Indikácie pre umiestnenie Swan-Ganzovho katétra do pľúcnej tepny
Šok. Katéter sa umiestni na posúdenie stavu kardiovaskulárneho systému a účinnosť infúzno-transfúznej terapie.
Normálne hodnoty hemodynamických parametrov merané pomocou katétra Swan-Ganz
|
Centrálny venózny tlak (CVP) |
3-7 cm vod. sv |
|
Tlak v pľúcnej tepne: |
|
|
systolický |
20-30 mmHg čl. |
|
diastolický |
7-12 mmHg čl. |
|
10-16 mmHg čl. |
|
|
Tlak v zaklinení pľúcnej artérie (PWP) |
8-12 mmHg čl. |
|
Srdcový výdaj (minútový objem srdca) |
4-6,5 l/min. |
|
Srdcový index (pomer srdcového výdaja k ploche povrchu tela) |
2,8-3,6 l/min./m2 |
|
Celková periférna vaskulárna rezistencia (TPVR) |
800 – 1400 dyn.s.cm’ 5 |
|
Odolnosť ciev pľúcneho obehu |
100-300 dyn.s.cm -5 |
Poznámka. Odpor ciev pľúcneho obehu - (stredný tlak v pľúcnici - PZLA) x 80 / srdcový výdaj.
CVP je indikátor plniaceho tlaku pravej komory. Umožňuje hodnotenie účinnosti infúzno-transfúznej terapie. CVP pod 5 cm vody. čl. indikuje hypovolémiu, CVP nad 14 cm vody. čl. indikuje hypervolémiu alebo slabosť myokardu pravej komory.
DZLA - ukazovateľ efektívneho objemu cirkulujúcej krvi (BCV), t.j. pomer BCC ku kapacite cievneho riečiska. PAWP zodpovedá koncovému diastolickému tlaku ľavej komory. PZLA pod 6 mm Hg. čl. indikuje hypovolémiu, nad 20 mm Hg. čl. indikuje hypervolémiu alebo slabosť ľavej komory. Údaje získané pomocou katétra Swan-Ganz by sa mali porovnávať s klinickými ukazovateľmi - určujú taktiku liečby.
Technika zavedenia katétra Swan-Ganz do pľúcnej tepny
Pred zavedením Swan-Ganzovho katétra do cievneho riečiska sa všetky kanály naplnia fyziologickým roztokom, skontroluje sa balón, tlakomer a monitor. Katéter sa zavedie do hornej dutej žily pomocou techniky katetrizácie podkľúčových a vnútorných jugulárnych žíl. Po zavedení katétra do hornej dutej žily sa balónik naplní fyziologickým roztokom: postup hrotu katétra s balónikom je monitorovaný tlakovou krivkou na obrazovke monitora. Negatívne nízke tlakové vlny v hornej dutej žile sa zhodujú s dýchacím cyklom. V pravej predsieni sa objavujú pozitívne vlny, synchrónne so srdcovým cyklom. Keď sa katéter posunie do pravej komory, zaznamenajú sa kolísanie tlaku s vysokou amplitúdou zodpovedajúce systole a diastole. V pľúcnici pretrvávajú amplitúdové kolísanie tlaku, ale tlak na rozdiel od krivky pravej komory neklesá k nule. Katéter sa opatrne posúva pozdĺž pľúcneho kmeňa, kým sa amplitúda tlakovej krivky prudko nezníži. V tomto bode sa meria PZLA. Odsajte fyziologický roztok z balónika, potiahnite katéter o 5 cm. Pomaly naplňte balónik a znova nainštalujte katéter v bode „zaseknutia“, znova zmerajte PAWP. Do ďalšieho merania tlaku sa balónik uvoľní z fyziologického roztoku.
Na zavedenie do pravých komôr srdca sa používa špeciálny pľúcny Swan-Ganz katéter. Toto zariadenie umožňuje katetrizáciu pľúcnej artérie. Získané parametre krvného obehu slúžia na diagnostiku rôznych foriem srdcového a pľúcneho zlyhania.
📌 Prečítajte si tento článok
História objavov
Ak je meranie systémového krvný tlakľahko uskutočniteľné, potom je pokus o jeho určenie v pľúcnej tepne najviac jednoduchým spôsobom podnikli až v roku 1970 americkí kardiológovia. Jeremy Swan a William Ganz založili techniku na flexibilnom katétri, ktorý „pláva“ s prietokom krvi do pľúcnej tepny, ako plachetnica poháňaná vetrom.
Ako plachta bol použitý nafukovací balón na konci katétra. V budúcnosti toto efektívna metóda bol doplnený o teplotný senzor, umožňoval aj meranie srdcového výdaja. V súčasnosti sa technika Swan-Ganz používa menej často, pretože sa objavilo veľa neinvazívnych možností, ktoré nevyžadujú penetráciu do srdcových dutín. Aj keď sú dodržané všetky pravidlá, katetrizácia môže spôsobiť komplikácie.
Vlastnosti a typy
Katéter na štúdium krvného obehu v systéme pľúcnej tepny má štyri lúmeny, z ktorých každý je pripojený k určitej koncovej časti a je určený na meranie parametrov krvného obehu. Zariadenie obsahuje:
- prvý je na konci spojený s balónikom, v zloženom stave meria tlak v pľúcnej tepne a pri nafúknutí meria indikátor zasekávania;
- druhý je potrebný na vnímanie teploty. Určuje srdcový výdaj termodilúciou (na základe zavedenia roztoku danej teploty a merania rýchlosti miešania krvi s ním);
- tretí je v kontakte s portom, ktorý meria tlak v pravej predsieni, cez ňu možno vstrekovať roztoky;
- štvrtý dodáva vzduch do balóna.
V súčasnosti majú pľúcne katétre rôzne modifikácie:
- s vláknovým prístrojom na kontinuálne meranie obsahu oxyhemoglobínu;
- nepretržité monitorovanie srdcového výdaja;
- prídavný lúmen na zavedenie jednej elektródy kardiostimulátora alebo dvoch na sekvenčnú stimuláciu predsiene, atrioventrikulárneho uzla a komôr, vhodný aj pre EPS srdca;
- má iba rozprašovací port (najekonomickejší);
- tvarom podobný ako S, umožňuje prechod do srdca zo stehennej žily;
- vybavené prídavným portom na intravenóznu infúziu tekutín.
Indikácie pre inštaláciu katétra Swan-Ganz
Meranie parametrov krvného obehu je nevyhnutné vo všetkých prípadoch, keď je potrebné urgentné posúdenie stavu pacienta pre intenzívnu starostlivosť. Medzi najdôležitejšie indikácie patria:
Kontraindikácie
Väčšina stavov, pri ktorých je indikované stanovenie tlaku v pľúcnej tepne a hlavné ukazovatele krvného obehu, sú závažné. Preto sa usudzuje, že neexistujú žiadne absolútne obmedzenia pre aplikáciu tejto metódy. Existujú choroby, pri ktorých sa riziko komplikácií dramaticky zvyšuje. Tie obsahujú:
- a - môže sa vyvinúť záchvat alebo;
- úplné - riziko zastavenia kontrakcií sa zvyšuje v dôsledku porušenia pohybu impulzov v atrioventrikulárnom uzle;
- zvýšená aktivita zrážania krvi vyvoláva tvorbu krvných zrazenín a upchatie tepny pľúc;
- sklon ku krvácaniu vrátane dlhodobého užívania antikoagulancií;
- ťažký septický proces.
Ako prebieha inštalácia
Najprv sa prepichne jugulárna (ulnárna, femorálna, podkľúčová) žila. V ňom je inštalovaný vodič a cez neho je vložený katéter Swan-Ganz. Balónik sa nafukuje, kým nevstúpi do pravej predsiene, potom sa hrot posúva do komory, kým nezasekne tepnu pľúc. K tomu zvyčajne dochádza v hĺbke 40-50 cm od začiatku injekcie.
Potom sa vzduch uvoľní a cez druhý port sa naleje soľný roztok danej teploty na meranie srdcového výdaja, keď sa zriedi v krvi (termodilúcia). Počas celého katetrizačného postupu sa meria tlak a odoberá sa EKG, aby sa určilo umiestnenie katétra, aby sa zistili poruchy rytmu pri jeho pohybe cez srdcové dutiny.
Pozrite si video o tom, ako sa vkladá katéter Swan Ganz:
Monitorovanie hodnôt po inštalácii
Získané údaje z meraní tlaku majú formu kriviek, na ktorých sa rozlišujú vlny:
- A - objaví sa po kontrakcii predsiení (po P na EKG);
- X - diastola predsiení;
- C - systola komôr, uzavretie srdcových chlopní;
- Y - plnenie predsiení (po).
Ak anomálie foriem týchto vĺn ležia okolo, potom to znamená príznak patológie v určitej časti srdca.
Tlak v zaklinení pľúcnej artérie sa meria s nafúknutým balónikom. Je približne rovnaký ako tlak v ľavej predsieni, čo znamená, že ukazuje zaťaženie ľavej polovice srdca. Na štúdium srdcového výdaja sa používa tepelný senzor, ktorý zaznamenáva získanú teplotu v krátkych intervaloch. Na zistenie saturácie krvi kyslíkom meria optické vlákno rozsah svetelnej vlny, ktorá sa odráža od hemoglobínu.
Možné komplikácie
Pred začatím postupu katetrizácie pľúcnej tepny je pacient informovaný o všetkých možných komplikáciách a získa sa jeho písomný súhlas s diagnózou. Medzi najčastejšie nežiaduce účinky patria:
- blokáda intraventrikulárneho vedenia, úplná blokáda srdca;
- ventrikulárna tachykardia, extrasystol, fibrilácia;
- infarkt pľúcneho laloku;
- prenikanie vzduchu do hrudníka;
- prasknutie pľúcnej tepny;
- zablokovanie, zapletenie katétra;
- poškodenie nervových vlákien;
- poranenie srdcovej chlopne;
- infekcia, perforácia pľúcnej tepny.
Katéter Swan-Ganz je určený na vyšetrenie pravej polovice srdca, meranie tlaku, obštrukcie pľúcnej artérie a srdcového výdaja. Takáto diagnóza sa vykonáva, keď je ťažké ju rozpoznať ťažké stavy spojené s dysfunkciou srdca alebo pľúc. Získané údaje sa spracujú a použijú na výber taktiky liečby. Zákrok sprevádzajú závažné komplikácie, čo znižuje jeho informačnú hodnotu.
Prečítajte si tiež
Na potvrdenie závažných patológií sa vykonáva srdcová katetrizácia. Môže sa vykonať vyšetrenie správnych oddelení, dutín. Vykonáva sa aj pri pľúcnej hypertenzii.
Harold Jeremy C. Swan
Harold Jeremy C. Swan sa narodil v roku 1922 v Írsku. V roku 1939 promoval na St. Vincent's Medical College v Dubline a pokračoval v štúdiu medicíny na University of London (1939-1945). Pracoval a študoval na londýnskej klinike St. Thomas spolu s takými slávnymi lekármi ako Derek Wylie (Derek Wylie, 1919-1998) a Harry Churchill-Davidson (Harry Churchill-Davidson). V rokoch 1948 až 1951 je zasnúbený výskumná práca na Katedre fyziológie Londýnskej univerzity. Akademický dozor Swana bol sám Henry Barcroft. V roku 1951 Swan obhájil doktorandskú prácu pod vedením Barcrofta a odišiel na dvojročnú stáž do USA na Mayo Clinic (Rochester, Minnesota). „Dočasná“ služobná cesta na kliniku Mayo sa vliekla 14 rokov, Svan bol tak uchvátený a uchvátený prácou na slávnej klinike. V roku 1965 bol pozvaný, aby viedol oddelenie kardiológie v Cedars Sinai Medical Center v Los Angeles v Kalifornii. V tom istom roku sa Swan stal profesorom Fakulta medicíny Kalifornská univerzita.
William Ganz.
William Hans (William Ganz) sa narodil v roku 1919 v Československu. Jeho rodine sa podarilo uniknúť pred nacistickým prenasledovaním začiatkom roku 1940. V roku 1947 promoval na pražskej univerzite s doktorátom medicíny. Vďaka fanatickej vášni pre kardiológiu sa rýchlo dostal na pozíciu popredného odborníka v kardiovaskulárnom ústave v Prahe. V roku 1967 Hans emigroval z Československa do Spojených štátov amerických a začal pracovať v oddelení Swan v Cedars Sinai Medical Center. Problémy termodilúcie sa stali predmetom jeho samostatného vedeckého výskumu, ktorým Swann poveril.
Metóda diagnostickej katetrizácie pravého srdca bola navrhnutá v roku 1950. Poskytla hlbšie pochopenie patofyziológie vrodených a získaných srdcových chorôb a rozšírila diagnostické možnosti pri chirurgickej korekcii vrodených vývojových chýb a stenóz chlopne. V skutočnosti to bol „kľúč v zámku“ klinickej kardiológie, ktorý otvoril nové a veľmi dôležité kvantitatívne merania funkcie srdca.
Swan bol nadšencom tejto diagnostickej techniky, ktorá bola na túto tému rozsiahlo publikovaná, a bola uznávaným odborníkom na techniky katetrizácie pravého srdca.
Skoré metódy tohto invazívneho diagnostického postupu si však vyžadovali povinnú röntgenovú kontrolu a objemné diagnostické vybavenie. V tom čase používané štandardné srdcové katétre boli pomerne často príčinou cievnej a srdcovej perforácie, subendokardiálneho krvácania a boli tiež nevyhnutne spojené s výraznou ektopiou a niekedy až fibriláciou komôr.
Cedars Sinai Medical Center bola špecializovaná klinika, ktorá poskytovala pomoc Vysoké číslo starší ľudia s ischemickou chorobou srdca a akútnym infarktom myokardu. V tom čase boli poznatky o hemodynamických dôsledkoch ischémie a infarktu myokardu u ľudí ešte nedostatočné a obmedzené boli aj možnosti modelovania ischémie u laboratórnych zvierat. Boli však urobené pokusy o katetrizáciu pravého srdca počas akútnej fázy infarktu, ale časté správy o výskyte predĺženej komorovej tachykardie s rigidnými katétrami a vážnymi nepriaznivými následkami, najmä u závažnejších pacientov, viedli vyšetrovateľov k zúfalstvu.
Už v roku 1950, keď Swan vyučoval fyziológiu na lekárskej fakulte nemocnice v St. Thomas, stretol študenta Ronalda Bradleyho. Neskôr Bradley opísal metódu zavádzania tenkých elastických katétrov do jugulárnej žily, pri ktorej samotné katétre pasívne „plávali“ do pravej komory srdca a pľúcnej tepny. Swan vyskúšal Bradleyho metódu na niekoľkých pacientoch na JIS a cievnom oddelení v Cedars Sinai. Katéter sa mu podarilo zaviesť do pravej srdcovej komory, no zavedenie katétra do pľúcnice bolo veľmi problematické a často sprevádzané ektopickou tachykardiou. Nakoniec Swannovi trpezlivosť praskla na jeseň 1967. Žene so srdcovým zlyhaním sa neúspešne 20 minút pokúšali o katetrizáciu pľúcnej tepny. Pokorne vydržala celú katetrizačnú procedúru a nesťažovala sa, no potom sa spýtala: „Naozaj mám srdce také veľké?“, veriac, že zákrok bol neúspešný pre nedostatočnú dĺžku katétra. Mimochodom, v niečom mala pravdu, pretože s dilatáciou komory a zväčšením jej veľkosti sa prechod mäkkého katétra do pľúcnej tepny naozaj skomplikuje.
Na druhý deň Swan a deti oddychovali na pláži v Santa Monike. Obdivoval výhľad na oceán a všimol si jachtu s veľkým spinaker
(„Spinaker“ je veľká „pot-bellied“ plachta, ktorá sa okrem hlavnej plachty nasadzuje na plné kurzy jachty), čo dáva dobrý pokrok aj pri slabom vetre. Podobná situácia nastáva pri prechode katétra v rozšírenej komore. Riešenie sa ukázalo ako zrejmé. Vysoko flexibilný mäkký katéter s účinným plávajúcim zariadením by mohol vstúpiť do pľúcnej tepny po prúde z pravej komory pomerne rýchlo a bez dlhšej manipulácie.
Swan pracoval ako konzultant spoločnosti American-Edwards Laboratories, ktorá vyrábala srdcové chlopne Starr-Edwards a Fogartyho katétre. Špecialistom spoločnosti sa veľmi nepáčila myšlienka umiestniť na špičku katétra niečo ako plachta alebo padák, takýto dizajn produktu im nevyhovoval. A tak David Chonette, viceprezident pre vývoj spoločnosti, prišiel s kompromisným riešením balónikového katétra, ktoré by vyžadovalo čo najmenej úsilia, no stále by si zachovalo Swannov princíp „spinakru“. O niekoľko mesiacov neskôr bolo na Swanovo oddelenie doručených šesť ručne vyrobených flexibilných balónových plávajúcich katétrov. Swan a Ganz umiestnili prvý katéter do pravej predsiene testovacieho psa. Nafúkli balón a katéter okamžite zmizol z fluoroskopickej obrazovky, pričom nevykazoval žiadny tlak v pravej komore a v pľúcnej tepne. Počas jednej systoly prúdiaca krv a kontrakcia pravej komory posunula balónik priamo do pľúcnej tepny do dnes už klasickej polohy „klinového tlaku“. S odtokom krvi sa katéter okamžite vrátil do pravej predsiene.
Po sérii dodatočných experimentov na laboratórnych zvieratách použili nový prístroj na katetrizáciu pľúcnej artérie u ľudí s rovnako uspokojivými výsledkami, a to s röntgenovou kontrolou aj bez nej. Účinnosť novej metódy bola preukázaná do jedného týždňa a vo všetkých prípadoch nenastali komplikácie v podobe ektopickej arytmie pri zavádzaní katétra. V tom čase na klinikách neexistovala žiadna federálna legislatíva týkajúca sa zdravotníckych pomôcok ani etické komisie, takže Swan a Hans okamžite zmenili termín nová metóda v praxi svojho odboru. Následne Gansov výskum termodilúcie viedol k pridaniu termistora do Swan-Gansovho katétra a k vývoju revolučnej metódy merania srdcového výdaja.
Ich prvý článok, publikovaný v New England Journal of Medicine 27. augusta 1970, sa v priebehu nasledujúcich dvoch rokov stal jedným z najčastejšie citovaných a základný dizajn katétra, ktorý navrhli autori, sa nezmenil približne 32 rokov.
V súčasnosti sa indikácie na katetrizáciu pľúcnych tepien neustále rozširujú. Tento proces je spôsobený najmä tým, že túto techniku ovláda čoraz viac anestéziológov a intenzivistov.
Indikácie pre katetrizáciu pľúcnej artérie.
Ochorenie srdca.
- IHD s dysfunkciou ľavej komory alebo nedávnym infarktom myokardu.
- Srdcové chyby.
- Srdcové zlyhanie (napr. kardiomyopatia, tamponáda srdca, cor pulmonale).
Choroby pľúc.
- Akútne respiračné zlyhanie (napr. syndróm respiračnej tiesne dospelých).
- Ťažká chronická obštrukčná choroba pľúc.
infúzna terapia.
- Šok.
- Sepsa.
- Akútne zlyhanie obličiek.
- Popáleniny (akútne obdobie).
- Hemoragická pankreatitída.
Chirurgické zákroky.
- Štepenie bypassu koronárnej artérie.
- Chlopňová protetika.
- Perikardektómia.
- Krížové upnutie aorty (napríklad pri operáciách aneuryzmy aorty).
- Operácie na zadnej lebečnej jamke s pacientom v sede.
- Posun portálnej žily.
Komplikované tehotenstvo.
- Ťažká toxicita.
- Odtrhnutie placenty.
Hoci účinnosť monitorovania katétra pľúcnej artérie zostáva do značnej miery nepreukázaná u mnohých skupín chirurgických pacientov, zistilo sa, že znalosť dôležitých hemodynamických parametrov znižuje riziko niektorých perioperačných komplikácií (napr. ischémia myokardu, srdcové zlyhanie). , zlyhanie obličiek, pľúcny edém ).
V kritických podmienkach poskytuje monitorovanie tlaku v pľúcnici a srdcového výdaja presnejšie informácie o obehovom systéme ako klinická štúdia. Katetrizácia pľúcnej artérie je indikovaná, keď sú potrebné informácie o srdcových indexoch, preloade, BCC alebo stupni okysličovania zmiešanej venóznej krvi. Tieto ukazovatele majú mimoriadnu hodnotu u pacientov s vysokým rizikom hemodynamických porúch (napr. nedávny infarkt myokardu) alebo pri operáciách spojených s vysokým rizikom obehových komplikácií (napr. intervencia pri aneuryzme hrudnej aorty).
Kontraindikácie pre katetrizáciu pľúcnej artérie.
Medzi relatívne kontraindikácie katetrizácie pľúcnej tepny patrí úplná blokáda ľavého ramienka (pretože existuje riziko kompletnej AV blokády), Wolff-Parkinson-White syndróm a Ebsteinova anomália (kvôli riziku tachyarytmie). V týchto podmienkach je vhodnejšie použiť katéter s integrovaným kardiostimulátorom. Pri sepse môže plávajúci katéter slúžiť ako zdroj infekcie, s hyperkoagulabilitou - miestom pre tvorbu krvných zrazenín.
Metodika a komplikácie.
V súčasnosti existuje niekoľko možností pre katéter do pľúcnej artérie, ale najbežnejším modelom je štvorlúmenový (štvorkanálový) PVC katéter, 7F, dlhý 110 cm.
Plávajúci balónikový katéter na katetrizáciu pľúcnej artérie
(Swan-Ganz katéter).
Cez kanál termistora prechádza drôt, ktorý spája termistor so zariadením na výpočet srdcového výdaja. Vzduchový kanál je určený na naplnenie valca vzduchom. Proximálny port vedie ku kanálu, cez ktorý sa podávajú infúzne roztoky, vrátane na meranie srdcového výdaja, ako aj na meranie tlaku v pravej predsieni. Distálny port vedie ku kanálu, ktorý je určený na odber vzoriek zmiešanej venóznej krvi a meranie tlaku v pľúcnici.
Na inštaláciu katétra do pľúcnej tepny sa v prvom rade podľa Seldingerovej metódy katetrizuje centrálna žila. Namiesto klasického katétra sa používa vazodilatátor a puzdrový katéter, ktoré sa vedú cez drôtený vodič. Po odstránení vazodilatátora a vodiaceho drôtu sa do lúmenu puzdra katétra vloží plávajúci katéter.
Perkutánny zavádzač (systém na perkutánne zavedenie Swan-Ganzovho katétra) pozostáva z vazodilatátora a plášťového katétra, ktoré sú vedené cez vodiaci drôt.
Pred inštaláciou sa skontroluje plávajúci katéter: balónik sa nafúkne a vyprázdni, katéter sa premyje cez distálny a proximálny port heparinizovaným izotonickým roztokom chloridu sodného. Distálny port sa pripojí k prevodníku a na úrovni stredoaxilárnej línie sa vykoná postup nulovania.
Cez lúmen puzdra katétra prechádza plávajúci katéter do vnútornej jugulárnej žily. Približne na značke 15 cm (označenej na katétri) vstupuje hrot katétra do pravej predsiene. Zároveň sa na monitore na krivke centrálneho venózneho tlaku negatívne vlny zhodujú s dýchacím cyklom. Balónik sa nafúkne vzduchom podľa odporúčaní výrobcu (zvyčajne 1,5 ml).
Po vstupe katétra do pravej predsiene musí balónik počas posúvania vždy zostať naplnený vzduchom, čo bráni hrotu katétra v traumatizácii endokardu a tiež spôsobuje migráciu katétra s krvným prúdom. Naopak, pri vyberaní katétra je potrebné balónik vyprázdniť.
Počas zavádzania katétra by sa malo vykonávať monitorovanie EKG na zistenie arytmií. Prechodné extrasystoly sú bežné, keď je endokard pravej komory dráždený balónikom alebo koncom katétra, ale potreba intravenózneho lidokaínu je zriedkavá. Katéter vstupujúci do pravej komory je indikovaný prudkým zvýšením systolického tlaku
tlak.
Normálne hodnoty tlaku a tvar vlny pri postupe katétra
Swan-Gantz z pravej predsiene po zaklinenie v pľúcnej tepne.
Pri posune katétra o 35-45 cm sa jeho hrot dostane do pľúcnej tepny, čo sa prejaví prudkým zvýšením diastolického tlaku.
Ak po posunutí katétra na vypočítanú vzdialenosť krivka tlaku neprejde očakávanými zmenami, potom, aby ste zabránili zauzleniu, vyprázdnite balónik a vyberte katéter. V obzvlášť ťažkých prípadoch (nízky srdcový výdaj, pľúcna hypertenzia, vrodené srdcové ochorenie) možno zlepšiť schopnosť katétra migrovať s krvným obehom pomocou niekoľkých techník: zvýšenie dychového objemu (požiadajte pacienta, aby sa zhlboka nadýchol); zdvihnite hlavový koniec operačného stola a otočte pacienta na pravú stranu; zaviesť ľadovo studený izotonický roztok chloridu sodného cez proximálny port, čo zvyšuje tuhosť katétra, aj keď súčasne so sebou prináša riziko perforácie; intravenózne podať malú dávku inotropného liečiva, čo zvyšuje srdcový výdaj.
Po vstupe do pľúcnej tepny sa katéter opatrne posunie dopredu o malú vzdialenosť, čo vedie k prudkému zníženiu amplitúdy tlakovej krivky - „zaseknutiu“. Ak sa potom balónik vyprázdni, na monitore sa znova zobrazí krivka tlaku v pľúcnici. Ak sa zaklinenie dosiahne, keď balónik nie je úplne nafúknutý, hrot katétra sa presunul príliš distálne. Potom treba katéter trochu vytiahnuť (samozrejme pri vyprázdňovaní balónika).
Ruptúra pľúcnej artérie, ktorá je smrteľná v 50 % až 70 % prípadov, je zvyčajne spôsobená nadmerným nafúknutím balónika, takže pokusy o zaklinenie by mali byť prísne obmedzené. Aby sa predišlo nebezpečnej migrácii katétra, tlak v pľúcnej tepne (ale nie tlak v zaklinení!) by sa mal nepretržite monitorovať. Takže, ak je proximálny vývod (ktorý by mal ústiť do pravej komory) 10 cm od špičky katétra, potom keď je posunutý v distálnom smere, krivka tlaku bude zodpovedať pľúcnej tepne.
Správna poloha katétra by mala byť potvrdená bočným röntgenom hrudníka. Hoci sa katéter vo väčšine prípadov pohybuje kaudálne a doprava, niekedy migruje dopredu smerom k dutej žile. V tejto situácii môže byť skutočný tlak v pľúcnych kapilárach nižší ako alveolárny tlak, čo pri pretlakovej ventilácii spôsobuje falošný nárast hodnôt.
Katetrizácia pľúcnej tepny môže byť sprevádzaná rovnakými komplikáciami ako centrálna venózna katetrizácia a navyše bakteriémia, endokarditída, trombóza, pľúcny infarkt, ruptúra pľúcnice (najmä pri liečbe antikoagulanciami, u starších ľudí, u žien, s. pľúcna hypertenzia), nodulačný katéter, poruchy rytmu a vedenia, poškodenie chlopní pľúcnej tepny.
Výskyt komplikácií pri katetrizácii pľúcnej artérie
(Z: Praktické pokyny pre katetrizáciu pľúcnej artérie: Správa pracovnej skupiny ASA o katetrizácii pľúcnej artérie. Anesthesiology, 1993; 78: 380. ).
Komplikácie. |
Prevalencia, % |
S centrálnym venóznym prístupom: |
|
| punkcia tepny | 1,1-13 |
| Krvácanie z miesta rezu (u detí) | 5,3 |
| Postpunkčná neuropatia | 0,3-1,1 |
| Pneumotorax | 0,3-4,5 |
| Vzduchová embólia | 0,5 |
Pri katetrizácii pľúcnej artérie: |
|
| Menšie arytmie | 4,7-68,9 |
| Závažné arytmie (ventrikulárna tachykardia alebo ventrikulárna fibrilácia) | 0,3-62,7 |
| Blokáda pravej nohy zväzku Jeho | 0,1-4,3 |
| Kompletná AV blokáda (so súčasnou blokádou ľavého ramienka) | 0-8,5 |
| Pri použití katétra: | |
| Ruptúra pľúcnej tepny | 0,1-1,5 |
| Výsadba flóry z hrotu katétra | 1,4-34,8 |
| Sepsa spojená s katétrom | 0,7-11,4 |
| Tromboflebitída | 6,5 |
| trombóza žíl | 0,5-66,7 |
| Infarkt pľúc | 0,1-5,6 |
| Parietálna trombóza | 28-61 |
| Vegetácie na chlopniach alebo endokarde; endokarditída | 2,2-100 |
| Smrteľný výsledok (v dôsledku katetrizácie pľúcnej artérie) | 0,02-1,5 |
Dokonca ani malá hemoptýza by sa nemala ignorovať, pretože môže byť príznakom prasknutia pľúcnej tepny. Včasná intubácia pomocou endotracheálnej trubice s dvojitým lúmenom poskytuje adekvátne okysličenie cez intaktné pľúca. Čím dlhšie je trvanie katetrizácie, tým vyššie je riziko komplikácií: plávajúci katéter by sa mal odstrániť najneskôr 72 hodín po zavedení.
klinické možnosti.
Plávajúci katéter (Swan-Ganz katéter) spôsobil revolúciu v monitorovaní a liečbe kriticky chorých pacientov počas operácie. Katetrizácia pľúcnej artérie môže určiť predpätie ľavej komory presnejšie ako centrálna venózna katetrizácia alebo fyzikálne vyšetrenie. Okrem toho Swan-Ganz katéter umožňuje získať zmiešané vzorky venóznej krvi, ako aj diagnostikovať vzduchovú embóliu a ischémiu myokardu. Katétre vybavené termistorom umožňujú meranie srdcového výdaja, čo pomáha vypočítať mnohé hemodynamické parametre.
Hemodynamické ukazovatele vypočítané na základe údajov
získané počas katetrizácie pľúcnej tepny.
| Index | Vzorec | Norm | Jednotka |
| Srdcový index | Srdcový výdaj (l/min) | 2,8-4,2 | l / (min x m 2) |
| Celková periférna vaskulárna rezistencia | (BPav. - CVP) x 80 Srdcový výdaj (l/min) | 1200-1500 | dyne x s x cm -5 |
| Pľúcna vaskulárna rezistencia | (DLAavg. - DZLA) x 80 Srdcový výdaj (l/min) | 100-300 | dyne x s x cm -5 |
| Objem zdvihu | Srdcový výdaj (l/min) x 1000 Srdcová frekvencia (min-1) | 60-90 | ml/fúknutie |
| Index vplyvu (UI) | Objem zdvihu (ml/zdvih) Plocha povrchu tela (m 2) | 30-65 | ml / zdvih / m 2 |
| Nápadný index pravej komory | 0,0136 (DLAavg. - CVP) x UI | 5-10 | g-m / úder / m 2 |
| Nápadný index ľavej komory | 0,0136 (ADav. - DZLA) x UI | 45-60 | g-m / úder / m 2 |
Poznámka. DLAav. - stredný tlak v pľúcnej tepne; PZLA - tlak v zaklinení pľúcnej artérie; gm - gram-meter.
Niektoré modely katétrov majú zabudované elektródy, ktoré umožňujú zaznamenávať intrakavitárne EKG a vykonávať stimuláciu. Zväzok optických vlákien (k dispozícii na niektorých modeloch) uľahčuje nepretržité monitorovanie saturácie hemoglobínu kyslíkom v zmiešanej venóznej krvi.
Zo Starlingovho zákona vyplýva, že existuje priamy vzťah medzi pumpovacou funkciou ľavej komory a dĺžkou jej svalových vlákien na konci diastoly (ktorá je zvyčajne úmerná konečnému diastolickému objemu).
Ak je možné vylúčiť patologicky nízku poddajnosť (ako sa vyskytuje napr. pri ischémii myokardu, objemovom preťažení alebo tamponáde srdca), potom by mal koncový diastolický tlak v ľavej komore odrážať dĺžku svalových vlákien. Ak je mitrálna chlopňa neporušená, potom počas diastoly, keď je otvorená, a krv z ľavej predsiene vstupuje ľavej komory, tlak v ľavej predsieni je približne rovnaký ako tlak v ľavej komore. Ľavá predsieň komunikuje s pravou stranou srdca cez pľúcne cievy. Distálny lúmen správne zaklineného katétra v pľúcnej tepne je izolovaný od tlaku v pravom srdci naplneným balónikom. Distálny vývod katétra je ovplyvnený iba klinovým tlakom, ktorý sa - pri absencii vysokého tlaku v dýchacích cestách alebo pľúcneho vaskulárneho ochorenia - rovná tlaku v ľavej predsieni. Aspirácia cez distálny lumen katétra s nafúknutým balónikom skutočne umožňuje získanie arterializovanej krvi.
Predložený reťazec úvah nám umožňuje dospieť k záveru, že stanovenie tlaku v zaklinení pľúcnej artérie je nepriama metóda na meranie dĺžky svalových vlákien ľavej komory, a teda aj jej funkcie.
Zatiaľ čo centrálna venózna katetrizácia môže presne určiť funkciu pravej komory, katetrizácia pľúcnej artérie je indikovaná pri dysfunkcii pravej alebo ľavej komory, ktorej výsledkom je hemodynamický nesúlad medzi systémovým a pľúcnym obehom. CVP neodráža tlak v pľúcnych kapilárach, ak je ejekčná frakcia menšia ako 0,50. Dokonca ani tlak v zaklinení pľúcnej artérie nie vždy zodpovedá koncovému diastolickému tlaku ľavej komory.
Stavy, pri ktorých tlak v zaklinení pľúcnej artérie nekoreluje s konvexno-diastolickým tlakom ľavej komory.
DZLA > KDD LV
- mitrálna stenóza
- Myxóm ľavej predsiene
- Obštrukcia pľúcnych žíl
- vysoký alveolárny tlak
DZLA< КДД ЛЖ
- Znížená rozťažnosť ľavej komory (LVDD> 25 mmHg)
- aortálna nedostatočnosť.
Vzťah medzi koncovým diastolickým objemom ľavej komory (skutočné predpätie) a tlakom v zaklinení pľúcnice (merané predpätie) je narušený znížením rozťažnosti ľavej predsiene alebo komory, s dysfunkciou mitrálnej chlopne, s vysokou rezistenciou pľúcne žily. Tieto stavy sa často vyskytujú v bezprostrednom pooperačnom období po veľkých zásahoch do srdca a krvných ciev, ako aj na pozadí inotropnej liečby a pri septickom šoku.
Meranie srdcového výdaja
Indikácie
Indikácie na meranie srdcového výdaja sú zvyčajne rovnaké ako na meranie tlaku v pľúcnici. Plné využitie plávajúceho katétra nevyhnutne zahŕňa meranie srdcového výdaja. Zlepšenie neinvazívnych techník nakoniec povedie k širokému používaniu monitorovania intraoperačného srdcového výdaja.
Kontraindikácie
Kontraindikácie merania srdcového výdaja termodilúciou sú rovnaké ako kontraindikácie merania tlaku v pľúcnici.
Metodika a komplikácie
A. Termodilúcia. Podanie určitého množstva roztoku (2,5; 5 alebo 10 ml) do pravej predsiene, ktorého teplota je nižšia ako telesná teplota pacienta (zvyčajne izbová teplota alebo ľadovo studený) mení teplotu krvi v kontakte s termistorom v pľúcnej tepne. Stupeň zmeny je nepriamo úmerný srdcovému výdaju. Zmena teploty je zanedbateľná, keď je srdcový výdaj vysoký a je výrazná, keď je srdcový výdaj nízky. Grafické znázornenie závislosti zmien teploty na čase je termodilúcia krivka.
Srdcový výdaj sa stanoví pomocou počítačový program, ktorý integruje plochu pod termodilučnou krivkou.
Na presné meranie srdcového výdaja musíte roztok vstreknúť rýchlo a rovnakou rýchlosťou, poznať presnú teplotu a objem vstreknutého roztoku, správne zadať do počítača kalibračné faktory (ktoré sa líšia v závislosti od teploty a objemu roztoku a typu katétra) a nemerajte srdcový výdaj počas prevádzky elektrokauteru.
Insuficiencia trikuspidálnej chlopne a intrakardiálne skraty výrazne znižujú hodnotu získaných výsledkov, keďže sa v skutočnosti meria iba výdaj pravej komory, ktorý v týchto prípadoch nezodpovedá výdaju ľavej komory. V zriedkavých prípadoch rýchla infúzia ľadovo studeného roztoku spôsobuje arytmie. Možné komplikácie pri meraní srdcového výdaja sú rovnaké ako tie, ktoré sú spojené s katetrizáciou centrálnej žily a pľúcnej artérie.
Modifikovaná termodilučná technika umožňuje nepretržité monitorovanie srdcového výdaja pomocou špeciálneho katétra a monitora. Katéter obsahuje termofilament, ktorý generuje tepelné impulzy nízkej intenzity do krvi proximálne k pľúcnej chlopni, a termistor, ktorý meria zmeny teploty krvi v pľúcnej tepne. Počítač monitora určuje srdcový výdaj krížovou koreláciou množstva dodaného tepla a zmien teploty krvi.
B. Riedenie farbiva. Ak sa indocyanínová zeleň vstrekne do centrálnej žily cez katéter, jej koncentrácia v arteriálnej krvi sa dá určiť analýzou vzoriek krvi pomocou denzitometra. Meraním koncentrácie v niekoľkých vzorkách krvi získaných v rôznych časových intervaloch po injekcii farbiva sa vytvorí krivka. Určením plochy pod krivka koncentrácie indikátora farbiva, možno merať srdcový výdaj. Metodologické ťažkosti zahŕňajú recykláciu značkovača, potrebu získať vzorky arteriálnej krvi a potrebu špecializovaného vybavenia.
B. Echokardiografia. Transezofageálna echokardiografia so snímačom obsahujúcim piezoelektrické kryštály poskytuje dvojrozmerný obraz srdca. U dojčiat a malých detí môže dôjsť k stlačeniu aorty veľkým prevodníkom.
Transezofageálna echokardiografia meria plnenie ľavej komory (koncový diastolický a koncový systolický objem), ejekčnú frakciu, globálnu kontraktilitu a lokálne abnormality kontraktility. Keďže rozsah pohybu a stupeň zhrubnutia ischemického myokardu sú počas systoly výrazne znížené, transezofageálna echokardiografia je mimoriadne citlivým indikátorom intraoperačnej ischémie myokardu. Okrem toho transezofageálna echokardiografia uľahčuje detekciu vzduchových bublín pri vzduchovej embólii (vrátane paradoxnej vzduchovej embólie). Medzi obmedzenia pri použití transezofageálnej echokardiografie patrí nutnosť jej vykonania v celkovej anestézii (teda vylúčenie použitia pri indukcii a intubácii), ťažkosti s rozlíšením medzi ischémiou myokardu a vysokým afterloadom a variabilita v interpretácii výsledkov.
Pulzná dopplerovská echokardiografia - spoľahlivým spôsobom meranie lineárnej rýchlosti prietoku krvi v aorte. V kombinácii s transezofageálnou echokardiografiou (ktorá dokáže zmerať oblasť prierez aorty) pulzná dopplerovská echokardiografia umožňuje určiť tepový objem a srdcový výdaj. Relatívne nedávny pokrok v echokardiografickej technike je transezofageálne farebné dopplerovské skenovanie, ktorý odhaľuje chlopňovú nedostatočnosť a stenózu, ako aj intrakardiálne skraty. Farba označuje smer prietoku krvi (od prevodníka alebo smerom k prevodníku) a intenzita farby označuje lineárnu rýchlosť. Vysoké náklady obmedzujú použitie týchto techník.
Suprasternálna dopplerovská echokardiografia s konštantnou vlnou tiež umožňuje určiť lineárnu rýchlosť prietoku krvi v aorte. Plocha prierezu aorty sa nemeria pomocou transezofageálnej echokardiografie, ale vypočíta sa z nomogramu v závislosti od veku, telesnej hmotnosti a pohlavia pacienta. Tieto vypočítané údaje v kombinácii s nameranou lineárnou rýchlosťou prietoku krvi v aorte umožňujú určiť srdcový výdaj. Hoci použitie nomogramu výrazne znižuje náklady na štúdiu, prináša so sebou riziko chyby, najmä pri ochoreniach aorty.
O transtracheálna dopplerovská echokardiografia senzor je pripojený k distálnemu koncu endotracheálnej trubice. Srdcový výdaj sa vypočíta z priemeru a lineárnej rýchlosti prúdenia vzostupnej aorty. Presnosť výsledkov závisí od správneho umiestnenia snímača.
D. Bioimpedancia hrudníka. Hodnota odporu hrudníka (bioimpedancia) závisí od jeho objemu. Meranie bioimpedancie hrudníka v bode srdcového cyklu, zodpovedajúce dokončeniu depolarizácie komôr, vám umožňuje určiť zdvihový objem. Na dodanie mikroprúdu a stanovenie bioimpedancie na oboch stranách hrudníka sa musia použiť štyri páry elektrokardiografických elektród. Medzi nevýhody metódy patrí vysoká citlivosť na elektrické rušenie a značná závislosť od správnej aplikácie elektród. Rovnako ako suprasternálna alebo transtracheálna dopplerovská echokardiografia je presnosť tejto techniky u niektorých skupín pacientov, napríklad u pacientov s ochorením aortálnej chlopne alebo po operácii srdca, otázna.
D. Fickov princíp. Spotreba kyslíka (VO2) sa rovná rozdielu arteriovenózneho obsahu kyslíka (A/V) krát srdcový výdaj (CO). Preto:
SW = Spotreba kyslíka / rozdiel v arteriovenóznom kyslíku
alebo
CB \u003d VO 2 / CaO 2 - CvO 2)
Obsah kyslíka v zmiešanej venóznej krvi a v arteriálnej krvi sa dá ľahko určiť pomocou plávajúceho katétra v pľúcnej artérii a konvenčného intraarteriálneho katétra (napríklad inštalovaného v radiálnej artérii). Spotrebu kyslíka možno vypočítať z rozdielu medzi obsahom kyslíka v vdychovanej a vydychovanej zmesi. Všetky varianty techniky riedenia indikátorového farbiva, ktoré umožňujú meranie srdcového výdaja, sú založené na Fickovom princípe.
klinické možnosti.
Definícia srdcového výdaja vám umožňuje vypočítať veľa indexov, ktoré odrážajú úplný obraz o fungovaní obehového systému. Merania pľúcneho tlaku sa ťažko interpretujú bez informácií o srdcovom výdaji. Napríklad u pacienta s normálnym krvným tlakom a normálnym tlakom v zaklinení pľúcnej artérie môže byť perfúzia vitálnych orgánov nedostatočná v dôsledku nízkeho srdcového výdaja a vysokej celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie. Efektívna farmakologická intervencia na preload, afterload a kontraktilitu nie je možná bez presného merania srdcového výdaja.
Známy ako katéter pľúcnej artérie alebo pravostranný srdcový katéter. Swan-Gansov katéter v termodilučnej metóde je užitočná pomôcka, s jeho pomocou zistíte takú životne dôležitú dôležitá informácia ako srdcová dysfunkcia u kriticky chorých pacientov. On je mäkký katéter s hrotom vybaveným nafukovacím balónikom, ktorý slúži na monitorovanie krvného tlaku v pľúcnej tepne. Pôvodne sa Swan-Gansov katéter používal na núdzovú starostlivosť pri akútnom infarkte myokardu. Dnes sa katetrizácia týmto katétrom široko používa na diagnostiku, liečbu, hodnotenie odpovede a monitorovanie pacientov trpiacich akýmkoľvek druhom kardiovaskulárneho ochorenia. Swan-Hansa je dlhá, viacotvorová trubica, ktorú chirurg zavedie do veľkej dutej žily na krku a potom ju zavedie do pľúcnej tepny cez pravú stranu srdca. Keďže je katéter pripojený k monitoru, pomáha zdravotníckemu personálu sledovať tlak v srdci a cievy lokalizované v pľúcach. Navyše pri nastavovaní tohto katétra je veľmi vhodné odobrať krv na analýzu a vstreknúť lieky. Vzorky krvi sa vyšetrujú na spotrebu kyslíka, transport a využitie. Viac detailné informácie O postupe paracentézy sa môžete dozvedieť na stránkach.
Monitorovanie tlaku pomocou Swan-Gansovho katétra zahŕňa priame meranie tlaku v pravej, pravej komore a v pľúcnici. Tlak na ľavej strane sa meria nepriamo výpočtom tlaku v pľúcnici a okluzálneho tlaku na hrote katétra. Aby ste získali presné informácie na uľahčenie diagnózy, monitor pripojený ku katétru musí byť pred zavedením nastavený na nulu. Ukazovatele nepretržitého a presného monitorovania tlaku v pľúcnici sú životne dôležité, pretože od ich hodnoty závisí ďalšia liečba. hemodynamické údaje a Ďalšie informácie Swan-Gansov katéter môže poskytnúť informácie o diagnóze, liečbe a o tom, čo možno očakávať v budúcnosti.
Okrem merania tlaku pomôže pľúcny katéter získať kvantitatívne meranie emisií pomocou indikátorov podľa termodilučnej indikátorovej metódy alebo Fickovej metódy. Lekári vykonávajúci tento výkon musia okrem toho, že vedia zaviesť katéter, prečítať aj interpretáciu kriviek, čo si vyžaduje vyššiu kvalifikáciu a vzdelanie lekárov. Pretože hemodynamické údaje sú veľmi užitočné pre správnu liečbu pacienta. Uvažuje sa tiež, že použitie katétra SwanGans je opodstatnené iba v prípadoch, keď nie je možné získať hemodynamické údaje pomocou neinvazívnych metód alebo klinického vyšetrenia.
Video
