Klasifikácia traumatických amputácií distálnych falangov prstov bola navrhnutá E. A. Rossenthalom. Identifikoval štyri typy priečnych amputácií distálnych falangov prstov. Poranenia typu I zahŕňajú poranenia mäkkých tkanív distálnej falangy, poranenia typu II zahŕňajú amputáciu na úrovni proximálnej tretiny nechtu, poranenia typu III zahŕňajú amputáciu na úrovni zadného záhybu nechtov a zranenia typu IV zahŕňajú amputáciu. na distálnom interfalangeálnom kĺbe. Šikmé amputácie sa delia na palmárne, laterálne a dorzálne.
Pri výbere liečebnej metódy je potrebné zvážiť niekoľko faktorov. Pre zaistenie úchopu a držania je veľmi dôležité zachovať citlivosť palca, laterálnych strán ukazováka a prostredníka a pre bezpečnosť aj mediálnej strany malíčka. Taktiku liečby určuje aj smer pôsobenia poškodzujúcej sily, lokalizácia životaschopných tkanív a množstvo ďalších faktorov. Zvolený spôsob plastického uzavretia defektu musí spĺňať nasledovné požiadavky: zabezpečiť zachovanie dĺžky prsta, citlivosť a ochrannú funkciu kože, ako aj dostatočnú oporu pre necht.
Pri priečnych amputáciách typu I-II a šikmých amputáciách sa používajú rôzne liečebné metódy. Konzervatívna liečba je účinná. Pozostáva z denných obkladov. K uzdraveniu dochádza sekundárnym zámerom. Nevýhodou tejto metódy je, že hojenie trvá niekoľko týždňov. Tento spôsob liečby sa odporúča pri ranách s veľkosťou menšou ako 1 cm. Ak skrátenie distálnej falangy nenaruší funkciu prsta a oporu nechtu, kosť sa skráti, ustúpi 2 mm od okraja rany, a aplikujú sa stehy. V ostatných prípadoch je defekt prekrytý voľnou alebo nevoľnou kožnou chlopňou alebo chlopňou na cievnom pedikle. Pri šití rany sa vyrežú digitálne nervy, ktoré ustúpia niekoľko milimetrov od okraja rany, aby sa predišlo vytvoreniu traumatického neurómu. Pri nevoľnom štepení kože sa vyreže chlopňa zo susedného prsta alebo z eminencie palca. Pri priečnych amputáciách typu III sa opora pre necht stráca, preto sa disartikulácia vykonáva na distálnom interfalangeálnom kĺbe. Výnimkou sú poranenia palca, od r
Amputácia je jednou z najstarších chirurgických operácií, ktorú vykonávali už starí Egypťania. Ide o skrátenie periférnej časti končatiny pozdĺž orgánu alebo kosti. Operácia disartikulácie je obdobou amputácie, pri ktorej sa izoluje periférna časť končatiny ohraničená kĺbom.
Chirurgický zákrok tohto druhu je dosť radikálny a vo väčšine prípadov dokáže z fyzicky funkčného pacienta urobiť invalida. Je potrebné brať do úvahy aj psychické následky amputácie, po ktorej je potrebná komplexná a zdĺhavá sociálna a vnútrorodinná rehabilitácia.
Amputácie aj disartikulácie sa robia len vo výnimočných prípadoch, keď sú vyčerpané možnosti konzervatívnej medicíny a hrozí bezprostredné ohrozenie života pacienta. Disartikulácia palca zahŕňa jeho úplné odstránenie spolu s hlavou metatarzálnej kosti.
Indikácie
Keď sa rozhodne o odstránení časti končatiny, pacient by sa mal aktívne zapojiť do diskusií o tom.
Disartikulácia prstov na nohách je potrebná v nasledujúcich prípadoch:
- zranenia – čerstvé aj predtým prijaté. Pri primárnych zraneniach je potrebná radikálna operácia, ak neexistuje možnosť obnovenia prsta. Staré zranenia, pri ktorých je pohyb ťažký, normálna funkcia končatiny je narušená alebo stratená, chýba citlivosť, ako aj neznášanlivosť chladu alebo neúspešná rekonštrukcia vyžadujú aj disartikuláciu;
- zhubné nádory;
- vážne poškodenie nervov;
- Buergerova choroba (zápal žíl a tepien končatín);
- omrzliny, popáleniny (uhoľnatenie), oddelenie časti končatiny;
- infekcie, vrátane chronickej osteomyelitídy;
- vrodená polydaktýlia, hyperdaktýlia (prítomnosť extra prstov);
- vaskulárne patológie, ktoré sú sprevádzané gangrénou končatín.
Pri diabetickej gangréne v kombinácii s aterosklerózou a infekciou sú postihnuté malé distálne tepny, takže bypass alebo protetika nie je možná
Rozsiahla venózna trombóza, embólia, endarteritída a periférne aneuryzmy sú tiež indikáciami pre disartikuláciu. Ak dôjde k odtrhnutiu časti končatiny, je potrebné využiť všetky dostupné možnosti na obnovenie celistvosti a pokúsiť sa o opätovné prichytenie (replantáciu) oddelenej časti.
Stojí za zmienku, že aj pri úplnej avulzii je možná replantácia, ak ju vykonáva kvalifikovaný chirurg so skúsenosťami v mikrochirurgii. Mimoriadne dôležitý je aj časový faktor a ak je cesta do nemocnice krátka a máte po ruke ľad, potom je šanca zachrániť časť končatiny.
V prípadoch s vrodené anomálie bude potrebný písomný súhlas pacienta – musí mať jasno v miere rizika a možné komplikácie. Je pozoruhodné, že disartikulácia sa vykonáva pomerne zriedkavo, napriek svojej jednoduchosti a nízkej traumatickej povahe. Pri takýchto operáciách sa prerežú vláknité mäkké tkanivá, ale kosti sa nepoškodia. Okrem toho je hrozba infekcie a akútnej osteomyelitídy minimálna.
Disartikulácie sa vykonávajú predovšetkým na rukách a nohách, kde nie je potrebná protetika a nie je ovplyvnená funkcia končatín. A ak hovoríme o zachovaní každého milimetra tkaniva (ako v prípade prstov), artikulácia v kĺbe je najlepšia možnosť.
Základné princípy
Amputácie aj disartikulácie v oblasti chodidla sa vykonávajú s prísnym dodržiavaním určitých pravidiel, a to:
- zachovať plantárny povrch a jeho citlivosť čo najviac;
- udržiavať aktívnu prácu extenzorových, flexorových, pronátorových a supinátorových svalov tak, aby zaťaženie chodidla bolo rovnomerné;
- poskytujú pohyblivosť kĺbov nohy.
Technika
Najčastejšou indikáciou na operáciu je gangréna chodidla a distálnej falangy prsta za predpokladu uspokojivého prietoku krvi v tkanivách. Najprv je potrebné vyrezať vonkajšiu a plantárnu fasciokutánnu chlopňu. Vypreparuje sa kĺbové puzdro a väzy umiestnené po stranách kĺbu. Potom je hlavná falanga otočená nahor.
Je veľmi dôležité, aby nedošlo k poškodeniu kĺbového povrchu hlavy metatarzálnej kosti. Po odstránení všetkých kostných štruktúr sa rana podľa potreby zašije a odvodní.
Izolácia prstov podľa Garanja
Francúzsky chirurg Garangeau navrhol túto metódu v druhej polovici 17. storočia, pričom demonštroval anatomickú možnosť prekrytia hláv metatarzálnych kostí kožným lalokom odobratým z plantárnej oblasti.
Takéto operácie sa vykonávajú pri ťažkých omrzlinách nôh alebo po vážnych zraneniach, keď sú kosti rozdrvené. Operácia sa začína rezom na koži a podkožnom tkanive pozdĺž záhybu chodidla. Začiatok rezu je mediálny okraj palca, koniec je bočný okraj malíčka.
Na zakrytie objemovej hlavice prvej metatarzálnej kosti sa vyreže kožná chlopňa na plantárnej časti 1. prsta, ale mierne nad záhybom chodidla.
Na vonkajšej strane chodidla sa urobí rez pozdĺž línie medziprstových záhybov. Začiatok rezu je vonkajší okraj na boku malíčka, koniec je mediálny okraj palca. Malo by sa tiež vziať do úvahy, že rez je vedený mierne nad záhybom chodidla.
Polydaktýlia je jednou z indikácií na operáciu na odstránenie extra prstov.
Ďalej sa urobí pozdĺžny rez, ktorý začína od miest spojenia vonkajších a plantárnych rezov a končí na úrovni prvej a piatej metatarzálnej kosti. Rez sa vedie pozdĺž mediálneho a bočného okraja chodidla.
Po vykonaní pozdĺžneho rezu sa oddelia fasciokutánne chlopne vonkajšej a plantárnej časti až po hlavy metatarzálnych kostí. Potom sa začne otváranie kĺbov: všetky prsty sú ohnuté smerom k podrážke a zľava doprava sa urobí presný rez. V tomto prípade sa flexorové šľachy a väzy, ktoré sa nachádzajú po stranách, pretínajú.
Kĺbové puzdro je narezané zo strany chodidla a každý prst je samostatne deskvamovaný. V tomto štádiu je potrebné zabezpečiť, aby sa prsty úplne neoddelili od medziprstového záhybu. Iba vtedy, keď sú všetky prsty v ľavej ruke lekára, môžu byť oddelené.
Je dôležité mať na pamäti, že tkanivo chrupavky na hlavách metatarzálnych kostí musí byť ponechané. Po odstránení prstov sa pracuje na digitálnych tepnách, ktoré je potrebné podviazať. Kožná chlopňa podošvy sa prišije k vonkajšej a operácia sa považuje za dokončenú.
Operácie pomocou Garangeauovej metódy vám v konečnom dôsledku umožňujú získať najdlhší pahýľ chodidla. Najväčším problémom je vyrezanie kožných lalokov a nevýhodou je, že pooperačné jazvy nechávajú málo príležitostí pre protetiku, pretože sú príliš tenké a tvrdé.
Exartikulácia nechtových falangov
Najprv sa anestézia vykonáva metódou Brown-Usoltseva: vodná anestézia sa vykonáva v oblasti stredu prsta alebo zápästia. Z vonkajšej strany ruky sa do základne prsta vloží ihla s jedným percentom novokaínu, nasmerovaná k nervovým a cievnym zväzkom. Zvyčajne je potrebných 10-15 ml anestetika. Po vložení sa na spodok prsta umiestni gumička.
Kožno-subkutánny rez postihujúci šľachy a kĺbové puzdro začína na vonkajšej strane a vedie sa podľa projekcie interfalangeálneho kĺbu. Táto projekcia je určená pozdĺž priamky prechádzajúcej od stredu bočného povrchu druhej falangy k spodnej časti falangy, ktorá sa má odstrániť. Prst by mal byť ohnutý na maximum.
Potom sa do kĺbovej dutiny vložia chirurgické nožnice a prestrihnú sa bočné väzy, čím sa odkryje kĺbová dutina. Pomocou skalpelu sa na palmárnom povrchu odstránenej falangy vyberie kožná chlopňa, ktorá veľkosťou zodpovedá obvodu prsta v mieste izolácie. Výsledkom je viacvrstvová a pevná chlopňa na základni a tenšia a pružnejšia smerom ku koncu falangy. V mieste šitia teda koža pozostáva len z epidermy a je ľahké ju prispôsobiť koži, kde je vedený vonkajší rez.
V prípade mierneho krvácania, ku ktorému dôjde ku koncu operácie, sa na okraje rezov umiestnia hodvábne stehy. Potom sa ruka a prst mierne pokrčia a na rameno sa priloží dlaha.
Disartikulácia stredných falangov
Priebeh operácie je podobný predchádzajúcej, ale je tu aj rozdiel. Po izolácii falangy v dorzálnej hrane a palmárnej kožnej chlopne je potrebné nájsť cievne a nervové zväzky prstov. Tepny sú uchopené nad úrovňou kostí chirurgickými svorkami na označenie blízkych nervov. Spárované dorzálne a palmové nervy sú odrezané, po ktorých cievy sú obviazané a zošité.
Disartikulácia prstov
Ak je potrebné izolovať prsty ruky, potom, ak je to možné, sa rezy vykonajú na nepracovnej strane. Ideálnou možnosťou sú jazvy na zadnej strane, ale pre palec a ukazovák môžu byť umiestnené na radiálnom a pre malý prst na ulnárnom povrchu ruky.
Disartikulácia ukazováka a malíčka podľa Farabeufa
Kožný subkutánny rez sa vedie od zadnej časti základne ukazováka po stred radiálneho okraja strednej falangy a potom pozdĺž palmárneho povrchu k ulnárnemu okraju metakarpofalangeálneho kĺbu a k bodu, kde je rez začína na chrbte.
Rovnaký rez sa vedie v blízkosti základne malíčka zhora a vedie sa do stredu ulnárneho okraja strednej falangy. Rez končí na strane dlane v blízkosti radiálneho okraja metakarpofalangeálneho kĺbu.
Teraz je potrebné oddeliť a odskrutkovať kožné chlopne a mierne prerezať šľachu extenzora nad hlavou metakarpálnej kosti. Potom pomocou chirurgických nožníc otvorte metakarpofalangeálny kĺb a prerežte bočné väzy. Pri otvorení kĺbového puzdra sa šľachy flexorov odrežú zo strany dlane a trochu bližšie k metakarpu.
Po určení projekcií dlaňových a vonkajších zväzkov nervov a ciev ich uchopia svorkami, odstránia a odstránia nervy. Nad hlavami záprstných kostí sa musia odrezať dva páry dlaňových a vonkajších nervových zakončení. Ďalej sú šľachy šité a stehy sú umiestnené na ranu. Je potrebné dbať na to, aby kožné chlopne pokrývali hlavu záprstnej kosti.
Stojí za zmienku, že tvar rezu sa môže líšiť v závislosti od indikácií pre operáciu. Kozmetický defekt sa dá odstrániť plastickou operáciou. Zachovaním hlavičky záprstnej kosti a celistvosti väzov intermetakarpálnych kĺbov sa funkcia kosti rýchlo obnoví.
Disartikulácia prostredníka a prstenníka rezom rakety
Rez začína od zadnej časti záprstnej kosti a vedie sa pozdĺž šikmej línie pozdĺž bočného okraja strednej falangy k povrchu dlane. Potom sa rez pohybuje pozdĺž palmárno-digitálneho záhybu, prechádza pozdĺž druhej strany falangy a končí v počiatočnom bode rezu na chrbte.
Výsledné kožné chlopne sa oddelia a zdvihnú nahor pomocou chirurgických háčikov. Extenzorová šľacha sa mierne prereže nad hlavičkou záprstnej kosti, prst, ktorý sa má odstrániť, sa stiahne dozadu a kĺbové puzdro sa nareže nožnicami zo všetkých strán. Ohýbacie šľachy a iné tkanivá, ktoré podporujú prst, sú tiež prerezané. Pri izolácii prsta sa s nervami a cievami manipuluje rovnako ako pri Farabeufovej disekcii – tepny sa upínajú, nervy sa odrežú, cievy sa podviažu a šľachy sa zošijú. Rana sa zašije po vrstvách, potom sa poloohnutá ruka položí na dlahu.
Disartikulácia palca podľa Malgenu
Počas tejto operácie sa rez vedie v tvare predĺženého kruhu a vedie sa od metakarpofalangeálneho kĺbu na vonkajšej strane ruky k interfalangeálnemu záhybu na povrchu dlane a potom k počiatočnému bodu dlane. rez.
Prst, ktorý sa má izolovať, sa stiahne, okraj kožnej chlopne na chrbte sa zatlačí háčikom dozadu a otvorí sa metakarpofalangeálny kĺb. Kĺbové puzdro sa nareže skalpelom zo strany dlane, pričom nástroj smeruje k záprstnej kosti pod uhlom 45°, pričom hrot smeruje distálne. Tento bod je najdôležitejší, pretože zachováva uchytenie svalov k sezamským kostiam, ktoré sa nachádzajú pred kĺbovým puzdrom.
Po operácii sa šľachy zošijú a rana sa zošíva po vrstvách. Treba poznamenať, že bez prvého prsta funkcia ruky dosť trpí, jej výkon klesá takmer o 50%. Preto sa na korekciu používa falangizácia prvej metakarpálnej kosti.
Všetky materiály na stránke pripravovali špecialisti z oblasti chirurgie, anatómie a špecializovaných odborov.
Všetky odporúčania sú orientačného charakteru a nie sú použiteľné bez konzultácie s lekárom.
Väčšina z nás si len ťažko predstavuje riešenie bežných každodenných problémov a odborná činnosťžiadne prsty. Na nohách sú potrebné na oporu a správnu chôdzu, na rukách jemná motorika umožňuje nielen potrebnú sebaobsluhu, ale poskytuje aj písanie.
Žiaľ, v živote nastávajú situácie, keď chodidlá a ruky prechádzajú nezvratnými zmenami, pri ktorých všetky orgány zachovávajúce liečebné metódy nedokážu zabezpečiť zachovanie tkaniva, a preto je potrebná amputácia prsta.
Vzhľadom na traumatický charakter a pretrvávajúce neuspokojivé výsledky sa amputácie vykonávajú len v prípadoch, keď sú vyčerpané možnosti šetrnejšej liečby alebo nie je vzhľadom na rozsah lézie realizovateľná. Inými slovami, Takáto operácia sa vykoná, keď je uloženie prsta jednoducho nemožné:
- Traumatické poranenia, odtrhnutie prstov, silné rozdrvenie mäkkých tkanív;
- Ťažké stupne popálenín a omrzlín;
- Nekróza prstov v dôsledku vaskulárnych porúch (diabetes mellitus, predovšetkým trombóza a embólia krvných ciev rúk a nôh);
- Akútne infekčné komplikácie poranení - sepsa, absces, anaeróbna gangréna;
- Trofické vredy, chronická osteomyelitída kostí prstov;
- Zhubné nádory;
- Vrodené malformácie osteoartikulárneho systému prstov na rukách, vrátane amputácie prstov na nohách za účelom ich transplantácie do ruky.
Po odstránení prstov na rukách a nohách sa pacient stáva zdravotne postihnutým, jeho život sa výrazne mení, takže o otázke potreby takéhoto zásahu rozhoduje rada lekárov. Samozrejme, chirurgovia sa pokúsia do posledného využiť všetky dostupné metódy na zachovanie prstov na rukách a nohách.
Ak je liečba nevyhnutná zo zdravotných dôvodov, nie je potrebný súhlas pacienta. Stáva sa, že pacient nesúhlasí s operáciou a neexistujú pre ňu absolútne žiadne indikácie, ale opustenie boľavého prsta môže spôsobiť vážne komplikácie vrátane smrti, takže lekári sa snažia vysvetliť pacientovi a jeho príbuzným potrebu odstránenia prstov a získať súhlas čo najskôr.
Pred operáciou lekár pacientovi podrobne povie o jej podstate a tiež vyberie najoptimálnejšiu možnosť protetiky, ak je to potrebné, alebo plastickej chirurgie, aby bol kozmetický výsledok čo najpriaznivejší.
Neexistujú v podstate žiadne kontraindikácie amputácie prsta na ruke alebo nohe. Samozrejme, že sa nevykoná, ak je pacient v agonálnom stave, ale prekážkou operácie môže byť prenesenie nekrózy do nadložných častí končatín alebo vysoké riziko komplikácií pri odbere len prsta. V takýchto prípadoch je amputácia prstov kontraindikovaná, ale je potrebná rozsiahla operácia - na úrovni veľkých kĺbov atď.
Príprava na operáciu
Príprava na operáciu závisí od indikácií a stavu pacienta. Počas plánovaných zákrokov sa vyžaduje obvyklý zoznam testov a štúdií (krv, moč, fluorografia, kardiogram, testy na HIV, syfilis, hepatitídu, koagulogram) a na objasnenie povahy lézie a očakávanej úrovne amputácie, rádiografia ruky a nohy, ultrazvukové vyšetrenie a stanovenie dostatočnosti práce sa vykonáva cievny systém.
Ak je potrebný urgentný chirurgický zákrok a závažnosť stavu je určená prítomnosťou zápalu, infekčných komplikácií a nekrózy, potom sa počas prípravy predpíšu antibakteriálne látky a infúzna terapia na zníženie príznakov intoxikácie.
Vo všetkých prípadoch, keď sa plánuje operácia na rukách a nohách, sa vysadzujú lieky na riedenie krvi (aspirín, warfarín), o užívaní liekov iných skupín musí byť informovaný ošetrujúci lekár.
Anestézia pri amputácii prstov je často lokálna, čo je bezpečnejšie najmä v prípade vážny stav trpezlivý, ale celkom účinný, pretože nebude cítiť žiadnu bolesť.
V procese prípravy na amputáciu alebo disartikuláciu prstov je pacient upozornený na jej výsledok, môže byť potrebná konzultácia s psychológom alebo psychoterapeutom, ktorý môže pomôcť znížiť predoperačnú úzkosť a zabrániť ťažkej depresii po liečbe.
Amputácia prstov
Hlavná indikácia na amputáciu prstov sa považuje za traumu s úplným alebo čiastočným oddelením. Keď dôjde k avulzii, chirurg stojí pred úlohou uzavrieť kožný defekt a zabrániť tvorbe jaziev. V prípade vážneho rozdrvenia mäkkých tkanív s ich infekciou nemusí byť príležitosť obnoviť dostatočný prietok krvi a amputácia je potom jedinou možnosťou liečby. Vykonáva sa aj v prípade nekrózy mäkkých tkanív a prvkov kĺbov prstov.
Ak pri úraze dôjde k niekoľkým zlomeninám, posunutiu úlomkov kostí a výsledkom orgánov zachovávajúcej liečby je nehybný, vybočený prst, potom je nutný aj chirurgický zákrok. V takýchto prípadoch neprítomnosť prsta spôsobuje oveľa menšie nepohodlie pri používaní kefy ako jeho prítomnosť. Táto indikácia neplatí pre palec.
Ďalším dôvodom amputácie prstov môže byť poškodenie šliach a kĺbov, v ktorom je zachovanie prsta plné jeho úplnej nehybnosti, čo narúša prácu zostávajúcich prstov a ruky ako celku.
Rozdelenie amputácií prstov a rúk podľa prevalencie
Výber výšky amputácie závisí od úrovne poškodenia. Vždy berte do úvahy skutočnosť, že nehybný alebo deformovaný pahýľ alebo hustá jazva narúšajú prácu rúk oveľa viac ako absencia celého prsta alebo samostatnej falangy. Pri amputácii falangov dlhých prstov sa často vykonáva príliš šetrná operácia.
Pri formovaní pahýľa je dôležité zabezpečiť jeho pohyblivosť a bezbolestnosť, koža na konci pahýľa by mala byť pohyblivá a nespôsobovať bolesť a samotný pahýľ by nemal byť zhrubnutý v tvare banky. Ak nie je technicky možné vytvoriť takýto pahýľ, potom môže byť úroveň amputácie vyššia ako okraj poranenia prsta.
Pri operáciách na prstoch je dôležitá lokalizácia lézie, povolanie pacienta a jeho vek, preto je množstvo nuancií, ktoré chirurgovia poznajú a musia ich brať do úvahy:
- Pri amputácii palca sa snažia zachovať čo najdlhší pahýľ, na prstenníku a prostredníku sa zachovávajú aj krátke pahýly, aby sa celá ruka pri pohyboch stabilizovala;
- Neschopnosť opustiť optimálnu dĺžku pahýľa prsta vyžaduje jeho úplné odstránenie;
- Je dôležité zachovať celistvosť hláv záprstných kostí a kože medzier medzi prstami;
- Malíček a palec snažia sa ho udržať čo najviac neporušený, inak môže byť narušená podporná funkcia ruky;
- Potreba amputovať niekoľko prstov naraz vyžaduje plastickú operáciu;
- Ak je rana silne kontaminovaná, existuje riziko infekčných lézií a gangrény, nebezpečné môžu byť plastické a šetrné operácie, preto sa vykonáva úplná amputácia;
- Profesia pacienta ovplyvňuje úroveň amputácie (pre ľudí s duševnou prácou a tých, ktorí vykonávajú jemnú prácu rukami, je dôležité vykonať plastickú chirurgiu a maximálne zachovať dĺžku prstov; pre tých, ktorí sa venujú fyzickej práci, amputácia v maximálnom rozsahu môže byť vykonaná pre rýchlu rehabilitáciu);
- Kozmetický výsledok je dôležitý pre všetkých pacientov a u niektorých kategórií pacientov (ženy, ľudia vo verejných profesiách) sa stáva kľúčovým pri plánovaní typu zákroku.
(obrázok: medical-enc.ru)
Disartikulácia– ide o odstránenie úlomkov alebo celého prsta na úrovni kĺbu. Na úľavu od bolesti sa do mäkkých tkanív príslušného kĺbu alebo do oblasti spodnej časti prsta vstrekne anestetikum, potom sa zdravé prsty ohnú a ochránia a operovaná osoba sa čo najviac ohne, a na zadnej strane nad kĺbom sa urobí kožný rez. Pri odstraňovaní nechtovej falangy sa rez urobí 2 mm ku koncu prsta, stred - 4 mm a celý prst - 8 mm.
Po disekcii mäkkých tkanív sa väzy bočných plôch pretnú, skalpel vstúpi do kĺbu, do rezu sa vytiahne falanga, ktorá sa má odstrániť, a zvyšné tkanivá sa pretnú skalpelom. Rana po amputácii je pokrytá kožnými chlopňami vyrezanými z palmárneho povrchu a stehy sú nevyhnutne umiestnené na nepracujúcej strane - na chrbte.
Maximálne úspory tkaniva, vytvorenie chlopne z kože palmárneho povrchu a umiestnenie stehu zvonka sú základnými princípmi všetkých metód amputácie falangov prstov.
V prípade poranenia môže dôjsť buď k úplnému oddeleniu prsta, alebo k čiastočnému oddeleniu, keď zostane spojený s rukou chlopňou mäkkého tkaniva. Niekedy si pacienti so sebou prinášajú odrezané prsty v nádeji, že sa zahoja. V takýchto situáciách chirurg vychádza z charakteristík rany, stupňa jej kontaminácie a infekcie a životaschopnosti roztrhnutých fragmentov.
V prípade traumatickej amputácie môže byť zošitie strateného prsta vykonané, ale iba odborníkom, ktorý má jemné techniky na prepojenie krvných ciev a nervov. Úspech je pravdepodobnejší, keď sa obnoví integrita prsta, zachová sa aspoň nejaké spojenie s rukou a v prípade úplného oddelenia sa reimplantácia vykoná len vtedy, keď nedochádza k rozdrveniu tkaniva a je možné správne hojenie.
(obrázok: medbe.ru)
Rekonštrukčné operácie na prstoch sú mimoriadne zložité, vyžadujú použitie mikrochirurgických techník a vhodného vybavenia a trvajú až 4-6 hodín. Práca chirurga je mimoriadne starostlivá a starostlivá, ale úspech stále nie je absolútny. V niektorých prípadoch je potrebná transplantácia kože a opakované rekonštrukčné zásahy.
Rehabilitácia po odstránení prstov alebo ich falanga zahŕňa nielen starostlivosť o kožnú ranu, ale aj včasné obnovenie zručností samoobsluhy pomocou rúk a manipulácií spojených s profesiou. V pooperačnom období sú predpísané fyzioterapeutické postupy a cvičenia, aby sa zabezpečilo, že sa pacient naučí používať pahýľ alebo reimplantovaný prst.
Na uľahčenie procesu obnovy sú indikované analgetiká, pokoj na lôžku, ruka je prevažne vo vyvýšenej polohe. V prípade silného pooperačného stresu alebo sklonu k depresii sú predpísané lieky na upokojenie a spanie, vhodná je spolupráca s psychológom alebo psychoterapeutom.
Amputácia prsta na nohe
Na rozdiel od prstov, ktoré sú najčastejšie odhalené traumatické poranenia, čo vedie k stolu chirurga, na chodidle a jeho prstoch, vzniká potreba chirurgického zákroku pre množstvo ochorení - diabetes mellitus, endarteritída, ateroskleróza s gangrénou distálnych častí nôh.
Amputácia palca na nohe v dôsledku cukrovka vykonávané pomerne často na všeobecných chirurgických oddeleniach. Porušenie trofizmu vedie k ťažkej ischémii, trofické vredy a nakoniec ku gangréne (nekróze). Prst sa nedá zachrániť a chirurgovia sa rozhodujú, či ho amputujú.
Stojí za zmienku, že pri cukrovke nie je vždy možné obmedziť sa na odstránenie jedného prsta, pretože je narušená výživa, a preto možno len dúfať v primeranú regeneráciu v oblasti jaziev. Pre výrazné poruchy prekrvenia mäkkých tkanív pri rôznych angiopatiách chirurgovia často siahajú po traumatickejších operáciách – vykĺbenie všetkých prstov, odstránenie časti chodidla, celého chodidla s úsekom predkolenia a pod.
Pri amputácii prstov na nohách je potrebné dodržiavať základné princípy takýchto zákrokov:
- Maximálna možná ochrana kože na strane podrážky;
- Zachovanie práce flexorov, extenzorov a iných štruktúr zapojených do viacsmerných pohybov chodidiel, aby sa zabezpečilo ďalšie rovnomerné zaťaženie pahýľa;
- Zabezpečenie pohyblivosti kĺbového aparátu chodidiel.
Pri malých léziách (napr. omrzliny distálnych falangov) je možné amputovať distálnu a strednú falangu bez výrazného narušenia funkčnosti chodidla, s výnimkou palca na nohe, ktorý zabezpečuje podpornú funkciu, takže v prípade potreby , jeho odstránenie sa vykonáva čo najšetrnejšie.
Pri amputácii 2. prsta sa musí ponechať aspoň jeho časť, ak je to vzhľadom na okolnosti úrazu alebo choroby možné, pretože úplná amputácia má následne za následok deformáciu palca.
Amputácie na chodidlách sa zvyčajne vykonávajú pozdĺž línie kĺbov (disartikulácia). V iných prípadoch je potrebné prerezať kosť, ktorá je plná osteomyelitídy (zápalu). Dôležité je tiež zachovať periost a pripevniť naň šľachy extenzorov a flexorov.
Pri všetkých úrazoch, avulziách, pomliaždeniach, omrzlinách prstov na nohách a iných léziách chirurg vychádza z možnosti maximálneho zachovania funkcie opory a chôdze. V niektorých prípadoch lekár podstupuje určité riziko a úplne neodstráni neživotaschopné tkanivo, ale tento prístup vám umožňuje zachovať maximálnu dĺžku prstov a vyhnúť sa resekcii hláv metatarzálnych kostí, bez ktorej nie je možné normálne chodiť. .
Technika disartikulácie prstov:
- Kožný rez začína pozdĺž záhybu medzi prstami a metatarzom na plantárnej strane chodidla tak, aby zostávajúca kožná chlopňa bola čo najdlhšia, najdlhšia v oblasti budúceho pahýľa prvého prsta , pretože tam sa nachádza najväčšia metatarzálna kosť;
- Po kožnom reze sú prsty čo najviac ohnuté, chirurg otvorí kĺbové dutiny, prereže šľachy, nervy a podviaže cievy prstov;
- Výsledný defekt je pokrytý kožnými chlopňami, pričom stehy sú umiestnené na zadnej strane.
Ak bolo príčinou amputácie prstov poranenie s kontamináciou povrchu rany, hnisavý proces počas gangrény, potom rana nie je pevne zošitá, pričom v nej zostáva drenáž, aby sa zabránilo ďalšiemu hnisavo-zápalovému procesu. V iných prípadoch sa môže použiť slepý steh.
Hojenie po amputácii prsta vyžaduje lieky proti bolesti, včasné ošetrenie stehov a výmena obväzov. V prípade hnisavého procesu sú potrebné antibiotiká, infúzna terapia sa vykonáva podľa indikácií. Stehy sa odstránia po 7-10 dňoch. Ak je hojenie po úvodnej operácii priaznivé, pacientovi môže byť ponúknutá rekonštrukcia a plastická chirurgia, ako aj protetika na uľahčenie práce, chôdze a podpory chodidla.
Zotavenie po odstránení prstov vyžaduje cvičenie fyzická terapia, zameraný na rozvoj svalov, ako aj na formovanie nových zručností pri používaní zostávajúcej časti nohy.
Traumatická amputácia
Traumatická amputácia je čiastočné alebo úplné oddelenie prstov alebo ich častí v dôsledku zranenia. Chirurgická liečba takýchto zranení má niektoré vlastnosti:
- Operácia sa vykonáva iba vtedy, keď je stav pacienta stabilný (po zotavení zo šoku, normalizácii srdca a pľúc);
- Ak nie je možné prišiť roztrhnutú časť, prst sa úplne odstráni;
- V prípade silnej kontaminácie a rizika infekcie je potrebné primárne ošetrenie rany, kedy sa odstráni neživotaschopné tkanivo, podviažu sa cievy a neskôr sa aplikujú stehy alebo sa vykoná opakovaná amputácia.
Ak sú amputované prsty dodávané s pacientom, chirurg berie do úvahy ich trvanlivosť a životaschopnosť tkaniva. Pri teplote +4 stupňov je možné prsty skladovať až 16 hodín, ak je vyššia - nie viac ako 8 hodín. Skladovacia teplota nižšia ako 4 stupne je nebezpečná z dôvodu omrznutia tkaniva a potom bude prišitie prsta na miesto nemožné.
Bez ohľadu na to, ako starostlivo sa operácia amputácie prstov na rukách a nohách vykonáva, nie je možné úplne odstrániť následky. Najčastejšími z nich sú hnisavé komplikácie pri traumatických amputáciách, progresia nekrotického procesu pri cievnych ochoreniach, cukrovka, tvorba hustej jazvy, deformácia a nehybnosť prstov, čo je citeľné najmä na rukách.
Aby sa predišlo komplikáciám, je dôležité starostlivo dodržiavať techniku amputácie a správna voľba jej úroveň, v pooperačnom období je potrebné ju obnoviť pomocou fyzioterapeutických metód a fyzikálnej terapie.
40453 0
Ako automatizácia a bezpečnosť napredujú, odtrhávanie prstov je čoraz menej bežné. Podľa našich údajov predstavujú 2,6 %. Odtrhnutia falangov a prstov sa vo väčšine prípadov vyskytujú pri práci, keď sa ruka dostane do pohyblivých častí mechanizmov, menej často - z dopravných alebo domácich zranení. Avulzie najčastejšie postihujú distálne falangy prstov; Čím bližšie sa časť ruky nachádza, tým menej častá je jej primárna strata.
Primárna strata prstov a častí ruky sa týka avulzie, keď poškodenie spôsobí oddelenie jednej alebo druhej časti od ruky (obr. 126).
Inštalatér M., 44-ročný sa v opitosti dostal rukou pod hnací remeň. Primárna liečba bola vykonaná v traumacentre: anestézia prierez v strednej tretine predlaktia 0,25% novokaín 100 ml, hemostatický obväz na úrovni anestézie.
Ryža. 126. Oddelenie prstov II-III-IV-V na úrovni bázy proximálnych falangov.
a - pohľad na ruku po úraze - odrezané prsty sú prinesené v obväze (kresba zo života); b - schéma rádiografu.
Čistenie kože, primárne ošetrenie rán pahýľov prstov II-III-IV a V, odstránenie úlomkov kostí, zarovnanie pahýľov kostí a uzavretie kruhových rán štepmi podľa Krasovitova a Yanovich-Chainského. Hojenie rán s úplným prihojením štepov a dobrou tvorbou pahýľa. O šesť mesiacov neskôr bola obeti ponúknutá rekonštrukčná intervencia, ktorú odmietol s odvolaním sa na skutočnosť, že by si vedel poradiť s prácou inštalatéra. Krátke pahýle a proximálne falangy sú pohyblivé a bezbolestné.
Niekedy obete prinesú chirurgovi odtrhnuté časti v obväze, ale častejšie sa objavia s otvorenou ranou a defektom tkaniva.
Rozpoznať rozchody, samozrejme, nie je ťažké. Rany s neúplným prerezaním, kedy je spojenie medzi poškodenou časťou a proximálnou časťou ruky, nie sú avulzie, ale komplikované rany alebo otvorené zlomeniny.
Princípy a metodika ošetrenia pahýľa sú rovnaké ako tie, o ktorých sme hovorili v časti o ranách, ale je potrebné dôsledne dodržiavať pravidlá na zachovanie každého centimetra tkaniva. Postavte sa pred chirurga ďalšie otázky: je vhodné šiť natrhnuté falangy, je možné použiť mäkké tkanivo z natrhnutých častí, ako ošetrovať pahýľ pri avulziách s obmedzeným a rozsiahlym poškodením tkaniva, deštrukciou ramena, aké sú znaky následného ošetrenia?
Takmer každý chirurg pracujúci v traumatologickom centre sa pokúša o opätovné pripojenie odtrhnutej časti alebo prsta, no zatiaľ je to v prípade skutočnej avulzie možné len v rukách špecialistov. Častejšie sú hlásené prípady úplného alebo čiastočného úspechu reimplantácie prstov a rúk, ktoré si zachovali spojenie s končatinou v podobe úzkeho kožno-cievneho mostíka (subtotálne avulzie).
P. D. Topalov (1967), ktorý vyvinul špeciálnu chirurgickú techniku a mikroklimatickú komoru, uvádza reimplantáciu 42 oddelených prstov u 32 obetí. U 30 pacientov sa dosiahlo úplné prihojenie, u 9 - čiastočná (s nekrózou distálnych falangov), úplná nekróza - u 3.
Reimplantácia ruky amputovanej na úrovni zápästia s modernými pokrokmi v mikrochirurgii sa považuje za prirodzenú. Cobbett (1967) považuje reimplantáciu prstov oddelených proximálne k diafýze strednej falangy za indikovanú vo všetkých prípadoch, keď prst nie je rozdrvený. Indikácie sú teraz objasnené potrebné podmienky a nástrojov, bola vyvinutá dĺžka mikrochirurgických rekonštrukčných operácií na prstoch (4-6 hodín), technika sutúry digitálnych tepien, žíl a nervov a podrobnosti o pooperačnom období. Na špecializovaných oddeleniach chirurgie ruky bude v najbližších rokoch reimplantácia ruky a prstov konečnou fázou primárnej liečby rany (B.V. Petrovsky, V.S. Krylov, 1976).
Preto, ak je odmietnutá časť ruky zachovaná, potom by mala byť obeť odoslaná na reimplantáciu do lekárskeho zariadenia, kde sú podmienky a špecialista zapojený do mikrochirurgie ruky. Tento prístup je obzvlášť dôležitý pri avulziách palca a viacnásobných traumatických amputáciách prstov. Tu sa používajú všetky životaschopné tkanivá rôznymi spôsobmi transplantácie, pohyby susedných prstov, berúc do úvahy ich význam pre funkciu ruky. Úspešnosť primárnej záchovnej liečby rán s avulziami častí, celých prstov a rezov ruky závisí od atraumatickosti, asepsie operácie, dôkladnosti obnovenia anatomických vzťahov: osteosyntéza, cievne sutúry tepien, žíl a nervov. prst, zručné používanie antikoagulancií a antibiotík. Ďalší proces rehabilitácie obete je veľmi dôležitý.
Roztrhaná koža sa úspešne používa pri spracovaní metódou Krasovitov. Ovisnutá exfoliovaná koža sa odreže, rúrkovité chlopne sa vypreparujú a premenia sa na ploché. Chlopňa sa očistí od kontaminácie, premyje sa hypertonickým roztokom a lubrikuje sa jódovou tinktúrou z rany aj z vonkajšej epidermálnej strany. Po umiestnení chlopne povrchom rany nahor na tvrdý stôl pokrytý hladkou sterilnou obrúskou alebo plachtou, prípadne na dermatóm, ju chirurg a asistent natiahnu a ostrým brušným skalpelom z nej odstráni tuk do dermy. Nadobudne vzhľad „chlopne v plnej hrúbke“. Potom sa znova premyje v teplom soľnom roztoku a utrie sa obrúskom namočeným v soľnom roztoku zmiešanom s alkoholom. Skalpelom sa prepichne niekoľko otvorov na lymfodrenáž a následne sa reimplantát prišije k defektu častými nylonovými stehmi. Odmietnuté kožné chlopne sa používajú po 24-48 hodinách.
Pri rozsiahlych poraneniach, kedy dochádza súčasne k avulziám viacerých prstov alebo častí ruky a nie je dostatok miestnych zdrojov na prekrytie rany pahýľa, je potrebné kožné defekty uzavrieť transplantáciou štepov v plnej hrúbke alebo inými metódami. , pri dodržaní zásad šetrného zaobchádzania.
Výhodou náhrady defektov pahýľa štepom a iných typov transplantácie pred primárnou amputáciou po dĺžke je, že vďaka transplantácii sú pred skrátením zachované distálne časti, ktoré sú následne pacientmi dobre zvládnuté alebo sú vhodné na rekonštrukčné operácie a protetika. Rana sa v tomto prípade zahojí takmer v rovnakom čase ako po skrátení (V.K. Kalnberz, 1975).
Poškodenie nechtov a končekov prstov. Zvýšený záujem modernej literatúry o zranenia sprevádzané poškodením nechtov, stratou špičky prstov naznačuje uznanie dôležitosti nechtu a „špičky prsta“ pri diferencovaných typoch pôrodu.
V tejto súvislosti sa reviduje taktika počiatočného ošetrenia rany komplikovanej poškodením nechtu. Odtrhnuté nechtové platničky sa nevyhadzujú, ale po ošetrení sa uložia do lôžka a prišijú (Masse, 1967). Pri ich absencii sa používajú špeciálne pripravené homografty nechtových platničiek. 3 týždne plnia ochrannú a fixačnú úlohu a so začiatkom rastu nového nechtu zmiznú. Pri liečbe otvorených zlomenín sa zachovajú fragmenty falangy spojené s nechtovým lôžkom, nechtové lôžko sa obnoví, okraje jeho rany sa porovnajú a aplikuje sa atraumatický steh na zabezpečenie rastu nechtovej platničky (obr. 127).
Na „úplnú“ náhradu defektu pri strate končeka prsta sa navrhuje veľa metód. Za metódu voľby pri amputácii gilotínou sa považuje pohyb chlopne zo strany dlane prsta. V tomto prípade musí stopka chlopne obsahovať palmárny digitálny nerv, aby sa zachovala citlivosť a stereognóza. Táto metóda sa uprednostňuje pred štepením zo susedných prstov a štepením po vrstvách. Metóda Tranguilli-Leali sa rozšírila (P. A. Gubanova, 1972). Teraz medzi chirurgmi existuje jednotný názor, že v prípade traumatických avulzií na úrovni distálnej falangy, keď nie je možná reimplantácia, je potrebné spoľahlivé prekrytie defektu tak či onak (obr. 128). Pri odoberaní lalokov z dlane a priľahlých prstov treba počítať s tým, že tým vznikne nový defekt a niekedy si vyžaduje dlhodobú adaptáciu pacienta na ďalšiu jazvu.
Problematika kompletnej obnovy končeka prsta prerástla v poslednom desaťročí do problému diskutovaného v periodikách, na sympóziách a kongresoch chirurgov. Ako výsledok diskusie sa odporúča klasifikácia typov primárnych strát končeka prsta (R. A. Gubanova, 1972; S. Ya. Doletsky et al., 1976). Michon a kol. (1970) a iní, základom pre klasifikáciu a odporúčania na nahradenie defektu je úroveň amputácie s prihliadnutím na poškodenie kosti, nechtovej matrix a úponov šliach (obr. 129).
Teraz sa osobitná pozornosť venuje konzervatívnemu spôsobu ošetrenia pahýľa pomocou dlhodobého obväzu, pod ktorým dochádza k samovoľnému hojeniu na úrovni I-II. Amputácia úrovne III a IV vyžaduje radikálnu excíziu matrice nechtu a uzavretie pahýľa plastickou chirurgiou (E. V. Usoltseva, 1961; S. Ya. Doletsky a kol., 1976).
Pooperačná komplexná liečba avulzie prstov je včasný, systematický rehabilitačný tréning obete v sebaobsluhe a pracovných procesoch. Vykonáva sa rôznymi technikami, ale všetky sú zamerané na rozvoj a posilnenie funkčných schopností tak, aby obeť zvládla pahýle a reimplantácie prstov. Tomu napomáhajú: bezbolestnosť operácie, pokoj na lôžku, zvýšená poloha ramena, lieky proti bolesti a na spanie, kontakt pacienta s chirurgom a metodikom liečebných cvičení, oboznámenie postihnutého s prognózou a jeho úlohou v rehabilitačný proces.
Ryža. 127. Schéma fixácie nechtovej platničky.
Ryža. 128. Rôzne druhy plastická chirurgia avulzií a gilotínových amputácií končekov prstov.
a - pohyb kože na prste; b - metóda Tranquili-Leali; c - klapka na kŕmnom pedikule zo susedného prsta; g - z dlane; E - mikrostem podľa Khitrova.
Ryža. 129. Štyri úrovne traumatickej amputácie distálnej falangy.
Chyba: 1 - omrvinka; 2 - na úrovni tuberosity distálnej falangy; 3 - na úrovni diafýzy distálnej falangy; 4 - na úrovni základne distálnej falangy s poškodením matrice nechtov a šliach.
Priebeh a výsledky po primárnej strate prstov a rúk sú podobné otvoreným zlomeninám, ale trvanie liečby je dlhšie. Viacnásobné straty falangov majú obzvlášť ťažký vplyv na funkciu ruky; obete sa ťažko prispôsobujú práci, kým ich pahýly nie sú silné a bolestivé, a to treba brať do úvahy.
Amputácia a disartikulácia falangov, prstov, rúk. Potreba amputácie článkov prstov, prstov, častí a celej ruky môže vzniknúť pri liečbe rán a otvorených zlomenín, v procese liečby nielen úrazov, ale aj chorôb ruky a niekedy aj v období dlho po úraze resp. choroba, kedy sa ruka stáva prekážkou a ohrozuje zdravie . V závislosti od času sa účel, indikácie a technika amputácie líšia.
Amputácia a disartikulácia pozdĺž prsta pri primárnom ošetrení rán v čase mieru sú indikované iba pri rozdrvení prsta, t.j. pri úplnom narušení krvného obehu, inervácii, poškodení šliach a kostry - ide o amputáciu pre primárne indikácie.
Sekundárne indikácie na amputáciu falangov prstov a ruky sú diktované komplikáciami, ktoré vznikajú počas procesu rany, ohrozujú život obete alebo zachovanie orgánu, ako aj dôsledky, ktoré znižujú funkčnú vhodnosť ruky.
Otázka úrovne amputácie prstov, prstov a rúk v súčasnosti nemá taký význam ako koncom minulého storočia a v tridsiatych rokoch nášho storočia. Vysvetľuje to skutočnosť, že pri rekonštrukčných operáciách sa teraz používajú tie časti falangov, ktoré sa predtým považovali za nefunkčné. V súčasnosti chirurgovia amputujú falangy, prsty a ruku „čo najnižšie“ (N.I. Pirogov).
O otázke výhodnosti amputácie pred disartikuláciou rozhodujú chirurgovia v súlade s úrovňou a závažnosťou poškodenia tkaniva. Mimoriadne dôležité je zachovanie miest pripojenia šliach ohýbačov a extenzorov prstov, základov proximálnych falangov, pretože podopierajú prežívajúce prsty a zabraňujú im vychýliť sa do strán, čím zaisťujú stabilitu a presný smer ich pohyby.
Pri disartikulácii prstov II a V niektorí chirurgovia odporúčajú okamžite odstrániť hlavu metakarpálnej kosti, čím sa vytvorí úzka ruka. K otázke výhodnosti „úzkej“ kefy však treba pristupovať opatrne, pretože kozmetické úvahy nie sú vždy prijateľné. Nie sú dôvodom na skrátenie záprstnej kosti, ak je možné amputovať distálne. Pri pilovaní hlavičky záprstnej kosti sa výrazne znižuje pevnosť ruky a následné rekonštrukčné operácie sú náročné. Preto je amputácia prstov na úrovni diafýzy metakarpálnych kostí počas primárnej liečby rany prípustná iba vtedy, ak sú rozdrvené nielen prsty, ale aj metakarpofalangeálne kĺby. Špeciálny prístup v táto záležitosť vyžaduje palec, ktorý vykonáva 40% funkčnosti ruky. Dokonca aj krátky pahýľ palca je užitočný, ak naň zvyšok palca dosiahne a je možný úchop. Skalpovaný palec je pokrytý filatovskou stopkou a krátky pahýľ je predĺžený metódou distrakcie (N.M. Vodyanov, 1974; V.V. Azolov, 1976 atď.).
Pri viacerých ranách, ako už bolo naznačené, by mal byť zachovaný každý milimeter tkaniva, pretože v prvom momente je ťažké predpovedať, ktoré prsty a časti ruky budú životaschopné a funkčne vhodné.
19 ročný študentka odbornej školy E. Narazil som rukou do drviča kameňa. Sanitka bola prevezená do nemocnice, kde bola zistená otvorená zlomenina distálnej a strednej falangy prstov II a V, zlomenina distálnej falangy III a strednej falangy IV prsta. V celkovej anestézii bolo vykonané primárne ošetrenie s oddelením II a V prstov v proximálnom interfalangeálnom kĺbe a aplikáciou slepých stehov na pahýle. Rana štvrtého prsta sa ošetrí, fragmenty sa porovnajú a aplikuje sa slepá sutúra a aplikuje sa trakcia na mäkké tkanivá distálnej falangy pomocou Belerovej dlahy. Pacient bol odoslaný na kliniku na ďalšiu liečbu. Nevyskytli sa žiadne akútne bolesti, ale na siedmy deň sa rozvinula infekcia, oddelili sa stehy na pahýľoch prstov II a V, odkryli sa piliny falangov a zjavila sa nekróza IV prsta (obr. 130, obr. pozri prílohu). Ďalšia liečba bola zdĺhavá: druhý prst bol reamputovaný dvakrát, štvrtý a piaty prst bol reamputovaný raz a bol otvorený flegmón medzipalmárneho priestoru. Obeť bola zdravotne postihnutá na 97 dní a bola uznaná ako osoba so zdravotným postihnutím skupiny II.
U operátor stroja Ts., 44-ročný, chirurg zachoval čiastočne odrezané rozdrvené falangy I-I prstov pravej ruky. Výsledok je priaznivý (obr. 130, b, c).
Technika amputácie prsta
Operácie odrezania prstov a rúk nepredstavujú žiadne zvláštne ťažkosti, ale často sú atypické a individuálne pre každú obeť. Základné pravidlá pre amputáciu prsta sa však musia dodržiavať v akomkoľvek prostredí. Stručne povedané, obmedzujú sa na nasledujúce ustanovenia.
Dôkladná dezinfekcia pokožky rúk a predlaktia. Kompletná anestézia a krvácanie. Kožné laloky s podkožím sú vyrezané dlhšie ako je priemer prsta na ktorejkoľvek jeho strane - palmárnej, dorzálnej alebo laterálnej, kde je zdravá koža. Mäkké tkanivá sa odrežú až po kosť rezným pohybom na zvolenej úrovni, stiahnu sa proximálne pomocou ručného navíjača a pri prerezaní kosti sa starostlivo chránia.
Kosť sa píli kolmo na os prsta diamantovým kotúčom, ktorý je súčasťou vŕtačky, alebo elektrickou vŕtačkou (ide o najatraumatickejšiu metódu, pri ktorej vznikajú rovnomerné piliny), ak nie je kotúč, pílkou Gigli resp. tenká pílka na železo. Piliny sa vyhladia štrbinou a očistia sa rašpľou alebo pilníkom. Ligatúry sa aplikujú na palmárne digitálne tepny. Kontrolujú sa šľachy ohýbača prstov a extenzorov; ak sú rozdrvené alebo roztrhnuté, odrežú sa na úrovni zdravej časti a prišijú k mäkkému tkanivu alebo periostu. Nervy prstov sa skúmajú; ak sú viditeľné na povrchu, mierne odstávajú a odrežú sa žiletkou 1,5-2 mm proximálne ku kostným pilinám. Keď sú mäkké tkanivá správne prerezané, nervy v rane nie sú viditeľné. Kostné úlomky z kostných pilín sa opatrne odstránia prúdom horúceho soľného roztoku alebo rivanolu alebo vlhkou guľou. Drenáž pahýľa je potrebná v prípadoch, keď si chirurg nie je istý hemostázou a aseptickým hojením. Drenáž sa vykonáva pomocou nití z rybárskeho vlasca, hodvábu alebo tenkých gumených pásikov a privádza sa dozadu cez špeciálny rez. Neodporúča sa umiestňovať ho na dlaň alebo stranu prsta. Pred šitím sa prebytočné tkanivo odreže, chlopne sa starostlivo upravia a spevnia vzácnymi stehmi alebo prišpendlia tenkými krátkymi ihlami (ak neexistujú žiadne kontraindikácie na uzavretie rany). Pahýle môžu byť pokryté rôznymi spôsobmi v závislosti od stavu tkaniva.
Napríklad u pacienta B., keď boli prsty I-II a III odtrhnuté na úrovni proximálnych článkov prstov, rovnomernejší pahýľ prvého prsta bol po ošetrení prekrytý štepom pomocou Larinovej metódy. Na pahýle druhého prsta sa palmárne a chrbtové chlopne ukázali ako dostatočné a boli voľne spojené cez piliny a zošité. Na treťom prste nebolo dostatok mäkkého tkaniva na prekrytie defektu a piliny boli pokryté kožnými štepmi odobratými z odrezaného prsta.
Po operácii sa pahýľ prekryje obkladaným tlakovým obväzom. Pri rozsiahlom poškodení sa aplikuje sadrová dlaha s podložkou alebo dlahou. Po dni, bez úplného odstránenia obväzu, sa drenáž odstráni. Stehy po amputácii sa odstraňujú neskôr ako zvyčajne - na 10-12 deň. Terapeutické cvičenia začínajú, keď bolesť ustúpi a nebezpečenstvo infekcie pominie.
Exartikulácia prstov sa vykonáva na základe rovnakých ustanovení. Skúsenosti ukázali, že jeho úspech do značnej miery závisí od toho, ako starostlivo sa vyreže kĺbové puzdro a väzy; chrupkový povrch, ak nie je poškodený, je zachovaný. Pri amputácii prsta na úrovni diafýzy záprstných kostí sa častejšie používa pozdĺžny rez rovnobežný s osou prsta, menej často - raketový a klinový, v závislosti od toho, kde je zdravá koža na prst; Operačná technika nie je štandardná.
Keď sa amputácia vykonáva na úrovni záprstnej kosti, záprstného kĺbu alebo na spodnej časti prsta, najmä prvá, keď nie je k dispozícii žiadna chlopňa, ktorá by prekryla pahýľ, dochádza k premiestneniu tkaniva, výmene voľného kožného štepu alebo defektu s filatovským kmeňom.
Amputácia alebo disartikulácia prstov v období hnisavého topenia tkaniva je nevhodná, pretože vedie k vysokému percentu komplikácií, reamputácii, predlžuje dobu liečby a zhoršuje výsledok.
Jemná taktika chirurgov Sovietsky zväz v čase mieru aj vo vojne je to úplne opodstatnené, pretože pri včasnom chirurgickom ošetrení rany, antibiotickej terapii, osteosyntéze a plastickej chirurgii kože sú zachované tie prsty, ktoré podliehajú skráteniu relatívne čítania. Následná komplexná liečba, rekonštrukčné intervencie a pracovný výcvik obetí prispievajú k obnove stratených funkcií a adaptácii zachovaných funkcií. Uložené prsty sa ukážu ako aktívne.
V modernej literatúre sa problematike pooperačnej bolesti pahýľa venuje veľká pozornosť. Spojením pôvodu týchto bolestí s rozvojom neurómu na nervovom pahýľi, aby tomu zabránili, chirurgovia použili rôzne metódy liečby konca skráteného nervu - od alkoholizácie, zmrazenia chlóretylom až po poleptanie.
Príčinou pooperačnej bolesti však nie je vždy prítomnosť neurómu vyvíjajúceho sa na konci skráteného nervu, ako bol všeobecný názor. Bolesť je často spôsobená podráždením axónov zápalovým infiltrátom alebo kompresiou tkaniva jazvy a sprievodnými vazomotorickými poruchami. V dôsledku toho je najúčinnejším opatrením zameraným na prevenciu týchto komplikácií zabrániť rozvoju zápalových javov v rane. Preto väčšina moderných chirurgov odmieta akékoľvek chemické alebo fyzikálne účinky na nervový pahýľ počas amputácie. Priemerný počet dní invalidity pre primárne straty a amputáciu falangov sa pohybuje od 28,5 do 64,5.
E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Chirurgia chorôb a poranení ruky
