Peritoneum, peritoneum, sa nazýva tenká serózna membrána, ktorá lemuje vnútorný povrch stien brušná dutina a vnútorné orgány, ktoré sa v ňom nachádzajú. Jeho celková plocha je v priemere 2 m2.
Ak sledujeme ďalší priebeh pobrušnice na prednej a hornej stene brušnej, ukáže sa, že prechádza na bránicovú plochu, pričom vytvára falciformný väz lig.falciforme hepatis, na voľnom okraji ktorého je okrúhly väz pečeň, lig. teres hepatis. Zo spodnej plochy bránice za falciformným väzom sa pobrušnica navíja na bránicovú plochu pečene, pričom tvorí koronárne väzivo pečene, lig. coronarium hepatis, ktoré má na okrajoch tvar trojuholníkových platničiek, prípadne trojuholníkových väzov, lig. triangulare dextrum et sinistrum.
Z bránicového povrchu pečene prechádza pobrušnica cez jej spodný okraj na viscerálnu plochu, odkiaľ odovzdáva množstvo väzov do vnútorných orgánov: do obličiek - lig. hepatorenálny, menšie zakrivenie žalúdka - lig. hepatogastrium, do dvanástnika - lig. hepatoduodenálne. Lig. hepatoduodenálny, lig. hepatogastrium a lig. phrenicogastrium spolu tvoria menšie omentum, omentum mínus. Hepatoduodenálne väzivo, lig. hepatoduodenale, spájajúci portál pečene s počiatočnou časťou dvanástnika. V tomto väzive prechádzajú sprava doľava - ductus choledochus, v. portae, a. hepatica propria (podľa anatomického kódu (TWO) - ductus, vena, arteria), ako aj lymfatické cievy a nervy. Toto je dôležité zvážiť pri vykonávaní chirurgických zákrokov na extrahepatálnych žlčových cestách.
Na menšom zakrivení žalúdka sa listy menšieho omenta rozchádzajú a pokrývajú predný a zadný povrch žalúdka. Pri väčšom zakrivení žalúdka sa tieto listy zbiehajú a klesajú dole pred priečnym tračníkom a tenkým črevom, čím tvoria prednú platňu veľkého omenta, omentum majus. Listy väčšieho omenta klesajú nadol, potom sa stočia nahor a tvoria jeho zadnú dosku. Väčšie omentum je teda tvorené štyrmi vrstvami pobrušnice. Zadná platnička veľkého omenta, siahajúca do priečneho tračníka a jeho mezentéria, sa s nimi spája a potom sa spolu pohybujú dorzálne do pankreasu, kde sa listy rozchádzajú. Jeden list pokrýva a smeruje až k bránici a druhý pokrýva spodný povrch žľazy a prechádza do mezentéria, colon transversum.
Orgány, ktoré ležia v brušnej dutine majú iný postoj do pobrušnice.
Ak je orgán pokrytý pobrušnicou zo všetkých strán, potom sa jeho vzťah k pobrušnici nazýva intraperitoneálny; ak je orgán pokrytý pobrušnicou z troch strán, tento vzťah sa nazýva mezoperitoneálny; ak je orgán na jednej strane pokrytý pobrušnicou, potom sa tento vzťah nazýva extraperitoneálny.
Keď viscerálne pobrušnice prechádza z jedného orgánu do druhého alebo do parietálneho pobrušnice alebo naopak, pobrušnica tvorí väzy, záhyby, uzávery, ako aj ryhy, priehlbiny, jamky, dutiny a vaky. Brucho cavum abdominis sa bežne delí na tri úrovne: hornú, strednú a dolnú.
1. Najvyššia úroveň zhora ohraničený bránicou, dole priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Obsahuje žalúdok, pečeň a slezinu.
2. Priemerná úroveň zaberá oblasť od mezentéria priečneho tračníka, mesocolon transversum, až po vchod do panvy. Obsahuje prázdne a ileum, vzostupné, zostupné a slepé črevo s červovitým apendixom.
3. Nižší level siaha od vchodu do malej panvy k panvovej bránici a prehlbuje jej dutinu. Obsahuje konečník, močový mechúr, močovody, prostatu, semenné vačky u mužov a maternicu a vaječníky u žien.
1. Pre orgány hornej úrovne tvorí pobrušnica tri vaky, bursae (D.N. Zernov): pečeň, bursa hepatica; pregastrica, bursa pregastrica; a omentál, bursa omentalis.
Pečeňová burza, bursa hepatica, - uložená pod bránicou a oddelená od burzy prednej komory falciformným ligamentom, vzadu je ohraničená koronárnym ligamentom, lig. coronarium hepatis. Pečeňová burza obsahuje pravý lalok pečene a hlboko v burze pod pečeňou sa palpuje horný pól pravej obličky a nadobličiek.
Preventrikulárna burza, bursa pregastrica, - nachádza sa pred pečeňou a slezinou pod bránicou. Obsahuje ľavý lalok pečene, slezinu a predný povrch žalúdka a má hlboký cirkumsplenický priestor.
Omentálne vrecko, bursa omentalis, - nachádza sa za žalúdkom a malým omentom, omentum mínus, tvorené tromi väzmi pobrušnice: hepatogastrickým, lig. hepatogastrium, ktoré smeruje od brány pečene do menšieho zakrivenia žalúdka a hepatoduodenálneho, lig. hepatoduodenale, spájajúci porta hepatis s pars superior duodeni. Omentálna burza je ohraničená prednou stenou, ktorá je tvorená menším omentom, zadnou stenou žalúdka a gastrokolickým ligamentom, lig. gastrocolicum.
Zadná stena je tvorená parietálnou vrstvou pobrušnice; horný - spodný povrch kaudálneho laloku pečene a bránice; dolné - mesocolon transversum et colon transversum. Ľavú stenu omentálnej burzy tvoria väzy sleziny: lig. gastrolienal et colon transverrsum a lig. phrenicosplenicum.
Omentálna burza komunikuje s peritoneálnou dutinou cez omentálny otvor, foramen omentale (Winslowi), ktorý je ohraničený: vpredu - lig. hepatoduodenálny; za - lig. hepatorenálny; dole - lig. duodenorenale a vyššie - chvostový lalok pečene. V omentálnej burze sa rozlišujú parietálne, horné a dolné slezinové vybrania. Počas chirurgických zákrokov môže chirurg vstúpiť do omentálnej burzy cez omentálny otvor za účelom jej revízie.
Veľká pečať, omentum majus, - vo forme zástery, pokrýva slučky tenkého čreva vpredu. Tvoria ho štyri vrstvy pobrušnice, ktoré sú zrastené vo forme doštičiek. Predná platnička je tvorená dvoma vrstvami pobrušnice, ktoré idú z väčšieho zakrivenia žalúdka dole a prechádzajúc pred priečnym tračníkom spolu s ním rastú a tvoria gastrokolické väzivo, lig. gastrocolicum. Predná doska klesá na úroveň lonových kostí a potom sa prehne, aby vytvorila zadnú dosku veľkého omenta. Medzi listami prednej a zadnej dosky omenta je štrbinovitá dutina, ktorá komunikuje s dutinou omentálnej burzy, ale u dospelých je omentálna dutina čiastočne obliterovaná.
2. Strednú úroveň peritoneálnej dutiny je možné zobraziť zdvihnutím väčšieho omenta a priečneho tračníka smerom nahor. Na strednej úrovni sa rozlišujú štyri časti: pravý a ľavý laterálny kanál, canalis lateralis dexter et sinister, ktoré prechádzajú medzi bočnými stenami brucha a vzostupným a zostupným tračníkom, ako aj dva mezenterické dutiny, sinus mesentericus dexter et sinister, vzniknutý v dôsledku rozdelenia stredného poschodia mezentéria tenkého čreva, ktoré prebieha šikmo zhora nadol, zľava doprava. Ľavý a pravý sínus sú od seba oddelené koreňom mezentéria tenkého čreva a sú spojené s malou panvou.
Mesentery mezenterium, je záhyb tvorený dvoma vrstvami pobrušnice, cez ktorý je tenké črevo pripojené k zadnej stene brušnej dutiny. Zadný okraj mezentéria je jeho koreň, radix mesenterii, ktorý pochádza z ľavej strany II bedrového stavca a prechádza šikmým smerom do pravej ilickej jamky. Koreň mezentéria pri pohybe prechádza cez koncovú časť dvanástnika, aortu, dolnú dutú žilu, pravý močovod a veľký psoasový sval.
Medzi seróznymi vrstvami mezentéria sa nachádza tukové tkanivo, lymfatické uzliny, krvné a lymfatické cievy a nervy. Na zadnej parietálnej vrstve pobrušnice je množstvo jamiek, ktoré majú praktický význam, pretože sa v nich niekedy môžu vytvárať vnútorné brušné prietrže retroperitoneálneho typu. V mieste spojenia dvanástnika a prázdneho čreva sa vytvárajú malé priehlbiny, recessus duodenalis superior et inferior. V oblasti prechodu tenkého čreva do hrubého čreva nad a pod ileocekálnym záhybom, plica ileoceacalis, sú dve priehlbiny: recessus ileoceacalis superior et inferior. V mieste céka tvorí parietálna vrstva pobrušnice priehlbinu – jamku céka, alebo cékový výklenok, recessus retrocaeacalis. Vo fossa za cékom je niekedy otvor vedúci do céka.
3. Pobrušnica nižšej úrovne pokrýva jej steny a orgány, ktoré sa v nej nachádzajú, v závislosti od pohlavia. a počiatočná časť rekta sú zo všetkých strán pokryté pobrušnicou (intraperitoneálne) a majú vlastné mezentérium. Stredná časť, konečník, je vpredu a po stranách pokrytá pobrušnicou, zadná plocha zostáva nepokrytá pobrušnicou a ešte nižšie vo vzdialenosti 7,5 – 8 cm od konečník, peritoneum, prechádzajúce z prednej plochy rekta na zadnú plochu močového mechúra, tvorí rectovezikálnu dutinu, excavatio rectovezical. Charakteristickým znakom pobrušnice u mužov je, že časť serózneho vaku je izolovaná v miešku a pokrýva každý semenník samostatne. Počas vývoja vyčnieva prstovitý vak cez inguinálny kanál do miešku - pošvový výbežok, processus vaginalis, ktorý je v 99% prípadov prerastený, okrem distálnej časti. V miešku tak zostávajú dva serózne vaky, v ktorých sa hromadí serózna tekutina pri zápale semenníkov (orchitída).
U žien medzi močového mechúra a konečník je maternica. Zo všetkých strán je pokrytá pobrušnicou, takže v ženskej panvovej dutine sú dve priehlbiny: rekto-uterinná, excavatio recto-uterina (medzi konečníkom a maternicou) a veziko-uterinná, excavatio vesicouterina (medzi maternicou). a močový mechúr). Excavatio rectouterina alebo Douglasova drážka (Douglasi) má praktický význam: pri zápalových stavoch a krvácaní v brušnej dutine sa v nej hromadí krv, hnis alebo serózna tekutina, preto sa v klinickej (gynekologickej) praxi vykonáva punkcia tejto drážky na diagnostické účely. . Po stranách maternice prechádza pobrušnica k stenám malej panvy, pričom vytvára široké väzivo maternice, lig. latum uteri, uložený priečne v panvovej dutine a rozdeľuje ju na prednú a zadnú časť.
U oboch pohlaví sa v oblasti pupka, regio pubica, nachádza prostatický bunkový priestor, spatium prevesicale (cavum Retzii), ohraničený vpredu transverzálnou fasciou, fasciou transversalis a vzadu močovým mechúrom a peritoneom. Priestor je vyplnený tukovým tkanivom, venóznym plexom močového mechúra a prostaty a tepnami privádzajúcimi krv do močového mechúra. Močový mechúr je prístupný cez prostatický priestor počas operácie suprapubického vysokého otvoru močového mechúra. Prostatický priestor je miesto, kde sa hromadí krv (pri zlomeninách lonových kostí) a moč (pri poranení močového mechúra). To všetko je dôležité v klinickej (urologickej) praxi. Preto, keď je močový mechúr plný, pobrušnica stúpa nahor a močový mechúr prilieha k prednej brušnej stene, čo umožňuje v klinickej (chirurgickej) praxi prepichnúť močový mechúr (pivovou ihlou alebo trokarom) nad symfýzou.
V spodnej úrovni brušnej dutiny tvorí pobrušnica jamky a záhyby. Na zadnej ploche prednej brušnej steny sa od pupka k močovému mechúru tiahne päť pupočných záhybov: stredný záhyb, plica umbilicalis mediana, dva mediálne záhyby, plicae umbilicales mediates, dva bočné záhyby, plicae umbilicales laterals. V strednom pupočnom záhybe je orosený močový kanál, urachus; v mediálnych - umbilikálnych artériách a v laterálnych - aa. epigastricae inferiores (vetvy a. iliaca externa). Po stranách stredného pupočného záhybu sú supravesikálne jamky, fossae supravesicales. Medzi mediálnymi a laterálnymi záhybmi na každej strane sú stredné inguinálne jamky, fossae inguinales mediates a mimo laterálnych záhybov sú laterálne jamky, fossae inguinales laterales. laterálna inguinálna jamka sa zhoduje s hlbokým inguinálnym prstencom a mediálna sa zhoduje s povrchovým; cez tieto jamky môžu vystupovať inguinálne hernie, čo je dôležité v klinickej (chirurgickej) praxi.
Krvné zásobenie Peritoneum je vykonávané vetvami (tepnami) brušnej aorty: dolná bránica, horná a dolná mezenterická, predné a zadné cékum, nadobličkové, obličkové a bedrové tepny. Venózna krv prúdi do systému hornej a dolnej dutej žily a do portálnej žily.
Lymfodrenáž z pobrušnice prechádza cez lymfatické vlásočnice cez povrchovú a hlbokú lymfatickú sieť (L.V. Chernyshenko, A.M. Sinitskaya, 1982), po ktorej lymfa preniká cez poklopy do lymfatických ciev pobrušnice.
Inervácia Pobrušnicu vykonáva povrchový nervový plexus, ktorý sa nachádza v pobrušnici nad elastickými sieťami, a hlboký nervový plexus, ktorý sa nachádza v hlbokej etmoidnej kolagénovo-elastickej vrstve.
Horné poschodie brušnej dutiny
Horné poschodie ohraničený zhora bránicou, po stranách laterálnymi stenami brušnej dutiny, pokrytými parietálnym pobrušnicou a dole priečnym tračníkom a jeho mezentériom.
Horné poschodie obsahuje žalúdok, pečeň so žlčníkom, slezinu, hornú časť dvanástnika a pankreas. Horné poschodie peritoneálnej dutiny je rozdelené na tri relatívne ohraničené vaky alebo burzy: pečeňové, pregastrické a omentálne.
Pečeňová burza
Pečeňová burza nachádza sa vpravo od falciformného väziva pečene a pokrýva pravý lalok pečene. Retroperitoneálny horný pól pravej obličky a nadoblička vyčnievajú do hepatálnej burzy.
Pregastrická burza
Pregastrická burza nachádza sa vo frontálnej rovine, vľavo od falciformného väziva pečene a pred žalúdkom. Vpredu je pregastrická burza obmedzená prednou brušnou stenou. Hornú stenu tohto vaku tvorí membrána. Pregastrická burza obsahuje ľavý lalok pečene a slezinu.
Omentálne vrecko
Omentálne vrecko,bursa omentalis, nachádza sa za žalúdkom a malým omentom.
Zhora je ohraničený kaudátnym lalokom pečene, dole zadnou platničkou veľkého omenta, zrasteného s mezentériom priečneho tračníka, vpredu zadným povrchom žalúdka, menším omentom a gastrokolickým väzivom a vzadu pobrušnice.
Dutina omentálnej burzy je štrbina umiestnená vo frontálnej rovine.
V hornej časti má horné žľazové vybranie, recesus nadriadený omentalis, ktorý sa nachádza medzi bedrovou časťou bránice za sebou a zadným povrchom kaudátneho laloku pečene vpredu.
Omentálny vak má tiež spodnú omentálnu priehlbinu, recesus menejcenný omentalis, ktorý sa nachádza medzi gastrokolickým väzivom vpredu a hore a zadnou platničkou veľkého omenta, zrasteným s priečnym tračníkom a jeho mezentériom, za a pod ním.
Vrecko na vypchávanie cez otvor upchávky, foramen epiploicum, komunikuje s pečeňovou burzou. Diera sa nachádza za hepatoduodenálnym väzivom, pri jeho voľnom pravom okraji.
Malá pečať
Medzi portálom pečene v hornej časti, menšie zakrivenie žalúdka a vrchná časť dvanástnika sa nižšie tvorí zdvojenie pobrušnice, tzv menšie omentum,omentum mínus.
Ľavá strana menšieho omenta predstavuje hepatogastrické väzivo, lig. hepatogastrium, a ten pravý - hepatoduodenálne väzivo, lig. hepatoduodenálne.
V pravom okraji dolného omenta (v priečnom duodenálnom väze) medzi vrstvami pobrušnice sa nachádza spoločný žlčovod, portálna žila a vlastná pečeňová tepna.
subjekty okrem:
1) pečeňová burza
2) subhepatálny priestor
3) panvová dutina
4) dutiny omentálnej burzy
5) pravý mezenterický sínus
8,025. Ľavý laterálny kanál brušnej dutiny komunikuje s:
1) pečeňová burza
2) subhepatálny priestor
3) panvová dutina
4) dutina omentálnej burzy
5) ľavý mezenterický sínus
8,026. Menšie omentum pozostáva z nasledujúcich troch väzov:
1) diafragmaticko-žalúdočné
2) gastrosplenický
3) gastrokolické
4) hepatoduodenálne
5) pečeňovo-žalúdočné
8,027. Vo vzťahu k chrbtici sa žlčník nachádza na úrovni stavca:
1) X hrudník
2) hrudník XI
3) XII hrudník
4) I bedrový
5) II bedrový
8,028. Všetky formácie susedia so žlčníkom, okrem:
2) pylorická časť žalúdka
3) hepatálna flexúra priečneho tračníka
4) hlava pankreasu
5) vzostupný dvanástnik
8,029. Znalosť základných strán Calotovho trojuholníka je potrebná pri vykonávaní:
1) cholecystostómia
2) cholecystojejunostómia
3) cholecystoduodenoanastomóza
4) cholecystektómia
5) resekcia pečene
8.030. Vytvorte zodpovedajúce anatomické formácie, ktoré tvoria steny omentálnej burzy:
1) horné A) mezentérium priečneho tračníka
2) spodný B) žalúdok
3) predné B) gastrokolické väzivo
4) zadné D) malé tesnenie
D) zadná vrstva parietálneho pobrušnice
E) priečny tračník
G) chvostový lalok pečene
8,031. Všetky formácie susedia so zadnou stenou žalúdka, okrem:
1) ľavý lalok pečene
2) zadná vrstva parietálneho pobrušnice
3) pankreas
4) slezina
5) brušná aorta
8,032. Všetky formácie susedia so žalúdkom vpredu, okrem:
1) ľavý lalok pečene
2) priečny tračník
3) pravý lalok pečene
4) predná brušná stena
5) tenké črevo
8,033. Vytvorte zodpovedajúce anatomické štruktúry, ktoré tvoria hranice omentálneho otvoru:
1) horné A) hepatoduodenálne väzivo
2) dolné B) hepatorenálne väzivo a dolná dutá žila
3) predné B) obličkovo-duodenálne väzivo a
dvanástnik
D) chvostový lalok pečene
8,034. U pacienta s perforáciou vredu zadnej steny žalúdka sa obsah žalúdka dostal do pravej ilickej jamky pri céku, kde vyvolal symptómy simulujúce záchvat apendicitídy. Uveďte 4 formácie, ktoré tvoria sekvenčnú cestu vstupu obsahu žalúdka do tejto oblasti:
1) subhepatálna trhlina
2) pravý bočný kanál
3) pravý mezenterický sínus
4) pregastrická burza
5) upchávka
6) otvor pre upchávku
7) medzera pred priečnym tračníkom
8,035. Zo štyroch peritoneálnych útvarov dolného poschodia brušnej dutiny voľne komunikuje s peritoneálnymi burzami horného poschodia:
1) ľavý mezenterický sínus
2) ľavý bočný kanál
3) pravý mezenterický sínus
4) pravý bočný kanál
8,036. Správy z pravej a ľavej mezenterickej dutiny:
1) medzi slučkami tenkého čreva a prednou brušnou stenou
2) cez otvor v koreni mezentéria tenkého čreva
3) cez otvory v mezentériu priečneho hrubého čreva
4) medzi začiatkom koreňa mezentéria tenkého čreva a mezentéria priečneho tračníka
5) neoznámené
8,037. Zo štyroch peritoneálnych útvarov dolného poschodia brušnej dutiny jeden nekomunikuje s peritoneálnym dnom malej panvy:
1) ľavý mezenterický sínus
2) ľavý bočný kanál
3) pravý mezenterický sínus
4) pravý bočný kanál
8,038. Najpravdepodobnejšia cesta šírenia purulentnej peritonitídy z pravého mezenterického sínusu je:
2) ľavý mezenterický sínus
3) ľavý bočný kanál
4) pravý bočný kanál
5) peritoneálne dno malej panvy
8,039. Najpravdepodobnejšie cesty šírenia purulentnej peritonitídy z ľavého mezenterického sínusu sú dve:
1) horné poschodie brušnej dutiny
2) ľavý bočný kanál
3) pravý mezenterický sínus
4) pravý bočný kanál
5) peritoneálne dno malej panvy
8,040. Bočný okraj pravého mezenterického sínusu je:
1) koreň mezentéria sigmoidného hrubého čreva
2) koreň mezentéria tenkého čreva
3) mediálny okraj vzostupného hrubého čreva
4) pravá bočná stena brucha
5) laterálny okraj vzostupného hrubého čreva
8,041. Najpravdepodobnejšie spôsoby šírenia purulentnej peritonitídy z pravého laterálneho kanála sú dva:
1) pečeňová burza
2) ľavý mezenterický sínus
3) ľavý bočný kanál
4) pravý mezenterický sínus
5) peritoneálne dno malej panvy
8,042. Najpravdepodobnejšia cesta šírenia purulentnej peritonitídy z ľavého laterálneho kanála je:
1) horné poschodie brušnej dutiny
2) ľavý mezenterický sínus
3) pravý mezenterický sínus
4) pravý bočný kanál
5) peritoneálne dno malej panvy
Vnútrobrušné hernie sa môžu vyskytnúť v nasledujúcich troch
Miesta dolného poschodia brušnej dutiny v súlade s dis-
poloha peritoneálnych vreciek:
1) za ohybom duodenum-jejunal
2) v oblasti ileocekálneho uhla
3) v oblasti ohybu pečene hrubého čreva
4) v oblasti ohybu sleziny hrubého čreva
5) za mezentériom sigmoidného hrubého čreva
6) pred mezentériom sigmoidného hrubého čreva
U pacienta bola hnisavá apendicitída komplikovaná tvorbou
Brušná dutina je časť brušnej dutiny pokrytá parietálnym peritoneom. U mužov je uzavretá, ale u žien komunikuje s dutinou maternice cez otvory vajíčkovodov.
Viscerálna vrstva pobrušnice pokrýva orgány umiestnené v brušnej dutine. Orgány môžu byť pokryté peritoneom zo všetkých strán (intraperitoneálne), z troch strán (mezoperitoneálne) a extraperitoneálne (na jednej strane alebo ležiace extraperitoneálne). Orgány pokryté intraperitoneálne pobrušnicou majú výraznú pohyblivosť, ktorá je zvýšená mezentériom alebo väzivami. Posun mezoperitoneálnych orgánov je nevýznamný (obr. 123).
Charakteristickým znakom pobrušnice je, že mezotel (prvá vrstva pobrušnice) tvorí hladký povrch, ktorý umožňuje orgánom kĺzať počas peristaltiky a zmien objemu. Za normálnych podmienok obsahuje peritoneálna dutina minimálne množstvo čírej seróznej tekutiny, ktorá zvlhčuje povrch pobrušnice a vypĺňa medzery medzi orgánmi a stenami. Pohyby orgánov vo vzťahu k sebe navzájom a k brušnej stene sa uskutočňujú ľahko a bez trenia, pretože všetky kontaktné plochy sú hladké a vlhké. Medzi prednou stenou brucha a vnútornými orgánmi je omentum. "
V oblasti bránice sa pobrušnica v mieste „nasávacích prielezov“ stenčuje. Pri dýchacích pohyboch bránice sa mení lúmen poklopov, čo zabezpečuje ich sací účinok. „Sacie poklopy“ sú tiež prítomné v pobrušnici rektovezikálneho vybrania u mužov a rektuterinnom vybraní u žien.
Existujú oblasti pobrušnice, ktoré transudujú, absorbujú a sú ľahostajné k brušnej tekutine. Transudačné oblasti - tenké črevo a široké väzy maternice. Sacie časti parietálneho pobrušnice sú bránica a iliaca jamka.
Brušná dutina je rozdelená mezentériom priečneho tračníka na dve poschodia: horné a dolné, ktoré spolu komunikujú spredu cez preepiploickú štrbinu a zo strán cez pravý a ľavý laterálny kanál. Okrem toho sa rozlišuje peritoneálne dno malej panvy
Horné poschodie brušnej dutiny sa nachádza medzi bránicou a mezentériom priečneho tračníka. Obsahuje žalúdok, slezinu a mezoperitoneálne kryté intraperitoneálne, pečeň, žlčník a hornú časť dvanástnika. Pankreas patrí do horného poschodia brušnej dutiny, hoci leží retroperitoneálne, a časť hlavy sa nachádza pod koreňom mezentéria priečneho tračníka. Uvedené orgány, ich väzivá a mezentérium priečneho tračníka ohraničujú oddelené priestory, štrbiny a vaky v hornom poschodí brušnej dutiny.
Vrchné podlahové tašky. Priestor medzi bránicou a pečeňou je rozdelený falciformným väzivom na dve časti: ľavú a pravú.
Pravá pečeňová burza alebo bursa hepatica dextra je medzera medzi pravým lalokom pečene a bránicou. Zhora je ohraničený bránicou, dole pravým lalokom pečene, vzadu pravou časťou koronárneho väziva a vľavo falciformným väzivom pečene. Zahŕňa pravý subfrenický priestor a subhepatálny priestor.
Pravý subfrenický priestor sa nachádza najhlbšie medzi zadným povrchom pravého laloku pečene, bránicou a koronárnym väzivom. Práve v subdiafragmatickom priestore, ako v najhlbšom mieste pečeňovej burzy, je možné zadržať tekutinu naliatu do brušnej dutiny. Subdiafragmatický priestor vo väčšine prípadov priamo prechádza do pravého laterálneho kanála dolného poschodia brušnej dutiny. Preto sa zápalový exsudát z pravej ilickej jamky môže voľne pohybovať smerom k subfrenickému priestoru a viesť k vytvoreniu encystovaného abscesu, nazývaného subfrenický absces. Najčastejšie sa vyvíja ako komplikácia perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika, deštruktívnej apendicitídy, cholecystitídy.
Subhepatálny priestor je spodná časť i fava hepatálnej burzy a nachádza sa medzi spodným povrchom pravého laloku pečene, priečnym tračníkom a jeho mezentériom, vpravo od porta hepatis a hepatoduodenálneho väzu. V subhepatickom priestore sa rozlišuje predný a zadný úsek. Takmer celý peritoneálny povrch žlčníka a horný vonkajší povrch dvanástnika smerujú k prednej časti tohto priestoru. Zadný úsek, ktorý sa nachádza na zadnom okraji pečene, je najmenej prístupná časť subhepatálneho priestoru – priehlbina nazývaná renálno-hepatálny reces. Abscesy, ktoré vznikajú ako dôsledok perforácie dvanástnikového vredu alebo purulentnej cholecystitídy, sú častejšie lokalizované v prednom úseku, zatiaľ čo k šíreniu periapendikálneho abscesu dochádza najmä v zadnom úseku subhepatálneho priestoru.
Ľavý subfrenický priestor pozostáva z široko komunikujúcich burz: ľavá pečeňová a pregastrická.
Ľavá pečeňová burza je medzera medzi ľavým lalokom pečene a bránicou, ohraničená vpravo falciformným väzivom pečene, zozadu ľavou časťou koronárneho väziva a ľavým trojuholníkovým väzivom pečene. Táto burza má oveľa menšiu šírku a hĺbku ako pravá pečeňová burza a zvyčajne sa nerozlišuje ako špeciálna časť subdiafragmatického priestoru.
Pregastrická burza je zozadu ohraničená malým omentom a žalúdkom, ľavým horným lalokom pečene, bránicou, vpredu prednou brušnou stenou, vpravo falciformným a okrúhlym väzivom pečene, vľavo predžalúdkovou burzou nemá výraznú hranicu. Vo vonkajšej zadnej časti ľavého subdiafragmatického priestoru sa nachádza slezina s väzivami: gastrosplenická a frenicko-slezinná. () od ľavého laterálneho kanála je oddelený ľavým diafragmaticko-kolikovým väzom. Toto väzivo je často široké, pokrýva dolný pól sleziny a nazýva sa slezinové závesné väzivo. Lôžko sleziny je teda dobre ohraničené od ľavého laterálneho kanála, je to slepý ústupok (saccus caecus lienalis). Ľavý subdiafragmatický priestor hrá oveľa menšiu úlohu ako pravý ako miesto pre tvorbu abscesov. Zriedkavo sa v tomto priestore vyvíjajú hnisavé procesy, ktoré majú tendenciu šíriť sa medzi ľavým lalokom pečene a žalúdkom smerom nadol k priečnemu tračníku alebo doľava k slepému vaku sleziny. Komunikácia medzi pravou pečeňovou a pregastrickou burzou sa uskutočňuje cez úzku medzeru medzi pečeňou a pylorickou časťou žalúdka pred malým omentom.
Omentálna burza (bursa omentalis) je veľký uzavretý štrbinovitý priestor brušnej dutiny, najviac izolovaný a hlboký.
Prednú stenu omentálnej burzy tvorí menšie omentum, zadná stena žalúdka a gastrokolické väzivo (počiatočná časť väčšieho omenta). Menšie omentum sú tri väzy, ktoré prechádzajú jeden do druhého: hepatoduodenálny, hepatogastrický a frenicko-gastrický. Spodná stena omentálnej burzy je tvorená priečnym tračníkom a jeho mezentériom. Zhora je omentálna burza ohraničená chvostovým lalokom pečene a bránicou, zadná stena je tvorená parietálnym peritoneom, pokrývajúcim prednú časť pankreasu, aortu, dolnú dutú žilu, horný pól ľavej obličky. nadoblička, vľavo je ohraničená slezinou s gastrosplenickým väzom a pravá stena nie je výrazná.
V omentálnej burze sú priehlbiny alebo inverzie: horná sa nachádza za chvostovým lalokom pečene a zasahuje do bránice, dolná je v oblasti mezentéria priečneho tračníka a sleziny.
Vstup do omentálnej burzy je možný len cez omentálny otvor, vpredu ohraničený hepatoduodenálnym ligamentom, zozadu hepatorenálnym ligamentom, v hrúbke ktorého leží dolná dutá žila, v hornej časti chvostovým lalokom pečene a v dolnej časti nefroduodenálne väzivo.
Omentálny otvor umožňuje prejsť jedným alebo dvom prstom, ale ak sa vytvoria zrasty, dá sa uzavrieť a potom je omentálna burza úplne izolovaný priestor. Obsah žalúdka sa môže hromadiť v omentálnej burze, keď je vred perforovaný;
hnisavé procesy sa vyskytujú v dôsledku zápalových ochorení pankreasu.
Existujú tri operačné prístupy k omentálnej burze na vyšetrenie, revíziu orgánov a operácie na nich (obr. 124):
1. Cez gastrokolické väzivo, čo je najvýhodnejšie, pretože môže byť široko rozrezané. Používa sa na vyšetrenie zadnej steny žalúdka a pankreasu na zápal a poranenie.
2. Cez otvor v mezentériu priečneho tračníka v avaskulárnom mieste môžete preskúmať dutinu omentálnej burzy a vykonať gastrointestinálnu anastomózu.
3. Prístup cez hepatogastrické väzivo je pohodlnejší pri prolapse žalúdka. Používa sa pri operáciách na celiakálnej tepne.
Kanály a sínusy spodného poschodia. Spodné poschodie brušnej dutiny zaberá priestor medzi mezentériom priečneho tračníka a malou panvou. Vzostupné a zostupné hrubé črevo a koreň mezentéria tenkého čreva rozdeľujú spodné poschodie brušnej dutiny na štyri časti: pravý a ľavý laterálny kanál a pravý a ľavý (mezenterické dutiny (obr. 125).
Pravý laterálny kanál sa nachádza medzi vzostupným tračníkom a pravou bočnou stenou brucha. V hornej časti kanál prechádza do subshafragmatického priestoru, dole - do pravej ilickej jamky a potom do malej panvy.
Ľavý laterálny kanál je ohraničený zostupným tračníkom a ľavou laterálnou stenou brucha a prechádza do
ľavá iliakálna oblasť. Najhlbšie v horizontálnej polohe sú horné úseky kanálov.
Pravý mezenterický sínus je ohraničený vpravo vzostupným tračníkom, hore mezentériom priečneho tračníka a vľavo a dole mezentériom tenkého čreva. Tento sínus je do značnej miery ohraničený od ostatných častí brušnej dutiny. V horizontálnej polohe je pravý horný uhol sínusu najhlbší.
Ľavý mezenterický sínus má väčšiu veľkosť ako pravý. Zhora je ohraničená mezentériom priečneho tračníka, vľavo zostupným tračníkom a sigmoidným mezentériom a vpravo mezentériom tenkého čreva. Sínus nie je zdola obmedzený a priamo komunikuje s panvovou dutinou. V horizontálnej polohe je horný uhol sínusu najhlbší. Obidva mezenterické dutiny spolu komunikujú cez medzeru medzi mezentériom priečneho tračníka a počiatočnou časťou jejuna. Zápalový exsudát z mezenterických dutín sa môže šíriť do laterálnych kanálov brušnej dutiny. Ľavý mezenterický sínus je väčší ako pravý a v dôsledku absencie anatomických obmedzení v jeho dolných častiach majú hnisavé procesy vyvíjajúce sa v sínuse tendenciu zostupovať do panvovej dutiny oveľa častejšie ako z pravého mezenterického sínusu.
Popri tendencii k šíreniu zápalových exsudátov do všetkých štrbín brušnej dutiny existujú anatomické predpoklady pre vznik encystovanej peritonitídy tak v laterálnych kanáloch, ako aj v mezenterických dutinách, najmä v pravom, pretože je uzavretejší. . Pri operáciách brušných orgánov, najmä pri zápale pobrušnice, je dôležité odkloniť slučky tenkého čreva najskôr doľava, potom doprava a odstrániť hnis a krv z mezenterických dutín, aby sa zabránilo vzniku encystovaných abscesov.
Brušné vrecká. Pobrušnica, ktorá sa pohybuje z orgánu na orgán, vytvára väzy, vedľa ktorých sú priehlbiny nazývané vrecká (recessus).
Recessus duodenojejunalis je vytvorený na prechode dvanástnika do jejuna, recessus iliocaecalis superior je vytvorený na prechode ilea do céka v oblasti horného ileocekálneho uhla, recessus iliocaecalis inferior je vytvorený v oblasti dolného ileo- cekálny uhol, recessus retrocaecalis sa nachádza za cékom, recessus intersigmoideus je lievikovitá priehlbina medzi mezentériom sigmoidea a parietálnym pobrušnicou, jej začiatok smeruje do ľavého laterálneho kanála.
Vrecká pobrušnice sa môžu stať miestom pre tvorbu vnútorných hernií. Peritoneálne vrecká s vnútornými prietržami môžu dosiahnuť veľmi veľké veľkosti. Vnútorné prietrže sa môžu uškrtiť a spôsobiť obštrukciu čriev.
Topografická anatómia žalúdka. Žalúdok je hlavným orgánom tráviaceho systému a je mystickým vakovitým rozšírením tráviaci trakt, ktorý sa nachádza medzi pažerákom a dvanástnikom.
Holotopia. Žalúdok sa premieta na prednú brušnú stenu v ľavom hypochondriu a vlastnú epigastrickú oblasť.
oddelenia. Vstup do žalúdka sa nazýva srdcový a výstup sa nazýva pylorický. Kolmica klesajúca z pažeráka k väčšiemu zakriveniu rozdeľuje žalúdok na srdcovú časť pozostávajúcu z fundusu a tela a pylorickú časť pozostávajúcu z vestibulu a pylorického kanála. Žalúdok je rozdelený na väčšie a menšie zakrivenie, prednú a zadnú plochu.
Syntopia. Rozlišuje sa pojem „syntopické polia žalúdka“. Sú to miesta, kde sa žalúdok dostáva do kontaktu so susednými orgánmi. Syntopické polia žalúdka sa musia brať do úvahy pri kombinovaných poraneniach, penetrácii vredov a klíčení žalúdočných nádorov. Na prednej stene žalúdka sa rozlišujú tri syntopické polia: pečeňové, diafragmatické a voľné, ktoré je v kontakte s prednou stenou brucha. Toto pole sa tiež nazýva žalúdočný trojuholník. Toto miesto sa zvyčajne používa na gastrotómiu a gastrostómiu. Veľkosť žalúdočného trojuholníka závisí od naplnenia žalúdka. Na zadnej stene žalúdka sa rozlišuje päť syntopických polí: slezina, oblička, nadoblička, pankreas a črevná kolika.
pozícia. V brušnej dutine zaujíma žalúdok centrálnu polohu v hornom poschodí. Väčšina žalúdka sa nachádza v ľavom subfrenickom priestore, čo obmedzuje pregastrickú burzu vzadu a omentálnu burzu vpredu. Poloha žalúdka zodpovedá stupňu sklonu pozdĺžnej osi žalúdka. Shevkunenko v súlade s umiestnením osi žalúdka identifikoval tri typy polôh: vertikálne (tvar háčika), horizontálne (tvar rohu), šikmé. Predpokladá sa, že poloha žalúdka priamo závisí od typu tela.
Vzťah k pobrušnici. Žalúdok zaujíma intraperitoneálnu polohu. Na styku vrstiev pobrušnice na menšom a väčšom zakrivení sa vytvárajú žalúdočné väzy. Väzy žalúdka sú rozdelené na povrchové a hlboké. Povrchové väzy:
1) gastrokolický (časť väčšieho omenta);
2) cez ňu prechádzajú gastrosplenické, krátke žalúdočné cievy, slezinové cievy sú umiestnené za väzivom;
3) gastrodiafragmatické;
4) diafragmaticko-pažeráková, cez ňu prechádza pažeráková vetva z ľavej žalúdočnej tepny;
5) hepatogastrický, v ktorom ľavá žalúdočná tepna a žila prebiehajú pozdĺž menšieho zakrivenia;
6) pečeňovo-pylorický - pokračovanie hepato-/žalúdočného väzu. Má tvar úzkeho pruhu natiahnutého medzi bránami pečene a pyloru, tvorí medzičas medzi hepatogastrickými a hepatoduodenálnymi žľazami a slúži ako pravá hranica pri disekcii žalúdočných väzov.
Hlboké väzy:
1) gastro-pankreatické (pri prechode pobrušnice od horného okraja pankreasu k zadnému povrchu žalúdka);
2) s pylorickým pankreasom (medzi pylorickou ušnou oblasťou žalúdka a pravou časťou tela pankreasu);
3) laterálna diafragmaticko-pipektálna.
Prívod krvi do žalúdka. Žalúdok je obklopený krúžkom
široko anastomizujúce cievy vydávajú intramurálne vetvy a vytvárajú hustú sieť v submukóze (obr. 126). Zdrojom krvného zásobenia je kmeň celiakie, z ktorého odchádza ľavá žalúdočná tepna, ktorá ide priamo do menšieho zakrivenia žalúdka. Pravá žalúdočná tepna sa odchyľuje od spoločnej pečeňovej tepny, ktorá sa anastomózuje s ľavou na menšie zakrivenie žalúdka a tvorí arteriálny oblúk menšieho zakrivenia. Ľavá a pravá gastroepiploická artéria tvoria oblúk väčšieho zakrivenia a sú tu aj krátke žalúdočné artérie.
Inervácia žalúdka. Žalúdok má zložitý nervový aparát. Hlavnými zdrojmi inervácie sú vagusové nervy, celiakálny plexus a jeho deriváty: žalúdočný, pečeňový, slezinný, horný mezenterický plexus. Vagusové nervy, rozvetvené na pažeráku, tvoria pažerákový plexus a prvé vetvy oboch nervov sa mnohokrát zmiešajú a spoja. Pri pohybe z pažeráka do žalúdka sa vetvy pažerákového plexu sústreďujú do niekoľkých kmeňov: ľavý smeruje k prednému povrchu žalúdka a pravý smeruje k zadnému povrchu žalúdka a vydáva vetvy do žalúdka. pečeň, solar plexus, obličky a iné orgány. Z ľavého blúdivého nervu odchádza dlhá vetva Latarget do pylorickej časti žalúdka. Vagusové nervy sú komplexný vodivý systém, ktorý dodáva nervové vlákna na rôzne funkčné účely do žalúdka a iných orgánov. Medzi ľavým a pravým nervom je veľké množstvo spojenia v hrudnej a brušnej dutine, kde dochádza k výmene vlákien. Preto nemôžeme hovoriť o výlučnej inervácii ľavým vagusovým nervom prednej steny žalúdka a pravou zadnou stenou. Pravý blúdivý nerv často prebieha vo forme jedného kmeňa, zatiaľ čo ľavý tvorí jednu až štyri vetvy, častejšie sú dve.
Lymfatické uzliny gastrointestinálneho traktu. Regionálne lymfatické uzliny žalúdka sú umiestnené pozdĺž menšieho a väčšieho zakrivenia, ako aj pozdĺž ľavého žalúdka, spoločných pečeňových, slezinných a celiakálnych artérií. Podľa A.V. Melnikova (1960) dochádza k odtoku lymfy zo žalúdka cez štyri hlavné kolektory (bazény), z ktorých každý zahŕňa 4 stupne.
Prvý lymfatický drenážny kolektor zhromažďuje lymfu z pyloroangrálnej oblasti žalúdka, priľahlej k väčšiemu zakriveniu. 11. štádium sú lymfatické uzliny nachádzajúce sa v hrúbke gastrokolického väziva pozdĺž väčšieho zakrivenia, v blízkosti pyloru, druhým stupňom sú lymfatické uzliny pozdĺž okraja hlavy pankreasu pod a za pylorom, tretím stupňom je lymfatické uzliny umiestnené v hrúbke mezentéria tenkého čreva a štvrté - retroperitoneálne paraaortálne lymfatické uzliny.
V 7/ lymfodrenážnom kolektore lymfa prúdi z časti pylorického antra priliehajúceho k menšiemu zakriveniu a čiastočne z tela žalúdka. Prvým stupňom sú retropylorické lymfatické uzliny, druhým sú lymfatické uzliny v malom omente v diétnej časti menšieho zakrivenia, v oblasti pyloru a dvanástnika, bezprostredne za pylorom, tretím stupňom je lymfa uzliny umiestnené v hrúbke pečeňového žalúdočného väzu. A V. Melnikov považoval za štvrté štádium lymfatické uzliny pri porta hepatis.
Zberač III zhromažďuje lymfu z tela žalúdka a menšieho zakrivenia, priľahlých častí prednej a zadnej steny, stien, mediálnej časti fornixu a brušného pažeráka. Prvým stupňom sú lymfatické uzliny umiestnené vo forme reťazca pozdĺž menšieho zakrivenia v tkanive menšieho omenta. Horné uzly tohto reťazca sa nazývajú parakardiálne; pri rakovine srdca sú najskôr postihnuté metastázami. Lymfatické uzliny pozdĺž ľavých žalúdočných ciev, v hrúbke gastropankreatického väziva, sú druhým stupňom. Stupeň I - lymfatické uzliny pozdĺž horného okraja pankreasu a v oblasti jeho chvosta. Štvrtým stupňom sú lymfatické uzliny v paraezofageálnom tkanive nad a pod bránicou.
V IV kolektore lymfa tečie z vertikálnej časti väčšieho zakrivenia žalúdka, priľahlej prednej a zadnej steny a významnej časti žalúdočnej klenby. Lymfatické uzliny umiestnené v ľavej hornej časti gastrokolického väziva sú prvým stupňom. Druhým stupňom sú lymfatické uzliny pozdĺž krátkych tepien žalúdka, tretím stupňom sú lymfatické uzliny v hilu sleziny. A.V.Melnikov považoval štvrté štádium za poškodenie sleziny.
Znalosť regionálnej anatómie lymfatické uzliny všetkých kolektorov je mimoriadne dôležitá pre správnu operáciu žalúdka pri dodržaní onkologických zásad.
Topografická anatómia dvanástnika. Dvanástnik (duodenum) je počiatočná časť tenkého čreva. Vpredu je krytý pravým lalokom pečene a mezentériom priečneho tračníka, sám pokrýva hlavu pankreasu, dvanástnik teda leží hlboko a nikde priamo neprilieha k prednej brušnej stene. Dvanástnik má štyri časti. Skladá sa z hornej horizontálnej, klesajúcej, spodnej horizontálnej a stúpajúcej časti. Znalosť syntopie dvanástnika pomáha vysvetliť smer prenikania vredu, klíčenia nádoru a šírenia flegmóny pri retroperitoneálnej ruptúre orgánu.
Horná časť dvanástnika, dlhá 4-5 cm, sa nachádza medzi pylorom žalúdka a horným ohybom dvanástnika a prechádza doprava a späť pozdĺž pravého povrchu chrbtice a prechádza do zostupnej časti. Toto je najpohyblivejšia časť čreva, pokrytá zo všetkých strán pobrušnicou. Všetky ostatné časti čreva sú pokryté pobrušnicou iba vpredu. V počiatočnej časti dvanástnika je predĺženie nazývané duodenálny bulbus. Horná časť dvanástnika zhora; prichádza do kontaktu s kvadrátnym lalokom pečene, vpredu - s žlčníka, za - s portálnou žilou, gastroduodenálnou artériou, spoločným žlčovodom. Hlava pankreasu prilieha k črevu zospodu a zvnútra.
Zostupná časť dvanástnika, dlhá 10–2 cm, sa nachádza medzi flexura duodeni superior a flexura duodeni inferior. Táto časť dvanástnika je neaktívna a je pokrytá pobrušnicou iba vpredu. Zostupná časť dvanástnika hraničí vpredu s pravým lalokom pečene, mezentériom priečneho tračníka, vzadu s bránou pravej obličky, obličkovým pediklom a dolnou dutou žilou. Na vonkajšej strane je vzostupná časť a pečeňové ohyb hrubého čreva, na vnútornej strane je hlava pankreasu. Spoločný žlčovod a pankreatický vývod ústia do zostupnej časti dvanástnika. Prepichujú zadnú mezenterickú stenu zostupnej časti dvanástnika v jeho strednej časti a otvárajú sa na veľkej (vaterijskej) duodenálnej papile. Nad ňou môže byť nestála malá duodenálna papila, na ktorej ústi pomocný kanálik pankreasu.
Od dolného ohybu dvanástnika začína 1" a jeho horizontálna časť, dlhá 2 až 6 cm, je spredu pokrytá pobrušnicou. Vodorovná (spodná) časť leží na úrovni III a IV bedrových stavcov, pod mezentériom priečneho tračníka, čiastočne za koreňom mezentéria tenkého čreva Prvá orientálna časť dvanástnika prechádza do vzostupnej časti, 6-10 cm dlhej.Vzostupná časť je zakončená duodenojejunálnym ohybom, vpredu pokrytým pobrušnicou a na Na tieto časti dvanástnika susedia tieto orgány: na vrchu - hlava a telo podjejunovej žľazy, vpredu - priečny tračník, slučky dostihových čriev, koreň mezentéria tenkého čreva a horného čreva mezenterické cievy.V zadnej časti - pravý bedrový sval, dolná dutá žila, aorta, ľavá obličková žila.
Zviažte dvanástnik. Hepatoduodenálne väzivo sa nachádza medzi porta hepatis a počiatočným Hi (zlomenina hornej časti dvanástnika. Fixuje počiatočnú časť čreva a ohraničuje omentálne foramen< переди. В связке располагаются: общий желчный проток справа, | обственная печеночная артерия слева, а между ними и сзади - поротная вена. Двенадцатиперстно-почечная связка в виде склад- Mi брюшины натянута между наружным краем нисходящей части шенадцатиперстной кишки и правой почкой, где она переходит в париетальную брюшину, расположенную кпереди от почки. Она 01 раничивает сальниковое отверстие снизу. Большую роль в фик- i.iiшп двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба играет связка I рейтца (lig. duodenojejunalis).
V hornej časti je dvanástnik z oboch strán krytý pobrušnicou. Zostupná a horizontálna časť polomeru sú umiestnené retroperitoneálne, vzostupná časť zaujíma intraperitoneálnu polohu.
Krvné zásobenie dvanástnika (pozri obr. 126) I a" pochádza zo systému kmeňa celiakie a horného mezenterického irgenu. Horné a dolné pankreatické duodenálne artérie majú prednú a zadnú vetvu. V dôsledku anastomózy medzi nimi sa predná a zadná vznikajú arteriálne oblúky, ktoré idú medzi konkávnym polkruhom dvanástnika a hlavicou pankreasu, čo znemožňuje ich oddelenie pri operácii a núti ich odstrániť ako jeden blok - pankreatoduodenálna resekcia, vykonávaná napr. rakovina Vaterovej papily alebo nádor hlavy pankreasu.
Veľké žľazy tráviaceho traktu
Topografická anatómia pečene. Pečeň je jednou z veľkých žliaz tráviaceho traktu. Pečeň sa vyznačuje štyrmi morfofunkčnými znakmi: 1) je to najväčší orgán; 2) má tri obehové systémy: arteriálny, venózny a portálový; 3) všetky látky vstupujúce do gastrointestinálneho traktu ním prechádzajú; 4) slúži ako obrovský krvný depot; 5) podieľa sa na všetkých typoch metabolizmu, syntetizuje albumíny, globulíny, faktory systému zrážania krvi, hrá dôležitú úlohu v metabolizme sacharidov a tukov a detoxikácii organizmu, zohráva dôležitú úlohu pri tvorbe lymfy a cirkulácii lymfy.
Hayutopia. Pečeň dospelého človeka sa nachádza v pravom hypochondriu, samotnej epigastrickej oblasti a čiastočne v ľavom hypochondriu. Priemet pečene na prednú brušnú stenu má tvar trojuholníka a možno ho zostrojiť pomocou troch bodov: horný bod je vpravo na úrovni 5. rebrovej chrupavky pozdĺž stredovej klavikulárnej línie, dolný bod je 10. medzirebrový priestor pozdĺž strednej axilárnej línie, vľavo - na úrovni 6. rebrovej chrupavky pozdĺž parasternálnej línie. Spodná hranica pečene sa zhoduje s rebrovým oblúkom. Zozadu sa pečeň premieta na stenu hrudníka, vpravo od 10-11 hrudného stavca.
Poloha pečene. Pečeň vo vzťahu k frontálnej rovine môže byť: 1) s dorzopetálnou polohou, bránicový povrch pečene je odhodený dozadu a jej predný okraj môže byť umiestnený nad rebrovým oblúkom; 2) vo ventropetálnej polohe je bránicový povrch obrátený dopredu a viscerálny povrch je obrátený dozadu. Vo ventropetálnej polohe je chirurgický prístup k dolnej ploche pečene ťažký a v dorzopetálnej polohe je prístup k hornej ploche ťažký.
Pečeň môže zaujať pravostrannú polohu, potom je jej pravý lalok vysoko vyvinutý a veľkosť ľavého laloku je znížená. () orgán zaujíma takmer vertikálnu polohu, niekedy sa nachádza iba v pravej polovici brušnej dutiny. Ľavostranné postavenie pečene je charakterizované umiestnením orgánu v horizontálnej rovine a s dobre vyvinutým ľavým lalokom, ktorý v niektorých prípadoch môže presahovať slezinu.
Syntopia pečene. Bráničný povrch pravého laloku pečene hraničí s pleurálnou dutinou, ľavý lalok - na perikardu, od ktorého je oddelený bránicou. Viscerálny povrch pečene prichádza do styku s rôznymi orgánmi, z ktorých sa na povrchu pečene vytvárajú priehlbiny. Ľavý lalok pečene ohraničuje dolný koniec pažeráka a žalúdka. Pylorická časť žalúdka susedí s kvadrátnym lalokom. Pravý lalok pečene v oblasti susediacej s hrdlom žlčníka hraničí s hornou horizontálnou časťou dvanástnika. 11 viac priamo v kontakte s priečnym tračníkom a pečeňovým zakrivením hrubého čreva. Za touto depresiou hraničí povrch pravého laloku pečene s pravou obličkou a nadobličkou. Pri hodnotení sa musí brať do úvahy syntopia pečene možné možnosti kombinované poranenia brušnej a hrudnej dutiny.
Hilum pečene je anatomická formácia, ktorá tvorí priečne a ľavé pozdĺžne drážky viscerálneho povrchu pečene. Tu vstupujú krvné cievy a nervy do pečene a vystupujú žlčovody a lymfatické cievy. V porta hepatis sú cievy a kanály prístupné pre chirurgickú liečbu, pretože sú umiestnené povrchovo, mimo parenchýmu orgánu. Praktický význam má tvar brány: otvorená, zatvorená a stredná. Keď je porta hepatis otvorená, priečna drážka komunikuje s ľavou sagitálnou a doplnkovou drážkou, čím vytvára priaznivé podmienky pre prístup k lobárnym a segmentálnym kanálikom. Pri uzavretej forme porta hepatis nie je komunikácia s ľavou sagitálnou drážkou, neexistujú žiadne ďalšie drážky, veľkosť brány je znížená, preto nie je možné izolovať segmentové cievy a kanáliky v porta hepatis bez disekcie jej parenchým.
Porta hepatis môže byť umiestnená v strede medzi okrajmi pečene alebo posunutá k jej zadnému alebo prednému okraju. Ak je brána posunutá dozadu, vytvárajú sa ťažšie podmienky pre rýchly prístup k cievam a kanálom portálneho systému pri vykonávaní resekcií pečene a operácií na žlčových cestách.
Vzťah k pobrušnici je mezoperitoneálny, t.j. pečeň je pokrytá pobrušnicou z troch strán. Zadný povrch pečene nie je pokrytý peritoneom, nazýva sa to extraperitoneálne pole pečene alebo pars m.ida.
Ligamentózny aparát pečene sa zvyčajne delí na pravé väzy a pobrušnicové väzy. Pravé väzy: 1) koronárne, pevne upevňujúce zadný horný povrch pečene k bránici, na okrajoch sa menia na trojuholníkové väzy; 2) v tvare polmesiaca, ktorý sa nachádza v sagitálnej rovine na hranici pravého a ľavého laloka a mení sa na strmý väz, ktorý smeruje k pupku a obsahuje čiastočne obliterovanú pupočnú žilu. Z viscerálneho povrchu pečene sú peritoneálne väzy nasmerované nadol k orgánom: hepatogastrické a hepatoduodenálne. Hepatoduodenálne väzivo (väzivo života) sa považuje za najdôležitejšie, pretože obsahuje spoločný žlčovod (vpravo), spoločnú pečeňovú tepnu (vľavo) a portálnu žilu a leží medzi nimi a zozadu. Na dočasné zastavenie krvácania z pečene sa používa zovretie hepatoduodenálneho väziva prstami alebo špeciálnym nástrojom.
Prístroj na fixáciu pečene. Pečeň je udržiavaná v správnej anatomickej polohe: 1) extraperitoneálnym poľom (časť zadného povrchu pečene nepokrytá peritoneom); 2) dolná dutá žila, ktorá leží na zadnom povrchu pečene a prijíma pečeňové žily. Nad pečeňou je žila fixovaná v otvore bránice, pod ňou je pevne spojená s chrbticou; 3) intraabdominálny tlak, svalový tonus prednej brušnej steny a sacia činnosť bránice; 4) väzy pečene.
Prívod krvi do pečene. Dve cievy privádzajú krv do pečene: pečeňová artéria a portálna žila, 25 a 75 %. Arteriálne zásobenie pečene pochádza zo spoločnej pečeňovej tepny, ktorá sa po opustení gastroduodenálnej tepny nazýva vlastnou pečeňovou tepnou a delí sa na pravú a ľavú pečeňovú tepnu.
Portálna žila, v. porta, tvorí sa za hlavou pankreasu. Toto je prvý úsek žily, ktorý sa nazýva pars pancreatica. Druhý úsek portálnej žily sa nachádza za hornou horizontálnou časťou dvanástnika a vinie sa okolo pars retroduodenalis. Tretí úsek žily sa nachádza v hrúbke hepatoduodenálneho väziva nad hornou horizontálnou časťou dvanástnika a nazýva sa pars supraduodenaiis. Portálna žila zhromažďuje krv z nepárových orgánov brušnej dutiny: čriev, sleziny, žalúdka a je tvorená z troch veľkých kmeňov: slezinnej žily, hornej mezenterickej a dolnej mezenterickej žily.
Pri portáli pečene tvoria pečeňová tepna, portálna žila a žlčovod portálnu triádu – Glissonovu triádu.
Pečeňové jeny, vv. pečeňové i, sa zhromažďujú z centrálnych lalokových žíl a nakoniec tvoria tri veľké kmene, pravú, ľavú a strednú pečeňovú žilu, ktoré opúšťajú pečeňové tkanivo na zadnom povrchu na hornom okraji (caval porta hepatis) a prúdia do dolnej dutej žily na úrovni jeho prechodu cez bránicu.
Štruktúra pečene, segmentálne delenie. Rozdelenie pečene na pravý, ľavý, kaudátny a kvadrátny lalok, akceptované v klasickej anatómii, je pre chirurgiu nevhodné, pretože vonkajšie hranice lalokov nezodpovedajú vnútornej architektonike cievneho a žlčového systému. Moderné rozdelenie pečene na segmenty je založené na princípe koincidencie priebehu vetiev prvého rádu troch pečeňových systémov: portálneho, arteriálneho a biliárneho, ako aj na umiestnení hlavných žilových kmeňov pečene. Portálna žila, hepatálna artéria a žlčovody sa nazývajú portálny systém (portálna triáda, Gleasonova triáda). Priebeh všetkých prvkov portálového systému vo vnútri pečene je relatívne rovnaký. Pečeňové žily sa nazývajú kaválny systém. Priebeh ciev a žlčových ciest pečeňového portálového systému sa nezhoduje so smerom ciev kaválneho systému. Preto je portálové delenie pečene teraz bežnejšie. Rozdelenie pečene pozdĺž portálového systému má pre chirurga väčší význam, pretože resekcia tohto orgánu začína izoláciou a ligáciou vaskulárno-sekrečných prvkov v portáli pečene. Pri vykonávaní resekcie na základe delenia pečene pozdĺž portálneho systému je však potrebné brať do úvahy priebeh pečeňových žíl (kaválny systém), aby nedošlo k narušeniu venózneho odtoku. V klinickej praxi sa rozšírila schéma segmentálneho delenia pečene podľa Quina, 1957 (obr. 127). Podľa tejto schémy je pečeň rozdelená na dva laloky, päť sektorov a osem segmentov. Segmenty sú usporiadané v polomeroch okolo brány. Lalok, sektor a segment je časť pečene, ktorá má oddelené zásobovanie krvou, odtok žlče, inerváciu a cirkuláciu lymfy. Laloky, sektory a segmenty pečene sú od seba oddelené štyrmi hlavnými štrbinami.
 |
V dolnom poschodí brušnej dutiny. Existujú dva laterálne peritoneálne kanály (pravý a ľavý) a dva mezenterické - mezenterické dutiny (pravý a ľavý).
Pravý subfrenický priestor alebo pravá pečeňová burza, bursa hepatica dextra,
ohraničený nad a vpredu bránicou, zospodu superoposteriórnym povrchom pravého laloka
pečeň, za - pravé koronárne a pravé trojuholníkové väzy pečene, vľavo - falciformné
pečeňové väzivo. V jeho hraniciach sa často tvoria takzvané subfrenické abscesy, ktoré sa vyvíjajú ako komplikácie hnisavého apendicitídy, cholecystitídy, perforovaných vredov žalúdka, dvanástnika a pod. Zápalový exsudát tu vystupuje najčastejšie pozdĺž pravého laterálneho kanála z pravej ilickej jamky alebo z lonovej jamky. subhepatický priestor pozdĺž vonkajšieho okraja pečene.
Ľavý subdiafragmatický priestor pozostáva z dvoch častí, ktoré spolu široko komunikujú: pregastrická burza, ľavá pečeňová burza,
Priestor medzi ľavým lalokom pečene pod a bránicou nad a vpredu, bursa hepatica sinistra, je ohraničený vpravo falciformným väzom, vzadu ľavou časťou koronárneho väzu a ľavým trojuholníkovým väzom pečene.
Pregastrická burza, bursa pregastrica,
ohraničené vzadu menším omentom a žalúdkom, vpredu a hore bránicou, ľavým lalokom pečene a prednou brušnou stenou a vpravo falciformným a okrúhlym väzivom pečene.
Osobitná pozornosť by sa mala venovať laterálnej časti bursa pregastrica, ktorá sa nachádza laterálne od väčšieho zakrivenia žalúdka a obsahuje slezinu. Tento úsek je obmedzený na ľavý a zadný lig. phrenicolienale, nad - lig. Gastrolien a l a bránica, dole - lig. phrenicocolicum.
Tento priestor sa nachádza okolo sleziny, nazýva sa slepý vak sleziny, saccus caecus lienis a môže byť pri zápalových procesoch ohraničený od mediálneho úseku bursa pregastrica.
Ľavý subfrenický priestor je oddelený od ľavého laterálneho kanála dobre ohraničeným ľavým diafragmaticko-kolikovým väzom, lig. phrenicocolicum sinistrum a nemá s ním žiadnu voľnú komunikáciu. Abscesy vznikajúce v ľavom subdiafragmatickom priestore v dôsledku komplikácií perforovaných žalúdočných vredov, hnisavých ochorení pečene a pod. sa môžu šíriť zľava do slepého vaku sleziny a vpredu zostupovať medzi prednú stenu žalúdka a hornú časť žalúdka. povrchu ľavého laloku pečene k priečnemu hrubému črevu a pod.
Subhepatálny priestor, bursa subhepatica, sa nachádza medzi spodným povrchom pravého laloku pečene a mezokolónom s priečnym tračníkom, vpravo od porta hepatis a omentálneho otvoru. Hoci je tento priestor z morfologického hľadiska jednotný, patomorfologicky ho možno rozdeliť na
predné a zadné časti. Takmer celý peritoneálny povrch žlčníka a horný vonkajší povrch dvanástnika smerujú k prednej časti tohto priestoru. Zadná časť, ktorá sa nachádza na zadnom okraji pečene, vpravo od chrbtice, je najmenej prístupná oblasť pod priestorom pečene - vybranie nazývané hepato-renálny reces. absces-
Symptómy, ktoré vznikajú v dôsledku perforácie dvanástnikového vredu alebo purulentnej cholecystitídy, sú najčastejšie lokalizované v prednej časti; periapendikálny absces sa šíri najmä do zadnej časti subhepatálneho priestoru.
Omentálna burza, bursa omentalis, sa nachádza za žalúdkom, vyzerá ako štrbina a je najizolovanejším priestorom v hornom poschodí brušnej dutiny. Voľný vstup do omentálnej burzy je možný len cez omentálny otvor, foramen epiploicum, nachádzajúci sa v blízkosti porta hepatis. Vpredu ho obmedzuje hepatoduodenálne väzivo, lig. hepatoduodenale, vzadu - temenná peritoneum pokrývajúca v. cava inferior, a hepatorenálny väz, lig. hepatorenálny; hore - kaudátny lalok pečene a dole - obličkovo-dvanástnikové väzivo, lig. duodenorenale a pars superior duodeni. Otvor upchávky má rôzne veľkosti. Počas zápalových procesov môže byť uzavretá
adhézie, výsledkom čoho je úplná izolácia omentálnej burzy.
Tvar omentálnej burzy je veľmi zložitý a individuálne sa mení. V ňom je možné rozlíšiť prednú, zadnú, hornú, dolnú a ľavú stenu a vpravo - vestibul omentálnej burzy.
Predsieň omentálnej burzy, vestibulum bursae omentalis, jej najpravejšia časť, sa nachádza za hepatoduodenálnym väzivom a je ohraničená caudatálnym lalokom pečene a pobrušnicou, ktorá ho pokrýva, zospodu dvanástnikom a zozadu obalom parietálneho peritonea. dolná dutá žila.
Prednou stenou omentálnej burzy je omentum menšie (lig. hepatogastrium a lig. hepatoduodenale), zadná stena žalúdka a lig. gastrocolicum; zadná - parietálna vrstva pobrušnice, ktorá tu pokrýva pankreas, aortu, dolnú dutú žilu a nervové plexusy horného poschodia brušnej dutiny;
horná - chvostový lalok pečene a čiastočne bránica; dolné - priečne mezenterium
hrubé črevo; vľavo - slezina a jej väzy - lig. gastrolienal et phrenicolienale.
Omentálna burza môže byť aj miestom vzniku hnisavých procesov v dôsledku perforovaných žalúdočných vredov, hnisavých ochorení pankreasu a pod.. V takýchto prípadoch je zápalový proces obmedzený na hranice omentálnej burzy, a keď omentálne foramen zarastie zrastmi, zostáva izolovaný od zvyšku brušnej dutiny.
Chirurgický prístup k omentálnej burze sa najčastejšie realizuje disekciou lig. gastrocolicum je bližšie k ľavému ohybu hrubého čreva cez mesocolon transversum.
Pravý mezenterický sínus (sinus mesentericus dexter) sa nachádza vpravo od koreňa mezentéria; mediálne a inferiorne je ohraničená mezentériom tenkého čreva, nadradene mezentériom priečneho tračníka a vpravo vzostupným tračníkom. Parietálne pobrušnice lemujúce tento sínus prilieha k zadnej brušnej stene; za ním leží pravá oblička, močovod, cievy pre slepé črevo a vzostupné hrubé črevo.
Ľavý mezenterický sínus (sinus mesentericus sinister) je o niečo dlhší ako pravý. Jeho hranice: nad - mezentéria priečneho tračníka (úroveň II bedrového stavca), laterálne - zostupná časť hrubého čreva a mezentéria sigmoidálneho hrubého čreva, mediálne - mezentéria tenkého čreva. Ľavý sínus nemá spodnú hranicu a pokračuje do panvovej dutiny. Pod parietálnym peritoneom prechádza aorta, žily a tepny do konečníka, sigmatu a zostupnej časti hrubého čreva; Nachádza sa tam aj ľavý močovod a dolný pól obličky.
V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sa rozlišuje pravý a ľavý laterálny kanál.
Pravý laterálny kanál (canalis lateralis dexter) je úzka medzera, ktorá je ohraničená bočnou stenou brucha a vzostupnou časťou hrubého čreva. Zhora kanál pokračuje do pečeňovej burzy (bursa hepatica) a zdola cez ilickú jamku komunikuje s dolným dnom peritoneálnej dutiny (panvová dutina).
Ľavý laterálny kanál (canalis lateralis sinister) sa nachádza medzi laterálnou stenou a zostupným tračníkom. V hornej časti je ohraničený bránicovo-kolikovým väzom (lig. phrenicocolicum dextrum), v dolnej časti ústí kanál do ilickej jamky.
V strednom poschodí peritoneálnej dutiny sú početné priehlbiny tvorené záhybmi pobrušnice a orgánov. Najhlbšie z nich sa nachádzajú v blízkosti začiatku jejuna, terminálnej časti ilea, céka a v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva. Tu popisujeme len tie vrecká, ktoré sa vyskytujú neustále a sú jasne definované.
Recessus duodenum-jejunalis (recessus duodenojejunalis) je ohraničený peritoneálnym záhybom koreňa mezentéria hrubého čreva a flexura duodenojejunalis. Hĺbka priehlbiny sa pohybuje od 1 do 4 cm. Je charakteristické, že záhyb pobrušnice, ktorý ohraničuje túto priehlbinu, obsahuje snopce hladkého svalstva.
Horný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis superior) sa nachádza v hornom rohu tvorenom cékom a terminálnym úsekom jejuna. Táto depresia je zreteľne vyjadrená v 75% prípadov.
Dolný ileocekálny recesus (recessus ileocecalis inferior) sa nachádza v dolnom rohu medzi jejunom a cékom. Na laterálnej strane je tiež ohraničený červovitým apendixom spolu s jeho mezentériom. Hĺbka výklenku je 3-8 cm.
Postkolický recesus (recessus retrocecalis) je nestabilný, vzniká v dôsledku záhybov pri prechode parietálneho pobrušnice na viscerálny a nachádza sa za cékom. Hĺbka vybrania sa pohybuje od 1 do 11 cm, čo závisí od dĺžky céka.
Recessus intersigmoideus (recessus intersigmoideus) sa nachádza v mezentériu sigmoidálneho hrubého čreva vľavo.
