Gastropatia vyvolaná NSAID. Gastropatia spôsobená nesteroidnými protizápalovými liekmi: patogenéza, prevencia a liečba. Nesteroidná gastropatia: moderné metódy prevencie a liečby

NSAID-gastropatia sa môže prejaviť nielen ako dyspepsia a symptómy bolesti, ale aj ako skryté, potenciálne nebezpečné javy - perforácie, vredy, krvácanie. Na rozdiel od klasickej vredovej choroby NSAID-gastropatia často nepostihuje duodenum, ale horný gastrointestinálny trakt a zvyčajne sa rozvinie u pacientov v starobe. Gastroskopia odhalí erytém, difúznu eróziu, mikrokrvácanie a vredy podobné kráterom.

PRÍČINY NSAID-GASTROPATIE

U každého pacienta užívajúceho nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sa môžu vyvinúť gastroduodenálne komplikácie. Prítomnosť sťažností z gastrointestinálneho traktu u pacienta nie vždy umožňuje hovoriť o vývoji erozívnych a ulceratívnych zmien v žalúdočnej sliznici. Približne 30 – 40 % pacientov, ktorí dostávajú dlhodobú (viac ako 6 týždňov) liečbu NSAID, má príznaky dyspepsie, ktoré nekorelujú s údajmi získanými pri endoskopickom vyšetrení: až 40 % pacientov s erozívnymi a ulceratívnymi zmenami na sliznici horný gastrointestinálny trakt sa nesťažuje a naopak u 50 % pacientov s dyspepsiou bol zaznamenaný normálny stav sliznice.

Faktory, ktoré zvyšujú riziko vzniku žalúdočných vredov a komplikácií pri predpisovaní NSAID:

vek nad 65 rokov;
peptický vred v anamnéze;
veľké dávky alebo súčasné užívanie niekoľkých NSAID;
súbežná liečba glukokortikosteroidmi (GCS);
dlhodobá terapia;
prítomnosť ochorenia vyžadujúceho dlhodobé užívanie NSAID;
Žena;
zlé návyky: fajčenie, pitie alkoholu;
Dostupnosť H. pylori.

V priebehu mnohých rokov výskumu sa zistila zvýšená citlivosť ženského pohlavia na NSAID. Pri kombinovanom použití NSAID a glukokortikosteroidov (GCS) sa riziko vzniku erozívnych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu zvyšuje 10-krát. Zvýšené riziko komplikácií možno vysvetliť systémovým pôsobením. GCS, blokujúci enzým fosfolipázu A2, inhibuje uvoľňovanie kyseliny arachidónovej z fosfolipidov bunkových membrán, čo vedie k zníženiu tvorby prostaglandínov. Dávka a dĺžka užívania NSAID patria medzi určujúce rizikové faktory pre vznik gastroduodenálnych vredov a ich komplikácií. Vysoké riziko vredov sa pozoruje pri dlhodobej liečbe, maximálne v prvom mesiaci užívania liekov. Zníženie rizika v budúcnosti sa zjavne vysvetľuje adaptívnym mechanizmom. Akékoľvek NSAID môže spôsobiť poškodenie sliznice, ale relatívne riziko komplikácií v rôznych skupinách liekov sa podľa niektorých autorov líši. Najväčšie riziko komplikácií pri užívaní piroxikam a postupne klesá pre indometacín, naproxen , ibuprofén. Pri súbežnom užívaní rôzne skupiny NSAID a ich vedľajšie účinky sú kumulatívne. Dôležitú úlohu zohráva aj dávka prijatej drogy. Takže, ak sa prekročí zvyčajná, celková dávka, riziko komplikácií sa zvyšuje 4-krát.

V súčasnosti sa na prevenciu a liečbu gastropatie vyvolanej NSAID používajú tri skupiny liekov – blokátory H2-receptorov druhej generácie. ranitidín A famotidín 3. generácia, 1. skupina blokátory H+K+AT fázy omeprazol, Syntetické analógy prostaglandínov 2. skupiny E1 misoprostol.

Dôvodom na predpisovanie liekov, ktoré blokujú tvorbu kyseliny HCl, je zameranie sa na tieto výsledky:

zníženie aktivity pepsínu alebo jeho inaktivácia so zvýšením intergastrického pH na 4 a vyššie, najmä blížiace sa k 6, je jednou z hlavných úloh pri liečbe gastropatie vyvolanej NSAID;
zníženie reverznej difúzie H + a ich škodlivý účinok na sliznicu žalúdka.

Zistilo sa, že potlačenie tvorby kyseliny vedie k zjazveniu vredov a epitelizácii erózií aj pri dlhodobom užívaní NSAID, čo je obzvlášť dôležité pre pacientov s reumatickými ochoreniami, ktorí musia roky užívať lieky. Hlavným liekom na prevenciu gastro- a duodenopatie vyvolanej NSAID je misoprostol- syntetický analóg prostaglandínu E1. Okrem toho liek znižuje riziko vzniku závažných komplikácií u pacientov užívajúcich NSAID a u rizikových pacientov. Keď sa zistí u pacientov s gastro- a duodenopatiou vyvolanou NSAID pri infekcii sliznice H. pylori, je vhodné doplniť vymenovanie antibakteriálnych liekov.

Účinným spôsobom, ako znížiť riziko NSAID gastropatie, je použitie liekov s najmenším vedľajším účinkom: ibuprofén, diklofenak .

Tab. Rizikové faktory pre gastropatiu a kardiovaskulárne komplikácie pri užívaní NSAID

Klasifikácia rizika	NSAID gastropatia	Kardiovaskulárne príhody
Mierne	Vyšší vek, užívanie glukokortikosteroidov, fajčenie a konzumácia alkoholu, riziko vredov v anamnéze, infekcia H. pylori	Kompenzovaná liečba hypertenzie, prítomnosť rizikových faktorov pre infarkt pri absencii klinických alebo inštrumentálnych predpokladov pre koronárnu chorobu srdca
	Ulcerózna anamnéza, užívanie aspirínu a iných liekov, ktoré ovplyvňujú zrážanlivosť krvi	Nekompenzovaná hypertenzia, príznaky srdcového zlyhania, nekomplikované ochorenie koronárnych artérií, nestabilná angína
Maximálne	Gastrointestinálne krvácanie, perforácia vredu, často recidivujúce vredy, najmä vyvolané NSAID	IHD + predchádzajúci infarkt myokardu, stav po operácii (koronárny bypass), ischemická cievna mozgová príhoda

Taktika liečby pacientov užívajúcich NSAID:

posúdiť rizikové faktory tráviacich orgánov a kardiovaskulárnych komplikácií u pacientov pred liečbou;
vziať do úvahy prítomnosť chronických ochorení;
dávajte pozor na anamnézu kožných reakcií na NSAID;
ak má pacient závažné chronické ochorenia, vymenovanie NSAID sa vykonáva v koordinácii s lekármi príslušných špecializácií;
pred liečbou je potrebné vyšetriť: endoskopiu, kompletný krvný obraz, stanoviť hladinu alanínaminotransferázy (ALT), ASTH, bilirubínu, kreatinínu v krvi;
liečba by mala začať s najmenej toxickým liekom;
použite minimálnu požadovanú dávku;
je žiaduce vyhnúť sa polyfarmácii (súčasné užívanie viacerých liekov);
je potrebné sledovať pacienta, ktorý dostáva NSAID.

---------
Podľa správy Alexeja Olegoviča Bueverova, profesora Katedry lekárskej a sociálnej expertízy a poliklinickej terapie Prvej Moskovskej štátnej lekárskej univerzity. ONI. Sechenov, d.m.s. na sympóziu v rámci XXIV. Ruského národného kongresu „Človek a medicína“

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) patria medzi najčastejšie používané lieky v klinickej praxi. Zároveň, spolu s vysokou farmakoterapeutickou účinnosťou pre hlavné indikácie, je s užívaním NSAID spojený celý rad komplikácií. Zvlášť významný je negatívny špecifický účinok NSAID na gastrointestinálnu sliznicu, ktorý sa prejavuje miernou dyspepsiou alebo vznikom erózií, peptických vredov a krvácaním. Publikované praktické usmernenia sú zamerané na zníženie rizika vzniku gastrointestinálnych porúch pri užívaní NSAID a umožňujú lekárom informované rozhodnutie o výbere lieku, potrebe prevencie a princípoch liečby NSA gastropatie v konkrétnom klinickom prípade. Spolu s vymenovaním selektívnych NSAID s najmenším počtom nežiaducich účinkov je použitie inhibítorov indikované na prevenciu a liečbu gastropatie. protónová pumpa(IPP). Pantoprazol (originálny liek Controloc) má nielen klinickú účinnosť, ale aj minimálne liekové interakcie. Táto skutočnosť nám umožňuje považovať pantoprazol za najbezpečnejší PPI, uprednostňovať ho v prípadoch, keď je potrebné predpísať viacero liekov s podobnou metabolickou dráhou v pečeni a zároveň mať istotu, že nehrozia príznaky predávkovania alebo zníženie v účinku týchto liekov.

Kľúčové slová: nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), NSAID-gastropatia, inhibítory protónovej pumpy, pantoprazol, Controloc.

Pre citáciu: Baluková E.V. Gastropatia vyvolaná NSAID: od pochopenia mechanizmov vývoja po vývoj stratégie prevencie a liečby // BC. 2017. Číslo 10. str. 697-702

Gastropatia vyvolaná NSAID: od pochopenia mechanizmov až po rozvoj stratégie prevencie a liečby
Baluková E.V.

Prvá sv. Štátna lekárska univerzita v Petrohrade pomenovaná po I.P. Pavlov

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) sú najbežnejšími liekmi v klinickej praxi. Súčasne, spolu s vysokou farmakoterapeutickou účinnosťou podľa hlavných indikácií, je s príjmom NSAID spojená široká škála komplikácií. Je obzvlášť dôležité, aby NSAID mali negatívny špecifický účinok na sliznicu gastrointestinálneho traktu, ktorý sa prejavuje miernou dyspepsiou alebo rozvojom erózií, peptických vredov, krvácaním. Publikované praktické odporúčania sú zamerané na zníženie rizika vzniku gastrointestinálnych porúch pri užívaní NSAID a umožňujú lekárom informovane sa rozhodnúť o výbere lieku, resp. potrebu prevencia a princípy liečby NSAID v konkrétnom klinickom prípade. Spolu s vymenovaním selektívnych NSAID s najmenším počtom nežiaducich účinkov na prevenciu a liečbu gastropatií je indikované použitie inhibítorov protónovej pumpy (PPI). Pantoprazol (originálny liek Controlock) má nielen klinickú účinnosť, ale aj minimálne liekové interakcie. Táto skutočnosť nám umožňuje považovať pantoprazol za najbezpečnejší PPI a zvýhodňuje ho v prípadoch, keď je potrebné predpísať viacero liekov s podobným spôsobom metabolizmu v pečeni, pričom je isté, že nehrozí rozvoj symptómov predávkovanie alebo zníženie účinku týchto liekov.

Kľúčové slová: nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), NSAID-gastropatie, inhibítory protónovej pumpy, pantoprazol, Controlock
Pre citáciu: Baluková E.V. Gastropatia vyvolaná NSAID: z pochopenie mechanizmov k rozvoju stratégie prevencie a liečby // RMJ. 2017. Číslo 10. S. 697–702.

Článok sa zaoberá problémom gastropatie vyvolanej NSAID

V súčasnosti sa nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) aktívne používajú v klinickej praxi a Každodenný život pre široké spektrum chorôb a sú zaradené do arzenálu lekárov rôznych odborností. Každý deň na svete používa viac ako 30 miliónov ľudí NSAID ako lieky proti bolesti, protizápalové a protidoštičkové látky. Koncom minulého a začiatkom tohto storočia je tendencia zvyšovať spotrebu NSAID 2-3 krát každých 10 rokov. Počas roka je počet ľudí užívajúcich NSAID viac ako 300 miliónov, pričom len 1/3 z nich užíva NSAID podľa predpisu lekára. Dôsledkom takéhoto nekontrolovaného príjmu je vysoký výskyt gastrointestinálnych nežiaducich účinkov, ktorých spektrum je pomerne široké a pohybuje sa od miernej dyspepsie až po vznik erózií (často mnohopočetných) a peptických vredov. Takže pri používaní NSAID dlhšie ako 6 týždňov. gastro- a duodenopatia sa tvoria u 70 % pacientov. U 30 – 40 % pacientov, ktorí dlhodobo užívajú NSAID, sa vyvinú symptómy dyspepsie súvisiacej s NSAID. U 1/2 pacientov s príznakmi dyspepsie spojenej s užívaním NSAID endoskopické vyšetrenie odhalí erózie a krvácania a každý štvrtý až piaty vred. U pacientov s reumatoidnou artritídou, ktorí dlhodobo užívajú NSAID, sa riziko hospitalizácie alebo úmrtia v dôsledku gastroenterologických problémov odhaduje na 1,3–1,6 % ročne, čo umožňuje považovať gastrointestinálne (GI) komplikácie za jednu z častých príčin smrť v tomto prípade.choroba . Podľa výpočtov G. Singha sa v Spojených štátoch ročne predpovedá 107 tisíc hospitalizácií a 16 500 úmrtí v dôsledku nebezpečných komplikácií gastrointestinálneho traktu spojených s užívaním NSAID.
Okrem toho sa užívanie NSAID považuje za nezávislý rizikový faktor pre rozvoj gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD). Ľudia, ktorí užívajú NSAID aspoň raz týždenne, majú väčšiu pravdepodobnosť, že budú mať príznaky GERD ako ľudia, ktorí neužívajú NSAID alebo užívajú tieto lieky menej ako raz týždenne. E.A. Karateev a kol. vykonali prácu na štúdiu výskytu syndrómu lézie pažeráka u pacientov s reumatickými ochoreniami liečených NSAID a na určenie rizikových faktorov rozvoja tejto patológie. Retrospektívna analýza výsledkov ezofagogastroduodenoskopie bola vykonaná u 5608 pacientov s reumatickými ochoreniami, minimálne 1 mesiac. užívanie NSAID. Výsledkom bolo zistenie, že klinické prejavy spojené s prítomnosťou patológie pažeráka (pálenie záhy, grganie, retrosternálna bolesť a dysfágia) boli pozorované u 35,0 % pacientov, zatiaľ čo organické poškodenie pažeráka – erozívna ezofagitída sa vyskytla len u 2,2 % pacientov. % pacientov.. Okrem toho boli v 12,6 % prípadov zistené žalúdočné a/alebo dvanástnikové vredy (DU), čo potvrdzuje vyššie riziko vzniku NSA gastropatie ako NSA ezofagopatie u tejto kategórie pacientov.

Klinické varianty gastropatie NSAID

Gastropatia vyvolaná NSAID sa môže vyskytnúť v niekoľkých klinických formách: vo forme subjektívnych symptómov z gastrointestinálneho traktu (žalúdočná dyspepsia), gastritída, erozívne a ulcerózne lézie žalúdočnej sliznice a dvanástnika vrátane akútnych vredov, krvácanie z erózií a žalúdočných vredov a DPC, menej často - perforácia vredov.
U pacientov pravidelne užívajúcich NSAID sa dyspepsia vyskytuje u 20 – 40 %, zatiaľ čo asi 10 % pacientov prestane užívať NSAID kvôli rozvoju nepríjemných symptómov z gastrointestinálneho traktu. Na rozdiel od gastropatie NSAID je patogenéza dyspepsie viac spojená s kontaktným pôsobením NSAID. Tieto liečivá majú lokálny negatívny vplyv na membrány epitelocytov, čo vedie k spätnej difúzii vodíkových iónov do sliznice, po ktorej nasleduje zníženie pH v submukóznej vrstve, čo stimuluje receptory bolesti. Určitý význam v patogenéze dyspepsie má schopnosť NSAID urýchliť alebo spomaliť motilitu gastrointestinálneho traktu. Dyspepsia môže spôsobiť všetky NSAID, vrátane nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej (ASA), ale vyskytuje sa menej často pri selektívnych NSAID ako pri neselektívnych NSAID. Táto komplikácia je častejšia u jedincov s anamnézou vredov a u tých, ktorí užívajú vysoké dávky NSAID.
V takmer 100% prípadov vedie užívanie NSAID k rozvoju endoskopických príznakov akútnej gastritídy do 1 týždňa. po začatí liečby (Drozdov V.N., 2005). . Medzi hlavné príznaky erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika vyvolaných NSAID patria: bolesť v epigastriu, nepríjemný pocit v epigastriu, pálenie záhy, strata chuti do jedla, nevoľnosť, abdominálny diskomfort, hnačka. Medzitým veľmi často pri NSAID-gastropatii nie je žiadna subjektívna symptomatológia, t.j. prítomnosť takzvaných "tichých vredov" v 70% prípadov, ktoré sa môžu prejaviť ako perforácia alebo závažné gastroduodenálne krvácanie. Absencia symptómov u pacientov s léziami gastrointestinálneho traktu vyvolanými NSAID je spôsobená tak inhibíciou biosyntézy prostaglandínov - mediátorov bolesti a zápalu, ako aj čisto subjektívnymi pocitmi, ktoré sa neprejavujú skutočnou absenciou prejavov, ale skutočnosťou že ťažkosti spojené so základným ochorením znepokojujú pacienta oveľa viac ako gastrointestinálne symptómy. Preto je endoskopické vyšetrenie jedinou včasnou a presnou metódou na diagnostiku gastropatie NSAID. Diferenciálne diagnostické kritériá pre peptický vred a NSAID gastropatiu sú uvedené v tabuľke 1.

Navyše, na rozdiel od klasického peptického vredu, k charakteristické znaky NSAID gastropatia sa týka rekurentnej povahy kurzu; nástup klinického (alebo často len endoskopického obrazu), hlavne v prvých 1-3 mesiacoch. od začiatku užívania NSAID; náhly rozvoj gastrointestinálnych lézií, ktorý možno predpovedať len kombináciou rizikových faktorov.
Mechanizmy výskytu týchto vedľajších účinkov sú dobre známe a sú spôsobené ulcerogénnym účinkom NSAID na gastrointestinálnu sliznicu. Súčasne, bez ohľadu na lokalizáciu erozívno-ulceróznej lézie, sú možné dve možnosti ovplyvnenia lieku. Prvým je priame poškodenie sliznice počas absorpcie NSAID (čo platí pre ASA a jej deriváty, ako je uvedené vyššie). Druhým je poškodenie spojené s inhibíciou cyklooxygenázy (COX), kľúčového enzýmu v kaskáde metabolizmu kyseliny arachidónovej, ktorá je prekurzorom prostaglandínov, prostacyklínov a tromboxánov. Okrem toho je možné znovu vstúpiť do aktívnych metabolitov NSAID žlčou v dôsledku hepatálnej exkrécie do dvanástnika a žalúdka počas duodenogastrického refluxu.
Práve inhibícia induktívnej izoformy COX-2 (ktorá normálne chýba vo väčšine tkanív) sa považuje za jeden z najdôležitejších mechanizmov protizápalovej, analgetickej a antipyretickej aktivity. Je to spôsobené tým, že jeho expresia a aktivita sa prejavuje lokálne pod vplyvom zápalových podnetov (mitogény, cytokíny, rastové faktory), čo vedie k zvýšeniu hladiny prozápalových látok ako v mieste zápalu, tak aj systémovo po kontakt s infekciou. Inhibícia konštitučnej izoformy COX-1 vytvára nedostatok prostacyklínu I2, zhoršuje prietok krvi v stene žalúdka a zníženie syntézy prostaglandínu E2 vedie k zníženiu sekrécie bikarbonátov a hlienu, k zvýšeniu produkcie kyseliny , ktorý zvyšuje nerovnováhu obranných a útočných faktorov a podporuje ulcerogenézu. Vzorec vývoja nežiaducich účinkov, najmä na pozadí dlhodobého užívania NSAID, je zaznamenaný vo všetkých častiach gastrointestinálneho traktu, ale najčastejšie sa prejavuje v oblastiach gastroduodenálnej zóny a predovšetkým v oblasti antra, kde je vyššia hustota prostaglandínových receptorov.

Rizikové faktory pre rozvoj poškodenia sliznice tráviaceho traktu

Je možné predpovedať vývoj gastropatie vyvolanej NSAID? Je známe, že vedľajšie účinky NSAID sa neprejavujú u všetkých pacientov užívajúcich tieto lieky. lieky. Vysvetlenie tohto javu je spojené s prítomnosťou rizikových faktorov pre rozvoj poškodenia gastrointestinálnej sliznice, medzi ktoré patria:
- vek nad 65 rokov;
- peptický vred (peptický vred) a jeho komplikácie v anamnéze;
- vysoké dávky NSAID;
- súčasné užívanie niekoľkých NSAID alebo NSAID s ASA alebo iným protidoštičkovým činidlom;
- súbežná liečba glukokortikosteroidnými hormónmi;
- trvanie liečby; ochorenie vyžadujúce dlhodobé užívanie NSAID;
- prítomnosť Helicobacter pylori;
- Žena .
Zároveň pri stratifikácii rizikových faktorov možno pacientov rozdeliť do 3 skupín:
1) vysoké riziko - mať v minulosti komplikácie peptického vredu, najmä nedávne, ako aj 3 alebo viac rizikových faktorov;
2) stredné / stredné riziko - 1-2 rizikové faktory;
3) nízke riziko – absencia rizikových faktorov.
American College of Gastroenterology (ACG (American College of Gastroenterology)) navyše zahŕňa nasledujúce rizikové faktory: počiatočné obdobie užívania NSAID (prvé 1-2 týždne); užívanie drog na prázdny žalúdok (pred jedlom); konzumácia alkoholu, fajčenie, sprievodné kardiovaskulárne ochorenia. Americká reumatologická asociácia zase vytvorila špeciálny vzorec na výpočet rizika krvácania u pacientov s RA užívajúcich NSAID (tabuľka 2).

Po dlhú dobu vo vývoji gastropatie NSAID bola možná úloha infekcie nejednoznačne interpretovaná. Helicobacter pylori. Podľa metaanalýzy randomizovaných štúdií, ako aj Maastrichtskej dohody IV, infekcia H. pylori a užívanie NSAID sa uznáva nezávislých faktorov riziko vzniku gastroduodenálnych vredov a ulcerózneho krvácania. Zároveň sa riziko vzniku gastroduodenálneho vredu s kombinovaným účinkom NSAID a H. pylori zvyšuje 61,1-krát a riziko vzniku ulcerózneho krvácania - 6,13-krát v porovnaní s izolovaným účinkom (4,85 a 1,79-krát, v uvedenom poradí ). V súčasnosti boli prijaté nasledujúce medzinárodné vyhlásenia a odporúčania týkajúce sa infekcie H. pylori a používania NSAID:
1. Infekcia H. pylori spojené so zvýšeným rizikom nekomplikovaných alebo komplikovaných žalúdočných a dvanástnikových vredov u pacientov užívajúcich NSAID alebo ASA v nízkych dávkach.
2. Eradikácia znižuje riziko vzniku komplikovaných alebo nekomplikovaných vredov žalúdka a dvanástnika u pacientov užívajúcich NSAID alebo ASA v nízkych dávkach.
3. Eradikácia H. pylori má priaznivý účinok pred začatím užívania NSAID. Eradikácia je absolútne indikovaná u pacientov s vredovou chorobou v anamnéze.
4. Eradikácia H. pylori neznižuje výskyt vredov žalúdka a dvanástnika u pacientov, ktorí už dlhodobo užívajú NSAID. V tomto prípade je okrem eradikácie indikované aj dlhodobé užívanie inhibítorov protónovej pumpy (PPI).
5. Pacientov s peptickým vredom v anamnéze, ktorí užívajú ASA, treba otestovať H. pylori. Podľa výsledkov dlhodobého sledovania po eradikácii je frekvencia ulcerózneho krvácania u takýchto pacientov nízka aj pri absencii gastroprotektívnej liečby.
V roku 2009 boli zverejnené Kanadské národné usmernenia pre prevenciu gastropatie NSAID, ktoré obsahovali najnovšie úspechy v tejto oblasti a ustanovenia medzinárodných konsenzuálnych dokumentov. Niekoľko opatrení a algoritmus na prevenciu gastropatie, navrhnutých na základe konsenzu, je uvedených nižšie:
tradičné NSAID a ASA zvyšujú výskyt krvácania a iných komplikácií z gastrointestinálneho traktu. Zvýšenie frekvencie GI komplikácií sa pozoruje pri použití selektívnych inhibítorov COX-2, ale menej často ako pri tradičných. Riziko gastrointestinálneho krvácania (GI) sa zvyšuje, ak sa ASA predpisuje pacientovi, ktorý dostáva tradičné NSAID alebo selektívny inhibítor COX-2. S dodatočným vymenovaním klopidogrelu na ASA sa zvyšuje riziko gastrointestinálneho krvácania;
v prípade užívania NSAID a/alebo ASA sa riziko gastrointestinálneho krvácania zvyšuje, ak majú pacienti infekciu H. pylori;
NSAID a ASA zvyšujú frekvenciu klinických sťažností charakteristických pre patológiu horného gastrointestinálneho traktu;
predpisovanie selektívnych inhibítorov COX-2 pacientom s predchádzajúcim ulceróznym krvácaním alebo pridávanie PPI k tradičným NSAID nevylučuje možnosť opätovného krvácania. Riziko krvácania pri použití selektívnych inhibítorov COX-2 s PPI je však výrazne nižšie ako pri použití samotnej COX-2;
PPI znižujú klinické prejavy NSAID-gastropatie;
eradikácia H. pylori znižuje riziko komplikácií horného GI traktu u pacientov, ktorí už užívajú ASA. Avšak za prítomnosti GI rizika iba eradikácia H. pylori nedostatočné na prevenciu NSAID gastropatie: je tiež potrebné použiť PPI.

Liečba a prevencia NSAID-gastropatie

Ak sa pri užívaní NSAID vyskytnú vedľajšie účinky, je potrebné najskôr preskúmať indikácie na ich použitie a ak nie je možné liek zrušiť, znížiť jeho dávku alebo predpísať liek s najmenším počtom vedľajších účinkov (selektívne NSAID). Je však potrebné pamätať na to, že selektívne inhibítory COX-2 v prítomnosti dvoch alebo viacerých rizikových faktorov v rovnakom rozsahu ako neselektívne inhibítory spôsobujú impozantné vedľajšie účinky. Takže podľa britských vedcov bolo u 9 407 pacientov so žalúdočnými vredmi, ktorí užívali NSAID, pomerne vysoké riziko krvácania, bez ohľadu na selektivitu použitého NSAID. Okrem toho boli hlásené nežiaduce vedľajšie účinky niektorých selektívnych inhibítorov COX-2 na kardiovaskulárny systém viedli k ukončeniu kontrolovaných klinických štúdií v tomto smere a ich širokému využívaniu v klinickej praxi. Existujú aj práce, v ktorých sa preukázala prítomnosť COX-2 v niektorých tkanivách (mozog a miecha, obličky, kostné tkanivo) ako „konštitutívna“ izoforma. Údaje od J.L. Wallace a kol. naznačujú, že enzým COX-2 môže byť potrebný na ochranu žalúdka a COX-1 sa môže podieľať na rozvoji zápalu, najmä v počiatočných štádiách.
Podľa odporúčaní Americkej reumatologickej asociácie (2002) je pre prevenciu NSA gastropatie potrebné posúdiť riziko poškodenia gastroduodenálnej sliznice pri užívaní NSA (tab. 3).

Klinické znaky NSAID-gastropatie, menovite klinický obraz s minimálnym počtom sťažností, častejšie dyspeptickej povahy, nedostatok prejavu alebo úplná absencia signálu syndróm bolesti v dôsledku analgetického účinku NSAID; prítomnosť liekovej záťaže spojenej s liečbou základného ochorenia (NSAID alebo NSAID v kombinácii s liekmi z iných skupín) vedie lekára k starostlivejšiemu výberu preventívnych aj liečivé prípravky v prípade dyspepsie alebo erozívnych a ulceróznych lézií gastrointestinálneho traktu. S prihliadnutím na výskum posledných rokov IPP spĺňa všetky tieto požiadavky.
Pri výbere PPI u pacienta s kombinovanou (reumatickou, kardiologickou a neurologickou) patológiou zohrávajú dôležitú úlohu vlastnosti liekových interakcií antisekrečných liekov. Význam sa pripisuje účinku na pečeňový izoenzým CYP2C19, pretože sa podieľa na metabolizme značného počtu liekov. Ukázalo sa, že omeprazol a čiastočne aj lansoprazol spomaľujú metabolizmus antipyrínu, karbamazepínu, cyklosporínu, diazepamu, digoxínu, nifedipínu, fenytoínu, teofylínu, R-warfarínu, klopidogrelu. Spomedzi PPI má pantoprazol najnižšiu afinitu k systému cytochrómu P450, keďže po počiatočnom metabolizme v tomto systéme dochádza k ďalšej biotransformácii pod vplyvom cytosolickej sulfotransferázy. To vysvetľuje nižší potenciál liekových interakcií s pantoprazolom ako s inými PPI. Táto skutočnosť nám umožňuje považovať pantoprazol za najbezpečnejší PPI, zvýhodniť ho v prípadoch, keď je potrebné predpísať viacero liekov s podobnou metabolickou cestou v pečeni, pričom nehrozia žiadne príznaky predávkovania alebo zníženie v účinku týchto liekov.
Okrem toho je dôležitá pH-selektivita PPI, ktorej nízka hodnota je diskutovaná ako patogenetický mechanizmus pre potenciálne nežiaduce účinky pri dlhodobej terapii PPI, keďže protónové pumpy (H+/K+- alebo H+/Na+-ATPáza) v r. prídavok k parietálnym bunkám bol identifikovaný v bunkách iných orgánov a tkanív: v epiteli čreva a žlčníka, obličkových tubuloch, epiteli rohovky, svaloch, bunkách imunitného systému (neutrofily, makrofágy a lymfocyty), osteoklastoch atď. Z toho vyplýva, že za predpokladu, že sa PPI aktivujú mimo sekrečných tubulov parietálnej bunky, existuje teoretická možnosť ich vplyvu na všetky tieto štruktúry. Zo známych PPI je pantoprazol pH najviac selektívny a rabeprazol je pH najmenej selektívny PPI. Klinický význam tejto okolnosti možno len ťažko preceňovať, pretože blokáda protónových púmp umiestnených mimo parietálnych buniek hlavných žalúdočných žliaz môže spôsobiť vážne komplikácie pri dlhodobom používaní lieku. Napríklad inhibícia aktivity neutrofilov môže viesť k zvýšeniu výskytu pneumónie a zhoršené dozrievanie osteoklastov môže viesť k vysokému riziku zlomeniny bedra, čo je dôležité najmä u starších polymorbídnych pacientov, ktorí dlhodobo užívajú neselektívne PPI. čas.
Jediným zástupcom originálneho pantoprazolu prezentovaného v Rusku je Controloc. Tento liek spĺňa všetky požiadavky správnej klinickej praxe (GCP) a správnej výrobnej praxe (GMP), má vysokú klinickú účinnosť a spĺňa všetky bezpečnostné požiadavky na použitie. Keďže medzi polymorbídnymi pacientmi užívajúcimi v terapii lieky s dráždivým a poškodzujúcim účinkom na sliznicu horného tráviaceho traktu sú prevažne pacienti vyšších vekových skupín vyžadujúcich medikamentóznu liečbu, je dôležité zvoliť správny liek na prevenciu a liečbu následky ulcerogénneho účinku liekovej terapie alebo na liečbu akejkoľvek patológie závislej od kyseliny, najmä GERD a peptického vredového ochorenia. Controlok spĺňa podobné požiadavky, dôležitý majetokčo je tiež absencia potreby úpravy dávky u starších pacientov, vrátane pacientov s renálnou a hepatálnou insuficienciou. F. Mearin a kol. vykonalo sa placebom kontrolované porovnanie účinnosti lansoprazolu, pantoprazolu a misoprostolu (200 mg 4-krát denne) pri odstraňovaní prejavov dyspepsie vyvolanej NSAID, vrátane bolesti brucha, pálenia záhy, nadúvania, pocitu plnosti žalúdka/rýchle sýtosti / roztiahnutia brucha a zvlášť bolesti a pálenia záhy. Do konca 12. týždňa liečba pantoprazolom zmizla prejavy dyspepsie v 66% prípadov, bolesti brucha - v 77%, pálenie záhy - v 87% prípadov, bez ohľadu na použitú dávku.
Otázky spoľahlivej prevencie lézií žalúdka a dvanástnika, ktoré sa vyskytujú počas liečby NSAID, zostávajú predmetom diskusie. PPI sú najúčinnejšie pri prevencii žalúdočných a dvanástnikových vredov spojených s NSAID. Pacienti môžu dostávať PPI tak dlho, ako si to vyžaduje klinická situácia. Medzitým výhody jednotlivých zástupcov tejto triedy (pantoprazol (Controloc)), čo umožňuje vyrovnať teoretické a potenciálne riziká.

Literatúra

1. Racionálna farmakoterapia reumatických ochorení: Príručka pre praktikov / ed. vyd. V.A. Nasonová, E.L. Nasonov. M.: Litterra, 2007. 434 s. .
2. Nasonov E.L., Karateev A.E. Použitie nesteroidných protizápalových liekov. Klinické usmernenia// RMJ. 2006. Číslo 25. S. 1769.
3. Lanas A. Prehľad údajov o gastrointestinálnej bezpečnosti – pohľad gastroenterológa //Reumatológia. 2010 Vol. 49(2). S. 3–10.
4. Maev I.V., Lebedeva E.G. Terapia gastropatie vyvolanej užívaním nesteroidných protizápalových liekov u starších ľudí // Príručka polyklinického lekára. 2011. Číslo 3. S. 26.–31.
5. Brown T.J., Hooper L., Elliott R.A. a kol. Porovnanie nákladovej efektívnosti piatich stratégií na prevenciu gastrointestinálnej toxicity vyvolanej nesteroidnými protizápalovými liekmi: systematický prehľad s ekonomickým modelovaním // Health Technol Assess. 2006 Vol. 10(38). R. 1183.
6. Singh G., Ramey D.R., Morfeld D. a kol. Komplikácie gastrointestinálneho traktu liečby nesteroidnými protizápalovými liekmi pri reumatoidnej artritíde // Arch. Stážista. Med. 1996 Vol. 156. S. 1530-1536.
7. Lézie tráviacich orgánov vyvolané užívaním nesteroidných protizápalových liekov / pod celk. vyd. A.V. Shabrova, Yu.P. Uspenského. Petrohrad: InformMed, 2013. 284 s. .
8. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Užívanie NSAID a patológia pažeráka: vzťah s hlavnými príznakmi gastroezofageálnej refluxnej choroby (GERD), výskyt a rizikové faktory erozívnej ezofagitídy // Experiment. a klin. gastroenterológia. 2008. Číslo 3. S. 11–16.
9. Pakhomova I.G. Nové príležitosti pri minimalizácii rizika gastropatie vyvolanej NSAID // BC. 2014. Číslo 10. S. 772.
10. Drozdov V.N. Gastropatia spôsobená nesteroidnými protizápalovými liekmi: patogenéza, prevencia a liečba // Consilium Medicum. Gastroenterológia. 2005. V. 7, č. 1. S. 35–38.
11. Trukhan I. Výber nesteroidného protizápalového lieku z hľadiska prevencie NSAID-gastropatie a bezpečnosti lieku // Consilium Medicum. 2014. Číslo 8. S. 14–19.
12. Lapina T.L. Gastropatia vyvolaná nesteroidnými protizápalovými liekmi: spôsoby riešenia problému // BC. 2009. Číslo 2. S. 54.
13. Pakhomová I.G., Belousová L.N. Lézie horného gastrointestinálneho traktu spojené s užívaním nesteroidných protizápalových liekov // Účinná farmakoterapia. Neurológia. 2014. Číslo 5. S. 49.
14. Hawkey C.J., Lanas A.I. Pochybnosti a istota o nesteroidných protizápalových liekoch v roku 2000: multidisciplinárne odborné vyjadrenie // Am J Med. 2001 Vol. 110. S. 79–100.
15. Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V., Orlov O.Yu., Aleksandrova Yu.A. Patológia gastrointestinálneho traktu spojená s NSAID: výber lieku, taktika manažmentu pacienta.Príručka lekára polikliniky. 2014. Číslo 8. S. 42–47.
16. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. a iné Použitie nesteroidných protizápalových liekov. Klinické usmernenia / ed. A.E. Karatejev. M.: IMA-press, 2009. 167 s. .
17. Chan F.K. Prednáška Davida Y. Grahama: použitie nesteroidných protizápalových liekov v prostredí s obmedzením COX-2 // Am J Gastroenterol. 2008 Vol. 103(1). S. 221–227.
18. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Pokyny na prevenciu vredových komplikácií súvisiacich s NSAID // Am J Gastroenterol. 2009 Vol. 104. S. 728–738.
19. Fries J.F. a kol. Gastropatia spojená s nesteroidnými protizápalovými liekmi: modely výskytu a rizikových faktorov // Amer. J. Med. 1991 Vol. 91. S. 213–222.
20. Venerino M., Malfertheiner P. Interakcia infekcie Helicobacter pylori a nesteroidných protizápalových liekov pri vredoch žalúdka a dvanástnika // Helicobacter. 2010 Vol. 15. S. 239–250.
21. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. a kol. Manažment infekcie Helicobacter pylori: Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. 2012. Zv. 61. R. 646-664.
22. Rostom A., Moayyedi P., Hunt R. Kanadské konsenzuálne usmernenia o dlhodobej liečbe nesteroidnými protizápalovými liekmi a potrebe gastroprotekcie: výhody verzus riziká // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009 Vol. 29. str. 481-496.
23. Pimanov S.I., Semenova E.V., Makarenko E.V. Gastroduodenálne vredy spôsobené protidoštičkovými látkami a nesteroidnými protizápalovými liekmi: prevencia podľa nových odporúčaní // Consilium Medicum. 2009. Číslo 8. S. 13–20.
24. Hawkey C.J., Skelly M.M. Gastrointestinálna bezpečnosť selektívnych inhibítorov COX-2 // Curr. Pharm. Des. 2002 Vol. 8. S. 1077–1089.
25. Kean W.F., Buchanan W.W. Použitie NSAID pri reumatických poruchách 2005: globálna perspektíva // Inflammopharmacol. 2005 Vol. 13(4). S. 343–370.
26. Odporúčanie FDA pre verejné zdravie: FDA oznamuje dôležité zmeny a dodatočné upozornenia týkajúce sa COX-2 selektívnych a neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov (NSAID).
27. Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., Reboul P., Pelletier J.P. Terapeutická úloha duálnych inhibítorov 5-LOX a COX, selektívnych a neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov // Ann. Rheum. Dis. 2003 Vol. 62(6). S. 501–509.
28. Wallace J.L. a kol. Cyklooxygenáza 1 prispieva k zápalovým reakciám u potkanov a myší: dôsledky pre gastrointestinálnu toxicitu // Gastroenterol. 1998 Vol. 115. S. 101–109.
29. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B.S. Farmakokinetické profily liekových interakcií inhibítorov protónovej pumpy // Bezpečnosť lieku. 2006 Vol. 29(9). S. 769–784.
30. Gileva V.V., Kvetnaya T.V., Proshaev K.I. a iné Neuroendokrinné aspekty polymorbídnej patológie // Zborník materiálov 65. stud. conf. a 36. konf. hovoria uch. SGMA. Smolensk, 2008, s. 53–54.
31. Cote G.A., Howden C.W. Potenciálne nežiaduce účinky inhibítorov protónovej pumpy // Curr Gastroenterol Rep. 2008 Vol. 10(3). S. 208–214.
32. Moldin I.M., Sachs G. Ochorenia súvisiace s kyselinou. Biológia a liečba // Schnetztop-Verlag GmbH D-Konstanz. 1998. R. 126–145.
33. Bliesath H., Huber R., Hartmann M. a kol. Dávková linearita farmakokinetiky nového inhibítora H+/K+-ATPázy pantoprazolu po jednorazovom intravenóznom podaní // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994 Vol. 32 ods. S. 44–50.
34. Mearin F., Ponce J. Silná inhibícia kyseliny: súhrn dôkazov a klinické použitie // Drogy. 2005 Vol. 65 ods. R. 113–126.

Siahnete po aspiríne vysoká teplota? Utekať do lekárne po ibuprofén so silnou bolesťou hlavy? Užívate diklofenak na bolesti chrbta? Bezpochyby ste aspoň v jednom prípade odpovedali „áno“. Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID/NSAID), ktoré zahŕňajú aspirín, ibuprofén a diklofenak, sú jednou z najvyhľadávanejších tried liekov na celom svete. Len za posledných 10 rokov sa ich spotreba strojnásobila a predaje len stúpajú. Paralelne s tým rastie aj počet pacientov s gastropatiou vyvolanou NSAID.

Mechanizmus vývoja

NSAID-gastropatia je lézia horného tráviaceho traktu, ktorá sa vyvíja v dôsledku predĺženého (od 4 týždňov) príjmu nesteroidných protizápalových liekov.

Ako fungujú NSAID a prečo vzniká gastropatia? Nesteroidné protizápalové lieky blokuje enzým cyklooxygenázu (COX). A naraz oba typy, ktoré sú prítomné v tele - COX-1 a COX-2.

Prvý vykonáva set dôležité funkcie, vrátane chráni žalúdočnú sliznicu. Druhý je zodpovedný za produkciu prostaglandínov, spúšťajúcich mechanizmus bolesti a zápalu. Je logické, že inhibícia COX tieto procesy „zloží“ a prispieva k poškodeniu sliznice. Preto po dlhodobom užívaní NSAID pacienti často nachádzajú eróziu a ulceráciu v žalúdku.

Najpopulárnejšie nesteroidné protizápalové lieky:

diklofenak;
indometacín;
ketoprofén;
ketorolac;
ibuprofén;
nimesulid;
celekoxib;
tenoxicam;
dexketoprofén;
naproxen.

RIZIKOVÉ FAKTORY

Podľa štatistík 30% všetkých pacientov užívajúcich NSAID zažíva gastropatiu bez ohľadu na spôsob podávania (orálne, parenterálne, rektálne). V ohrození:

Pacienti vo veku. Gastropatia vyvolaná NSAID sa ľahšie rozvíja u pacientov starších ako 65 rokov v dôsledku zmeny súvisiace s vekom gastrointestinálny trakt;
Ženy. Štatistiky ukazujú, že ženy častejšie a nie vždy oprávnene siahajú po NSAID pri menštruačných bolestiach a bolestiach hlavy;
Pacienti s Helicobacter pylori A žalúdočný vred ;
Pacienti súbežne užívajúci iné lieky. Zvlášť nebezpečné je spoločné užívanie NSAID s glukokortikosteroidmi a antikoagulanciami;
Ľudia, ktorí užívajú niekoľko NSAID naraz. Najvyššie riziko vzniku gastropatie bolo zaznamenané v prvom mesiaci užívania protizápalových liekov, kedy sa gastrointestinálny trakt snaží adaptovať na tieto lieky;
Pacienti so zlými návykmi. Fajčenie a alkohol, ktoré spôsobujú podráždenie a zápal sliznice žalúdka. Toto je "úrodná" pôda pre rozvoj erózie a vredov.

Symptómy

V polovici všetkých prípadov gastropatie NSAID pacienti nepociťujú žiadne bolestivé príznaky. Ďalších 50 % pacientov zažije:

bolesť na prázdny žalúdok, častejšie v noci;
pocit ťažkosti v epigastrickej oblasti;
nevoľnosť;
plynatosť;
znížená chuť do jedla.

Diagnostika

Na základe prieskumu a vyšetrenia pacienta môže gastroenterológ pri užívaní nesteroidných protizápalových liekov podozrenie na vznik gastropatie. Ale na potvrdenie diagnózy je pacient poslaný na ezofagogastroduodenoskopiu (EGDS). Táto štúdia ukazuje stav žalúdočnej sliznice, prítomnosť a počet vredov.

Ďalší výskum:

test na infekciu Helicobacter pylori;
analýza výkalov na skrytú krv;
pH-metria žalúdočnej šťavy;
Ultrazvuk brucha.

Liečba

Na vyliečenie gastropatie vyvolanej NSAID je potrebné v prvom rade odstrániť zdroj problému. - odmietnuť škodlivé drogy. Bohužiaľ to nie je vždy možné, veľa ľudí je nútených užívať takéto lieky po celý život. Ale ak je reálne zrušiť NSAID, je lepšie to urobiť.

Na obnovenie žalúdočnej sliznice je predpísaná recepcia gastroprotektory (rebagit) v kombinácii s antisekrečnými liekmi (inhibítory protónovej pumpy alebo H2 blokátory histamínových receptorov).

Gastroprotektory sú potrebné na zvýšenie syntézy prostaglandínov, zvýšenie tvorby hlienu v žalúdku, ochranu sliznice pred pôsobením toxické látky a pomôcť jej pri regenerácii. A antisekrečné lieky - na zníženie produkcie kyseliny chlorovodíkovej.

Ak testy preukážu infekciu Helicobacter pylori, vykonáva sa aj eradikačná liečba antibiotikami v kombinácii s probiotikami.

Prevencia

Nekontrolovaný príjem nesteroidných liekov a rozvoj NSAID-gastropatie môže viesť k rozvoju peritonitídy a sepsy. Aby sme sa vyhli takýmto nebezpečné následky pre zdravie užívajte NSAID len podľa pokynov svojho lekára. A ak sa nezaobídete bez protizápalových liekov, „zakryte“ sliznicu žalúdka gastroprotektormi, aby ste predišli tvorbe erózií a vredov.

... prítomnosť kombinácie nesteroidných protizápalových liekov (NSAID). jedinečné vlastnosti: analgetický, protizápalový, antipyretický a protidoštičkový spôsobuje ich mimoriadne široké využitie vo všetkých oblastiach medicíny.

… NSAID majú osobitné miesto ako najčastejšie používané a vedú k výskytu vedľajších účinkov.

… viac ako 30 miliónov ľudí na svete denne užíva NSAID, z toho v 2/3 prípadov sa táto skupina liekov užíva bez lekárskeho predpisu a dohľadu.

... medicínsky a spoločenský význam tohto problému je taký, že reumatológovia často nazývajú gastropatiu NSAID „druhým reumatickým ochorením“.

________________________________________________________

NSAID gastropatia(NSAID-gastropatia; termín navrhol v roku 1986 S. H. Roth)- ide o erozívne a ulcerózne lézie gastroduodenálnej zóny spojené s užívaním nesteroidných protizápalových liekov a majúce charakteristický klinický a endoskopický obraz.

Klinické prejavy NSAID-gastropatie prejavujú sa nasledujúcimi príznakmi: nevoľnosť, niekedy vracanie, pocit ťažoby a bolesti v epigastriu, nadúvanie, anorexia a iné dyspeptické poruchy.

Približne. 50% pacienti trpiaci NSAID-gastropatiou, ochorenie môže pokračovať prakticky bez príznakov. Takéto život ohrozujúce stavy, ako sú ulcerózno-erozívne lézie žalúdočnej sliznice a dvanástnika, krvácanie môže byť prvým a jediným znakom patologických zmien v gastrointestinálnom trakte, čo je obzvlášť dôležité u starších pacientov. Okrem toho, vzhľadom na zvláštnosti antiprostaglandínovej aktivity, nesteroidné protizápalové lieky môžu pomerne často "maskovať" symptómy patológie gastrointestinálneho traktu, čím komplikujú diagnostiku a liečbu ochorenia.

Aby sme pochopili patogenézu gastropatie NSAID, je potrebné najprv zvážiť mechanizmus účinku NSAID.. Mechanizmus účinku NSAID je rovnaký pre všetky podskupiny liekov a je založený na inhibícii enzýmu cyklooxygenázy (COX), ktorý hrá kľúčovú úlohu pri syntéze metabolitov kyseliny arachidónovej – prostaglandínov, ktoré majú prozápalový účinok. a priamo sa podieľajú na termoregulácii a tvorbe pocitov bolesti. Inhibíciou tohto enzýmu NSAID znižujú prejavy zápalu. Existujú dve izoformy COX, COX-1 a COX-2. COX-1 reguluje syntézu prostaglandínov, ktoré zabezpečujú fyziologickú aktivitu žalúdočného hlienu, krvných doštičiek a renálneho epitelu. COX-2 sa podieľa na tvorbe prostaglandínov v oblasti zápalu.

Jeden z najrozumnejších uhlov pohľadu na patogenézu NSAID-gastropatie je, že tieto špecifické komplikácie terapie sú spôsobené neselektívnym potlačením syntézy prostaglandínov.

Patogenéza NSAID-gastropatie je založená na dvoch koncepciách:
(1) koncepcia lokálneho škodlivého účinku NSAID: keďže ide o deriváty slabých organických kyselín, väčšina NSAID v kyslom prostredí žalúdka nie je ionizovaná a preniká cez hydrofóbne membrány do cytosólu epiteliocytov, čo spôsobuje erózie a dokonca aj plytké vredy, najmä v horných častiach žalúdka (tento mechanizmus indukcia gastropatie je obzvlášť dôležitá počas prvých dní liečby NSAID);
(2) koncept cyklooxygenázy (neselektívna inhibícia syntézy prostaglandínov): inhibíciou konštitučnej izoformy COX-1 spôsobujú NSAID deficit prostaglandínu І2, čo vedie k zhoršeniu prietoku krvi v stene žalúdka; zníženie syntézy prostaglandínu E2 vedie k zníženiu sekrécie bikarbonátov a hlienu, k zvýšeniu tvorby kyseliny, čo zvyšuje nerovnováhu obranných a útočných faktorov, podporuje ulcerogenézu (tento mechanizmus má oneskorený vývoj).

Vzhľadom na vyššie uvedené je zrejmé, že dokonca zníženie dávky NSA, prechod na rektálnu alebo parenterálnu cestu podávania NSA, ako aj užívanie liekov, ktoré chránia sliznicu tráviaceho traktu, nerieši problém rizika NSA gastroduodenopatie., pretože to nie je výsledkom lokálnej, ale systémovej reakcie tela.

Vysvetlenie k odseku (2)> Existujú najmenej dva izoenzýmy cyklooxygenázy, ktoré sú inhibované NSAID. Prvý izoenzým – COX-1 – riadi tvorbu prostaglandínov (PG), ktoré regulujú celistvosť sliznice tráviaceho traktu, funkciu krvných doštičiek a prekrvenie obličkami, a druhý izoenzým – COX-2 – sa podieľa na syntéze PG počas zápal. Okrem toho COX-2 za normálnych podmienok chýba, ale tvorí sa pod vplyvom niektorých tkanivových faktorov, ktoré iniciujú zápalovú reakciu (cytokíny a iné). V tejto súvislosti sa predpokladá, že protizápalový účinok NSAID je spôsobený inhibíciou COX-2 a ich nežiaducimi reakciami - inhibíciou COX-1. Pomer aktivity NSAID v zmysle blokovania COX-1 / COX-2 umožňuje posúdiť ich potenciálnu toxicitu. Čím je táto hodnota menšia, tým je liek selektívnejší vo vzťahu k COX-2, a teda menej toxický. Napríklad je to 0,33 pre meloxikam, 2,2 pre diklofenak, 15 pre tenoxikam, 33 pre piroxikam a 107 pre indometacín, zložky bunkových membrán a lyzozómov, inhibícia syntézy povrchovo aktívnych fosfolipidov a cAMP prostredníctvom aktivácie neutrofilov . Tieto procesy sa vyskytujú vo všetkých častiach gastroduodenálnej zóny, ale najvýraznejšie sú v antre žalúdka, kde je vyššia hustota prostaglandínových receptorov, preto je antrum obľúbenou lokalizáciou gastropatie NSAID.

Kritériá pre diagnostiku NSAID-gastropatie (Výskumný ústav reumatológie, Moskva, V. A. Nasonova spolu s kolegami, 1991):
výskyt akútnych, zvyčajne mnohopočetných gastroduodenálnych erózií a / alebo vredov s prevládajúcou lokalizáciou v antra žalúdka na pozadí užívania NSAID;
nedostatok lokálneho zápalu a histologické príznaky gastritídy;
oligosymptomatický alebo asymptomatický priebeh a častá manifestácia komplikácií;
sklon k hojeniu vredov pri zrušení NSAID.

Rizikové faktory pre NSAID gastropatiu:
stanovené rizikové faktory:
starší vek;
gastroduodenálne vredy alebo gastrointestinálne krvácanie, iné gastroenterologické ochorenia v anamnéze;
sprievodné ochorenia a syndrómy (arteriálna hypertenzia, zlyhanie srdca, pečene, obličiek) a ich liečba (inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín, diuretiká);
súbežné podávanie antikoagulancií, glukokortikoidov alebo iných NSAID s NSAID (okrem nízkych dávok kyseliny acetylsalicylovej);
užívanie vysokých dávok NSAID;
trvanie liečby NSAID je kratšie ako 3 mesiace;
užívanie NSAID s dlhým polčasom a COX-2 neselektívne.
možné rizikové faktory:
prítomnosť reumatoidnej artritídy;
Žena;
fajčenie;
konzumácia alkoholu;
Infekcia Helicobacter pylori (diskutabilné).

Predpokladá sa, že NSAID neovplyvňujú stupeň očkovania H. pylori na sliznici gastroduodenálnej zóny, aktivitu a stupeň zápalu pri gastritíde vyvolanej H. pylori, ale môžu zhoršiť peptický vred. Všetky NSAID (bez ohľadu na selektivitu COX) oneskorujú hojenie peptických vredov.

Stupne rizika vzniku NSAID-gastropatie:
nízke riziko vzniku gastropatie NSAID - pacienti bez jediného preukázaného rizikového faktora ju majú (tradičné neselektívne NSAID sú povolené);
stredné riziko vzniku NSAID-gastropatie – pacienti s aspoň jedným identifikovaným rizikovým faktom (uprednostňovať by sa mal inhibítor COX-2);
vysoké riziko vzniku NSAID-gastropatie – pacienti s dvomi rizikovými faktormi majú.

Riziko gastrointestinálneho krvácania je pomerne vysoké pri cielenom krátkodobom aj dlhodobom užívaní NSAID. Zároveň existujú všetky dôvody domnievať sa, že za hlavné nebezpečenstvo aj pri voľne predajných NSAID najviac zodpovedá dĺžka podávania.

Algoritmus na liečbu NSAID-gastropatie:
vyriešiť otázku možnosti zrušenia NSAID;
ak je to možné, potom by sa mali predpísať inhibítory protónovej pumpy (PPI) v štandardných dávkach alebo blokátory histamínových H2 receptorov;
ak nie je možné zrušiť NSAID, predpíšte PPI;
liečba trvá od 4 do 8 týždňov a je kombinovaná s eradikáciou H. pylori, ako je uvedené.

Včasné subkardiálne erózie zvyčajne nevyžadujú vysadenie liekov. V prípade zistenia ulceróznych lézií v ktoromkoľvek štádiu liečby NSAID je najracionálnejšie zrušenie NSAID alebo inhibítora COX-2 a vymenovanie PPI (omeprazol, lansoprazol) v štandardnej dávke (v budúcnosti - misoprostol ). Rovnaké prostriedky sa používajú v prípade, keď nie je možné prestať užívať NSAID. Pri liečbe dyspepsie vyvolanej NSAID (pri absencii gastropatie) je povolené predpísať PPI v štandardnej dávke (ale nie misoprostol, pretože v prvých dvoch týždňoch často spôsobuje bolesť brucha, hnačku, v takýchto prípadoch jeho jediný dávka 200 mcg sa zníži na polovicu a výskyt metrorágie u žien po menopauze, ktoré boli nútené prestať užívať liek).

Prevencia NSAID-gastropatie

Prevencia včasnej NSAID-gastropatie: použitie NSAID v rektálnych čapíkoch, injekciách a enterosolventných tabletách, lokálna terapia NSAID (aplikácia mastí, krémov, gélov na postihnuté kĺby a pod.).

Prevencia NSAID-gastropatie podľa rozsiahlych kontrolovaných štúdií:
výber COX-2 inhibítorov;
alebo výber minimálne toxických tradičných NSAID (ibuprofén, diklofenak) v nízkych dávkach;
použitie kombinácie tradičných NSAID so syntetickým analógom prostaglandínov (misoprostol);
alebo použitím kombinácie tradičných NSAID s akýmkoľvek PPI v štandardnej dávke.

Pri výskyte alebo zhoršení pálenia záhy, bolesti v epigastrickej oblasti, nevoľnosti, u pacientov užívajúcich NSAID je indikovaná endoskopia na vyriešenie otázky ďalšej taktiky manažmentu pacienta, možnosti ďalšej liečby NSAID. Treba mať tiež na pamäti, že neexistuje žiadna zhoda medzi klinickými prejavmi NSAID-gastropatie a endoskopickými „nálezmi“, preto endoskopická kontrola, najmä v skoré termíny liečba (prvé 1–2 mesiace) je povinná a primeraná metóda na prevenciu závažných komplikácií.

Značky:
Popis pre oznámenie:
Začiatok činnosti (dátum): 25.06.2013 06:35:00
Vytvoril (ID): 1

NSAID gastropatia- Ide o ochorenie žalúdka spôsobené dlhotrvajúcou nekontrolovanou liečbou protizápalovými liekmi v tabletách, mastiach, géloch. O rozsahu problému svedčí fakt, že vo svete užíva lieky s NSA proti bolestiam svalov a kĺbov viac ako 20 % ľudí nad 65 rokov.

A tento údaj sa týka len štatistických, teda liekov na predpis. A koľko protizápalových liekov proti bolesti sa užíva bez lekárskeho predpisu, to nevedia ani štatistiky. Ale existujú dôkazy, že voľne predajné NSAID sa užívajú 7-krát častejšie, ako predpisuje lekár.

Téma sa zdá aktuálna aj preto, že vidiecke práce sú v plnom prúde a milé ženy v honbe za dokonalosťou v dome i v záhrade občas zneužívajú protizápalové masti.

Príčiny a mechanizmus NSAID gastropatie

IN posledné roky zistilo sa, že pri užívaní akýchkoľvek NSAID v epiteli žalúdka, patologické zmeny, ktoré spôsobujú výskyt klinických príznakov gastritídy.

Toto ochorenie sa týka chemickej alebo liekovej gastritídy. NSAID (NSAID) gastropatia je naliehavý problém, ktorý vznikol v dôsledku rozšíreného používania protizápalových nesteroidných liekov.

NSAID gastropatia nazýva sa to skratkou názvu lieku - nesteroidné protizápalové lieky alebo činidlá. V druhom prípade sa choroba nazýva NSAID gastropatia alebo NSAID gastropatia, ako túto chorobu nazývajú anglicky hovoriaci lekári.

Tieto pojmy označujú celý komplex patologických zmien vo vnútornom epiteli žalúdka, ku ktorému dochádza pod vplyvom NSAID. Problémom tohto ochorenia je neskoré rozpoznanie.

Choroby žalúdka sú zvyčajne spojené s užívaním liekov ústami. Predpokladá sa, že lokálna aplikácia masti na vonkajšie použitie nepoškodzuje telo.

Prostriedky sú skutočne bezpečné iba vtedy, ak sa používajú bez porušenia návodu na použitie. Dlhodobé používanie protizápalových mastí bez lekárskeho predpisu a bez lekárskeho dohľadu môže vyvolať patológiu žalúdka.

To znamená, že aktívne zložky lieku stále vstupujú do krvného obehu a ovplyvňujú procesy v tele. Znižuje sa tvorba hlienu a bikarbonátov v žalúdku. To prispieva k zvýšeniu kyslosti, vzniku ulcerogenézy.

Okrem toho pacienti nespájajú tieto dva javy, ale naďalej natierajú boľavé kolená a iné poškodené časti tela protizápalovými masťami, čo zhoršuje ochorenie.

Aké masti obsahujú NSAID

Na liečbu bolesti svalov a kĺbov sa vyrába široký zoznam liekov s rôznymi účinnými látkami, medzi ktoré patria:

* aspirín;

* diklofenak - Voltaren, Diclofenac;

* ibuprofen - Nurofen gél, masť Dolgit;

* indometacín - Indovazin, Indometacin;

* piroxikam - Finalgel;

* nimesulid - Nise;

* ketoprofén - Ketonal, Fastum.

Prečo pitie mastí NSAID môže zničiť žalúdok
Všetky typy liekov obsahujúcich NSAID fungujú podobným spôsobom. Inhibujú aktivitu cyklooxygenáz (COX) – enzýmov nevyhnutných pre zápalové a regeneračné (regeneračné) procesy.

Potlačením aktivity týchto enzýmov sa znižuje tvorba zápalových faktorov, preto dochádza k ústupu zápalov, vymiznutiu začervenania, opuchu v okolí zapáleného kĺbu alebo svalu.

Ale rovnaký mechanizmus potláčania aktivity cyklooxygenáz negatívne ovplyvňuje tráviaci trakt, kde sú tieto enzýmy nevyhnutné pre neustále prebiehajúce procesy regenerácie epitelovej membrány lemujúcej orgány. zažívacie ústrojenstvo.

Pri nedostatku cyklooxygenázy, konkrétne COX 1, dochádza k poškodeniu a ulcerácii sliznice. Zároveň má pacient klinické príznaky pripomínajúce akútnu gastritídu.

Aké sú ťažkosti pri diagnostike

Ťažkosti pri hľadaní príčiny takejto bolesti spočívajú v tom, že pri použití masti bez lekárskeho predpisu, pri porušení pokynov, osoba trpiaca bolesťami kĺbov niekedy:

* Som si istý, že masť nepreniká do žalúdka, a preto nespôsobuje škodu;

* považuje masti s hormonálnymi zložkami za nebezpečné a ak táto zložka v kompozícii chýba, pokyny sa nečítajú alebo nečítajú pozorne.

Chyba, ktorá je plná žalúdočného vredu, smrteľné vnútorné krvácanie z čriev, pretože pacient nepripisuje dôležitosť návodu na použitie, nepredstavuje úplné nebezpečenstvo:

* dlhodobá nekontrolovaná liečba NSAID masťami a gélmi;

* ošetrenie veľkej plochy kože;

* nanášanie masti pod obväz.

Všetky tieto porušenia používania masti NSAID vyvolávajú vzhľad systémové účinky, ktoré sa prejavujú léziami vnútorných orgánov, keď aktívne zložky prenikajú do krvi.

Zvlášť chcem poznamenať nebezpečenstvo otepľovacích obkladov pomocou protizápalových masti. Samozrejme, ak vás zrazu po pôrode v posteliach bolí chrbát, tak to treba liečiť. A to vrátane otepľovacích obkladov, NSAID mastí, teplých šatiek.

Nemôžete používať masť denne. Nemôžete zadať používanie masti NSAID do zvyku, ako je ranná káva. Masť sa môže používať krátkodobo podľa pokynov. A ak to nepomôže, liečba masťou sa zastaví a musí sa ukázať lekárovi.

Príznaky NSAID gastropatie

K príznakom Gastropatia vyvolaná NSAID týkať sa:

* nevoľnosť, nedostatok chuti do jedla, vracanie;

* porušenie, nedostatok chuti do jedla;

* bolesť brucha;

* nadúvanie, plynatosť;

* akútna kolitída;

* exacerbácia existujúcich ochorení čriev.

Nepriamymi príznakmi vznikajúceho žalúdočného vredu môže byť náhla strata hmotnosti, nedostatok chuti do jedla, anémia, závraty pri prudkom vstávaní.

Musíte tiež vedieť, aké príznaky naznačujú možnú náhlu perforáciu žalúdka, medzi ktoré patria:

* slabosť;

* potenie;

* bledá koža;

Vlastnosti choroby

Charakteristikou gastropatie NSAID je, že závažnosť symptómov nie vždy zodpovedá skutočnému stavu žalúdočnej sliznice. Pri prakticky nezmenenej sliznici sa môžu vyskytnúť závažné poruchy žalúdka. Naopak, príznaky slizničnej patológie môžu úplne chýbať a patológia môže byť veľmi výrazná a ohrozovať pacienta vredom a perforácia.

Príznaky NSAID-gastropatie sa neprejavujú u všetkých pacientov. V 50% prípadov sa patológia žalúdočnej sliznice vyvíja postupne, okamžite sa prejavuje najnebezpečnejším znakom - vnútorným krvácaním žalúdka, dvanástnika.

Takýto stav, ktorý sa objaví náhle, je skutočne život ohrozujúci. Erózie a vredy sa tvoria nielen v žalúdku. Sliznica ktorejkoľvek časti tráviaceho traktu sa dostáva pod útok.

Ale najčastejšie je to napriek tomu ohromené vrchná časť tráviaci systém u starších ľudí.

Kto je ohrozený

V ohrození:

* starší ľudia;

* osoby trpiace vredom tráviaceho traktu akéhokoľvek oddelenia;

* zneužívanie fajčenia, alkoholu;

* infikovaný baktériou Helicobacter pylori.

Zvýšené riziko NSAID gastropatia s trvaním liečby viac ako 3 mesiace. Pravdepodobnosť poškodenia žalúdka sa zvyšuje, ak sa liečba NSAID kombinuje s použitím antikoagulancií, glukokortikosteroidov.

Zo všetkých uvedených rizík vzniku gastropatie NSAID je prvoradá dĺžka používania masti alebo tabliet bez lekárskeho predpisu. Pre výskyt erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka je rozhodujúci taký rizikový faktor ako vysoká dávka lieku.

Pacient môže prekročiť dávku masti, ak:

* ošetruje oblasť väčšiu ako bolestivá oblasť;

* nanáša masť častejšie, ako je uvedené v pokynoch;

* používa masť denne dlhšie ako 3 mesiace;

* produkt používa roky, aj keď nie denne;

* používa masť ako základ pre obklad - prekryje ošetrované miesto filmom alebo voskovým papierom, izoluje, nechá na celú noc.

To posledné je obzvlášť nebezpečné.

Štatistiky

Najčastejšie masti a tablety s NSAID používajú pacienti s artrózou, reumatoidnou artritídou. U pacientov tejto skupiny, liečených viac ako 3 mesiace, žalúdočný vred

sa vyskytuje v 25% prípadov, dvanástnik - v 10% prípadov.

V Spojených štátoch, kde sa vedú presné štatistiky o tejto chorobe, každoročne zomiera na gastropatiu NSAID 7 tisíc ľudí a 70 tisíc je hospitalizovaných.

Ako liečiť gastropatiu NSAID

Toto ochorenie spôsobuje náhle krvácanie a srdcový kolaps, ak pacient nie je okamžite liečený. Predpokladajme, že máte NSAID-gastropatiu a byť vyšetrený gastroenterológom by mal každý človek, ktorý sa dlhodobo lieči NSAID v tabletách alebo mastiach.

Aby sa zabránilo vzniku a prederaveniu vredu v tráviacom trakte, keď sa objavia príznaky tohto ochorenia, je potrebné prestať užívať NSAID. Ak sa to urobí včas, potom aj takéto jednoduché opatrenie môže stačiť na obnovenie funkcií žalúdka.

Ak príznaky gastropatie NSAID po vysadení lieku nezmiznú, potom by ste mali navštíviť lekára, ktorý predpíše liečbu gastropatie NSAID a uvedie opatrenia na prevenciu tohto stavu.

Na liečbu môže lekár predpísať Cimetidín, Ranitidine, Omeprazol, Maalox, Rennie. A na prevenciu gastropatie NSAID sa akékoľvek liekové formy obsahujúce protizápalové lieky môžu užívať iba podľa odporúčaní lekára bez porušenia návodu na použitie.

Navrhujem, milí čitatelia, aby ste si dodatočne pozreli informatívne video o príčinách a prevencii NSAID gastropatia .

Zdravie všetkým!