Челюстно-лицевая ортопедия.

Методы лечения челюстно-лицевой патологии постоянно совершенствовались в зависимости от развития зубо-протезной техники и материаловедения.

В период Великой Отечественной войны и после нее челюстно-лицевая ортопедия окончательно сформировалась как самостоятельный раздел стоматологии.

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии, изучающий клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований.

В челюстно-лицевой ортопедии, в свою очередь, выделяют два раздела: челюстно-лицевая травматология – ортопедические методы лечения травм челюстно-лицевой области и их последствий и челюстно-лицевое протезирование – замещение зубочелюстных дефектов и устранение деформаций челюстно-лицевой области с максимальным эстетическим и функциональным эффектом.

Предметом ортопедического лечения служат: переломы челюстей, костей лица, дефекты челюстей и лица, деформации челюстей, поражения височно-нижнечелюстного сустава, а также врожденные и приобретенные дефекты твердого и мягкого неба, альвеолярного отростка и губы.

Цель челюстно-лицевой ортопедии - реабилитация больных с дефектами зубочелюстной системы. Для достижения этой цели проводятся изучение частоты, этиологии и патогенеза, клиники и диагностики дефектов и деформаций зубочелюстной системы; разрабатываются методы протезирования дефектов лица и челюстей, осуществляется профилактика посттравматических и послеоперационных деформаций лица и челюстей.

Задачи челюстно-лицевой ортопедии: 1) ортопедическое лечение переломов челюстей и их последствий; 2) устранение деформаций зубочелюстной системы ортопедическими методами; 3) протезирование врожденных и приобретенных дефектов лица и челюстей; 4) ортопедические мероприятия при восстановительной хирургии лица и челюстей; 5) ортопедическое лечение заболеваний жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов.

Обследование пациентов с повреждениями челюстно-лицевой области включает в себя клинические (общие) методы исследования, а также инструментальные (дополнительные) методы, применяемые для подтверждения или уточнения диагноза, установленного врачом при первичном осмотре больного.

Лечение челюстно-лицевой травмы носит комплексный характер с применением хирургических, ортопедических и физиотерапевтических методов, включающих обработку раны, остановку кровотечения, репозицию и закрепление отломков челюстей, борьбу с инфекцией, уход за больными, лечебную гимнастику и др. Все эти мероприятия направлены на сохранение жизни пострадавшего, восстановление анатомической целостности и функций жевательного аппарата.

Основной задачей при лечении больных с переломами челюстей является оказание скорой и неотложной помощи. Ее решение включает одномоментное проведение следующих основных мероприятий.

· Репозиция - сопоставление или перемещение отломков в правильное положение, если имеется их смещение. Репозицию необходимо проводить под обезболиванием (местным - проводниковым или общим). Ее осуществляют перед проведением иммобилизации. Для этого сместившиеся отломки сопоставляют и сразу же закрепляют. Если сопоставить сместившиеся отломки одномоментно не удается, их репонируют постепенно, в течение какого-то времени с помощью вытяжения.

· Иммобилизация - закрепление отломков в правильном положении на срок, необходимый для их сращения (консолидации), т.е. до образования прочной костной мозоли. В среднем этот срок составляет 4-5 недель для неосложненного течения заживления перелома верхней челюсти и одностороннего перелома нижней челюсти. При двустороннем переломе нижней челюсти консолидация отломков наступает несколько позже, в связи с чем сроки иммобилизации составляют 5-6 недель.

· Медикаментозное лечение направлено на предотвращение осложнений в период лечения. Назначают антибактериальные препараты при открытых переломах, медикаменты, улучшающие реологические свойства крови и тканевую микроциркуляцию, антигистаминные препараты, иммунностимуляторы, препараты, оптимизирующие остеогенез.

· Физические методы лечения применяют с целью улучшения трофики тканей и предотвращения осложнений.

Челюстно-лицевое протезирование - дисциплина, охватывающая нехирургическое восстановление дефектов тканей в челюстно-лицевой области (ЧЛО), - сегодня является флагманом ортопедической стоматологии. Однако челюстно-лицевое протезирование (ЧЛП) остается медицинской дисциплиной, мало известной как пациентам, так и специалистам. Много неясностей присутствует в терминологии, клинической практике и результатах лечения.

Несмотря на огромный прогресс восстановительной хирургии, челюстно-лицевое протезирование сегодня остается актуальным методом реконструкции лица и становится незаменимым во многих клинических ситуациях. Изготовление индивидуальных лицевых масок, использование таких материалов, как силиконовые эластомеры, позволяет создавать лицевые эпитезы высокого эстетического и функционального уровня, отвечающие требованиям пациентов и способствующие их удовлетворительной социальной интергации. Авторы решили обратиться к обсуждению достижений в области лицевого протезирования за последние годы, особенно в сферах материаловедения и обработки изображений. Представленные методики широко применяются во всех лечебно-диагностических центрах и на клинических кафедрах медицинских вузов.

Введение

Основной целью изготовления эпитезов лица при врожденных пороках развития или приобретенных дефектах является функциональная, эстетическая и психологическая реабилитация пациентов. Ранее эпитезы, довольно примитивные, использовались лишь для более или менее приемлемой маскировки дефектов тканей в ЧЛО, чтобы не делать пациента объектом для любопытства или отторжения в обществе. Сегодня стараются заместить отсутствующий орган при помощи устройства, структура, окраска и контуры которого практически идеально имитируют кожные покровы, в том числе поверхностный венозный рисунок и различные рельефы. Таким образом, удается создать практически невидимые конструкции, помимо всего прочего, представляющие весомую функциональную ценность. Первостепенным является психологическое принятие протеза пациентом, так как это гарантирует его личную, семейную и социальную интеграцию.

Глава 1. Фундаментальный подход

Терминология

Две категории терминов используются для характеристики лицевых масок медицинского назначения: пластические лицевые протезы и эпитезы. Протез (от греческого «вместо» и tithêmi: «я помещаю») - «приспособление, используемое вместо утраченного естественного органа или части тела, воспроизводящее форму и, если это возможно, частично или полностью восстанавливающее функции» . Термин «пластический» (от греческого plastein: формировать, моделировать) определяет свойство протеза восстанавливать форму лица. Хирургия, с другой стороны, делится на две категории, которые не могут существовать в челюстно-лицевом протезировании: эстетическую и пластическую. Первая касается здоровых людей, она «украшает» тело и ориентируется на социально-культурные нормы, основанные на общепринятых канонах красоты. Объектом второй, как и протезирования, становятся пациенты, имеющие повреждение тела. Пластический протез также необходим больным людям как в физическом, так и в психологическом аспекте. Сегодня чаще используется термин «эпитез» (сокращение от «эпипротез», «краевой протез», «epi»: на, сверху, на конце). Это изделие медицинского назначение для замещения отсутствующей части тела, повторяющее рельеф и прикрывающее имеющийся дефект.

Типология лицевых протезов

Типологическая классификация протезов основана на локализации дефекта тканей. Прежде всего, выделяют наружные протезы (или эктопротезы) и внутренние протезы (или эндопротезы): первые - наружные устройства, подвижные, в контакте с кожей, слизистой оболочкой или зубами; вторые - неподвижные, хирургически имплантированные в организм. Специалисты по челюстно-лицевому протезированию чаще используют наружные протезы, которые разделяют на внутриротовые, когда они находятся в ротовой полости, и внеротовые, расположенные вне полости рта. Ролью последних является замещение кожных дефектов (наружный нос, ушная раковина, область орбиты). Другой тип протезов, такой как челюстно-лицевые ортезы, сочетающие статическую и динамическую конструкции, способен замещать комплексные дефекты. Наиболее часто изготавливаются следующие типы эпитезов: протезы носа, ушной раковины, век и глаза, лицевые маски и комплексные «многоэтажные» протезы, которые могут сочетать лицевой и зубочелюстной протез (рис. 1-4) (органиграмма № 1) .

Рис. 1. Эпитез носа (в процессе изготовления). Рис. 2. Эпитез век и глаза (на стадии макета).
Рис. 3. Эпитез ушной раковины. Рис. 4. Эпитез носо-орбитальной области.

Органиграмма 1

Этиология лицевых дефектов

Можно выделить три основные причины потерь структур ЧЛО и возникновения дефектов, которые могут корректироваться с помощью эпитезов: агенезии, хирургия опухолевых образований и травмы лица. Можно добавить и четвертую причину, в настоящее время не встречающуюся в западных странах ввиду прогресса медикаментозных методов лечения, такую как воспалительные заболевания (нома, например).

Врожденная патология

Агенезии органов лица возникают очень редко. Их можно наблюдать в основном при синдроме множественных пороков развития . По определению Дашелотта, порок (или дисгенезия) - это «необратимое врожденное повреждение морфологической структуры ткани, органа или части организма как результат внутренних нарушений развития» . Врожденный характер предусматривает присутствие данной патологии с самого рождения. С другой стороны, не все врожденные аномалии являются пороками. Кроме истинных (или первичных) пороков, имеются повреждения, способные имитировать порок (фенокопии), которые называют вторичными. Термин «множественные пороки» применяется, когда у одного индивидуума имеется минимум две аномалии, для которых в зависимости от этиологии выделяют определенный синдром, ассоциацию или последовательность. Агенезии в основном затрагивают ушную раковину. Они наблюдаются при синдромах Тричера - Коллинза или Франческетти - Клейна. Речь идет о множественных пороках развития, включающих гипоплазию или аплазию ушных раковин, атрезию наружных слуховых проходов, аномалии в цепи слуховых косточек среднего уха, глухоту, гипоплазию верхне-челюстных и скуловых костей, разрежение ресниц нижних век и гипоплазию нижней челюсти . Наконец, врожденный сифилис, как результат вертикального пути передачи инфекции от матери плоду, может быть причиной дисморфозов в области лица и шеи, в частности атрофии нижней челюсти, сопровождающейся птозом языка (в западных странах он сейчас не встречается) .

Последствия хирургического иссечения онкологических образований

Это является самой частой «причиной» консультаций, посвященных челюстно-лицевому протезированию. Меланомы, эпидермоидные, базальноклеточные или плоскоклеточные карциномы - злокачественные опухоли, наиболее часто подвергающиеся хирургическому иссечению. Доброкачественные новообразования (миксомы, кисты) в редких случаях также могут быть местноагрессивными. Их хирургическое лечение может приводить к значительным потерям структур ЧЛО. Несмотря на развитие терапевтических технологий в онкологии, хирургическое иссечение очень часто является дополнительным методом лечения пациентов при наличии новообразований. Возможности реконструктивной хирургии, к сожалению, очень лимитированы: ее успех сложно предсказать из-за последствий послеоперационной радиотерапии, которая также вызывает затруднение диспансерного наблюдения за тканями, окружающими первичный очаг . Хирургическое вмешательство часто затрагивает не только определенный орган лица, но и покровные ткани, в основном, щечной и лобной областей. По причине наличия зон естественной резистентности тканей ЧЛО границы хирургического иссечения идентичны у многих пациентов. Например, ампутация наружного носа оставляет дефект треугольной формы и открытую полость носа. В области век и глаза выделяют два типа хирургического иссечения: энуклеацию и экзентерацию. Первая ограничивается удалением глазного яблока, тогда как вторая предусматривает удаление всего содержимого орбиты. Некоторые виды резекции челюстных костей предусматривают удаление кожи щек, что ведет к изготовлению комбинированных или многоуровневых протезов (сочетание эпитезов, челюстных обтураторов и зубных протезов) (рис. 5-8).

Рис. 5. Потеря структур век и глаза. Рис. 6. Потеря структур областей орбиты и носа.
Рис. 7. Потеря структур ушной раковины. Рис. 8. Потеря структур левой половины черепно-лицевой области.

Травма лица и шеи

Травмы лица - причина полиморфных дефектов тканей. Реконструктивная хирургия - основной метод лечения данной патологии, однако ампутации органов или обширные потери структур ЧЛО часто требуют последующей протетической реабилитации. В травматологии повреждения могут быть следствием профессиональных, уличных, домашних или спортивных несчастных случаев: это так называемая гражданская травматология . Военные и/или баллистические травмы чаще дают комплексные дефекты, напрямую связанные с малым калибром снарядов и высокой скоростью их движения, что приводит к массивным разрушениям тканей .

Нельзя забывать также о последствиях химических и термических ожогов.

Инфекционные заболевания

Некоторые заболевания: туберкулезная и красная волчанка, нома, лепра или третичный сифилис - ранее способствовали появлению дефектов в ЧЛО. В настоящий момент они не наблюдаются в западных странах (органиграмма № 2) .

Основы терапевтического лечения. Показания

Прогресс, достигнутый в реконструктивной хирургии (мышечно-кожные или костно-мышечно-кожные лоскуты на ножке, свободная пересадка), позволяет осуществлять эстетическое и функциональное восстановление обширных дефектов ЧЛО на качественно высоком уровне независимо от их происхождения: опухоли, травмы или хирургические вмешательства . Челюстно-лицевое протезирование перемежается с хирургией, в частности, при больших потерях тканевых структур. Протезы показаны для пожилых пациентов, если их общее состояние не является удовлетворительным, а также при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству или проведению общего обезболивания либо в ожидании восстановительной операции.

Радиотерапия является неблагоприятным фактором для проведения реконструктивной хирургической операции, и в этом случае предпочтение отдается эпитезам, как и при наличии некоторых злокачественных новообразований, когда подвижная конструкция протеза позволяет осуществлять визуальный контроль за состоянием тканей, окружающих прооперированную зону. Таким образом, протезирование особенно показано при обширных комплексных дефектах .Для достижения оптимального эстетического результата и стабилизации протеза хирурги иногда истончают лоскут во избежание чрезмерного контурирования или устанавливают системы ретенции, ранее туннельные, а в настоящее время - имплантаты (рис. 9) .

Рис. 9. Опорная штанга на внеротовом имплантате (коллекция Ж. Дишана).

Преимущества протеза

Протетическая реабилитация позволяет:

• точно восстановить отсутствующий или дефектный орган с помощью техники муляжа;
• работать в условиях амбулатории;
• дать «практически немедленный» хороший эстетический результат, эффективно решая психологические проблемы пациентов;
• изготовить съемный протез и обеспечивать наблюдение за состоянием тканей по периферии дефекта;
• создавать «немедленный протез» в фазу предоперационной подготовки, в ожидании или в дополнение к лечению методом реконструктивной хирургии;
• найти удовлетворительное эстетическое решение при наличии обширных, сложных по структуре и объему дефектов;
• быстро дать положительный ответ практически во всех клинических ситуациях.

Ограничения при протезировании:

• функциональные проблемы: инертность протеза, зона перехода эпитез / кожный покров, плотность прилегания;
• механические проблемы: функциональная интеграция, фиксация и сцепление эпитеза, сложность его установки, если системы удержания не адаптированы для пациента;
• физиологические проблемы: феномен конденсации, отсутствие периферического сосудистого давления;
• проблемы ухода: сложность гигиены из-за пористости медицинских силиконов и общего состояния пациента (старость, астения, проблемы понимания и т. д.), его удаленное нахождение от центра протезирования;
• быстрое старение конструкции протеза;
• проблемы психологического характера: съемная структура предусматривает сохранение первоначального дефекта, результат - негативная психологическая реакция на свое отражение в зеркале и дискомфорт при визуальном контакте (приятие новой картины своего тела приходит со временем) .

Материаловедение

Силикон является основным материалом для изготовления эпитезов, так как по своим эластическим свойствам близок к естественной структуре кожи.

В 1942 г. фирма DowCorning запускает промышленное производство эластомеров силикона в Соединенных Штатах.

В 1948 г. эта же фирма официально патентует марку Silastic.

В 1959 г. создается центр DowCorning для медицинских исследований, поиска и разработки показаний к использованию силиконов в медицине и хирургии.

Филиал производства медицинских силиконов DowCorning был создан немного позднее.

В 1962 г. эластомеры силикона Silastic Médical были предоставлены для медицинских работников.

Силикон - это общий термин для определения подгруппы большого семейства полимеров. Все силиконы независимо от их физического состояния имеют общие химические, физические и механические свойства, не меняющиеся со временем (табл. № 1) .

Таблица № 1. Физико-химические и механические свойства медицинских силиконов

Характеристики медицинских силиконов:

• химическая инертность;
• несмачиваемость;
• проницаемость для газов;
• радиоконтрастность;
• возможность стерилизации;
• разнообразность форм и консистенций;
• устойчивость к деформации;
• нерастворимость и отсутствие метаболизации;
• не затвердевают, не разрываются, выдерживают нагрузки;
• апирогенность;
• не провоцируют воспалительные реакции, отсутствие плотности прилегания;
• не являются аллергеном;
• не являются канцерогеном.

Основными характеристиками материалов для челюстно-лицевого протезирования являются биосовместимость, легкость использования, структура, схожая с натуральной кожей, возможность окраски и точность исполнения. Все эти критерии приводят к практически монопольному использованию силиконов по отношению к акрилатным пластмассам, которые все еще находят специфическое применение. Наиболее часто в челюстно-лицевом протезировании используют силиконы, которые состоят из полимеров диметилсилоксана, усиленных аморфным оксидом кремния и платиной в качестве катализатора. Физико-химические свойства зависят от их молекулярной структуры: веса, типа и концентрации полимерных цепей (длинные, короткие) и количества поперечных связей между группами силоксанов. Сильная связь Si-O и гибкость цепей силоксанов придают силиконам низкую вязкость, высокую химическую инертность, хорошую устойчивость к ультрафиолету, термостабильность и значительную продолжительность срока службы . По механическим свойствам это мягкие, эластичные и устойчивые к разрыву материалы. Они обеспечивают точность при воспроизведении структур, простоту при работе и быстро полимеризуются без специального инструментария. Силиконы поддаются полному прокрашиванию благодаря первоначальной прозрачной структуре. Все перечисленные характеристики делают их материалами выбора, но не идеальными для изготовления эпитезов .

Главным недостатком эластомеров является их пористость, что способствует микробной колонизации (в частности, грибковой). Подобные микробные инвазии ответственны за изменение окраски и формы поверхностной структуры. Пористость и гетерогенный характер силиконов вызывают необходимость в частой замене эпитезов, в среднем один раз в течение года. Профилактика колонизации, например Candida albicans, осуществляется путем воздействия на сам материал и несет в себе риск разрушения его пространственной структуры. Чаще всего колонии грибка концентрируются в зонах контакта эпитеза с теплой и влажной средой верхних дыхательных путей .

Список литературы находится в редакции.

В челюстно-лицевой ортопедии для проведения лечебных мероприятий требуются глубокие знания всех разделов ортопе­дической стоматологии, а также достаточная осведомленность в вопросах хирургической стоматологии. В связи с этим вполне обоснованно челюстно-лицевую ортопедию считают наиболее трудным разделом ортопедической стоматологии. В силу ука­занных причин этот раздел нередко именовали сложным про­тезированием, однако это название не соответствует ни со­держанию, ни задачам этой дисциплины, и оно справедливо было заменено термином «челюстно-лицевая ортопедия».

Челюстно-лицевая ортопедия тесно связана с хирургиче­ской стоматологией, поэтому для успешной реабилитации больных с дефектами данной локализации наиболее рацио­нальным в большинстве случаев является комплексное лечение, включающее применение хирургических и ортопедических методов.

Основными задачами челюстно-лицевой ортопедии яв­ляются:

1) протезирование больных с дефектами и деформациями челюстно-лицевой области, т. е. изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов;

2) создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломков челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а также для устранения других последствий травмы челюстно-лицевой области (рубцы, контрактуры и др.);

3) изготовление специальных ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным, порой разрушительным операциям в челюстно-лицевой области и для обеспечения наи­более благоприятных условий в послеоперационном периоде. Это в наибольшей степени относится к онкостоматологическим больным;

4) изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей че­люстно-лицевой области у больных с врожденными и приобре­тенными дефектами и деформациями данной локализации.

Следует отметить, что в последние годы нам совместно с Л. Р. Балоном и С. Н. Бармашовым удалось осуществить успешное ортопедическое лечение больных с дефектами глотки

и шейного отдела пищевода, образовавшимися вследствие удаления гортани в связи с опухолевым процессом. Протезирование также необходимо проводить в кабинетах челюстно-лицевой ортопедии.

Дефекты челюстно-лицевой области обычно сопровождаются тяжелыми эстетическими нарушениями и серьезными расстройствами жизненно важных функций организма, таких как акты жевания, глотания, речи, дыхания.

Все изложенное выше позволяет определить основные цели этого раздела ортопедической стоматологии, заключающиеся в следующем.

1. Устранение эстетических недостатков лица и челюстей после завершения ортопедического или комплексного (ортопедического и хирургического) лече­ния, максимальное восстановление нарушенных функций челюстно-лицевой области после окончания ортопедического лечения и на всех стадиях комплекс­ного лечения, которое нередко бывает длительным и многоэтапным, в связи с чем требуется неоднократно изготавливать ортопедические конструкции.

2. Создание условий для рационального лечения переломов челюстей, ус­пешного проведения оперативных вмешательств этой локализации, профилакти­ки посттравматических и послеоперационных деформаций челюстно-лицевой области с применением специальных ортопедических конструкций.

Дефекты челюстно-лицевой области бывают врожденными и приобретенны­ми. К врожденным дефектам относят расщелины мягкого, твердого неба, верх­ней губы и очень редко расщелины в области нижней челюсти. Приобретенные дефекты челюстно-лицевой области образуются вследствие огнестрельной, быто­вой, производственной, спортивной травмы, на почве перенесенных заболеваний, таких как остеомиелит, актиномикоз, сифилис, туберкулез и др., а также в связи с новообразованиями.

Особенности ортопедического лечения больных с дефектами челюстно-лице­вой области зависят от многих факторов, среди которых важную роль играют причины образования того или иного дефекта, а также его величина, топо­графия и др.

Создаваемые при этом ортопедические конструкции далеко не одинаковые и по своему назначению делятся на фиксирующие, исправляющие, замещающие, формирующие. Такое деление в известной степени условное, так как в клини­ческой практике протезы, изготовленные больным, нередко выполняют смешан­ную функцию: один и тот же протез может быть и фиксирующим, и замещающим или фиксирующим, замещающим и формирующим одновременно. Кроме того, протез верхней челюсти бывает еще и обтурирующим, если он обеспечивает герметизацию ротовой полости при наличии дефектов, сообщающих полость рта с верхнечелюстной пазухой или полостью носа.

Прежде чем перейти к изложению вопросов ортопедического лечения боль­ных с дефектами челюстно-лицевой области, считаем целесообразным дать крат­кую историческую справку о развитии этого раздела стоматологии.

Зарождение челюстно-лицевой ортопедии связано с лечением переломов челюстей с использованием тех или иных ортопедических приспособлений. Так, еще Гиппократ писал: «Если будет сломана нижняя челюсть, следует направить кость, упирая пальцами сбоку языка и снаружи производя противодавление, насколько это будет необходимо. И если зубы около раны будут разъединены и сдвинуты с места, следует после того, как кость будет выравнена, соединить между собой зубы, не только два, но даже больше, самое лучшее - золотой нитью; если ее нет, то льняной, пока кость не укрепится. Затем сделать пере­вязку - несколько бинтований не слишком затягивая и не слабо, ибо надо твердо знать, что перевязывание бинтами мало принесет пользы сломанной челюсти, если даже хорошо делается, но очень повредит, если перевязано будет плохо. Соединение зубов нитью весьма содействует неподвижности, особенно если их соединить правильно и как следует завязать узлом». Гиппократ описал

также способ фиксации сломанной нижней челюсти с помощью двух ремней, один из которых удерживал ее в переднезаднем направлении, а второй, направ­ляясь от подбородка к голове, прижимал нижнюю челюсть к верхней, Цельс скреплял отломки нижней челюсти путем связывания сохранившихся на них зубов шнурком из волос.

Указанный принцип фиксации отломков при переломах челюстей с помощью проволоки не утратил своего значения и до настоящего времени, хотя разраба­тывались и применялись другие методы лечения.

Заслуживает внимания предложенная Weber (1961) съемная шина из кау­чука, которую надевали на отломки челюсти, и она удерживала их в нужном положении. Были предложены приспособления для шинирования отломков че­люстей, часть элементов которых находилась в полости рта, а другая часть - снаружи. Так, Lehman и Witzel применили аппарат, состоявший из назубной каучуковой шины и подбородочной пращи, соединенных специальными стерж­нями. Honzelot использовал стальную назубную шину, которую соединял с по­мощью вертикального стержня, снабженного винтом, с амортизационной про­кладкой, расположенной под подбородком. Позднее Cl. Martin в этой шине заме­нил винт специальной пружиной, a Kingsley в аналогичной шине предложил выводить вдоль щек металлические стержни, которые связывал посредством бинта, идущего под подбородком.

Впоследствии появилось много модификаций упомянутых шин, в том числе различные варианты разборных шин, а также капповые шины (литые и штампо­ванные). Те и"другие шины имели недостатки: разборные-из-за сложного изготовления и частых поломок, а капповые - в связи с повышением прикуса и нарушением артикуляционных соотношений зубных рядов.

Наиболее рациональный способ закрепления отломков челюстей посред­ством гнутых шин из алюминиевой проволоки был разработан в 1915-1916 гг. С. С. Тигершедтом. Этот метод лишен указанных выше недостатков и обеспе­чивает надежную фиксацию отломков. Он получил широкое распространение в годы Великой Отечественной войны и как метод выбора используется до нас­тоящего времени.

Одновременно с созданием и совершенствованием методов шинирования при переломах челюстей разрабатываются и вопросы предупреждения смещения отломков и развития деформаций мягких тканей в связи с изъяном, образовав­шимся в челюстных костях. Так, еще Koning, Roloff, Stanley замещали резеци­рованную часть нижней челюсти фрагментом из слоновой кости, вводя ее за­остренные концы внутрь отломков тела нижней челюсти со стороны дефекта, и таким образом воссоздавали непрерывность тела нижней челюсти. Позднее утраченную часть кости пытались замещать куском свинца или гуттаперчи. В 1878 г. Cl. Martin применил протез-ирригатор, который он помещал в область дефекта челюсти сразу после операции. Кроме того, создавали металлические шины, которые после резекции нижней челюсти для фиксации отломков укрепля­ли на оставшихся зубах по обе стороны дефекта, а между отломками соответ­ственно утраченной части нижней челюсти помещали дугу, на которой впослед­ствии располагался каучуковый протез. Были предложены и другие варианты шинирующих, замещающих конструкций.

Большой вклад в разработку вопросов челюстно-лицевого протезирования внесли отечественные ученые [Оппель В. А., 1910; Львов П. П., 1924; Лим-берг А. А., 1938; Катц А. Я., 1944; Курляндский В. Ю., 1944; Энтин Д. А., 1945;

Оксман И. М., 1946; Ванкевич М. М„ 1951; Збарж Я. М., 1957, и др.]. Следует отметить, что первая попытка изготовить челюстной протез относится к далеким временам, а именно к XVI веку, когда Амбруаз Паре создал обтуратор для замещения дефекта твердого неба. Однако только обобщение опыта первой мировой и особенно Великой Отечественной войн, послевоенного периода, а так-

же достижений современной челюстно-лицевой ортопедии привело к формирова­нию этой дисциплины как самостоятельного раздела стоматологии, включающе­го шинирование переломов челюстей, исправление положения неправильно срос­шихся отломков, замещение дефектов лица, челюстей и шеи, а также изготовле­ние соответствующих ортопедических конструкций в процессе комплексного ле­чения больных с дефектами челюстно-лицевой области и шеи.

ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Переломы челюстей бывают огнестрельными и неогнестрельными. Они мо­гут локализоваться в области нижней или верхней челюсти, обеих челюстей одновременно или сочетаться с переломами других костей лицевого черепа. Характер медицинской помощи при переломах челюстей зависит от общего состояния пострадавшего, вида ранения и складывается из хирургических, орто­педических и других вмешательств. При тяжелом общем состоянии пострадав­шего по показаниям проводят ряд консервативных мероприятий (внутривенное введение раствора глюкозы с витаминами, инъекции антибиотиков, аналептиков и др.), осуществляют остановку кровотечения, обработку раны, вправление от­ломков и их шинирование. В случае надобности обращаются за консультацией к другим специалистам (невропатолог, окулист, оториноларинголог и др.).

При переломах челюстей происходит смещение отломков, обусловленное воздействием ранящего предмета и тягой мышц, прикрепленных к отломку, а также силой тяжести самого отломка.

При переломах нижней челюсти смещение отломков в большой степени обусловлено мышечной тягой, поскольку в области нижней челюсти прикрепляются все жевательные мышцы и ряд мимических мышц. Направление тяги жевательных мышц представлено на рис. 164. Неогнестрельные переломы нижней челюсти обычно бывают линейными и происходят на типичных участках соответственно местам так называемой слабости челюсти (рис. 165). Эти пере­ломы часто бывают закрытыми.

Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым по­вреждениям. Это обусловлено тем, что верхняя челюсть соединена со многими костями лицевого черепа и основанием мозгового черепа, в связи с чем ее травма нередко сочетается с поражениями кровеносных сосудов и нервов, головного мозга и органов зрения.

Переломы верхней челюсти происходят в типичных местах. Согласно клас­сификации, созданной La For (1900), они представлены тремя линиями, которые изображены на рис. 166. Первая линия (1) характеризует повреждение верхней челюсти в виде отделения альвеолярного и небного отростков. Вторая, или сред­няя, линия перелома (2) проходит от переносицы, по внутреннему краю и дну глазницы, по скулочелюстному шву до крыловидных отростков. Третья линия (3) свидетельствует об отделении верхнечелюстных, скуловых и носовых костей от мозгового черепа. Следует отметить, что указанные типы переломов верхней челюсти не всегда бывают симметричными. Кроме того, встречаются изолиро­ванные переломы только альвеолярной части челюсти.

В отличие от неогнестрельных огнестрельные переломы челюстей обычно бывают оскольчатыми. При этом они сопровождаются поражениями мягких тканей лица и локализуются соответственно месту попадания ранящего снаряда. К тому же может наблюдаться повреждение челюстей одновременно в несколь­ких местах.

Большое разнообразие переломов челюстей послужило поводом для созда­ния различных классификаций, в основу которых положены различные признаки. К ним относятся классификации Брандсбурга, Вильги, Энтина, Лукомского и др.

Рис. 164. Направление тяги мышц, прикрепленных к нижней челюсти. 1-височная мышца; 2-латеральная крыловидная; 3-жевательная; 4-медиальная крыло-видная; 5-челюстно-подъязычная; 6-подбородочно-язычная; 7-двубрюшная.

,93%

Рис. 165. «Места слабости» и частота не­огнестрельных переломов нижней челюсти в зависимости от локализации (по Кабако­ву - Малышеву).

Рис. 166. Линии переломов верхней челюсти по Лефору (1-3). Объяснение в тексте.

Одной из последних является приведенная ниже классификация повреждений лицевого черепа, предложенная Б. Д. Кабаковым, В. И. Лукьяненко и П. 3. Ар-жанцевым.

Следует отметить, что для составления конкретного плана лечения при пере­ломах челюстей играют роль не только локализация и характер перелома, но и состояние зубов на сохранившихся фрагментах челюстей, отношение линии

перелома к мышечной тяге. Эти признаки применительно к нижней челюсти учитывает в своей классификации В. Ю. Курляндский (1944), выделяя три группы переломов:

I - переломы тела челюсти в пределах зубного ряда при наличии зубов на отломках; II - переломы тела челюсти при наличии беззубых отломков; III - переломы за зубным рядом. Наличие или отсутствие зубов, а также степень сме­щения отломков имеют существенное значение и в лечении переломов верхней челюсти.

I. Повреждения зубов (верхней и нижней челюстей).

II. Переломы нижней челюсти. А. По характеру:

одинарные

двойные одно- или двусторонние

множественные Б. По локализации:

альвеолярного отростка;

подбородочного отдела тела челюсти;

бокового отдела тела челюсти;

угла челюсти;

ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного

отростка).

III. Переломы верхней челюсти:

альвеолярного отростка;

тела челюсти (без перелома носовых и скуловых костей);

тела челюсти с повреждением носовых костей (черепно-мозговое разъединение).

IV. Переломы скуловой кости и дуги:

скуловой кости с повреждением стенок верхнечелюстной пазухи или без;

скуловой кости и дуги;

скуловой дуги.

V. Переломы носовых костей (со смешением или без смещения отломков).

VI. Сочетанные повреждения нескольких костей лица (обеих челюстей, нижней челюсти и скуловой кости и т. п.).

VII. Сочетанные повреждения лица и других областей тела.

Лечение переломов челюстей предусматривает восстановление не только непрерывности челюстных костей, но и нарушенных функций челюстно-лицевой области, а также обеспечение достаточного эстетического эффекта. С целью достижения этих целей необходимо проводить комплексное лечение таких ране­ных и больных: хирургическое, ортопедическое, терапевтическое, физиотерапев­тическое и др.

К ортопедическим методам лечения переломов челюстей относят исполь­зование различных шинирующих и рекопирующих приспособлений, которые по месту расположения делятся на внутриротовые, внеротовые и комбинированные (внутри-внеротовые). Внутриротовые конструкции могут располагаться в пре­делах одной или обеих челюстей. Шинирующие аппараты изготавливаются из сплавов металлов, а также пластмассы. Они бывают стандартными и индиви­дуальными.

Первая врачебная ортопедическая помощь. При оказании первой врачеб­ной помощи пострадавшим с переломами челюстей чаще всего используют стан­дартные транспортные шины. При переломах нижней челюсти применяют стан­дартную подбородочную пращу, которая соединяется резинками или тесьмой с головной шапочкой, при переломах верхней челюсти - стандартную верхне­челюстную шину, внеротовые стержни которой также соединяются с головной шапочкой. Временное шинирование отломков при наличии на них устойчивых зубов может быть произведено путем их лигатурного связывания. С этой целью скрепляют лигатурой по два крайних зуба с каждой стороны перелома в преде­лах одной челюсти или связывают их с устойчивыми зубами непораженной челюсти. Основные способы такого связывания зубов представлены на рис. 167.

Специализированная помощь. Ши-нирование переломов челюстей при на­личии естественных зубов чаще всего проводят с помощью шин Тигерштедта. В зависимости от характера перелома и состояния зубных рядов у пострадав­шего применяют различные виды прово­лочных шин Тигерштедта. Так, при пе­реломе в области альвеолярного отрост­ка без смещения отломков и полных зуб­ных рядах используют гладкую алюми­ниевую шину (рис. 168, 1), В области отсутствующих зубов на шине Тигер­штедта может быть создан распорочный загиб (рис. 168, 2). В случае необходи­мости наложения резиновой тяги из­гибают зацепные петли или крючки (рис. 168, 3). С целью смещения от-ломка в нужном направлении и созда­ния правильных артикуляционных соот­ношений с противоположным зубным рядом на шине изготавливают наклон­ную плоскость (рис. 168, 4). Шины можно накладывать на обе челюсти, созда­вая межчелюстную тягу посредством резиновых колец (рис. 168, 5).

Следует отметить, что выгибание шины с зацепными петлями требует опре­деленных навыков и значительных затрат времени. В этом плане заслуживает вни­мания стандартная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крюч­ками, предложенная В. С. Васильевым (1967). Как и шину Тигерштедта, ее можно применять на одной или обеих челюстях, также привязывая к зубам лигатурной проволокой, а в случае надобности накладывать межчелюстную ре­зиновую тягу.

С целью исправления положения смещенных отломков альвеолярного от­ростка нередко применяют дугу Энгля. При этом дугу изгибают и настраивают таким образом, чтобы за счет ее пружинистых свойств, а также лигатурной или резиновой тяги обеспечить необходимое перемещение отломка и восстанов­ление нормальной окклюзии.

Типичные варианты расположения дуги Энгля при смещении отломков верхней челюсти представлены на рис. 169.

Иммобилизацию отлймков верхней челюсти проводят с помощью стандарт­ных приспособлений, таких как стандартный комплект Збаржа (рис. 170), состоящий из шины-дуги на верхнюю челюсть, головной повязки и соедини­тельных стержней, и стандартный аппарат Шура (рис. 171), в состав которого входит единая паяная шина с расположенными на клыках и молярах коронками. К шине со щечной стороны в области моляров припаяны плоские трубочки, в которые входят горизонтальные части от внеротовых стержней. Комплект шины включает гипсовую шапочку, в которую гипсуют оба стержня.

С целью исправления положения смещенных отломков нижней челюсти может быть применен внутри-внеротовой аппарат Катца (рис. 172, а, б). Внут-риротовая часть представлена спаянными между собой коронками или кольцами, расположенными на сохранившихся зубах обоих отломков нижней челюсти. С вестибулярной стороны к ним припаивают втулки овальной или трехгранной формы, в которые вводят стержни соответствующей конфигурации. Стержни огибают углы рта и имеют горизонтальные внеротовые части, которые настраи­вают и связывают между собой так, чтобы отломки переместились в правильное положение.

Применяют также репонирующий аппарат Курляндского. Этот аппарат состоит из назубных металлических капп с припаянными к ним сдвоенными трубочками и входящими в них стержнями (см. рис. 172). Стержни припасовы­вают с учетом правильного положения модели челюсти. Далее цементируют каппы на зубах, производят насильственную репозицию отломков или их вытя­жение резиновыми кольцами. После этого отломки челюсти закрепляют в соз­данном правильном положении с помощью стержней и припаянных к коронкам трубочек. Следует отметить, что при использовании указанных шин в ряде слу­чаев возникает необходимость применения зонда, с помощью которого осущест-

Рис. 173. Способы кормления больных.

а-с помощью поильника; б - воронки; в - шприца Жане; г - градуированного поильника; д,е-

аппарата Костур с дозированной подачей пищи под давлением.

вляют кормление больных. При этом дозированное введение питательной смеси в желудок производится через резиновую трубочку, введенную в начальный отдел пищеварительного тракта (рис. 173). Наиболее эффективен в этих случаях аппа­рат Костур (рис. 174), который к тому же позволяет больным в большинстве случаев питаться без посторонней помощи.

С целью фиксации отломков при переломах челюстей могут быть применены также аппараты, создаваемые из пластмассы. Они располагаются в пределах

Рис. 174. Аппарат Костур для кормления больных.

1 - банка для питательной смеси; 2 - крышка; 3 - резиновая манжета; 4 - скоба и винт (5) для фиксации крышки; 6 - штуцер диаметром 1 мм для поступления воздуха в банку; 7 - штуцер диа­метром 7 мм для выхода питательной смеси; 8 - резиновая трубка; 9 - резиновая груша для нагне­тания воздуха; 10 - резиновый зонд, вводимый в полость рта или желудок.

Рис. 175. Съемные шины Ванкевич (а) и Степанов (б) для лечения переломов нижней челюсти.

зубного ряда, альвеолярной части, небного свода и могут иметь внеротовые приспособления. Так, аппарат Вебера состоит из зубодесневой шины, стержней и головной повязки. При его изготовлении вначале в области зубного ряда и альвеолярной части верхней челюсти создают каркас из проволоки диаметром 0,8 мм, к которому с вестибулярной стороны припаивают четырехгранные тру­бочки. Далее из воска моделируют шину и обычным методом заменяют воск на базисную пластмассу. Шину накладывают на верхнюю челюсть пострадав­шего, в трубочки вводят стержни, которые фиксируют к головной повязке.

Широкое распространение пластмассовые шины получили при лечении пере­ломов нижней челюсти. К ним относят шины из самотвердеющей пластмассы Васильева, Марея, Вареса, универсальную назубную шину Гардашникова.

Наибольшие трудности возникают при лечении переломов челюстных костей у лиц, у которых отсутствует значительная часть или все естественные зубы. В таких случаях при переломах нижней челюсти используют шину Ванкевич (рис. 175, а), состоящую из зубодесневой шины и специальных плоскостей, которые при открывании рта должны сохранять контакт с язычной поверхностью зубов нижней челюсти, а в их отсутствие - с альвеолярными отростками. При закрывании рта и смыкании зубных рядов их соотношение должно соответство­вать положению центральной окклюзии.

Модификацией шины Ванкевич является шина Степанова, в которой базис в области небного свода заменен дугой (рис. 175, б).

Особое отношение требуется к лечению переломов нижней челюсти за пре­делами зубного ряда. В этих случаях целесообразно применять зубодесневую шину Вебера, располагающуюся в области зубного ряда нижней челюсти. В слу­чае необходимости эта шина может быть снабжена наклонной плоскостью (рис. 176, а). При лечении указанных переломов могут быть применены шины со специальным скользящим шарниром Шредера (рис. 176, б) и Померанцевой - Урбанской (рис. 176, в).

Продолжительность закрепления отломков челюстей с помощью шин опре­деляется сроками наступления консолидации отломков, что в свою очередь в большой мере зависит от характера и локализации перелома, возраста и общего состояния больного. Так, при неосложненных переломах нижней челюсти пер­вичная костная мозоль в виде фиброзной ткани между отломками формируется в среднем через 3 нед, а вторичная костная мозоль образуется к концу 5-6-й не­дели. У лиц пожилого возраста вследствие снижения активности репаративных процессов продожительность этого периода увеличивается на 7-8 сут, а при развитии осложнений в области перелома в виде инфекционно-воспалительных процессов-на 10-14 сут.

Следует отметить, что иногда из-за неблагоприятных общих или местных факторов ортопедическими методами не удается обеспечить надежное удержа­ние отломков в правильном положении до их консолидации. В этих случаях производят хирургическую репозицию отломков и фиксацию их путем остео-синтеза. С целью более надежной иммобилизации отломков остеосинтез можно осуществлять в сочетании с ортопедическими мероприятиями.

ДЕФЕКТЫ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ИХ ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Различают врожденные и приобретенные дефекты челюстно-лицевой облас­ти. Выбор ортопедических методов лечения больных с дефектами данной локали­зации необходимо осуществлять в строгом соответствии с общим планом их реа­билитации и в зависимости от причины образования дефекта, его локализации, сопутствующих осложнений, характера нарушения функции и эстетических норм.

15837 0

Челюстно-лицевая ортопедия является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает клинику, диагностику и лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших в результате травм, ранений, оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов, новообразований. Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей: челюстно-лицевой травматологии и челюстно-лицевого протезирования. В последние годы челюстно-лицевая травматология стала преимущественно хирургической дисциплиной. Оперативные методы закрепления отломков челюстей: остеосинтез при переломах челюстей, внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти, подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти, фиксация с помощью устройств из сплава с «памятью» формы — вытеснили многие ортопедические аппараты.

Успехи восстановительной хирургии лица оказали влияние и на раздел челюстно-лицевого протезирования. Появление новых методов и улучшение существующих способов пересадки кожи, костной пластики нижней челюсти, пластики при врожденных расщелинах губы и неба значительно изменили показания к ортопедическим методам лечения.

Современные представления о показаниях к применению ортопедических методов лечения повреждений челюстно-лицевой области обусловлены следующими обстоятельствами.

Развитие хирургических методов лечения, особенно новообразований челюстно-лицевой области, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств. Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой области улучшает показатели выживаемости. После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания, глотания и возвращение его к труду, а также к выполнению других важных социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план выступает совместная работа врачей-стоматологов — хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению хирургических методов лечения переломов челюстей и проведению операций на лице. Обычно это наличие у больных тяжелых заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных расстройств и других факторов. Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффективно. Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба протезирование их более эффективно, чем оперативное восстановление. В этих случаях показало применение ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного метода лечения.

Сроки проведения восстановительных операций различны. Несмотря на склонность хирургов производить операцию как можно раньше, надо выдержать определенное время, когда больной остается с неустраненным дефектом или деформацией в ожидании хирургического лечения, пластической операции. Продолжительность этого периода может быть от нескольких месяцев до 1 года и более.

Например, восстановительные операции при дефектах лица после туберкулезной волчанки рекомендуется проводить после стойкой ликвидации процесса, а это примерно 1 год. В такой ситуации показаны ортопедические методы в качестве основного лечения на данный период. При хирургическом лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области нередко возникают задачи вспомогательного характера: создание опоры для мягких тканей, закрытие послеоперационной раневой поверхности, кормление больных и др. В этих случаях показано применение ортопедического метода как одного из вспомогательных мероприятий в комплексном лечении.

Современные биомеханические исследования способов фиксации отломков нижней челюсти позволили установить, что назубные шины по сравнению с известными накостными и внутрикостными аппаратами относятся к фиксаторам, наиболее полно отвечающим условиям функциональной стабильности костных отломков. Назубные шины следует рассматривать как сложный фиксатор, состоящий из искусственного (шина) и естественного (зуб) фиксаторов. Высокие фиксирующие способности их объясняются максимальной площадью контакта фиксатора с костью за счет поверхности корней зубов, к которым крепится шина.

Эти данные согласуются с успешными результатами широкого применения стоматологами назубных шин при лечении переломов челюстей. Все это является еще одним обоснованием показаний к использованию ортопедических аппаратов для лечения повреждений челюстно-лицевой области.

История челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячелетий. Искусственные уши, носы и глаза были обнаружены у египетских мумий. Древние китайцы восстанавливали утраченные части носа и ушей, используя воск и различные сплавы. Однако до XVI века нет каких-либо научных сведений о челюстно-лицевой ортопедии.

Впервые лицевые протезы и обтуратор для закрытия дефекта неба описал Амбруаз Паре (1575).

Пьер Фошар в 1728 г. рекомендовал просверливать небо для укрепления протезов. Кингслей (1880) описал протезные конструкции для замещения врожденных и приобретенных дефектов неба, носа, орбиты. Клод Мартэн (1889) в своей книге о протезах приводит описание конструкций для замещения утраченных частей верхней и нижней челюстей. Он является основоположником непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти.

В нашей стране значительное развитие челюстно-лицевая ортопедия получила в 40—50—60-х годах. Работами А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозовского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского был заложен фундамент современного челюстно-лицевого протезирования. Эти авторы не только показали необходимость ортопедических вмешательств при восстановлении формы и функции челюстно-лицевой области, но и разработали оригинальные методы ортопедического лечения и протезирования.

В последующие годы темпы развития челюстно-лицевой ортопедии снизились. Это объясняется тем, что усилия специалистов по ортопедической стоматологии переключились на разработку вопросов зубного протезирования и ортодонтии, потребность населения в которых оказалась очень высокой.

В 70-х и 80-х годах в связи с внедрением комплексных методов восстановительного лечения вновь возрос интерес к проблемам челюстнолицевой ортопедии. В работах X. А Каламкарова, Е. П. Ерадзе, 3. А. Олейник, Г. Ю. Пакалнса, В. А. Миняевой, В. А. Силина, М. А. Слепченко, Б. К. Костур, М. 3. Штейнгарта, М. М. Нартымовой, М. Н. Щитовой, 3. Я. Шура нашли отражение вопросы протезирования после резекции челюстей, кормления больных, создания новых материалов для челюстно-лицевой ортопедии.

Современная челюстно-лицевая ортопедия, базирующаяся на реабилитационных принципах общей травматологии и ортопедии, опирающаяся на достижения клинической стоматологии, играет огромную роль в системе оказания стоматологической помощи населению.

Клинические признаки повреждений челюстно-лицевой области

Клиника и диагностика повреждений челюстно-лицевой области подробно описаны в учебниках по хирургической стоматологии. Здесь рассматриваются клинические особенности, которые имеют значение для конструирования ортопедического аппарата, протеза.

Так, важное значение имеют наличие или отсутствие зубов на отломках челюстей, состояние твердых тканей зубов, форма, величина, положение зубов, состояние пародонта, слизистой оболочки рта и мягких тканей, вступающих во взаимоотношение с протезными приспособлениями.

В зависимости от этих признаков существенно меняется конструкция ортопедического аппарата, протеза. От них зависят надежность фиксации отломков, устойчивость челюстно-лицевых протезов, являющиеся главными факторами благоприятного исхода ортопедического лечения.

Целесообразно признаки повреждения челюстно-лицевой области делить на две группы: признаки, указывающие на благоприятные и неблагоприятные для ортопедического лечения условия.

К первой группе относятся следующие признаки: наличие на отломках челюстей зубов с полноценным пародонтом при переломах; наличие зубов с полноценным пародонтом по обе стороны дефекта челюсти; отсутствие Рубцовых изменений мягких тканей рта и приротовой области; целостность ВНЧС.

Вторую группу признаков составляют: отсутствие на отломках челюстей зубов или наличие зубов с больным пародонтом; выраженные рубцовые изменения мягких тканей рта и приротовой области (микростома), отсутствие костной основы протезного ложа при обширных дефектах челюсти; выраженные нарушения структуры и функции ВНЧС.

Преобладание признаков второй группы суживает показания к ортопедическому лечению и указывает на необходимость применения комплексных вмешательств: хирургических и ортопедических.

При оценке клинической картины повреждения важно обратить внимание на признаки, которые помогают установить вид прикуса до повреждения. Такая необходимость возникает в связи с тем, что смещения отломков при переломах челюстей могут создать соотношения зубных рядов, подобных прогнатическому, открытому, перекрестному прикусу. Например, при двустороннем переломе нижней челюсти отломки смещаются по длине и вызывают укорочение ветвей, происходит смещение нижней челюсти назад и вверх с одновременным опусканием подбородочной части. При этом смыкание зубных рядов будет по типу прогнатии и открытого прикуса.

Зная, что для каждого вида прикуса характерны свои признаки физиологической стертости зубов, по ним можно определить вид прикуса у пострадавшего до травмы.

Например, при ортогнатическом прикусе фасетки стираемости будут на режущей и вестибулярной поверхностях нижних резцов, а также на небной поверхности верхних резцов. При прогении, наоборот, наблюдается стираемость язычной поверхности нижних резцов и вестибулярной поверхности верхних резцов. Для прямого прикуса характерны плоские фасетки стираемости только на режущей поверхности верхних и нижних резцов, а при открытом прикусе фасетки стираемости будут отсутствовать. Кроме того, анамнестические данные могут также помочь правильно определить вид прикуса до повреждения челюстей.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

Лекция 1

Челюстно-лицевой области

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

челюстей и их последствий.

хирургической дисциплиной.

Челюстно-лицевое протезирование

Развитие хирургических методов лечения, потребовало широкое применение в операционном и послеоперационном периоде ортопедических вмешательств.

Радикальное лечение злокачественных новообразований челюстно-лицевой

области улучшает показатели выживаемости.

После оперативных вмешательств остаются тяжелые последствия в виде

обширных дефектов челюстей и лица. Резкие анатомо-функциональные

расстройства, обезображивающие лицо, причиняют больным

мучительные психологические страдания.

Очень часто один только способ восстановительной хирургии оказывается

неэффективным. Задачи восстановления лица больного, функции жевания,

глотания и возвращение его к труду, а также к выполнению других важных

социальных функций, как правило, требуют применения ортопедических методов лечения. Поэтому в комплекс реабилитационных мероприятий на передний план

выступает совместная работа врачей-стоматологов - хирурга и ортопеда.

Существуют определенные противопоказания к применению

хирургических методов лечения переломов челюстей и

проведению операций на лице (наличие у больных тяжелых

заболеваний крови, сердечно-сосудистой системы, открытой

формы туберкулеза легких, выраженных психоэмоциональных

расстройств и других факторов).

Кроме того, возникают такие повреждения, хирургическое лечение

которых невозможно или неэффективно.

Например, при дефектах альвеолярного отростка или части неба

протезирование их более эффективно, чем оперативное

восстановление. В этих случаях показало применение

ортопедических мероприятий в качестве основного и постоянного

метода лечения.

Цель челюстно-лицевой ортопедии реабилитация больных с дефектами

Зубочелюстной системы.

Для этого необходимо:

1. Изучать частоту, этиологию, клинику и диагностику дефектов и деформаций зубочелюстной системы.

2. Разрабатывать методы протезирования при дефектах.

3. Осуществлять профилактику посттравматических и послеоперационных деформаций.

Задачи челюстно-лицевой ортопедии:

1.Изготовление зубочелюстных, лицевых и челюстно-лицевых протезов (протезирование больных с дефектами и деформациями ЧЛО).

2.Создание ортопедических конструкций для правильного сопоставления отломком челюстей при их переломах, для исправления положения неправильно установленных или неправильно сросшихся отломков, а так же устранение последствий травм(рубцы, контрактуры).

3.Изготовление ортопедических конструкций при подготовке больных к сложным операциям в ЧЛО и для обеспечения благоприятных условий в послеоперационном периоде(В большей степени относится к онкостоматологическим больным).

4.Изготовление специальных протезов при проведении костно-пластических операций и пластики мягких тканей ЧЛО у больных с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями данной локализации.

Огнестрельные переломы.

Обезображивание

Приводит к эстетическим нарушениям (в том числе и мимики), что отражается на общении человека в коллективе и сказывается на эмоционально-психическом статусе раненого.

Обезображивание является причиной подавленности раненого и иногда самоубийства. Данное обстоятельство послужило тому, что в челюстно-лицевых отделениях не рекомендуется вывешивать зеркал.

Беспомощность

Наличие зубов

С одной стороны, зубы играют положительную роль: помогают диагностировать характер перелома по прикусу, являются опорой для шинирующих конструкций.

С другой - они становятся вторичными ранящими снарядами, проводниками инфекции в окружающие мягкие и костную ткань, инородными телами, которые могут быть аспирированы в дыхательные пути и сформировать абсцесс легкого.

Возможность неравнозначного течения и исхода одинаковых повреждений нижней и верхней челюстей з ависит от неодинаковой структуры их костной ткани.

Так, слепое осколочное ранение нижней челюсти оказывалось смертельным в 2,5 раза чаще, чем такое же повреждение верхней челюсти, а сквозные пулевые ранения верхней челюсти были смертельными в 7 раз чаще, чем осколочные.

Ложный сустав(псевдоартроз)

Вариант процесса сращения костных отломков, когда по прошествии двойного среднего срока, необходимого для формирования полноценной костной мозоли, рентгенологические признаки консолидации отсутствуют.

Сформировавшийся ложный сустав представлен утолщёнными или истончёнными концами отломков, которые покрыты корковой замыкающей пластинкой.

Травматический остеомиелит

Гнойно-воспалительное осложнение огнестрельных переломов, а также переломов (главным образом открытых), вызванных другими причинами, развивающееся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях.

Микрофлора разнообразна: гемолитический стрептококк, стафилококк, реже гнилостная и анаэробная инфекция.

На развитие и течение воспалительного процесса влияет степень повреждения, вирулентность инфекции и общая реакция организма.

Самыми тяжёлыми по течению и исходам являются сквозные ранения. Наибольшая летальность отмечена при поражении крупными осколками снарядов и авиабомб.

Больше половины умерших приходится на группу с ранениями нижней челюсти.

Среди погибших с повреждениями верхней челюсти большинство умерли от смертельной травмы и менингита.

Большая часть таких раненых погибла в войсковом и армейском районах.

Среди умерших на поле боя раненных в лицо главной причиной смерти был травматический шок, на 2-м месте - кровотечение и на последнем - асфиксия.

Первая медицинская помощь

Первую медицинскую помощь раненым в челюстно-лицевую область оказывают на поле боя или в очаге массовых санитарных потерь санитары и санитарные инструкторы. В ряде случаев она может быть оказана самим раненым (самопомощь).

Очень важно, чтобы личный состав не только знал особенности ранений и повреждений челюстно-лицевой области, но и умел, при необходимости, правильно оказать эффективную первую медицинскую помощь.

Мероприятия первой медицинской помощи:

Доврачебная помощь

Помощь оказывает фельдшер или санитарный инструктор и преследует те же цели, что и первая медицинская помощь, однако возможности фельдшера по оказанию помощи значительно шире.

Доврачебная помощь включает в себя следующие мероприятия:

· борьбу с асфиксией;

· временную остановку кровотечения;

· контроль и исправление (при необходимости) ранее наложенных повязок;

· введение сердечных и обезболивающих средств, прием

внутрь антибиотиков;

· прием внутрь или подкожное введение противорвотных средств (по показаниям);

· обогрев раненых, находящихся в шоковом состоянии;

· утоление жажды;

· подготовку к эвакуации.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь раненным в лицо оказывается в медицинской роте полка (МРП).

В МРП имеется врач-стоматолог, который имеет в своем распоряжении комплект (зубоврачебный) с комбинированной бормашиной для оказания необходимой зубоврачебной помощи. Врач-стоматолог выполняет функции помощника хирурга при оказании помощи раненым, и в первую очередь - раненным в челюстно-лицевую область. Кроме того, стоматолог осуществляет транспортную иммобилизацию отломков челюстей. При благоприятной боевой и медицинской обстановке может удалить сломанные зубы, также оказать другую стоматологическую помощь.

Раненным в челюстно-лицевую область снимают повязку только тогда, когда она не выполняет своей функции или при необходимости оказания помощи вследствие продолжающегося кровотечения. В остальных случаях повязку лишь подбинтовывают.

При переломах челюстей стоматолог проводит транспортную иммобилизацию с помощью стандартной транспортной повязки (жесткой подбородочной пращи Энтина и стандартной опорной шапки). Ее накладывают как давящую (используют 2 - 3 пары резиновых колец) при переломе нижней челюсти за зубным рядом, переломе верхней челюсти. Кроме того, должно быть достаточное количество сохранившихся зубов как на верхней, так и на нижней челюстях.

При переломах челюстей делают блокаду местным анестетиком. Вводят столбнячный анатоксин (0,5 мл), антибиотики.

Лекция 1

Понятие о челюстно-лицевой ортопедии. Огнестрельные переломы

Челюстно-лицевой области

ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЯ

является одним из разделов ортопедической стоматологии и включает:

1.Ортопедическое лечение переломов

челюстей и их последствий.

2.Протезирование при врожденных и

приобретенных дефектах лица и черепа.

3. Устранение деформаций зубочелюстной

системы ортопедическими методами.

4. Ортопедические мероприятия при

восстановительной хирургии лица и челюстей.

5. Лечение заболеваний жевательных мышц и ВНЧС.

Ортопедическое лечение может быть самостоятельным или применяться в

сочетании с хирургическими методами.

Челюстно-лицевая ортопедия состоит из двух частей:

1. челюстно-лицевой травматологии

2. челюстно-лицевого протезирования.

Челюстно-лицевая травматология. В последние годы стала преимущественно

хирургической дисциплиной.

Оперативные методы закрепления отломков челюстей:

Остеосинтез при переломах челюстей,

Внеротовые способы фиксации отломков нижней челюсти,

Подвесная черепно-лицевая фиксация при переломах верхней челюсти,

Фиксация с помощью устройств из сплава с «памятью»

формы - вытеснили многие ортопедические аппараты.