -poruchy metabolizmu solí, kardiovaskulárne poruchy a pod.), účinnosť kompenzačných mechanizmov.
Obraz skorého šoku, takzvaná prvá fáza šoku (nervový šok, primárny šok - vazovagálny šok), je počas služby zriedkavý. Niekedy sa dá zistiť 2-4 hodiny po perfácii žalúdka alebo dvanástnika, v počiatočnom období obštrukcie uškrtenia alebo uškrtenej hernie. Dôvodom takéhoto šoku je reflexné oslabenie činnosti srdca cez blúdivý nerv a zníženie cievneho tonusu celého organizmu a najmä sféry vplyvu sympatiku. Objem cirkulujúcej krvi a systolický objem srdca sa pri tejto forme šoku nemení. Pacient je bledý, sťažuje sa na silné bolesti, najčastejšie zaujme polosed alebo leží na boku so zatiahnutými nohami. Končatiny sú v teple, čelo a tvár občas oblieva studený pot. Pulz nie je zrýchlený a niekedy dokonca spomalený. Tlak je normálny alebo mierne zvýšený. Dýchanie nie je rýchle. Pacient potrebuje odpočinok a analgetiká, pod vplyvom ktorých tieto príznaky čoskoro vymiznú. Ďalší osud pacienta závisí od príčiny šoku. Šokový stav sa po určitom čase (4-6 hodín) definitívne odstráni, pacient prechádza do stavu neskorého, resp. sekundárneho šoku (druhé štádium).
Vzor neskorého šoku je dobre známy. Jeho vznik podporujú príčiny, ktoré existovali pred ochorením, ako je duševná nerovnováha, únava, dehydratácia, alkalická nerovnováha, anémia, hypoproteinémia, choroby srdečne- cievny systém ako aj príčiny spojené s týmto ochorením - strata krvi alebo iných tekutín, neočakávaný výskyt akútnej bolesti, zlý transport pacienta, neskoré obdobie choroba.
Počas služby sa priebeh a stupeň šoku určuje najmä na základe typu pacienta a zaznamenávania tlaku a pulzu v intervaloch 15-20 minút.
Niektorí veria, že systolický tlak 80-90 mmHg je hranica, po ktorej pacient upadá do šokového stavu. Táto poloha, vo väčšine prípadov teoreticky správna, by sa však nemala brať ako dogma, pretože niekedy aj napriek výraznému zníženiu objemu cirkulujúcej krvi môže tlak zostať na úrovni 80-90 mm Hg v dôsledku rozsiahleho vazospazmu. . Tento kŕč udržuje tlak, ale zhoršuje kapilárnu cirkuláciu, čím sa prehlbuje stav anoxie.
V takýchto prípadoch šoku môže dôjsť k akútnemu a náhlemu poklesu krvného tlaku. "Maskovaný šok" by mal byť podozrivý v nasledujúcich prípadoch:
- Pacient s akútnym ochorením brušných orgánov, bledý, rýchly pulz (systolický tlak 80-90 mm Hg, diastolický nízky alebo úplne nedetekovateľný).
- Pri systolickom tlaku 80-90 mm Hg po hodine pokojného ležania, po užití liekov proti bolesti sa tlak nezvyšuje.
- Pomocou testu opísaného Longmayerom (Longemire) (1944) a Katzenshteinom (Katzenstein) sa určí hrozivý šok. Tento test je založený na skutočnosti, že v organizme so zníženým objemom cirkulujúcej krvi dočasná aplikácia škrtidla na jedno alebo obe stehná izoluje časť cirkulujúcej krvi, ktorá ovplyvňuje tlak a pulz. Namiesto škrtidla je lepšie použiť zariadenie na meranie tlaku, ktoré nafúkne manžetu o niečo viac ako pri diastolickom tlaku. Pri hrozivom „maskovanom“ šoku sa znižuje tlak nameraný v lakťovej dutine a zrýchľuje sa pulz.
- Dochádza k zmene tlaku a pulzu, keď pacient sedí, niekedy aj v polosede. Pri normálnom alebo mierne zmenenom objeme cirkulujúcej krvi zmena polohy pacienta aj na niekoľko minút neovplyvňuje jeho stav. Pri znížení objemu krvi spôsobuje obštrukcia žilového obehu v priebehu niekoľkých minút pokles krvného tlaku a zvýšenie srdcovej frekvencie. Tento test sa najlepšie kontroluje znížením nožného konca lôžka alebo stola, na ktorom pacient leží, o 30-45°. Zvýšenie srdcovej frekvencie po 3 minútach o 20-30 úderov pri nezmenenom tlaku naznačuje miernu stratu cirkulujúcej krvi. Ak sa však pulz výrazne zvýši a tlak sa výrazne zníži, znamená to, že strata krvi je významná [Green Metheny, op. podľa Davisa].
- Dochádza k porušeniu srdcového rytmu a extrasystolov, ktoré predtým neboli. Môže to byť dôsledok zlého zásobovania srdca krvou so zníženým objemom cirkulujúcej krvi.
Z praktického hľadiska je najdôležitejšou metódou na zistenie obehového stavu pacienta s podozrením na šok stanovenie objemu cirkulujúcej krvi. V službe je to však veľmi ťažké. Je potrebné si zapamätať niekoľko orientačných čísel. Strata krvi vo výške 4,5-5% telesnej hmotnosti alebo plazmy vo výške 4% telesnej hmotnosti je smrteľná [Ead (Aird), Blalock (Blalock)]. Pokles systolického tlaku pod 90 mm Hg znamená zníženie objemu cirkulujúcej krvi približne o 2 litre a pod 60 mm - približne o 3-3,5 litra [Wallace, Maingot (Maingot)]. Ak pacient nekrváca, stratu plazmy možno určiť porovnávacou štúdiou hematokritu a hemoglobínu v krvi [Harkins (Harkins, Mingot]. Pri rýchlosti hematokritu 45 zodpovedá strata 1 % tejto hodnoty strate 100 ml plazmy. Pri miere hemoglobínu 95 % možno predpokladať, že zvýšenie o 1 % zodpovedá strate 40 ml plazmy. Strata 25 % objemu cirkulujúcej krvi nemusí spôsobiť veľké zmeny tlaku a pulzu [Drummond (Drummond)].
Tieto údaje nemožno brať striktne aritmeticky. Vždy treba mať na pamäti čas, ktorý uplynul od začiatku ochorenia alebo krvácania, vek, konštitúciu a stav pacienta, najmä stav jeho kardiovaskulárneho systému. Nebezpečenstvo je menšie, ak má 50-ročný pacient systolický tlak 70 mm Hg, ako keď má obézny sklerotický pacient vo veku 70 rokov tlak 90 mm Hg.
Pri diagnostikovaní zjavného alebo maskovaného šoku u pacienta sa má liečba začať rázne.
Liečba a prevencia šoku je v súčasnosti založená na: infúzii tekutín, ktoré dopĺňajú a nahradzujú nedostatok cirkulujúcej krvi, boji proti bolesti, vytváraní pacienta lepšie podmienky, použitie kyslíka, šetrné zaobchádzanie s tkanivami pacienta počas operácie.
Nasledujúce tekutiny sa používajú na doplnenie a nahradenie nedostatku cirkulujúcej krvi.
Krv je najlepšia transfúzna tekutina na šok. Krvná transfúzia je nevyhnutná pre existujúce krvácanie a obštrukciu uškrtenia.
Krv často nahrádza plazma. Plazmu sa odporúča podávať najmä pri obštrukčnej obštrukcii a zápale pobrušnice, kedy plazma prechádza do tkanív, ako aj pri zrážaní krvi.
Dextrán sa môže použiť v neprítomnosti krvi alebo plazmy.
Roztok elektrolytu a 5% roztok glukózy sa podávajú v prípadoch, keď jednou z hlavných príčin šoku je nedostatok vody, elektrolytov alebo porušenie alkalicko-kyselinovej rovnováhy.
V závislosti od príčin a priebehu šoku sa použije len jedna z uvedených tekutín alebo viacero v množstve a poradí, aké si vyžaduje diagnóza a stav pacienta. Nasleduje všeobecný prehľad správania lekára v prípadoch šoku.
- Ak je krvný tlak pacienta pred operáciou 80 mmHg alebo menej, je potrebné okamžite začať s transfúziou krvi, plazmy alebo dextránu.
- Ak je systolický tlak 80-90 mm a nezvýši sa do hodiny, musíte podať transfúziu krvi, plazmy alebo dextránu.
- Ak je tlak 90-100 mm, pulz je 90-110 úderov za minútu a celkový stav pacienta nespôsobuje obavy, transfúzia krvi nie je povinná.
- Ak je systolický tlak 80-90 mm, pulz 120-140 úderov za minútu, stav pacienta je ťažký, je nepokojný, bledý, sťažuje sa na intenzívny smäd, koža je na otvorených miestach vlhká a studená, vlhká a teplá v uzavretých miestach tento stav zodpovedá strate 30 -40% krvi. V takýchto prípadoch je pred operáciou potrebné podať pacientovi 1,5-2 litre krvi.
- Pulz 120-170 úderov za minútu alebo dokonca nezistený, systolický tlak menší ako 80 mm. Ťažké symptómy šoku, ktorý je sprevádzaný vracaním, cyanózou pier, uší a nechtov (obraz charakteristický pre akútnu pankreatickú nekrózu). Pacient je nepokojný, pozoruje sa dýchavičnosť, dýchanie je zrýchlené. V poslednom období je pacient v stave letargie, niekedy v bezvedomí. Tento stav zodpovedá strate až 60 % cirkulujúcej krvi (podľa Mingota). Okamžitá transfúzia 2-2,5 litra krvi môže zachrániť pacienta, ktorý nemôže byť operovaný, kým sa z tohto stavu nepreberie.
Krvná transfúzia počas šoku. Množstvo transfúznej krvi, plazmy alebo dextránu sa stanoví na základe pozorovania pacienta. Transfúziou by ste si mali dať toľko, koľko je potrebné, no toto množstvo by malo byť čo najmenšie, aby nedošlo k preťaženiu kardiovaskulárneho systému. Posledný stav je rovnako nebezpečný ako šok.
Na začiatku, keď je krvný tlak nízky, treba rýchlo podať transfúziu krvi (60-80 kvapiek za minútu). Keď sa tlak zvýši na 90-100 mm Hg, rýchlosť by sa mala znížiť na 25-30 kvapiek za minútu. Keď tlak dosiahne normu (120-140 mm), transfúzia krvi by sa mala zastaviť. Počas operácie sa musí obnovovať a jeho reguláciu vykonáva anestéziológ v závislosti od krvácania.
Pri transfúzii plazmy sa má ihneď po zavedení 1 litra začať krv, pretože ďalšia infúzia tekutiny nahrádzajúcej krv môže spôsobiť výrazné zriedenie krvi.
Treba uznať ako pravidlo, že aj pri ťažkom šoku (bez krvácania) by po transfúzii 1,5 litra krvi mal výrazne stúpnuť tlak. Ak sa tak nestane, ďalšia infúzia krvi alebo plazmy najčastejšie neprináša zlepšenie; výnimky sú extrémne zriedkavé.
Pravidlá, ktoré treba dodržiavať pri transfúzii. Zlý priebeh transfúzie krvi alebo plazmy spôsobuje viac škody ako úžitku, niekedy je bezprostrednou príčinou smrti pacienta. Aby ste tomu zabránili, mali by sa prijať nasledujúce opatrenia.
Môže sa použiť iba krv v konzerve rovnakej skupiny a zodpovedajúci Rh faktor (skupinová kompatibilita sa musí skontrolovať v termostate).
Konzervovaná krv by mala byť skladovaná v chladničke určenej len na tento účel, pri teplote 4-6W. Skladovanie krvi pri vyššej alebo nižšej teplote spôsobuje hemolýzu.
Od vybratia krvi z chladničky do začiatku transfúzie krvi by nemalo uplynúť viac ako 30 minút.
Konzervovaná krv by sa nemala skladovať dlhšie ako 21 dní. Pri jej užívaní treba pamätať na to, že časť 7-dňovej krvi podlieha rozkladu v tele príjemcu. Počnúc 7. dňom sa každý deň odbúrava 1 % krvi, čo je na 21. deň asi 20 %. Prakticky rozklad krvi darcu v tele príjemcu nemá č veľký význam pri transfúzii 250-500 ml krvi. Ak sa počas ťažkých operácií alebo v prípadoch ťažkého šoku podá transfúzia 2 000 - 3 000 ml, potom množstvo rozpadnutých prvkov (20% infúznej krvi) môže spôsobiť ťažké komplikácie z obličiek. Preto je pri veľkých transfúziách lepšie použiť krv, ktorá nebola skladovaná dlhšie ako 14 dní.
Skladovateľnosť suchej plazmy je rok a tekutá, pripravená továrenským spôsobom - 6 mesiacov. Nepoužívajte plazmu, ktorá po zriedení stála dlhšie ako 3 hodiny bez použitia.
Plazma, podobne ako krv, by sa mala podávať infúziou rýchlosťou 50-60 kvapiek za minútu. Plazmu je potrebné rozpustiť v primeranom množstve destilovanej vody. Infúzia koncentrovanejších roztokov sa robí len na špeciálne indikácie.
Chyby, ktoré sa vyskytujú pri intravenóznych infúziách. Vzduchové uzávery vznikajú pri transfúzii krvi aj plazmy, ak pri zlom nastavení prístroja na kvapkovú transfúziu je vzduch nasávaný cez druhú ihlu pod tlakom. Riziko embólie je obzvlášť veľké pri použití krvi z fľaše, ktorá bola plná menej ako z jednej tretiny.
Náhly vzostup žilového tlaku je spôsobený preťažením cievneho systému a vedie k akútnemu srdcovému zlyhaniu. Toto je najvážnejšia komplikácia, ktorej sa dá vyhnúť, ak si na ňu spomeniete. Pri transfúzii dochádza k preťaženiu cievneho systému veľké množstvá krv, plazma alebo iné tekutiny, ako aj ich rýchla transfúzia *. Obzvlášť citliví na túto komplikáciu sú pacienti s chronickým srdcovým zlyhávaním, ťažko chorí pacienti s toxémiou, sepsou alebo chronickými procesmi na pľúcach. Pacienti so zdravým a funkčne normálnym srdcom tolerujú dosť rýchlu transfúziu 2000 ml tekutiny (aj 160 ml za minútu). U pacientov s funkčne oslabeným srdcom môže dôjsť k preťaženiu kardiovaskulárneho systému už po infúzii 300-500 ml. Príznaky akútneho zvýšenia venózneho tlaku vedúceho k akútnemu srdcovému zlyhaniu sú: kašeľ, dýchavičnosť, bolesť srdca, upchatie krčných žíl, pocit zovretia v hrudníku, niekedy cyanóza, krepitus alebo dokonca sipot, ktoré sú počuť v spodnej časti pľúc.
* Vazospazmus pľúc je dôležitý pod vplyvom stabilizátora krvi - citranu sodného. - Ed.
Lekár nesmie dopustiť, aby k takémuto stavu došlo, pretože ani prekrvenie a používanie náprstníka ho nie vždy zlepší. Symptómy, ktoré naznačujú preťaženie kardiovaskulárneho systému, sú: zrýchlenie pulzu počas transfúzie a prudký opuch krčných žíl. Vzhľadom na to je potrebné počas transfúzie kontrolovať pulz pacienta každých 10-15 minút. Aby sa predišlo prudkému zvýšeniu venózneho tlaku, pacientom, u ktorých možno očakávať komplikácie, je potrebné podávať transfúziu pomaly (15-20 kvapiek) v sede alebo v polosede. V prípade výskytu symptómov opísaných vyššie sa má transfúzia okamžite zastaviť a niekedy sa má vykonať odber krvi *. Niekedy má dobrý účinok intravenózne podanie cedilanidu.
Zavedenie veľkých objemov konzervovanej krvi vyžaduje neutralizáciu toxické pôsobenie citrát sodný, použitie 10 ml 10% roztoku chloridu vápenatého na 1 liter transfúzovanej krvi.
* Kŕč pľúcnych ciev, ktorý je výsledkom zavedenia citrátovej krvi, možno odstrániť intravenóznym podaním roztoku chloridu vápenatého alebo novokaínu. - Ed.
Bolestivý šok sa prejavuje reakciou na bolesť, ktorá postihuje predovšetkým nervový, kardiovaskulárny a dýchací systém.
Postupuje postupne a má rôzne fázy.
Ak neprijmete okamžité opatrenia, táto situácia je plná nebezpečného výsledku až do smrti.
Je dôležité mať čas na poskytnutie prvej pomoci obeti pred príchodom lekárskeho tímu.
Bolestivý šok je rýchlo sa rozvíjajúca a život ohrozujúca reakcia organizmu na nadmernú bolesť, sprevádzaná závažnými poruchami činnosti všetkých systémov a orgánov.
Jeho hlavným príznakom, okrem akútnej bolesti, je zníženie tlaku.
Príčiny
Hlavnou príčinou šoku je poškodenie prietoku krvi spôsobené bolestivým stimulom, ktorý môže byť:
- chladný;
- horieť;
- mechanické vplyvy;
- elektrický šok;
- zlomeniny;
- rany nožom alebo guľkou;
- komplikácie chorôb (zaseknutý bolus potravy v pažeráku, ruptúra maternice, mimomaternicové tehotenstvo kolika v pečeni a obličkách, srdcový infarkt, perforovaný žalúdočný vred, mŕtvica).
Trauma narúša celistvosť ciev a je sprevádzaná stratou krvi. V dôsledku toho sa objem cirkulujúcej tekutiny znižuje, orgány sa nekŕmia krvou, strácajú schopnosť vykonávať funkcie a zomierajú.
Aby sa udržalo prekrvenie životne dôležitých orgánov (mozog, srdce, pľúca, pečeň, obličky) na správnej úrovni, vstupujú do hry kompenzačné mechanizmy: krv ubúda z iných orgánov (črevá, koža) a prichádza do nich. Tie. dochádza k distribúcii (centralizácii) prietoku krvi.
Ale to stačí len na chvíľu.
Ďalším kompenzačným mechanizmom je tachykardia - zvýšenie sily a frekvencie srdcových kontrakcií. To zvyšuje prietok krvi cez orgány.
Keďže telo pracuje na opotrebovanie, po určitom čase sa kompenzačné mechanizmy stávajú patologickými. Tón mikrocirkulačného lôžka (kapiláry, venuly, arterioly) klesá, krv stagnuje v žilách. Z toho telo zažije ďalší šok, pretože. celková plocha venulov je obrovská a krv netečie cez orgány. Mozog dostáva signál o opakovanej strate krvi.
Druhá prehra svalový tonus kapiláry. Ukladá sa v nich krv, ktorá spôsobuje krvné zrazeniny a nepriechodnosť. Proces zrážania krvi je narušený, pretože z neho vyteká plazma a ďalšia časť vytvorených prvkov vstupuje na to isté miesto s novým prúdom. Vzhľadom na to, že nie je obnovený tonus kapilár, je táto fáza šoku nezvratná a konečná, dochádza k zlyhaniu srdca.
V dôsledku zlého prekrvenia iných orgánov sa objavuje ich sekundárna nedostatočnosť.
Centrálny nervový systém nemôže vykonávať zložité reflexné úkony, poruchy v jeho práci postupujú s rozvojom ischémie (odumretia tkaniva) mozgu.
Zmeny tiež ovplyvňujú dýchací systém: vzniká hypoxia, dýchanie sa zrýchľuje a stáva sa povrchným, alebo naopak dochádza k hyperventilácii. To negatívne ovplyvňuje nerespiračné funkcie pľúc: boj s toxínmi, čistenie privádzaného vzduchu od nečistôt, oslabenie srdca, hlasu a usadzovania krvi. V alveolách trpí krvný obeh, čo vedie k edému.
Pretože obličky sú veľmi citlivé na nedostatok kyslíka, produkcia moču klesá, potom sa pozoruje akútne zlyhanie obličiek.
Ide o mechanizmus stresovej reakcie postupného zapájania všetkých orgánov.
Poškodenie miechy v dôsledku traumy vedie k miechovému šoku. Tento stav je nebezpečný pre život a zdravie, preto je dôležité poskytnúť prvú pomoc správne a včas. Ak chcete získať ďalšie podrobnosti o liečbe, kliknite na odkaz.
Symptómy, znaky a fázy
Prvou fázou bolestivého šoku je excitácia, druhou inhibícia. Každý z nich má svoje vlastné príznaky.
V počiatočnom štádiu (erektilný) je pacient vzrušený, má eufóriu, zrýchlený tep, dýchacie pohyby, chvenie prstov, vysoký krvný tlak, rozširujú sa zreničky, neuvedomuje si svoj stav. Človek môže kričať zvuky, robiť hrubé pohyby. Etapa trvá do 15 minút.
Prvá fáza bolestivého šoku je nahradená torpídnym. Jeho hlavným príznakom je zníženie tlaku, ako aj:
- letargia, apatia, letargia, ľahostajnosť k tomu, čo sa deje (aj keď môže existovať vzrušenie a úzkosť);
- bledá koža;
- nesledovateľný, častý, vláknitý pulz;
- zníženie telesnej teploty;
- studené ruky a nohy;
- strata citlivosti;
- plytké dýchanie;
- modré pery a nechty;
- veľké kvapky potu;
- znížený svalový tonus.
Práve druhá fáza sa prejavuje akútnym srdcovým zlyhaním a stresovou reakciou v podobe nedostatočnosti všetkých ostatných orgánových systémov do takej miery, že nie je možné udržať vitálnu činnosť.
V tejto fáze sa rozlišujú tieto stupne šoku:
- I stupeň- poruchy v pohybe krvi cez cievy nie sú vyjadrené, krvný tlak a pulz sú normálne.
- II stupeň - tlak pri kontrakcii srdcového svalu klesne na 90-100 mm Hg. Art., tam je letargia, rýchly pulz, koža sa stáva biela, periférne žily ustupujú.
- III stupeň - stav pacienta je ťažký, krvný tlak klesá na 60-80 mm Hg, pulz je slabý, 120 úderov za minútu, koža je bledá, objavuje sa mrazivý pot.
- IV stupeň - stav postihnutého je považovaný za veľmi vážny, jeho myšlienky sú zmätené, stráca vedomie, koža a nechty zmodrajú, objavuje sa mramorový (škvrnitý) vzor. Arteriálny tlak- 60 mm Hg. Art., pulz - 140-160 úderov za minútu, je cítiť len na veľkých cievach.
Najpohodlnejšie je vypočítať stratu krvi hodnotou „horného“ krvného tlaku.
Tabuľka. Závislosť straty krvi od systolického tlaku
Pri zníženom tlaku a traumatickom poranení mozgu by sa nemali používať analgetiká!
Prvá pomoc pri bolestivých šokoch
Po prvé, pacient musí byť zahriaty pomocou vykurovacích podložiek, prikrývok, teplého oblečenia, potom piť horúci čaj. V prípade šoku z bolesti je obeti zakázané piť. V prítomnosti zvracania a rán brušnej dutiny je zakázané piť tekutinu!
Na miesto poranenia sa priloží studený predmet, napríklad ľad. Pred príchodom lekárov je neprípustné odstrániť cudzie predmety z tela pacienta!
Ak je bolestivý šok spôsobený úrazom, je potrebné zastaviť krvácanie priložením turniketov, obväzov, svoriek, tampónov, tlakových vatovo-gázových obväzov.
Pri strate krvi sa poškodená cieva stiahne turniketom, pri ranách, zlomeninách a porušení celistvosti mäkkých tkanív sa aplikuje dlaha. Mal by presahovať kĺby nad a pod poškodenou oblasťou kosti a medzi ním a telom musí byť položené tesnenie.
Pacient môže byť transportovaný až po zmiernení príznakov šoku.
Corvalol, Valocordin a Analgin pomôžu zastaviť záchvat bolesti doma.
Liečba
Každá fáza má svoje vlastné terapeutické opatrenia, ale existujú všeobecné pravidlášoková liečba.
- Pomoc je potrebné poskytnúť čo najskôr (šok trvá asi deň).
- Terapia je dlhá, zložitá a závisí od príčiny a závažnosti stavu.
Lekárske činnosti zahŕňajú:
- privedenie objemu cirkulujúcej tekutiny na požadovanú úroveň (ukončenie straty krvi intravenóznou infúziou roztokov);
- normalizácia vnútorného prostredia tela;
- zmiernenie bolesti pomocou liekov proti bolesti;
- odstránenie respiračných zlyhaní;
- preventívne a nápravné opatrenia.
V šoku I-II stupeň na blokovanie bolesti sa intravenózne aplikuje plazma alebo 400-800 ml Polyglukinu. Je to dôležité pri premiestňovaní pacienta na veľkú vzdialenosť a pri predchádzaní exacerbácii šoku.
Počas pohybu pacienta je tok liekov zastavený.
V prípade šoku II-III stupňa sa po podaní Polyglucinu transfúziou 500 ml fyziologického roztoku alebo 5% roztoku glukózy, neskôr sa opäť predpisuje Polyglucin s prídavkom 60-120 ml Prednizolonu alebo 125-250 ml nadobličiek. hormóny.
V závažných prípadoch sa infúzie podávajú do oboch žíl.
Okrem injekcií v mieste zlomeniny sa vykonáva lokálna anestézia 0,25-0,5% roztokom Novocainu.
Ak nie sú postihnuté vnútorné orgány, postihnutému sa injekčne podá 1 – 2 ml 2 % Promedolu, 1 – 2 ml 2 % Omnoponu alebo 1 – 2 ml 1 % morfínu na úľavu od bolesti a vstrekne sa aj Tramadol, Ketanov resp. zmes Analginu s Difenhydramínom v pomere 2:1.
Počas šoku stupňa III-IV sa anestézia vykonáva až po vymenovaní Polyglukinu alebo Reopoliglyukinu, podávajú sa analógy hormónov nadobličiek: 90-180 ml prednizolónu, 6-8 ml dexametazónu, 250 ml hydrokortizónu.
Pacientovi sú predpísané lieky, ktoré zvyšujú krvný tlak.
Nemôžete dosiahnuť rýchly nárast krvného tlaku. Je prísne zakázané injekčne podávať bielkovinové látky zvyšujúce krvný tlak (mezatón, dopamín, noradrenalín)!
Pri všetkých typoch šoku je indikovaná inhalácia kyslíka.
Dokonca aj nejaký čas po šokovom stave je v dôsledku zhoršeného zásobovania krvou možná patológia vnútorných orgánov. To sa prejavuje v zlej koordinácii pohybov, zápale periférnych nervov. Bez prijatia protišokových opatrení nastáva smrť na bolestivý šok, preto je dôležité vedieť poskytnúť prvú pomoc.
Súvisiace video
Problém šoku zostáva jedným z najťažších v modernej medicíne. Napriek tomu veľké množstvoštúdie uskutočnené v tejto oblasti za posledné desaťročia, v chápaní patogenézy traumatického šoku, v prístupe k jeho prevencii a liečbe, existuje veľa protichodných myšlienok. To značne komplikuje prezentáciu otázok súvisiacich s operačným a pooperačným šokom.
V prvom rade je potrebné odpovedať na otázku, prečo sú pojmy „operačný šok“ a „pooperačný šok“ v posledné roky sa používajú veľmi zriedkavo. Odmietnutie týchto podmienok má určité dôvody.
V súlade s teóriou traumatického šoku, ktorá sa u nás etablovala, v jeho patogenéze zohrávajú určitú úlohu neuroreflexné zmeny v organizme: javia sa ako hlavné v spúšťacom mechanizme šoku a do značnej miery určujú následný priebeh patologického procesu.
Zatiaľ počas operácií a po nich, v podmienkach dokonalej anestézie, tieto patogenetické faktory nemôžu mať významný význam, hoci ich vplyv nemožno úplne vylúčiť pri vzniku niektorých funkčných porúch spojených s operáciou. Keďže neuroreflexné procesy v patogenéze akútnych ohrozujúcich stavov počas a po operáciách zvyčajne nevedú, chirurgovia a anestéziológovia nepovažujú za legitímne definovať ich pojmami „operačný šok“ a „pooperačný šok“.
Existuje však aj iný koncept. V súlade s ním sa pojem „šok“ používa na definovanie akéhokoľvek závažného stavu charakterizovaného akútnym rozvojom nebezpečných porúch krvného obehu a metabolizmu tkanív, bez ohľadu na príčiny, ktoré ich spôsobujú.
S týmto prístupom k pochopeniu šoku sú termíny „operačný šok“ a „pooperačný šok“ prijateľné na označenie nebezpečenstva niektorých akútnych porúch vitálnych funkcií tela počas operácií a po nich. Ide predovšetkým o definíciu stavov charakterizovaných akútnou hypotenziou so všetkými sprievodnými obehovými a metabolickými poruchami.
Už bolo uvedené vyššie, že neuroreflexné reakcie na traumu sú v súčasnosti zriedkavo základom obehových a metabolických porúch. Moderné prostriedky a metódy anestézie, ak sa používajú racionálne, môžu zabrániť alebo rýchlo spomaliť reakcie na traumu. Príkladom je prudký pokles krvného tlaku, ktorý sa niekedy prejavuje pri operáciách brucha ako reakcia na podráždenie najcitlivejších reflexogénnych zón. V niektorých prípadoch sa takáto reakcia vyskytuje pri zdanlivo dobrej celkovej anestézii na pozadí úplnej pohody v dôsledku revízie brušnej dutiny, silného ťahania mezentéria, manipulácií na pankrease atď.
Často je pokles krvného tlaku sprevádzaný znížením srdcovej frekvencie. Ak sú manipulácie, ktoré spôsobili hypotenziu, krátkodobé, hemodynamika sa rýchlo spontánne normalizuje. Ale poruchy krvného obehu môžu byť oneskorené, ak sa neprijmú vhodné opatrenia. Takéto opatrenia v posudzovaných prípadoch zahŕňajú blokádu reflexných zón lokálnymi anestetikami, intravenózne podanie ďalšej dávky analgetika (promedol, fentanyl) a atropínu (0,3-0,5 mg). To zvyčajne stačí na stabilizáciu hemodynamiky. Pri včasnej implementácii týchto opatrení sa hypotenzia rýchlo míňa a zjavne by sa nemala považovať za prevádzkový šok.
Iná situácia je v tých prípadoch, keď na pozadí nedostatočnej anestézie počas traumatickej operácie je sympaticko-adrenálny systém dlhodobo napätý. Aktívne neuroreflexné procesy sa v tomto prípade môžu prejaviť počas významného obdobia tachykardiou, určitým zvýšením krvného tlaku, spazmom periférnych ciev a zvýšeným metabolizmom. Neskúsený anesteziológ niekedy prehliadne alebo podcení potenciálne nebezpečenstvo takéhoto stavu a začne byť úzkostný až vtedy, keď začne obdobie postupného znižovania krvného tlaku. V takýchto prípadoch môžu neuroreflexné procesy, nedostatočne inhibované anestéziou, viesť počas operácie alebo v pooperačnom období k rozvoju klasického obrazu traumatického šoku. Takáto nedokonalá anestézia je však v súčasnosti extrémne zriedkavá. Častejšie dochádza k hypotenzii a jej sprievodným funkčným a metabolickým poruchám počas operácie v dôsledku zmien, ktoré predchádzali operácii, alebo v dôsledku straty krvi, ku ktorej dochádza počas operácie.
V predoperačnom období najmä u pacientov a obetí, ktorí podstupujú operáciu z urgentných indikácií, sú často významné predpoklady pre hemodynamické poruchy. Medzi ne patrí hypovolémia, výrazný bolestivý syndróm, intoxikácia, metabolická acidóza, nedostatočnosť systému hypofýza-nadoblička, poruchy dýchania, srdcové zlyhanie atď. Na začiatku operácie môžu byť funkčné rezervy jedného, druhého alebo viacerých systémov. extrémne obmedzené alebo úplne vyčerpané. V takýchto prípadoch je anestetický príspevok určený na nápravu existujúcich porušení v maximálnej možnej miere a zlepšenie stavu pacienta.
Každá operácia, najmä veľká, traumatická, však obsahuje množstvo nepriaznivých účinkov, ktoré nie je možné vždy predvídať a zabrániť im. V súvislosti s neuroreflexnými vplyvmi, často v kombinácii s nekompenzovanou stratou krvi a inými nepriaznivými momentmi, môže dôjsť k narušeniu kompenzačných mechanizmov s následným výrazným prejavom obehovej nedostatočnosti. V takýchto prípadoch si obnovenie dostatočného krvného obehu a normalizácia metabolizmu tkanív, funkcií regulačných systémov, parenchýmových orgánov a vitálnej činnosti organizmu ako celku vyžadujú veľké úsilie a čas. Keďže tieto stavy sú svojou patofyziologickou povahou veľmi blízke tým, ktoré charakterizujú neskoré štádiá traumatický, hemoragický, toxický alebo zmiešaný šok, odstránenie z nich by malo zahŕňať použitie podobnej komplexnej terapie, ktorá zohľadňuje hlavné patogenetické faktory. Veľmi dôležitú úlohu pri ňom zohráva vnútrožilové podávanie tekutín, ktorých množstvo a zloženie je potrebné určovať v závislosti od úrovne arteriálneho a centrálneho venózneho tlaku, krvného stavu (hemoglobín, hematokrit, koagulačné vlastnosti), dynamiky Všeobecná podmienka, vylučovacia funkcia obličiek a pod.
Počas operácií zďaleka nie vždy k dispozícii na ovládanie všetkých potrebných ukazovateľov. Hlavný dôraz by sa mal klásť na dokonalú anestéziu, dostatočnú ventiláciu a transfúziu, hlavne krvi, ktorá by mala byť čo najčerstvá. Priame transfúzie krvi sú veľmi účinné. V boji proti poruchám krvného obehu by sa až na mimoriadne zriedkavé výnimky nemali používať vazopresory, ktoré zvýšením krvného tlaku väčšinou nielen nezlepšia, ale aj zhoršia mikrocirkuláciu. Treba mať na pamäti, že toto je hlavné spojenie v obehovom systéme. Na jeho zabezpečenie smeruje celá funkcia kardiovaskulárneho systému. Najťažšie a ťažko prekonateľné sú následky porúch mikrocirkulácie.
Pri pretrvávajúcej hypotenzii, ktorá nie je vhodná pre intenzívnu transfúznu terapiu, sa odporúča použiť hydrokortizón a veľmi malé dávky norepinefrínu s jeho kvapkaním. Nedávno sa objavili správy o priaznivom účinku β-adrenergných agonistov (izuprel) za uvažovaných podmienok.
Dôležitá je účinná ventilácia pľúc v režime chormoventilácie alebo veľmi malá hyperventilácia. Je potrebné mať na pamäti, že na pozadí hypotenzie akejkoľvek povahy sa zvyšuje riziko negatívneho účinku mechanickej ventilácie na hemodynamiku v pľúcnom obehu, preto by sa mal prísne dodržiavať pomer fáz mechanickej ventilácie, ktoré sú stanovené v čase. , ak je to možné, mala by byť zabezpečená aktívna exspirácia. Metabolická acidóza vždy spojená s uvažovanými stavmi sa musí upraviť podaním bikarbonátu (pozri kapitolu V).
Vyššie uvedené je len najviac celkový plán vykonávanie terapeutických opatrení v prípadoch, keď sa počas operácií vyskytujú akútne poruchy krvného obehu na nepriaznivom predoperačnom pozadí. Povaha predoperačnej ťažkej patológie môže byť veľmi rôzna, takže v rámci tejto kapitoly nie je možné zvážiť všetky konkrétne otázky terapie.
Jednou z pomerne častých príčin hypotenzie spojenej so samotnou operáciou je akútna hypovolémia v dôsledku masívnej straty krvi. Ak sa podarí úplne zastaviť krvácanie, normalizácia hemodynamiky sa dosiahne viac-menej rýchlo, v závislosti od intenzity transfúzie krvi. Nekompenzovaná strata krvi predstavuje riziko hlbokých porúch vitálnych funkcií organizmu, charakterizovaných nedostatočnou mikrocirkuláciou, napätím sympatiko-nadobličkového systému, nedostatočnou funkciou obličiek a pečene, poruchami zrážanlivosti krvi a pod. zastavil. Pri dopĺňaní straty krvi je dôležité vziať do úvahy účelnosť určitého zníženia cievneho tonusu a tým zlepšiť mikrocirkuláciu pri súčasnom znížení periférneho odporu proti prietoku krvi. Dá sa to dosiahnuť opatrným podávaním malých opakovaných dávok gangliolytík (hexónium, pentamín), adrenolytík alebo β-agonistov.
Akútne srdcové zlyhanie je veľmi zriedka primárnou príčinou porúch krvného obehu počas operácie u pacientov, ktorí predtým nemali závažné ochorenie srdca.
Pri chirurgických zákrokoch na samotnom srdci a hlavných cievach to nie je vzácnosť. V niektorých prípadoch závažná hypotenzia rýchlo prechádza v dôsledku intrakardiálnych manipulácií alebo krátkodobého upnutia jednej z hlavných ciev. Prirodzene, nespôsobuje to nepriaznivé dôsledky. V iných prípadoch sú poruchy krvného obehu predĺžené. Zvyčajne sú spôsobené mechanickým poškodením srdca, dlhotrvajúcou hypoxiou myokardu, neúčinnou korekciou defektu, neúplnou adaptáciou srdca na nové podmienky jeho práce po úspešnej korekcii defektu. V týchto prípadoch je udržanie dostatočného prekrvenia tkanív niekedy veľmi náročná úloha. Intravenózne transfúzie by sa mali vykonávať opatrne, určite s prihliadnutím na úroveň centrálneho venózneho tlaku. Farmakologické pôsobenie by malo byť zamerané na zvýšenie kontraktility myokardu, normalizáciu rytmu srdcovej činnosti a určité zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie. V uvažovaných prípadoch môžu byť obzvlášť cenné prípravky ako isuprel.
Zlyhanie dýchania počas operácií len zriedka dosiahne taký stupeň, ktorý by mohlo spočiatku spôsobiť závažné porušenia obehu na operačnom stole. Môže to byť spôsobené výrazným porušením dýchacích ciest alebo veľmi hrubými chybami v technike anestézie. Stredné respiračné zlyhanie vo väčšine prípadov počas operácie nevedie k nebezpečným hemodynamickým poruchám, ale môže byť jedným z dôvodov ich rozvoja v pooperačnom období.
Je známe, že respiračné zlyhanie sa v pooperačnom období vyskytuje pomerne často. Pri správnej taktike liečby zvyčajne nedosahuje nebezpečnú úroveň, ale v niektorých prípadoch je to spôsobené určitými predisponujúcimi faktormi (momenty, najmä atelektáza, syndróm bolesti, zvyškový účinok svalových relaxancií, porušenie vonkajšieho dýchania môže výrazne znížiť funkčnosť kardiovaskulárneho systému a viesť k nebezpečným poruchám krvného obehu. Takáto situácia môže nastať len pri nedostatočnej kontrole stavu pooperačných pacientov. Pri liečbe je prvoradou prioritou obnovenie primeranej ventilácie pľúc zmesou obohatenou kyslíkom. Pri výraznej hypotenzii (krvný tlak 80 mm Hg a menej) je vhodné prejsť na umelú ventiláciu v prípadoch, keď sa spontánne dýchanie pacienta zdá dostatočné. Spolu s tým je zvyčajne vhodná infúzna terapia, zavedenie tlmivých roztokov, glukózy a vitamínov.
Jednou z príčin hypotenzie, niekedy veľmi výraznej v pooperačnom období, môže byť nedostatok glukokortikoidov. Rýchly a výrazný účinok hydrokortizónu alebo prednizolónu je presvedčivým potvrdením diagnózy.
Sprievodca klinickou resuscitáciou, vyd. Prednášal prof. T.M. Darbinyan, 1974
