MSPVA-de põhjustatud gastropaatia. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud gastropaatia: patogenees, ennetamine ja ravi. Mittesteroidne gastropaatia: kaasaegsed ennetus- ja ravimeetodid

MSPVA-gastropaatia võib avalduda mitte ainult düspepsia ja valusümptomitena, vaid ka varjatud, potentsiaalselt ohtlike nähtustena - perforatsioonid, haavandid, verejooks. Erinevalt klassikalisest peptilise haavandi haigusest mõjutab NSAID-gastropaatia sageli mitte kaksteistsõrmiksoole, vaid seedetrakti ülemist osa ja areneb tavaliselt vanemas eas patsientidel. Gastroskoopia abil tuvastatakse erüteem, hajus erosioon, mikroverejooks ja kraatrilaadsed haavandid.

MSPVA-GASTROPAATIA PÕHJUSED

Mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-sid) võtval patsiendil võivad tekkida gastroduodenaalsed tüsistused. Seedetrakti kaebuste esinemine patsiendil ei võimalda alati rääkida erosiivsete ja haavandiliste muutuste tekkest mao limaskestas. Ligikaudu 30-40% patsientidest, kes saavad pikaajalist (üle 6 nädala) MSPVA-ravi, esinevad düspepsia sümptomid, mis ei korreleeru endoskoopilise uuringu käigus saadud andmetega: kuni 40% patsientidest, kellel esinevad erosioonilised ja haavandilised muutused limaskestas. seedetrakti ülaosa ei kurda ja Vastupidi, 50% düspepsiaga patsientidest täheldati limaskesta normaalset seisundit.

Tegurid, mis suurendavad MSPVA-de määramisel maohaavandite ja tüsistuste tekkeriski:

  • vanus üle 65 aasta;
  • peptiline haavand ajaloos;
  • suurtes annustes või mitmete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite samaaegne kasutamine;
  • samaaegne ravi glükokortikosteroididega (GCS);
  • pikaajaline ravi;
  • haiguse esinemine, mis nõuab MSPVA-de pikaajalist kasutamist;
  • naissoost;
  • halvad harjumused: suitsetamine, alkoholi joomine;
  • Kättesaadavus H. pylori.

Paljude aastate uuringute käigus tuvastati naissoo suurenenud tundlikkus mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes. MSPVA-de ja glükokortikosteroidide (GCS) kombineeritud kasutamisel suureneb seedetrakti erosiooni- ja haavandiliste kahjustuste tekkerisk 10 korda. Suurenenud tüsistuste risk on seletatav süsteemse toimega. GCS, mis blokeerib ensüümi fosfolipaasi A2, pärsib arahhidoonhappe vabanemist rakumembraanide fosfolipiididest, mis viib prostaglandiinide moodustumise vähenemiseni. MSPVA-de annus ja kasutamise kestus on üks gastroduodenaalhaavandite ja nende tüsistuste tekke riskifaktoreid. Pikaajalise ravi korral täheldatakse kõrget haavandite riski, maksimaalselt ravimite võtmise esimesel kuul. Riskide vähenemine tulevikus on ilmselt seletatav adaptiivse mehhanismiga. Kõik mittesteroidsed põletikuvastased ravimid võivad põhjustada limaskesta kahjustusi, kuid tüsistuste suhteline risk erinevates ravimirühmades on mõne autori järgi erinev. Suurim tüsistuste oht võtmisel piroksikaam ja väheneb järk-järgult indometatsiin, naprokseen , ibuprofeen. Samaaegsel kasutamisel erinevad rühmad MSPVA-d ja nende kõrvaltoimed on kumulatiivsed. Olulist rolli mängib ka võetud ravimi annus. Seega, kui tavalist koguannust ületatakse, suureneb tüsistuste risk 4 korda.

Praegu kasutatakse MSPVA-de põhjustatud gastropaatia ennetamiseks ja raviks kolme rühma ravimeid – teise põlvkonna H2-retseptori blokaatoreid. ranitidiin Ja famotidiin 3. põlvkonna, 1. rühma H+K+AT-faasi blokaatorid omeprasool, 2. rühma prostaglandiinide sünteetilised analoogid E1 misoprostool.

HCl-happe tootmist blokeerivate ravimite väljakirjutamise põhjenduseks on järgmised tulemused:

  • pepsiini aktiivsuse vähenemine või selle inaktiveerimine koos maovahelise pH tõusuga 4-ni ja kõrgemale, eriti lähenedes 6-le, on üks peamisi ülesandeid MSPVA-de põhjustatud gastropaatia ravis;
  • H + pöörddifusiooni vähenemine ja nende kahjustav toime mao limaskestale.

On kindlaks tehtud, et happe tootmise pärssimine põhjustab haavandite armistumist ja erosioonide epiteelimist isegi pikaajalisel mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisel, mis on eriti oluline reumaatiliste haigustega patsientidele, kes peavad aastaid ravimeid võtma. Peamine ravim MSPVA-de põhjustatud gastro- ja duodenopaatia ennetamiseks on misoprostool- prostaglandiini E1 sünteetiline analoog. Lisaks vähendab ravim MSPVA-sid kasutavatel ja riskirühma kuuluvatel patsientidel tõsiste tüsistuste tekke riski. Kui see tuvastatakse MSPVA-de põhjustatud gastro- ja duodenopaatiaga patsientidel limaskesta infektsiooni korral H. pylori, on soovitav täiendada antibakteriaalsete ravimite määramist.

Tõhus viis mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia riski vähendamiseks on kasutada väikseima kõrvaltoimega ravimeid: ibuprofeen, diklofenak .

Tab. Gastropaatia ja kardiovaskulaarsete tüsistuste riskifaktorid MSPVA-de võtmise ajal

Riski klassifitseerimine

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia

Kardiovaskulaarsed õnnetused

Mõõdukas

Vanem vanus, glükokortikosteroidide kasutamine, suitsetamine ja alkoholi tarbimine, haavandirisk anamneesis, infektsioon H. pylori

Hüpertensiooni kompenseeritud ravi, infarkti riskifaktorite olemasolu südame isheemiatõve kliiniliste või instrumentaalsete eelduste puudumisel

Haavandiline ajalugu, aspiriini ja teiste vere hüübimist mõjutavate ravimite võtmine

Kompenseerimata hüpertensioon, südamepuudulikkuse nähud, tüsistusteta koronaartõbi, ebastabiilne stenokardia

Maksimaalne

Seedetrakti verejooks, haavandi perforatsioon, sageli korduvad haavandid, eriti MSPVA-de põhjustatud

IHD + eelnev müokardiinfarkt, seisund pärast operatsiooni (koronaarne šunteerimine), isheemiline insult

MSPVA-sid saavate patsientide ravi taktika:

  • hinnata patsientide seedeelundite ja kardiovaskulaarsete tüsistuste riskitegureid enne ravi;
  • võtma arvesse krooniliste haiguste esinemist;
  • jälgige mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suhtes esinenud nahareaktsioone;
  • kui patsiendil on rasked kroonilised haigused, toimub MSPVA-de määramine kooskõlastatult vastavate erialade arstidega;
  • enne ravi on vaja uurida: endoskoopia, täielik vereanalüüs, alaniinamiini transferaasi (ALT), ASTH, bilirubiini, vere kreatiniini taseme määramine;
  • ravi peaks algama kõige vähem toksilise ravimiga;
  • kasutage minimaalset nõutavat annust;
  • soovitav on vältida polüfarmaatsiat (mitme ravimi samaaegne kasutamine);
  • MSPVA-sid saava patsiendi jälgimine on vajalik.

---------
Esimese Moskva Riikliku Meditsiiniülikooli meditsiinilise ja sotsiaalse ekspertiisi ja polikliiniku teraapia osakonna professori Aleksei Olegovitš Bueverovi aruande kohaselt. NEED. Sechenov, d.m.s. XXIV Venemaa Rahvuskongressi raames toimunud sümpoosionil "Inimene ja meditsiin"

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on kliinilises praktikas kõige sagedamini kasutatavad ravimid. Samal ajal, lisaks peamiste näidustuste kõrge farmakoterapeutilisele efektiivsusele, on MSPVA-de kasutamisega seotud terve rida tüsistusi. Eriti oluline on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite negatiivne spetsiifiline toime seedetrakti limaskestale, mis väljendub kerge düspepsia või erosioonide, peptiliste haavandite ja verejooksu tekkes. Avaldatud praktikajuhised on suunatud MSPVA-de kasutamisel seedetrakti häirete tekkeriski vähendamisele ning võimaldavad arstidel teha teadlikke otsuseid ravimi valiku, ennetusvajaduse ja NSAID-gastropaatia ravi põhimõtete osas konkreetsel kliinilisel juhul. Koos selektiivsete MSPVA-de määramisega, millel on kõige vähem kõrvaltoimeid, on gastropaatia ennetamiseks ja raviks näidustatud inhibiitorite kasutamine. prootonpump(IPP). Pantoprasoolil (algne ravim Controloc) ei ole mitte ainult kliiniline efektiivsus, vaid ka minimaalne ravimite koostoime. See asjaolu võimaldab meil pidada pantoprasooli kõige ohutumaks PPI-ks, eelistada seda juhtudel, kui on vaja välja kirjutada mitu maksa sarnase metaboolse rajaga ravimit, olles samas kindlad, et üleannustamise sümptomite või vähenemise oht puudub. nende ravimite toimel.

Märksõnad: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), NSAID-gastropaatia, prootonpumba inhibiitorid, pantoprasool, Controloc.

Tsiteerimiseks: Balukova E.V. MSPVA-de põhjustatud gastropaatia: arengumehhanismide mõistmisest ennetus- ja ravistrateegia väljatöötamiseni // BC. 2017. nr 10. lk 697-702

NSAID-indutseeritud gastropaatia: mehhanismide mõistmisest ennetus- ja ravistrateegia väljatöötamiseni
Balukova E.V.

Esimene St. Peterburi Riiklik Meditsiiniülikool sai nime I.P. Pavlov

Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) on kliinilises praktikas kõige levinumad ravimid. Samal ajal on MSPVA-de võtmisega seotud suur farmakoterapeutiline efektiivsus vastavalt peamistele näidustustele. Eriti oluline on, et MSPVA-d avaldaksid negatiivset spetsiifilist toimet seedetrakti limaskestale, mis väljendub kerge düspepsia või erosioonide, peptiliste haavandite, verejooksu tekkes. Avaldatud praktilised soovitused on suunatud seedetrakti häirete tekkeriski vähendamisele MSPVA-de kasutamisel ja võimaldavad arstidel teha teadlikke otsuseid ravimi valikul, vajadustärahoidmine ja MSPVA-de ravi põhimõtted konkreetsel kliinilisel juhul. Lisaks selektiivsete MSPVA-de määramisele, millel on kõige vähem kõrvaltoimeid gastropaatiate ennetamiseks ja raviks, on näidustatud prootonpumba inhibiitorite (PPI) kasutamine. Pantoprasoolil (algne ravim Controlock) pole mitte ainult kliiniline efektiivsus, vaid ka minimaalne ravimite koostoime. See asjaolu võimaldab meil pidada pantoprasooli kõige ohutumaks PPI-ks ja annab talle eelise juhtudel, kui on vaja välja kirjutada mitu maksa sarnase metabolismi viisiga ravimit, olles samas kindlad, et puudub risk üleannustamine või nende ravimite toime vähenemine.

võtmesõnad: mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d), MSPVA-d - gastropaatiad, prootonpumba inhibiitorid, pantoprasool, Controlock
Tsiteerimiseks: Balukova E.V. MSPVA-de põhjustatud gastropaatia: alates mehhanismide mõistmine ennetus- ja ravistrateegia väljatöötamiseks // RMJ. 2017. nr 10. Lk 697–702.

Artikkel käsitleb MSPVA-de põhjustatud gastropaatia probleemi

Praegu kasutatakse kliinilises praktikas aktiivselt mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid (MSPVA-d). Igapäevane elu paljude haiguste jaoks ja kuuluvad erinevate erialade arstide arsenali. Maailmas kasutab iga päev üle 30 miljoni inimese MSPVA-sid valuvaigistite, põletikuvastaste ja trombotsüütide agregatsiooni tõkestavate ainetena. Möödunud sajandi lõpus ja selle sajandi alguses on tendents suurendada mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tarbimist 2-3 korda iga 10 aasta järel. Aasta jooksul on MSPVA-sid tarvitanute arv üle 300 miljoni, kusjuures ainult 1/3 neist võtab MSPVA-sid vastavalt arsti ettekirjutusele. Sellise kontrollimatu tarbimise tagajärjeks on seedetrakti kõrvaltoimete kõrge esinemissagedus, mille spekter on üsna lai ja varieerub kergest düspepsiast kuni erosioonide (sageli mitmekordse) ja peptiliste haavandite tekkeni. Seega, kui MSPVA-sid kasutatakse kauem kui 6 nädalat. gastro- ja duodenopaatia moodustub 70% patsientidest. 30–40% patsientidest, kes võtavad MSPVA-sid pikka aega, tekivad MSPVA-dega seotud düspepsia sümptomid. 1/2 patsientidest, kellel on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmisega seotud düspepsia sümptomid, avastatakse endoskoopilisel uuringul erosioonid ja hemorraagiad ning igal neljandal kuni viiendal haavandil. Pikaajaliselt mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kasutavatel reumatoidartriidiga patsientidel on gastroenteroloogilistest probleemidest tingitud haiglaravi või surma risk hinnanguliselt 1,3–1,6% aastas, mis võimaldab pidada gastrointestinaalseid (GI) tüsistusi üheks sagedasemaks surm sel juhul.haigus . G. Singhi tehtud arvutuste kohaselt ennustatakse USA-s NSAID-de võtmisega seotud ohtlike seedetrakti tüsistuste tõttu aastas 107 tuhat haiglaravi ja 16 500 surmajuhtumit.
Lisaks peetakse MSPVA-de võtmist ka iseseisvaks riskiteguriks gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) tekkes. Inimestel, kes võtavad MSPVA-sid vähemalt kord nädalas, on GERD-i sümptomite tõenäosus suurem kui inimestel, kes ei võta MSPVA-sid või võtavad neid ravimeid harvemini kui kord nädalas. E.A. Karateev jt. läbi töö, et uurida söögitoru kahjustuse sündroomi esinemissagedust mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega ravitud reumaatiliste haigustega patsientidel ja selgitada välja selle patoloogia tekke riskifaktorid. Esophagogastroduodenoscopy tulemuste retrospektiivne analüüs viidi läbi 5608 reumaatiliste haigustega patsiendil, vähemalt 1 kuu. MSPVA-de võtmine. Selle tulemusena leiti, et söögitoru patoloogia esinemisega seotud kliinilisi ilminguid (kõrvetised, röhitsemine, rinnaku tagune valu ja düsfaagia) täheldati 35,0% patsientidest, samas kui söögitoru orgaaniline kahjustus - erosioonne ösofagiit tekkis ainult 2,2-l. % patsientidest.. Lisaks avastati 12,6% juhtudest mao- ja/või kaksteistsõrmiksoole haavandid (DU), mis kinnitab suuremat riski MSPVA-gastropaatia tekkeks kui NSAID-ösofagopaatia selle kategooria patsientide puhul.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia kliinilised variandid

MSPVA-de põhjustatud gastropaatia võib esineda mitmes kliinilises vormis: seedetrakti subjektiivsete sümptomitena (mao düspepsia), gastriidi, mao limaskesta ja kaksteistsõrmiksoole erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste, sealhulgas ägedate haavandite, erosioonide ja maohaavandite ning DPC, harvem - haavandite perforatsioon.
Regulaarselt mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kasutavate patsientide seas esineb düspepsiat 20–40%, samas kui umbes 10% patsientidest lõpetab MSPVA-de võtmise seedetrakti ebameeldivate sümptomite tõttu. Erinevalt mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatiast on düspepsia patogenees rohkem seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kontakttegevusega. Nendel ravimitel on lokaalne negatiivne mõju epiteliotsüütide membraanidele, mis viib vesinikioonide tagasidifusioonini limaskestale, millele järgneb submukoosse kihi pH langus, mis stimuleerib valu retseptoreid. Teatud tähtsusega düspepsia patogeneesis on MSPVA-de võime kiirendada või aeglustada seedetrakti motoorikat. Düspepsia võib põhjustada kõiki MSPVA-sid, sealhulgas atsetüülsalitsüülhappe (ASA) väikeseid annuseid, kuid selektiivsete MSPVA-de puhul esineb seda harvemini kui mitteselektiivsete MSPVA-de puhul. See tüsistus esineb sagedamini inimestel, kellel on anamneesis haavandid ja kes võtavad suuri MSPVA-de annuseid.
Peaaegu 100% juhtudest põhjustab MSPVA-de võtmine 1 nädala jooksul ägeda gastriidi endoskoopiliste nähtude tekkimist. pärast ravi algust (Drozdov V.N., 2005). . MSPVA-de põhjustatud mao ja kaksteistsõrmiksoole erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste peamised sümptomid on järgmised: valu epigastimis, ebamugavustunne epigastimises, kõrvetised, isutus, iiveldus, ebamugavustunne kõhus, kõhulahtisus. Samal ajal ei esine NSAID-gastropaatia korral väga sageli subjektiivset sümptomatoloogiat, st 70% juhtudest on niinimetatud "vaikivad haavandid", mis võivad ilmneda perforatsiooni või raske gastroduodenaalse verejooksuna. Sümptomite puudumine MSPVA-de põhjustatud seedetrakti kahjustustega patsientidel on tingitud nii valu ja põletiku vahendajate prostaglandiinide biosünteesi pärssimisest kui ka puhtalt subjektiivsetest aistingutest, mis ei väljendu mitte ilmingute tõelises puudumises, vaid tõsiasjas. et põhihaigusega seotud kaebused häirivad patsienti palju rohkem kui seedetrakti sümptomid. Seetõttu on endoskoopiline uuring ainus õigeaegne ja täpne meetod mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia diagnoosimiseks. Peptilise haavandi ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid on esitatud tabelis 1.

Lisaks, erinevalt klassikalisest peptilise haavandi, et iseloomulikud tunnused MSPVA gastropaatia viitab kursuse korduvale olemusele; kliinilise (või sageli ainult endoskoopilise pildi) debüüt, peamiselt esimese 1-3 kuu jooksul. MSPVA-de võtmise algusest; seedetrakti kahjustuste äkiline areng, mida saab ennustada ainult riskitegurite kombinatsiooni põhjal.
Nende kõrvaltoimete esinemismehhanismid on hästi teada ja on tingitud MSPVA-de haavandilisest toimest seedetrakti limaskestale. Samal ajal, olenemata erosioon-haavandilise kahjustuse lokaliseerimisest, on ravimi mõjuks kaks võimalust. Esimene on limaskesta otsene kahjustus MSPVA-de imendumise ajal (mis kehtib ka ASA ja selle derivaatide kohta, nagu eespool mainitud). Teine on kahjustus, mis on seotud tsüklooksügenaasi (COX) inhibeerimisega, mis on arahhidoonhappe metabolismi kaskaadi võtmeensüüm, mis on prostaglandiinide, prostatsükliinide ja tromboksaanide eelkäija. Lisaks on kaksteistsõrmiksoole ja makku kaksteistsõrmiksoole ja makku kaksteistsõrmiksoole ja makku eritumise tulemusena võimalik sapiga uuesti siseneda MSPVA-de aktiivsed metaboliidid.
Just COX-2 induktiivse isovormi inhibeerimist (mis tavaliselt enamikus kudedes puudub) peetakse üheks kõige olulisemaks põletikuvastase, valuvaigistava ja palavikuvastase toime mehhanismiks. Selle põhjuseks on asjaolu, et selle ekspressioon ja aktiivsus avalduvad lokaalselt põletikuliste stiimulite (mitogeenid, tsütokiinid, kasvufaktorid) mõjul, mis viib põletikueelsete ainete taseme tõusuni nii põletikukohas kui ka süsteemselt pärast seda. kokkupuude infektsiooniga. COX-1 konstitutiivse isovormi inhibeerimine põhjustab prostatsükliini I2 defitsiidi, mis halvendab verevoolu mao seinas ja prostaglandiini E2 sünteesi vähenemine viib bikarbonaatide ja lima sekretsiooni vähenemiseni, happe tootmise suurenemiseni. , mis suurendab kaitse- ja agressioonifaktorite tasakaalustamatust ning soodustab haavandi teket. Kõrvaltoimete kujunemise mustrit, eriti mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajalise kasutamise taustal, täheldatakse seedetrakti kõigis osades, kuid kõige sagedamini väljendub see gastroduodenaalse tsooni piirkondades ja ennekõike antrumis, kus on suurem prostaglandiini retseptorite tihedus.

Seedetrakti limaskesta kahjustuse tekke riskifaktorid

Kas on võimalik ennustada mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud gastropaatia arengut? On teada, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kõrvaltoimed ei avaldu kõigil neid ravimeid kasutavatel patsientidel. ravimid. Selle nähtuse selgitus on seotud seedetrakti limaskesta kahjustuste tekke riskitegurite olemasoluga, millest peamised on:
- vanus üle 65 aasta;
- peptiline haavand (peptiline haavand) ja selle tüsistused ajaloos;
- mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite suured annused;
- mitmete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite või mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite samaaegne võtmine ASA või mõne muu trombotsüütide agregatsiooni vastase ainega;
- samaaegne ravi glükokortikosteroidhormoonidega;
- ravi kestus; haigus, mis nõuab mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajalist kasutamist;
- Helicobacter pylori olemasolu;
- naine.
Samal ajal võib riskifaktorite kihistamisel patsiendid jagada kolme rühma:
1) kõrge risk – anamneesis peptilise haavandi tüsistused, eriti hiljutised, samuti 3 või enam riskitegurit;
2) keskmine / mõõdukas risk - 1-2 riskitegurit;
3) madal risk – riskitegurite puudumine.
American College of Gastroenterology (ACG (American College of Gastroenterology)) sisaldab lisaks järgmisi riskitegureid: MSPVA-de võtmise esialgne periood (esimesed 1-2 nädalat); ravimite võtmine tühja kõhuga (enne sööki); alkoholi tarbimine, suitsetamine, kaasuvad südame-veresoonkonna haigused. Ameerika Reumatoloogide Assotsiatsioon lõi omakorda spetsiaalse valemi verejooksu riski arvutamiseks RA-ga patsientidel, kes saavad MSPVA-sid (tabel 2).


Pikka aega NSAID-i gastropaatia väljatöötamisel tõlgendati infektsiooni võimalikku rolli mitmetähenduslikult. Helicobacter pylori. Randomiseeritud uuringute metaanalüüsi ja Maastrichti lepingu IV kohaselt on nakkus H. pylori ja MSPVA-de võtmine on tunnustatud sõltumatud tegurid mao-kaksteistsõrmiksoole haavandite ja haavandilise verejooksu tekkerisk. Samal ajal suureneb MSPVA-de ja H. pylori koosmõjul mao-kaksteistsõrmiksoole haavandi tekkerisk 61,1 korda ja haavandilise verejooksu tekke risk 6,13 korda võrreldes isoleeritud toimega (vastavalt 4,85 ja 1,79 korda). ). Praegu on H. pylori nakkuse ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamise kohta vastu võetud järgmised rahvusvahelised avaldused ja soovitused:
1. Infektsioon H. pylori mis on seotud tüsistusteta või tüsistunud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite suurenenud riskiga patsientidel, kes võtavad MSPVA-sid või ASH-d väikestes annustes.
2. Likvideerimine vähendab tüsistusteta või tüsistusteta mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite tekke riski patsientidel, kes võtavad MSPVA-sid või ASA-d väikestes annustes.
3. Likvideerimine H. pylori avaldab kasulikku mõju enne MSPVA-de kasutamist. Likvideerimine on absoluutselt näidustatud patsientidele, kellel on anamneesis peptiline haavand.
4. Likvideerimine H. pylori ei vähenda mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite esinemissagedust patsientidel, kes on juba pikka aega võtnud MSPVA-sid. Sel juhul on lisaks likvideerimisele näidustatud prootonpumba inhibiitorite (PPI) pikaajaline kasutamine.
5. Patsiente, kellel on anamneesis peptiline haavand ja kes võtavad ASA-d, tuleb testida H. pylori. Pikaajalise eradikatsioonijärgse jälgimise tulemuste kohaselt on haavandilise verejooksu sagedus sellistel patsientidel madal isegi gastroprotektiivse ravi puudumisel.
2009. aastal avaldati omakorda Kanada riiklikud juhised NSAID-gastropaatia ennetamiseks, mis sisaldas viimaseid saavutusi selles valdkonnas ja rahvusvaheliste konsensusdokumentide sätteid. Allpool on esitatud konsensuse alusel välja pakutud gastropaatia ennetamise mitmed sätted ja algoritm:
traditsioonilised MSPVA-d ja ASA suurendavad verejooksude ja muude seedetrakti tüsistuste esinemissagedust. Selektiivsete COX-2 inhibiitorite kasutamisel täheldatakse seedetrakti tüsistuste esinemissageduse suurenemist, kuid harvemini kui traditsiooniliste inhibiitorite kasutamisel. Seedetrakti verejooksu (GI) risk suureneb, kui ASA-d määratakse patsiendile, kes saab traditsioonilist MSPVA-d või selektiivset COX-2 inhibiitorit. Klopidogreeli täiendava määramisega ASA-le suureneb seedetrakti verejooksu oht;
MSPVA-de ja/või ASA kasutamise korral suureneb seedetrakti verejooksu oht, kui patsiendil on infektsioon H. pylori;
MSPVA-d ja ASA suurendavad seedetrakti ülaosa patoloogiale iseloomulike kliiniliste kaebuste esinemissagedust;
selektiivsete COX-2 inhibiitorite määramine varasema haavandilise verejooksuga patsientidele või PPI-de lisamine traditsioonilistele MSPVA-dele ei välista uuesti verejooksu võimalust. Siiski on verejooksu risk selektiivsete COX-2 inhibiitorite kasutamisel koos PPI-dega oluliselt väiksem kui ainult COX-2 kasutamisel;
PPI-d vähendavad NSAID-gastropaatia kliinilisi ilminguid;
likvideerimine H. pylori vähendab GI ülaosa tüsistuste riski patsientidel, kes juba võtavad ASA-d. Kuid GI riski olemasolul ainult likvideerimine H. pylori ebapiisav mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia ennetamiseks: samuti on vaja kasutada PPI-sid.

MSPVA-gastropaatia ravi ja ennetamine

Kui MSPVA-de võtmisel ilmnevad kõrvaltoimed, tuleb kõigepealt üle vaadata nende kasutamise näidustused ja kui ravimit ei ole võimalik tühistada, vähendada selle annust või määrata kõige vähem kõrvaltoimetega ravim (selektiivsed MSPVA-d). Siiski tuleb meeles pidada, et selektiivsed COX-2 inhibiitorid põhjustavad kahe või enama riskiteguri juuresolekul samal määral kui mitteselektiivsed inhibiitorid, mis põhjustavad tohutuid kõrvaltoimeid. Seega oli Briti teadlaste sõnul 9407 maohaavandiga patsiendil, kes võtsid MSPVA-sid, üsna kõrge verejooksu oht, olenemata kasutatud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite selektiivsusest. Lisaks on teatatud mõnede selektiivsete COX-2 inhibiitorite soovimatutest kõrvaltoimetest südame-veresoonkonna süsteem tõi kaasa sellesuunaliste kontrollitud kliiniliste uuringute lõpetamise ja nende laialdase kasutamise kliinilises praktikas. On ka töid, milles COX-2 esinemist näidati mõnes kudedes (aju ja seljaaju, neerud, luukoes) "konstitutiivse" isovormina. Andmed J.L. Wallace et al. viitavad sellele, et COX-2 ensüüm võib olla vajalik mao kaitsmiseks ja COX-1 võib olla seotud põletiku tekkega, eriti varajases staadiumis.
Ameerika Reumatoloogide Assotsiatsiooni (2002) soovituste kohaselt tuleb MSPVA-de gastropaatia ärahoidmiseks hinnata MSPVA-de võtmise ajal mao-kaksteistsõrmiksoole limaskesta kahjustamise ohtu (tabel 3).


NSAID-gastropaatia kliinilised tunnused, nimelt kliiniline pilt minimaalse arvu kaebustega, sagedamini düspeptilise iseloomuga, väljenduse puudumise või täieliku signaali puudumisega valu sündroom MSPVA-de analgeetilise toime tõttu; põhihaiguse raviga seotud ravimikoormuse olemasolu (MSPVA-d või mittesteroidsed põletikuvastased ravimid kombinatsioonis teiste rühmade ravimitega) paneb arsti hoolikamalt valima nii ennetavaid kui ravimid düspepsia või seedetrakti erosiivsete ja haavandiliste kahjustuste korral. Võttes arvesse viimaste aastate uuringuid, vastab IPP kõigile neile nõuetele.
PPI valimisel kombineeritud (reumaatilise, kardioloogilise ja neuroloogilise) patoloogiaga patsiendil on antisekretoorsete ravimite koostoime tunnustel oluline roll. Olulisel kohal on toime maksa isoensüümile CYP2C19, kuna see osaleb paljude ravimite metabolismis. On näidatud, et omeprasool ja osaliselt lansoprasool aeglustavad antipüriini, karbamasepiini, tsüklosporiini, diasepaami, digoksiini, nifedipiini, fenütoiini, teofülliini, R-varfariini, klopidogreeli metabolismi. PPI-de hulgas on pantoprasoolil madalaim afiinsus tsütokroom P450 süsteemi suhtes, kuna pärast esialgset metabolismi selles süsteemis toimub edasine biotransformatsioon tsütosoolse sulfotransferaasi mõjul. See seletab väiksemat võimalikku ravimitevahelist koostoimet pantoprasooliga kui teiste PPI-dega. See asjaolu võimaldab meil pidada pantoprasooli kõige ohutumaks PPI-ks, et anda talle eelis juhtudel, kui on vaja välja kirjutada mitu maksa sarnase ainevahetusrajaga ravimit, olles samas kindlad, et üleannustamise sümptomite või vähenemise oht puudub. nende ravimite toimel.
Lisaks on oluline PPI-de pH-selektiivsus, mille madalast väärtusest räägitakse kui võimalike kõrvaltoimete patogeneetilisest mehhanismist pikaajalise PPI-ravi ajal, kuna prootonpumbad (H+/K+- või H+/Na+-ATPaas) Lisaks parietaalrakkudele on tuvastatud teiste elundite ja kudede rakkudes: soolestiku ja sapipõie epiteelis, neerutuubulites, sarvkesta epiteelis, lihastes, immuunsüsteemi rakkudes (neutrofiilid, makrofaagid ja lümfotsüüdid), osteoklastid jne. Sellest järeldub, et eeldusel, et PPI-d aktiveeritakse väljaspool parietaalraku sekretoorseid tuubuleid, on teoreetiline võimalus nende mõju kõigile neile struktuuridele. Teadaolevatest PPI-dest on pantoprasool kõige pH-selektiivsem ja rabeprasool kõige vähem pH-selektiivsem. Selle asjaolu kliinilist tähtsust ei saa vaevalt üle hinnata, kuna peamiste maonäärmete parietaalrakkudest väljaspool asuvate prootonpumpade blokaad võib ravimi pikaajalisel kasutamisel põhjustada tõsiseid tüsistusi. Näiteks võib neutrofiilide aktiivsuse pärssimine põhjustada kopsupõletiku esinemissageduse suurenemist ja osteoklastide küpsemise halvenemine võib viia suure puusaluumurru riskini, mis on eriti oluline eakatele polümorbiidsetele patsientidele, kes võtavad pikka aega mitteselektiivseid PPI-sid. aega.
Venemaal esitletud originaalpantoprasooli ainus esindaja on Controloc. See ravim vastab kõigile hea kliinilise tava (GCP) ja hea tootmistava (GMP) nõuetele, sellel on kõrge kliiniline efektiivsus ja see vastab kõigile kasutamise ohutusnõuetele. Kuna polümorbiidsete patsientide seas, kes kasutavad teraapias seedetrakti ülaosa limaskestale ärritava ja kahjustava toimega ravimeid, on suurem osa medikamentoosset ravi vajavaid vanemas vanuserühmas patsiente, on oluline valida õige ravim nii ennetamiseks kui ka raviks. ravimteraapia haavandilise toime tagajärjed või mistahes happest sõltuva patoloogia, eriti GERD ja peptilise haavandi raviks. Controlok vastab sarnastele nõuetele, oluline vara mis on ühtlasi ka annuse kohandamise vajaduse puudumine eakatel patsientidel, sealhulgas neeru- ja maksapuudulikkusega patsientidel. F. Mearin et al. võrreldi platseebokontrolliga lansoprasooli, pantoprasooli ja misoprostooli (200 mg 4 korda päevas) efektiivsust MSPVA-de põhjustatud düspepsia ilmingute kõrvaldamisel, sealhulgas kõhuvalu, kõrvetised, puhitus, täiskõhutunne maos / kiire kõhu täiskõhutunne/punetus ning eraldi valu ja kõrvetised. 12. nädala lõpuks ravi pantoprasooliga kadusid düspepsia ilmingud 66% juhtudest, kõhuvalu - 77%, kõrvetised - 87% juhtudest, olenemata kasutatud annusest.
MSPVA-de ravi ajal tekkivate mao- ja kaksteistsõrmiksoole kahjustuste usaldusväärse ennetamise küsimused on endiselt arutelu objektiks. PPI-d on kõige tõhusamad MSPVA-dega seotud mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite ennetamisel. Patsiendid võivad saada PPI-sid vastavalt näidustustele nii kaua, kui kliiniline olukord seda nõuab. Vahepeal kasu üksikud esindajad selle klassi (pantoprasool (Controloc)), mis võimaldab tasandada teoreetilisi ja võimalikke riske.

Kirjandus

1. Reumaatiliste haiguste ratsionaalne farmakoteraapia: juhend praktikutele / toim. toim. V.A. Nasonova, E.L. Nasonov. M.: Litterra, 2007. 434 lk. .
2. Nasonov E.L., Karateev A.E. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine. Kliinilised juhised// RMJ. 2006. nr 25. S. 1769.
3. Lanas A. Seedetrakti ohutuse andmete ülevaade – gastroenteroloogi vaatenurk //Reumatoloogia. 2010 Vol. 49 lõige 2. Lk 3–10.
4. Maev I.V., Lebedeva E.G. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisest põhjustatud gastropaatia ravi eakatel // Polikliiniku arsti käsiraamat. 2011. nr 3. S. 26–31.
5. Brown T.J., Hooper L., Elliott R.A. et al. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud seedetrakti toksilisuse ennetamise viie strateegia kulutasuvuse võrdlus: süstemaatiline ülevaade majandusliku modelleerimisega // Health Technol Assess. 2006 kd. 10(38). R. 1183.
6. Singh G., Ramey D.R., Morfeld D. et al. Reumatoidartriidi mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite ravi seedetrakti tüsistused // Arch. Intern. Med. 1996 kd. 156. Lk 1530-1536.
7. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisest põhjustatud seedeorganite kahjustused / kokku. toim. A.V. Šabrova, Yu.P. Uspenski. Peterburi: InformMed, 2013. 284 lk. .
8. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. MSPVA-de võtmine ja söögitoru patoloogia: seos gastroösofageaalse reflukshaiguse (GERD) peamiste sümptomitega, erosiivse ösofagiidi esinemissagedus ja riskifaktorid // Eksperiment. ja kiil. gastroenteroloogia. 2008. Nr 3. S. 11–16.
9. Pakhomova I.G. Uued võimalused MSPVA-de põhjustatud gastropaatia riski minimeerimiseks // BC. 2014. nr 10. S. 772.
10. Drozdov V.N. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud gastropaatia: patogenees, ennetamine ja ravi // Consilium Medicum. Gastroenteroloogia. 2005. V. 7, nr 1. S. 35–38.
11. Trukhan I. Mittesteroidse põletikuvastase ravimi valik NSAID-gastropaatia ennetamise ja ravimiohutuse seisukohast // Consilium Medicum. 2014. Nr 8. Lk 14–19.
12. Lapina T.L. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud gastropaatia: probleemi lahendamise viisid // BC. 2009. nr 2. S. 54.
13. Pakhomova I.G., Belousova L.N. Seedetrakti ülaosa kahjustused, mis on seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega // Efektiivne farmakoteraapia. Neuroloogia. 2014. nr 5. Lk 49.
14. Hawkey C.J., Lanas A.I. Kahtlus ja kindlus mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kohta aastal 2000: multidistsiplinaarne eksperdiarvamus // Am J Med. 2001 kd. 110. Lk 79–100.
15. Uspensky Yu.P., Baryshnikova N.V., Orlov O.Yu., Aleksandrova Yu.A. MSPVA-ga seotud seedetrakti patoloogia: ravimi valik, patsiendi juhtimise taktika Polikliiniku arsti käsiraamat. 2014. nr 8. S. 42–47.
16. Karateev A.E., Yakhno N.N., Lazebnik L.B. ja muud Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine. Kliinilised juhised / toim. A.E. Karatejev. M.: IMA-press, 2009. 167 lk. .
17. Chan F.K. David Y. Grahami loeng: mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine COX-2-ga piiratud keskkonnas // Am J Gastroenterol. 2008 kd. 103 lõige 1. Lk 221–227.
18. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. MSPVA-dega seotud haavandite tüsistuste ennetamise juhised // Am J Gastroenterol. 2009 kd. 104. Lk 728–738.
19. Friikartulid J.F. et al. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega seotud gastropaatia: esinemissagedus ja riskifaktorite mudelid // Amer. J. Med. 1991 kd. 91. Lk 213–222.
20. Venerino M., Malfertheiner P. Helicobacter pylori infektsiooni ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite koostoime mao- ja kaksteistsõrmiksoole haavandite korral // Helicobacter. 2010 Vol. 15. Lk 239–250.
21. Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. jt. Helicobacter pylori infektsiooni juhtimine: Maastrichti IV / Firenze konsensuse aruanne // Gut. 2012. Vol. 61. R. 646-664.
22. Rostom A., Moayyedi P., Hunt R. Kanada konsensusjuhised pikaajalise mittesteroidse põletikuvastase ravimiravi ja gastroprotektsiooni vajaduse kohta: kasu versus riskid // Aliment. Pharmacol. Seal. 2009 kd. 29. Lk 481-496.
23. Pimanov S.I., Semenova E.V., Makarenko E.V. Trombotsüütidevastaste ainete ja mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põhjustatud gastroduodenaalhaavandid: ennetamine vastavalt uutele soovitustele // Consilium Medicum. 2009. nr 8. S. 13–20.
24. Hawkey C.J., Skelly M.M. Selektiivsete COX-2 inhibiitorite seedetrakti ohutus // Curr. Pharm. Des. 2002 kd. 8. Lk 1077–1089.
25. Kean W.F., Buchanan W.W. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine reumaatiliste häirete korral 2005: globaalne perspektiiv //Inflammopharmacol. 2005 kd. 13 lõige 4. Lk 343–370.
26. FDA rahvatervise nõuanne: FDA teatab olulistest muudatustest ja täiendavatest hoiatustest seoses COX-2 selektiivsete ja mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (NSAID).
27. Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., Reboul P., Pelletier J.P. 5-LOX ja COX topeltinhibiitorite, selektiivsete ja mitteselektiivsete mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite terapeutiline roll // Ann. Rheum. Dis. 2003 kd. 62 lõige 6. Lk 501–509.
28. Wallace J.L. et al. Tsüklooksügenaas 1 aitab kaasa põletikulistele reaktsioonidele rottidel ja hiirtel: mõju seedetrakti toksilisusele // Gastroenterool. 1998 kd. 115. Lk 101–109.
29. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B.S. Prootonpumba inhibiitorite farmakokineetilised ravimite koostoimeprofiilid // Ravimiohutus. 2006 kd. 29 lõige 9. Lk 769–784.
30. Gileva V.V., Kvetnaja T.V., Prošajev K.I. jt. Polümorbiidse patoloogia neuroendokriinsed aspektid // Materjalide kogumine 65. stud. konf. ja 36. konf. nad ütlesid oh. SGMA. Smolensk, 2008, lk 53–54.
31. Cote G.A., Howden C.W. Prootonpumba inhibiitorite võimalikud kõrvaltoimed // Curr Gastroenterol Rep. 2008 kd. 10 lõige 3. Lk 208–214.
32. Moldin I.M., Sachs G. Happega seotud haigused. Bioloogia ja ravi // Schnetztop-Verlag GmbH D-Konstanz. 1998. R. 126–145.
33. Bliesath H., Huber R., Hartmann M. jt. Uue H+/K+-ATPaasi inhibiitori pantoprasooli farmakokineetika annuse lineaarsus pärast ühekordset intravenoosset manustamist // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994 kd. 32 lõige 1. Lk 44–50.
34. Mearin F., Ponce J. Tugev happe pärssimine: tõendite kokkuvõte ja kliiniline rakendus // Ravimid. 2005 kd. 65 lõige 1. R. 113–126.


Sirutad aspiriini järele kõrge temperatuur? Tugeva peavaluga apteeki ibuprofeeni järele joosta? Kas te võtate diklofenaki seljavalu vastu? Kahtlemata vastasid vähemalt ühel juhul “jah”. Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d/MSPVA-d), mille hulka kuuluvad aspiriin, ibuprofeen ja diklofenak, on üks ihaldatumaid ravimiklasse maailmas. Ainuüksi viimase 10 aasta jooksul on nende tarbimine kolmekordistunud ja müük ainult kasvab. Paralleelselt kasvab ka MSPVA-de põhjustatud gastropaatiaga patsientide arv.

Arengumehhanism

MSPVA-gastropaatia on seedetrakti ülaosa kahjustus, mis tekib mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajalise (alates 4 nädala) võtmise tagajärjel.

Kuidas MSPVA-d toimivad ja miks gastropaatia areneb? Mittesteroidsed põletikuvastased ravimid blokeerib ensüümi tsüklooksügenaasi (COX). Ja korraga mõlemad kehas esinevad tüübid - COX-1 ja COX-2.

Esimene sooritab komplekti olulisi funktsioone, sealhulgas kaitseb mao limaskesta. Teine vastutab prostaglandiinide tootmise eest, käivitades valu ja põletiku mehhanismi. On loogiline, et COX-i pärssimine "voldib" need protsessid kokku ja aitab kaasa limaskesta kahjustustele. Seetõttu avastavad patsiendid pärast MSPVA-de pikaajalist kasutamist sageli maos erosiooni ja haavandumisi.

Kõige populaarsemad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid:

  • diklofenak;
  • indometatsiin;
  • ketoprofeen;
  • ketorolak;
  • ibuprofeen;
  • nimesuliid;
  • tselekoksiib;
  • tenoksikaam;
  • deksketoprofeen;
  • naprokseen.

RISKITEGURID

Statistika kohaselt kogeb 30% kõigist mittesteroidseid põletikuvastaseid ravimeid kasutavatest patsientidest gastropaatiat, olenemata manustamisviisist (suukaudne, parenteraalne, rektaalne). Ohus:

  • Patsiendid vanuses. MSPVA-de põhjustatud gastropaatia areneb vanematel kui 65-aastastel patsientidel kergemini välja vanusega seotud muutused seedetrakti;
  • Naised. Statistika näitab, et naised kasutavad menstruaalvalu ja peavalu korral sagedamini ja mitte alati õigustatult MSPVA-sid;
  • Patsiendid, kellel on Helicobacter pylori Ja maohaavand ;
  • Patsiendid, kes võtavad samaaegselt muid ravimid. Eriti ohtlik on mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kooskasutamine glükokortikosteroidide ja antikoagulantidega;
  • Inimesed, kes võtavad mitut MSPVA-d korraga. Suurim risk gastropaatia tekkeks registreeriti põletikuvastaste ravimite võtmise esimesel kuul, kui seedetrakt üritab nende ravimitega kohaneda;
  • Halbade harjumustega patsiendid. Suitsetamine ja alkohol, mis põhjustavad mao limaskesta ärritust ja põletikku. See on "viljakas" pinnas erosiooni ja haavandite tekkeks.

Sümptomid

Pooltel mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia juhtudest ei tunne patsiendid valusaid sümptomeid. Ülejäänud 50% patsientidest kogevad:

  • valu tühja kõhuga, sagedamini öösel;
  • raskustunne epigastimaalses piirkonnas;
  • iiveldus;
  • kõhupuhitus;
  • söögiisu vähenemine.

Diagnostika

Patsiendi küsitluse ja uurimise põhjal võib gastroenteroloog kahtlustada gastropaatia tekkimist mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmise ajal. Kuid diagnoosi kinnitamiseks saadetakse patsient esophagogastroduodenoscopy (EGDS) uuringule. See uuring näitab mao limaskesta seisundit, haavandite olemasolu ja arvu.

Täiendavad uuringud:

  • Helicobacter pylori infektsiooni test;
  • väljaheidete analüüs peitvere tuvastamiseks;
  • maomahla pH-meetria;
  • Kõhuõõne ultraheli.

Ravi

MSPVA-de põhjustatud gastropaatia ravimiseks on vaja kõigepealt kõrvaldada probleemi allikas. - keelduda kahjulikest ravimitest. Kahjuks pole see alati võimalik, paljud inimesed on sunnitud selliseid ravimeid kogu eluks võtma. Kuid kui MSPVA-de tühistamine on realistlik, on parem seda teha.

Mao limaskesta taastamiseks on ette nähtud vastuvõtt gastroprotektorid (rebagite) kombinatsioonis sekretsioonivastaste ravimitega (prootonpumba inhibiitorid või histamiini retseptorite H2 blokaatorid).

Gastroprotektorid on vajalikud prostaglandiinide sünteesi suurendamiseks, lima tootmise suurendamiseks maos, limaskesta kaitsmiseks toime eest. mürgised ained ja aidata tal taastuda. Ja antisekretoorsed ravimid - vesinikkloriidhappe tootmise vähendamiseks.

Kui testid näitavad Helicobacter pylori infektsiooni, viiakse läbi ka eradikatsiooniravi antibiootikumidega koos probiootikumidega.

Ärahoidmine

Mittesteroidsete ravimite kontrollimatu tarbimine ja NSAID-gastropaatia teke võib põhjustada peritoniidi ja sepsise teket. Et selliseid vältida ohtlikud tagajärjed tervise huvides võtke MSPVA-sid ainult vastavalt arsti juhistele. Ja kui te ei saa ilma põletikuvastaste ravimiteta, "katke" mao limaskest gastroprotektoritega, et vältida erosioonide ja haavandite teket.

... mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) kombinatsiooni olemasolu ainulaadsed omadused: valuvaigistid, põletikuvastased, palavikuvastased ja trombotsüütidevastased ained põhjustavad nende äärmiselt laialdast kasutust kõigis meditsiinivaldkondades.

… MSPVA-d on erilisel kohal kui kõige sagedamini kasutatavad ja juhtivad kõrvaltoimete sagedus.

… üle 30 miljoni inimese maailmas võtab igapäevaselt MSPVA-sid, millest 2/3 juhtudest võetakse seda ravimirühma ilma arsti retseptita ja järelevalveta.

... probleemi meditsiiniline ja sotsiaalne tähtsus on selline, et reumatoloogid nimetavad sageli mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatiat "teiseks reumaatiliseks haiguseks".

________________________________________________________

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia(NSAID-gastropaatia; termini pakkus välja 1986. aastal S. H. Roth)- need on gastroduodenaalse tsooni erosiivsed ja haavandilised kahjustused, mis on seotud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamisega ja millel on iseloomulik kliiniline ja endoskoopiline pilt.

MSPVA-gastropaatia kliinilised ilmingud esines järgmiste sümptomitega: iiveldus, mõnikord oksendamine, raskustunne ja valu epigastriumis, puhitus, anoreksia ja muud düspeptilised häired.

u. 50% MSPVA-gastropaatia all kannatavatel patsientidel võib haigus tekkida jätkata praktiliselt ilma sümptomiteta. Sellised eluohtlikud seisundid nagu mao limaskesta ja kaksteistsõrmiksoole haavandilis-erosioonsed kahjustused, verejooks võivad olla esimene ja ainus märk seedetrakti patoloogilistest muutustest, mis on eriti oluline eakatel patsientidel. Veelgi enam, antiprostaglandiinide aktiivsuse iseärasuste tõttu võivad mittesteroidsed põletikuvastased ravimid üsna sageli "maskeerida" seedetrakti patoloogia sümptomeid, raskendades seeläbi haiguse diagnoosimist ja ravi.

MSPVA-de gastropaatia patogeneesi mõistmiseks on vaja kõigepealt kaaluda mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite toimemehhanismi.. MSPVA-de toimemehhanism on kõigi ravimite alarühmade puhul sama ja põhineb tsüklooksügenaasi (COX) ensüümi inhibeerimisel, mis mängib võtmerolli arahhidoonhappe metaboliitide – prostaglandiinide – sünteesis, millel on põletikuvastane toime. ning on otseselt seotud termoregulatsiooni ja valuaistingu tekkega. Selle ensüümi pärssimisega vähendavad MSPVA-d põletiku ilminguid. COX-il on kaks isovormi, COX-1 ja COX-2. COX-1 reguleerib prostaglandiinide sünteesi, mis tagavad mao lima, trombotsüütide ja neeruepiteeli füsioloogilise aktiivsuse. COX-2 osaleb prostaglandiinide tootmises põletikupiirkonnas.

Üks kõige mõistlikumaid seisukohti NSAID-gastropaatia patogeneesis on see, et need spetsiifilised ravi tüsistused on tingitud prostaglandiinide sünteesi mitteselektiivsest pärssimisest.

MSPVA-gastropaatia patogenees põhineb kahel kontseptsioonil:
(1) mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite lokaalse kahjustava toime kontseptsioon: kuna tegemist on nõrkade orgaaniliste hapete derivaatidega, ei ole enamik mao happelises keskkonnas olevaid MSPVA-sid ioniseerunud ja tungivad läbi hüdrofoobsete membraanide epiteliotsüütide tsütosooli, põhjustades erosioone ja isegi madalaid haavandeid, peamiselt mao ülemistes osades (see mehhanism gastropaatia esilekutsumine on eriti oluline MSPVA-ravi esimestel päevadel);
(2) tsüklooksügenaasi kontseptsioon (prostaglandiinide sünteesi mitteselektiivne inhibeerimine): inhibeerides COX-1 põhiseaduslikku isovormi, põhjustavad MSPVA-d prostaglandiini І2 defitsiiti, mis põhjustab verevoolu halvenemist mao seinas; prostaglandiini E2 sünteesi vähenemine viib bikarbonaatide ja lima sekretsiooni vähenemiseni, happe tootmise suurenemiseni, mis suurendab kaitse- ja agressioonifaktorite tasakaalustamatust, soodustab haavandi teket (sellel mehhanismil on hiline areng).

Eelnevat arvesse võttes saab selgeks, et isegi MSPVA-de annuse vähendamine, üleminek rektaalsele või parenteraalsele MSPVA-de manustamisviisile, samuti seedetrakti limaskesta kaitsvate ravimite kasutamine ei lahenda MSPVA-de gastroduodenopaatia riski probleemi., kuna see ei tulene mitte kohalikust, vaid süsteemsest organismi reaktsioonist.

Selgitus lõikele 2> On olemas vähemalt kaks tsüklooksügenaasi isoensüümi, mida mittesteroidsed põletikuvastased ravimid inhibeerivad. Esimene isoensüüm - COX-1 - kontrollib prostaglandiinide (PG) tootmist, mis reguleerivad seedetrakti limaskesta terviklikkust, trombotsüütide funktsiooni ja neerude verevoolu, ning teine ​​isoensüüm - COX-2 - osaleb PG sünteesis. põletik. Veelgi enam, COX-2 normaalsetes tingimustes puudub, kuid see moodustub teatud koefaktorite mõjul, mis käivitavad põletikulise reaktsiooni (tsütokiinid ja teised). Sellega seoses eeldatakse, et mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite põletikuvastane toime on tingitud COX-2 ja nende soovimatutest reaktsioonidest - COX-1 inhibeerimisest. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite aktiivsuse suhe COX-1 / COX-2 blokeerimise osas võimaldab hinnata nende potentsiaalset toksilisust. Mida väiksem see väärtus, seda selektiivsem on ravim COX-2 suhtes ja seega vähem toksiline. Näiteks on see meloksikaami puhul 0,33, diklofenaki puhul 2,2, tenoksikaami puhul 15, piroksikaami puhul 33 ja indometatsiini puhul 107. rakumembraanide ja lüsosoomide komponendid, pindaktiivsete fosfolipiidide ja cAMP sünteesi pärssimine neutrofiilide aktiveerimise kaudu . Need protsessid esinevad kõigis gastroduodenaalse tsooni osades, kuid on kõige enam väljendunud mao antrumis, kus on suurem prostaglandiini retseptorite tihedus, seega on antrum NSAID-i gastropaatia lemmikpaik.

NSAID-gastropaatia diagnoosimise kriteeriumid (Moskva reumatoloogia uurimisinstituut, V. A. Nasonova koos kolleegidega, 1991):
MSPVA-de kasutamise taustal esinevad ägedad, tavaliselt mitmekordsed gastroduodenaalse erosioonid ja/või haavandid, mis paiknevad peamiselt mao antrumis;
lokaalse põletiku ja gastriidi histoloogiliste tunnuste puudumine;
oligosümptomaatiline või asümptomaatiline kulg ja tüsistuste sagedane ilming;
haavandite kalduvus paraneda mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kaotamisega.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia riskifaktorid:
väljakujunenud riskitegurid:
eakas vanus;
kaksteistsõrmiksoole haavandid või seedetrakti verejooks, muud gastroenteroloogilised haigused ajaloos;
kaasuvad haigused ja sündroomid (arteriaalne hüpertensioon, südame-, maksa-, neerupuudulikkus) ja nende ravi (angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorid, diureetikumid);
antikoagulantide, glükokortikoidide või teiste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite samaaegne manustamine mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega (välja arvatud atsetüülsalitsüülhappe väikesed annused);
MSPVA-de suurte annuste võtmine;
MSPVA-ravi kestus on alla 3 kuu;
pika poolväärtusajaga ja mitteselektiivsete COX-2 mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kasutamine.
võimalikud riskitegurid:
reumatoidartriidi esinemine;
naissoost;
suitsetamine;
alkoholi tarbimine;
Helicobacter pylori infektsioon (vaieldav).

Arvatakse, et MSPVA-d ei mõjuta H. pylori külvamise astet gastroduodenaalse tsooni limaskestale, aktiivsust ja põletiku astet H. pylori põhjustatud gastriidi korral, kuid võivad ägestada peptilise haavandi haigust. Kõik MSPVA-d (olenemata COX-i selektiivsusest) aeglustavad peptiliste haavandite paranemist.

MSPVA-gastropaatia tekke riskiastmed:
madal risk mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia tekkeks - patsientidel, kellel puudub üks kindlaksmääratud riskifaktor (lubatud on traditsioonilised mitteselektiivsed MSPVA-d);
mõõdukas risk MSPVA-gastropaatia tekkeks – patsiendid, kellel on vähemalt üks tuvastatud riskifaktor (eelistada tuleks COX-2 inhibiitorit);
kõrge risk MSPVA-gastropaatia tekkeks – kahe riskifaktoriga patsientidel on.

Seedetrakti verejooksu oht on nii MSPVA-de sihipärase lühi- kui ka pikaajalise kasutamise korral üsna kõrge. Samas on põhjust arvata, et isegi käsimüügis saadaolevate MSPVA-de peamise ohu eest vastutab kõige enam just manustamise kestus.

NSAID-gastropaatia ravi algoritm:
lahendada mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite tühistamise võimaluse küsimus;
võimalusel tuleks välja kirjutada prootonpumba inhibiitorid (PPI) standardannustes või histamiini H2 retseptori blokaatorid;
kui MSPVA-de tühistamine on võimatu, määrake PPI;
ravi kestab 4 kuni 8 nädalat ja seda kombineeritakse vastavalt näidustustele H. pylori eradikatsiooniga.

Varajane subkardiaalne erosioon ei nõua tavaliselt ravimite katkestamist. Haavandiliste kahjustuste tuvastamisel MSPVA-ravi mis tahes etapis on kõige ratsionaalsem mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite või COX-2 inhibiitori kaotamine ja PPI (omeprasool, lansoprasool) määramine standardannuses (edaspidi - misoprostool). ). Samu vahendeid kasutatakse juhul, kui mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite võtmist ei ole võimalik lõpetada. MSPVA-de põhjustatud düspepsia ravis (gastropaatia puudumisel) on lubatud PPI-d määrata standardannuses (kuid mitte misoprostooli, kuna esimese kahe nädala jooksul põhjustab see sageli kõhuvalu, kõhulahtisust, sellistel juhtudel annust 200 mikrogrammi vähendatakse poole võrra ja metrorraagia esinemine menopausijärgses eas naistel, kes on sunnitud ravimi kasutamise lõpetama).

MSPVA-gastropaatia ennetamine

Varajase NSAID-gastropaatia ennetamine: MSPVA-de kasutamine rektaalsetes ravimküünaldes, süstides ja enterokatablettides, paikne MSPVA-ravi (salvide, kreemide, geelide pealekandmine kahjustatud liigestele jne).

MSPVA-gastropaatia ennetamine laiaulatuslike kontrollitud uuringute kohaselt:
COX-2 inhibiitorite valik;
või minimaalselt toksiliste traditsiooniliste MSPVA-de (ibuprofeen, diklofenak) valik väikestes annustes;
traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kombinatsiooni kasutamine prostaglandiinide sünteetilise analoogiga (misoprostool);
või traditsiooniliste mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kombinatsiooni mis tahes PPI-ga standardannuses.

Kõrvetiste ilmnemise või ägenemise, valu epigastimaalses piirkonnas, iivelduse, MSPVA-de võtvatel patsientidel on näidustatud endoskoopia, et lahendada patsiendi edasise ravi taktika ja edasise MSPVA-ravi võimalus. Samuti tuleb meeles pidada, et MSPVA-gastropaatia kliiniliste ilmingute ja endoskoopiliste "leidude" vahel puudub vastavus, mistõttu endoskoopiline kontroll, eriti varajased kuupäevad ravi (esimesed 1–2 kuud) on kohustuslik ja piisav meetod raskete tüsistuste ennetamiseks.


Sildid:
Väljakuulutamise kirjeldus:
Tegevuse algus (kuupäev): 25.06.2013 06:35:00
Loodud: (ID): 1

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia- See on maohaigus, mis on põhjustatud pikaajalisest kontrollimatust ravist põletikuvastaste ravimitega tablettide, salvide, geelide kujul. Probleemi ulatust tõendab tõsiasi, et maailmas kasutab enam kui 20% üle 65-aastastest inimestest koos mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega ravimeid lihas- ja liigesvalu korral.

Ja see arv viitab ainult statistilistele, st retseptiravimitele. Ja kui palju valuvastaseid põletikuvastaseid ravimeid võetakse ilma arsti retseptita, isegi statistika ei tea. Kuid on tõendeid selle kohta, et käsimüügis olevaid MSPVA-sid kasutatakse 7 korda sagedamini kui arst on määranud.

Teema tundub aktuaalne ka seetõttu, et maatöö on täies hoos ning armsad naised, kes majas ja aias täiuslikkust püüdlevad, kuritarvitavad mõnikord põletikuvastaseid salve.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia põhjused ja mehhanism

IN viimased aastad leiti, et mis tahes MSPVA-de võtmisel mao epiteelis, patoloogilised muutused, mis põhjustavad gastriidi kliiniliste sümptomite ilmnemist.

See haigus viitab keemilisele või ravimgastriidile. Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite (MSPVA-de) gastropaatia on pakiline probleem, mis on tekkinud põletikuvastaste mittesteroidsete ravimite laialdase kasutamise tõttu.

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia nn ravimi nimetuse lühendiga - mittesteroidsed põletikuvastased ravimid või ravimid. Viimasel juhul nimetatakse haigust NSAID gastropathy või NSAID gastropathy, nagu inglise keelt kõnelevad arstid seda haigust nimetavad.

Need terminid tähistavad tervet kompleksi patoloogilisi muutusi mao sisemises epiteelis, mis toimub MSPVA-de mõjul. Selle haiguse probleem on hiline äratundmine.

Maohaigusi seostatakse tavaliselt ravimite suu kaudu manustamisega. Arvatakse, et välispidiseks kasutamiseks mõeldud salvide paikne kasutamine ei kahjusta keha.

Vahendid on tõeliselt ohutud ainult siis, kui neid kasutatakse kasutusjuhendit rikkumata. Põletikuvastaste salvide pikaajaline kasutamine ilma arsti retseptita ja ilma arsti järelevalveta võib provotseerida mao patoloogiat.

See tähendab, et ravimi aktiivsed komponendid satuvad siiski vereringesse ja mõjutavad kehas toimuvaid protsesse. Lima ja vesinikkarbonaatide tootmine maos väheneb. See aitab kaasa happesuse suurenemisele, haavandite tekkele.

Pealegi ei seosta patsiendid neid kahte nähtust, vaid jätkavad haigete põlvede ja muude kahjustatud kehaosade määrimist põletikuvastaste salvidega, mis süvendab haigust.

Millised salvid sisaldavad MSPVA-sid

Lihas- ja liigesevalu raviks toodetakse laia valikut erinevate toimeainetega ravimeid, sealhulgas:

* aspiriin;

* diklofenak - Voltaren, Diclofenac;

* ibuprofeen - Nurofeni geel, Dolgiti salv;

* indometatsiin - Indovazin, Indometatsiin;

* piroksikaam - Finalgel;

* nimesuliid - Nise;

* ketoprofeen - Ketonal, Fastum.

Miks NSAID-salvide joomine võib mao hävitada
Kõik MSPVA-d sisaldavad ravimid toimivad sarnaselt. Nad pärsivad tsüklooksügenaaside (COX) aktiivsust – põletikulisteks ja regeneratiivseteks (regeneratiivseteks) protsessideks vajalikke ensüüme.

Nende ensüümide aktiivsuse pärssimine vähendab põletikuliste tegurite teket, mistõttu väheneb põletik, kaob punetus, tursed põletikulise liigese või lihase ümber.

Kuid sama tsüklooksügenaaside aktiivsuse pärssimise mehhanism mõjutab negatiivselt seedetrakti, kus need ensüümid on vajalikud organeid vooderdava epiteeli membraani pidevalt toimuvate regenereerimisprotsesside jaoks. seedeelundkond.

Tsüklooksügenaasi, nimelt COX 1 puudumisel tekivad limaskesta kahjustused ja haavandid. Samal ajal on patsiendil kliinilised sümptomid meenutab ägedat gastriiti.

Mis on diagnoosimise raskus

Sellise valu põhjuse leidmise raskus seisneb selles, et ilma arsti retseptita salvi kasutamisel juhiseid rikkudes võib liigesvalu käes kannatav inimene mõnikord:

* Olen kindel, et salv ei tungi makku, seega ei kahjusta;

* peab hormonaalsete komponentidega salve ohtlikuks ja kui see komponent koostises puudub, siis juhiseid ei loeta või loetakse tähelepanematult.

Viga, mis on täis maohaavandit, surmaga lõppenud sisemine verejooks soolestikust, kuna patsient ei omista kasutusjuhiseid tähtsust, ei kujuta endast täielikku ohtu:

* mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite pikaajaline kontrollimatu ravi salvide ja geelidega;

* suure nahapiirkonna töötlemine;

* salvi määrimine sideme alla.

Kõik need NSAID-i salvi kasutamise rikkumised provotseerivad välimust süsteemsed toimed, mis väljenduvad siseorganite kahjustustes, kui aktiivsed komponendid tungivad verre.

Eriti tahan märkida ohtu, et kompressid soojendavad põletikuvastaste salvide abil. Muidugi, kui äkki, pärast voodites tehtud sünnitust, selg valutab, tuleb seda ravida. Ja sealhulgas soojendavad kompressid, NSAID-salvid, soojad sallid.

Te ei saa salvi iga päev kasutada. MSPVA-de salvi kasutamist ei saa harjumuseks muuta, näiteks hommikukohvi. Salvi on lubatud kasutada lühikest aega, vastavalt juhistele. Ja kui see ei aita, peatatakse ravi salviga ja tuleb arstile näidata.

MSPVA gastropaatia sümptomid

Sümptomite juurde MSPVA-de põhjustatud gastropaatia seotud:

* iiveldus, isutus, oksendamine;

* rikkumine, toidu maitse puudumine;

* kõhuvalu;

* puhitus, kõhupuhitus;

* äge koliit;

* olemasolevate soolehaiguste ägenemine.

Tekkiva maohaavandi kaudseteks tunnusteks võivad olla äkiline kaalulangus, isutus, aneemia, pearinglus järsul püstitõusmisel.

Samuti peate teadma, millised sümptomid viitavad võimalikule äkilisele mao perforatsioonile, sealhulgas:

* nõrkus;

* higistamine;

* kahvatu nahk;

Haiguse tunnused

Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia tunnused seisnevad selles, et sümptomite raskusaste ei vasta alati mao limaskesta tegelikule seisundile. Praktiliselt muutumatu limaskesta korral võivad tekkida rasked maohäired. Seevastu limaskestapatoloogia sümptomid võivad täielikult puududa ning patoloogia võib olla väga väljendunud ning ähvardada patsiendil haavandi ja perforatsioon.

MSPVA-gastropaatia sümptomid ei ilmne kõigil patsientidel. 50% juhtudest areneb mao limaskesta patoloogia järk-järgult, avaldudes kohe kõige ohtlikuma märgiga - mao, kaksteistsõrmiksoole sisemine verejooks.

Selline ootamatult ilmnev seisund on tõesti eluohtlik. Erosioonid ja haavandid moodustuvad mitte ainult maos. Seedetrakti mis tahes osa limaskest satub rünnaku alla.

Kuid enamasti on see sellegipoolest üllatunud ülemine osa seedesüsteem eakatel.

Kes on ohus

Ohus:

* eakad;

* isikud, kes põevad mõne osakonna seedetrakti haavandit;

* suitsetamise, alkoholi kuritarvitamine;

* nakatunud Helicobacter pylori bakteriga.

Suurenenud risk Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia ravi kestusega üle 3 kuu. Maokahjustuse tõenäosus suureneb, kui MSPVA-de ravi kombineeritakse antikoagulantide, glükokortikosteroidide kasutamisega.

Kõigist loetletud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia tekkeriskidest on esmatähtis salvi või tablettide kasutamise kestus ilma arsti retseptita. Erosiivsete ja haavandiliste maokahjustuste tekkimisel on otsustava tähtsusega selline riskitegur nagu ravimi suur annus.

Patsient võib ületada salvi annust, kui:

* ravib valutavast kohast suuremat piirkonda;

* määrib salvi sagedamini kui juhendis märgitud;

* kasutab salvi igapäevaselt üle 3 kuu;

* kasutab toodet aastaid, kuigi mitte igapäevaselt;

* kasutab kompressi alusena salvi - katab töödeldud koha kile või vahapaberiga, isoleerib, jätab terveks ööks.

Viimane on eriti ohtlik.

Statistika

Kõige sagedamini kasutavad mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega salve ja tablette osteoartriidi, reumatoidartriidiga patsiendid. Selle rühma patsientidel, keda on ravitud kauem kui 3 kuud, tekkis maohaavand

esineb 25% juhtudest, kaksteistsõrmiksool - 10% juhtudest.

Ameerika Ühendriikides, kus selle haiguse kohta peetakse täpset statistikat, sureb NSAID-gastropaatiasse igal aastal 7 tuhat inimest ja 70 tuhat on haiglaravil.

Kuidas ravida mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatiat

Kui patsienti kohe ei ravita, põhjustab see haigus äkilist verejooksu ja südame kollapsit. Oletagem, et teil on NSAID-gastropaatia ja gastroenteroloog peab end läbi vaatama, peaks iga inimene, kes on pikka aega ravinud mittesteroidsete põletikuvastaste ravimitega tablettide või salvidena.

Haavandi tekke ja perforatsiooni vältimiseks seedetraktis, kui ilmnevad selle haiguse sümptomid, tuleb MSPVA-de võtmine lõpetada. Kui seda teha õigeaegselt, võib isegi sellisest lihtsast meetmest piisata mao funktsioonide taastamiseks.

Kui mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia sümptomid ei kao pärast ravimi ärajätmist, peate pöörduma arsti poole, kes määrab NSAID-gastropaatia ravi ja näitab meetmeid selle seisundi ennetamiseks.

Ravi jaoks võib arst välja kirjutada Tsimetidiini, Ranitidiini, Omeprasooli, Maaloxi, Rennie. NSAID-i gastropaatia ennetamiseks võib kõiki põletikuvastaseid ravimeid sisaldavaid ravimvorme võtta ainult vastavalt arsti soovitustele, ilma kasutusjuhendit rikkumata.

Soovitan, kallid lugejad, lisaks vaadata informatiivset videot põhjuste ja ennetamise kohta Mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite gastropaatia .

Tervist kõigile!

Seotud sisu:

  1. Sünnipäevaüllatus abikaasale: ideed
  2. Kuidas vabaneda aknest näol kodus
  3. Kuidas vabaneda aknest näol: kosmeetikute ja rahvaravitsejate nõuanded
  4. Fütoöstrogeenid naistele: ülevaade parimatest ravimitest ja ravimtaimedest, östrogeenidest toiduainetes