НПВП-гастропатия может проявлять себя не только диспепсией и болевыми симптомами, но и скрытными, потенциально опасными явлениями — перфорациями, язвами, кровотечениями. В отличие от классической язвенной болезни НПВП-гастропатии чаще поражают не двенадцатиперстную кишку, а верхние отделы ЖКТ, и обычно развиваются у больных в пожилом возрасте. При гастроскопии выявляются эритемы, диффузные эрозии, микрокровотечения, а также кратерообразные язвы.

ПРИЧИНЫ НПВП-ГАСТРОПАТИИ

У любого пациента, принимающего нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), могут развиться гастродуоденальные осложнения. Наличие у больного жалоб со стороны ЖКТ не всегда позволяет говорить о развитии эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка. Примерно у 30-40% больных, получающих длительную (более 6 недель) терапию НПВП, отмечаются симптомы диспепсии, которые не коррелируют с данными, полученными при эндоскопическом обследовании: до 40% больных с эрозивно-язвенными изменениями слизистой верхних отделов ЖКТ не предъявляют жалоб и, наоборот, у 50% пациентов с диспепсией отмечено нормальное состояние слизистой оболочки.

Факторы, увеличивающие риск развития желудочных язв и осложнений при назначении НПВП:

• возраст старше 65 лет;
• язвенная болезнь в анамнезе;
• большие дозы или одновременный прием нескольких НПВП;
• сопутствующая терапия глюкокортикостероидами (ГКС);
• продолжительный срок терапии;
• наличие заболевания, требующего длительного применения НПВП;
• женский пол;
• вредные привычки: курение, прием алкоголя;
• наличие H . pylori .

В ходе проведенных многолетних исследований была установлена повышенная чувствительность именно женского пола к НПВП. При сочетанном приеме НПВП и глюкокортикостероидов (ГКС) риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 10 раз. Увеличение риска развития осложнений можно объяснить системным действием. ГКС, блокируя фермент фосфолипазу А2, тормозят высвобождение арахидоновой кислоты из фосфолипидов клеточных мембран, что ведет к уменьшению образования простогландинов. Доза и продолжительность применения НПВП являются одними из определяющих факторов риска развития гастродуоденальных язв и их осложнений. Высокий риск возникновения язвы отмечается при продолжительной терапии, по максимуму в первый месяц приема препаратов. Снижение риска в дальнейшем объясняется, по-видимому, адаптационным механизмом. Любой НПВП может вызвать повреждение слизистой, однако относительный риск развития осложнений в разных группах препаратов варьирует по данным некоторых авторов. Наибольший риск осложнений при приеме пироксикама и последовательно снижается для индометацина , напроксена , ибупрофена . При сочетанном приеме различных групп НПВП их побочные эффекты суммируются. Доза принимаемого препарата играет также не последнюю роль. Так, при превышении обычной, суммарной дозы, риск развития осложнений возрастает в 4 раза.

В настоящее время для предотвращения и лечения НПВП-индуцированных гастропатий применяются три группы препаратов — блокаторы Н2-рецепторов второго поколения ранитидин и фамотидин 3-го поколения, 1-я группа блокаторы Н+К+АТ-фазы омепразол , 2-я группа синтетические аналоги простогландинов Е1 мизопростол .

Обоснованием для назначения препаратов, блокирующих выработку HCl-кислоты, является нацеленность на следующие результаты:

• снижение активности пепсина или его инактивации при повышении интергастральной рН до 4 и выше, особенно, приближаясь к 6 - является одной из главных задач при лечении НПВП-индуцированных гастропатий;
• снижение обратной диффузии Н+ и их повреждающего действия на слизистую желудка.

Установлено, что подавление кислотной продукции приводит к рубцеванию язв и эпителизации эрозий, даже при продолжительном приеме НПВП, что особенно важно для больных с ревматическими заболеваниями, которые вынуждены принимать лекарства годами. Основным препаратом для профилактики НПВП-индуцированных гастро- и дуоденопатий является мизопростол — синтетический аналог простогландина Е1. Кроме того, препарат снижает риск развития тяжелых осложнений у больных, принимающих НПВП и входящих в группу риска. При обнаружении у больных с НПВП-индуцированных гастро- и дуоденопатий в слизистой инфекции H . pylori , целесообразно дополнить назначение антибактериальных препаратов.

Эффективным способом снижения риска НПВП-гастропатий является использование препаратов с наименьшим побочным эффектом: ибупрофен , диклофенак .

Табл. Факторы риска гастропатий и кардиоваскулярных осложнений на фоне приема НПВП

Градация риска	НПВП-гастропатии	Кардиоваскулярные катастрофы
Умеренный	Пожилой возраст, прием глюкокортикостероидов, курение и потребление алкоголя, риск язвы в анамнезе, инфицирование H . pylori	Компенсированное лечение АГ, наличие факторов риска инфаркта при отсутствии клинических или инструментальных предпосылок ишемической болезни сердца
	Язвенный анамнез, прием аспирина и др. препаратов, влияющих на свертываемость крови	Некомпенсированная АГ, признаки сердечной недостаточности, неосложненная ИБС, нестабильная стенокардия
Максимальный	ЖКТ-кровотечения, перфорация язвы, часто рецидивирующие язвы, особенно НПВП-индуцированные	ИБС + перенесенный инфаркт миокарда, состояние после операции (аортокоронарное шунтирование), ишемический инсульт

Тактика ведения пациентов, получающих НПВП:

• оценить факторы риска со стороны органов пищеварения и кардиоваскулярных осложнений у пациентов до терапии;
• учесть наличие хронических заболеваний;
• не упускать из вида кожные реакции на НПВП в анамнезе;
• при наличии у пациента тяжелых хронических заболеваний назначение НПВП проводят, согласовывая с врачами соответствующих специальностей;
• до лечения необходимо исследовать: ЭГДС, общий анализ крови, определить уровень аланинаминтрасферазы (АЛТ), АСТГ, билирубина, креатинина крови;
• лечение следует начинать с наименее токсичного препарата;
• использовать минимально необходимые дозы;
• желательно избегать полипрагмазии (одновременного употребления множества ЛП);
• необходимо наблюдение за пациентом, получающим НПВП.

---------
По докладу Алексея Олеговича Буеверова, профессора кафедры медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, д.м.н. на симпозиуме в рамках XXIV Российского национального конгресса "Человек и лекарство"

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу наиболее распространенных лекарственных средств в клинической практике. Вместе с тем, наряду с высокой фармакотерапевтической эффективностью по основным показаниям, с приемом НПВП ассоциируется целый спектр осложнений. Особую актуальность приобретает негативное специфическое действие НПВП на слизистую оболочку ЖКТ, проявляющееся легкой диспепсией либо развитием эрозий, пептических язв, кровотечения. Опубликованные практические рекомендации направлены на снижение риска развития желудочно-кишечных расстройств при применении НПВП и позволяют клиницистам принять обоснованное решение относительно выбора препарата, необходимости профилактики и принципов лечения НПВП-гастропатий в конкретном клиническом случае. Наряду с назначением селективных НПВП с наименьшим числом нежелательных явлений с целью профилактики и лечения гастропатий показано применение ингибиторов протонной помпы (ИПП). Пантопразол (оригинальный препарат Контролок) обладает не только клинической эффективностью, но и минимальными лекарственными взаимодействиями. Данный факт позволяет считать пантопразол наиболее безопасным ИПП, отдавать ему предпочтение в случаях, когда необходимо назначать несколько препаратов со сходным путем метаболизма в печени, при этом быть уверенным в отсутствии риска развития симптомов передозировки или уменьшении эффекта этих препаратов.

Ключевые слова: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), НПВП-гастропатии, ингибиторы протонной помпы, пантопразол, Контролок.

Для цитирования: Балукова Е.В. НПВП-индуцированная гастропатия: от понимания механизмов развития к разработке стратегии профилактики и лечения // РМЖ. 2017. №10. С. 697-702

NSAID-induced gastropathy: fr om the mechanisms comprehension to the development of prevention and treatment strategy
Balukova E.V.

The first St. Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov

Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) are the most common drugs in clinical practice. At the same time, along with the high pharmacotherapeutic efficacy according to the main indications, a wide range of complications is associated with the intake of NSAIDs. It is especially important that NSAIDs have a negative specific effect on the mucosa of the gastrointestinal tract, manifested by mild dyspepsia or the development of erosions, peptic ulcers, bleeding. The published practical recommendations are aimed at reducing the risk of developing gastrointestinal disorders when using NSAIDs and allow clinicians to make an informed decision regarding the choice of the drug, the need for prevention and the principles of treatment of NSAIDs in a particular clinical case. Along with the appointment of selective NSAIDs with the least number of adverse events for the prevention and treatment of gastropathies, the use of proton pump inhibitors (PPI) is indicated. Pantoprazole (the original drug Controlock) has not only clinical efficacy, but also minimal drug interactions. This fact allows us to consider pantoprazole as the safest PPI, and gives it an advantage in cases wh ere it is necessary to prescribe several drugs with a similar way of metabolism in the liver, while being sure that there is no risk of developing symptoms of an overdose or reducing the effect of these drugs.

Key words: nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), NSAIDs-gastropathies, proton pump inhibitors, pantoprazole, Controlock
For citation: Balukova E.V. NSAID-induced gastropathy: from the mechanisms comprehension to the development of prevention and treatment strategy // RMJ. 2017. № 10. P. 697–702.

В статье рассмотрена проблема НПВП-индуцированной гастропатии

В настоящее время нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) активно используются в клинической практике и повседневной жизни при широком круге заболеваний и входят в арсенал врачей разных специальностей. Ежедневно в мире свыше 30 млн человек употребляют НПВП как обезболивающие, противовоспалительные и антиагрегантные средства. В конце прошлого и начале нынешнего столетия отмечается тенденция к увеличению потребления НПВП в 2–3 раза каждые 10 лет. В течение года число принимающих НПВП составляет более 300 млн человек, при этом лишь 1/3 из них принимают НПВП по назначению врача . Следствием такого бесконтрольного приема оказывается высокая частота возникновения гастроинтестинальных нежелательных явлений, спектр которых достаточно широк и варьирует от легкой диспепсии до развития эрозий (часто множественных) и пептических язв . Так, при использовании НПВП более 6 нед. гастро- и дуоденопатии формируются у 70% пациентов . У 30–40% пациентов, длительно принимающих НПВП, развиваются симптомы НПВП-ассоциированной диспепсии. У 1/2 пациентов с симптомами диспепсии, связанной с приемом НПВП, при эндоскопическом исследовании обнаруживаются эрозии и геморрагии, а у каждого четвертого – пятого – язвы. У больных ревматоидным артритом, длительно принимающих НПВП, риск госпитализации или смерти из-за гастроэнтерологических проблем оценивается в 1,3–1,6% в год, что позволяет рассматривать желудочно-кишечные (ЖК) осложнения в качестве одной из частых причин смерти при этом заболевании . Согласно проведенным G. Singh расчетам, ежегодно в США прогнозируется 107 тыс. госпитализаций и 16 500 смертей вследствие опасных осложнений со стороны ЖКТ, связанных с приемом НПВП .
Кроме того, прием НПВП рассматривается и как независимый фактор риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). У лиц, принимающих НПВП не реже 1 раза в неделю, чаще присутствуют симптомы ГЭРБ, чем у лиц, не принимающих НПВП или принимающих эти препараты реже 1 раза в неделю . Е.А. Каратеев и соавт. провели работу по изучению частоты синдрома поражения пищевода у больных с ревматическими заболеваниями, получающих лечение НПВП, и по определению факторов риска развития данной патологии. Проведен ретроспективный анализ результатов эзофагогастродуоденоскопии у 5608 больных ревматическими заболеваниями, не менее 1 мес. принимавших НПВП . В результате этого было установлено, что клинические проявления, связанные с наличием патологии пищевода (изжога, отрыжка, загрудинные боли и дисфагия), отмечались у 35,0% больных, тогда как органическое поражение пищевода – эрозивный эзофагит встречался только у 2,2% больных. Кроме того, в 12,6% случаев выявлялись язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки (ДПК), что подтверждает более высокий риск развития НПВП-гастропатии, чем НПВП-эзофагопатии, у данной категории пациентов.

Клинические варианты НПВП-гастропатии

НПВП-индуцированная гастропатия может протекать в нескольких клинических формах: в виде субъективных симптомов со стороны ЖКТ (желудочной диспепсии), гастрита, эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки желудка и ДПК, в т. ч. острых язв, кровотечений из эрозий и язв желудка и ДПК, реже – перфорации язв.
Среди больных, регулярно принимающих НПВП, диспепсия возникает у 20–40%, при этом около 10% больных прерывают прием НПВП из-за развития неприятных симптомов со стороны ЖКТ . В отличие от НПВП-гастропатии, патогенез диспепсии в большей степени связан с контактным действием НПВП. Эти препараты оказывают местное негативное влияние на мембраны эпителиоцитов, приводящее к обратной диффузии ионов водорода в слизистую оболочку, с последующим снижением рН в подслизистом слое, стимулирующим болевые рецепторы. Определенное значение в патогенезе диспепсии имеет способность НПВП ускорять или замедлять моторику ЖКТ. Диспепсию способны вызывать все НПВП, включая низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), однако на фоне приема селективных НПВП она возникает реже, чем при приеме неселективных НПВП. Это осложнение чаще отмечают у лиц с наличием язвы в анамнезе и лиц, принимающих высокие дозы НПВП .
Практически в 100% случаев прием НПВП приводит к развитию эндоскопических признаков острого гастрита в течение 1 нед. после начала лечения (Дроздов В.Н., 2005). . К основным симптомам НПВП-индуцированных эрозивно-язвенных поражений желудка и ДПК относятся: эпигастральная боль, ощущение дискомфорта в эпигастрии, изжога, потеря аппетита, тошнота, дискомфорт в животе, диарея . Между тем очень часто при НПВП-гастропатиях отсутствует субъективная симптоматика, т. е. наличие в 70% случаев так называемых «немых язв», которые могут манифестировать перфорацией или тяжелым гастродуоденальным кровотечением. Отсутствие симптоматики у больных с НПВП-индуцированными поражениями ЖКТ обусловлено как торможением биосинтеза простагландинов – медиаторов боли и воспаления, так и сугубо субъективными ощущениями, проявляющимися не истинным отсутствием проявлений, а тем, что жалобы, связанные с основным заболеванием, беспокоят пациента существенно больше, нежели симптоматика со стороны ЖКТ . Поэтому эндоскопическое исследование является единственным своевременным и точным методом диагностики НПВП-гастропатии. Дифференциально-диагностические критерии язвенной болезни и НПВП-гастропатии представлены в таблице 1 .

Кроме того, в отличие от классической язвенной болезни, к характерным особенностям НПВП-гастропатии относят рецидивирующий характер течения; дебют клинической (или часто только эндоскопической картины), в основном в первые 1–3 мес. от начала приема НПВП; внезапное развитие поражения ЖКТ, которое может быть спрогнозировано только по совокупности факторов риска.
Механизмы возникновения данных побочных эффектов общеизвестны и обусловлены ульцерогенным действием НПВП на слизистую оболочку ЖКТ. При этом независимо от локализации эрозивно-язвенного поражения возможны два варианта влияния препарата. Первый – непосредственное повреждение слизистой оболочки во время всасывания НПВП (что справедливо в отношении АСК и ее производных, как указывалось выше). Второй – повреждение, связанное с ингибированием циклооксигеназы (ЦОГ) – ключевого фермента в каскаде метаболизма арахидоновой кислоты, которая является предшественником простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. Кроме того, возможно повторное попадание активных метаболитов НПВП с желчью в результате печеночной экскреции в ДПК и желудок при дуоденогастральном рефлюксе.
Именно ингибирование ЦОГ-2-индуктивной изоформы (которая в норме в большинстве тканей отсутствует) рассматривается как один из важнейших механизмов противовоспалительной, анальгетической и антипиретической активности. Это связано с тем, что ее экспрессия и активность проявляются локально под действием воспалительных стимулов (митогены, цитокины, фактор роста), приводя к повышению уровня провоспалительных веществ как в месте воспаления, так и системно после контакта с инфекцией. Ингибирование конститутивной изоформы ЦОГ-1 создает дефицит простациклина І2, ухудшая кровоток в стенке желудка, а снижение синтеза простагландина Е2 ведет к уменьшению секреции бикарбонатов и слизи, повышению кислотопродукции, что усиливает дисбаланс факторов защиты и агрессии и способствует ульцерогенезу . Закономерность развития неблагоприятных эффектов, особенно на фоне длительного приема НПВП, отмечается во всех отделах ЖКТ, но чаще всего выражена в участках гастродуоденальной зоны и прежде всего в антральном отделе желудка, где более высокая плотность рецепторов простагландинов.

Факторы риска развития повреждений слизистой оболочки ЖКТ

Возможно ли прогнозировать развитие НПВП-индуцированной гастропатии? Известно, что побочное действие НПВП проявляется не у всех пациентов, принимающих эти лекарственные средства. Объяснение данного феномена связано с наличием факторов риска развития повреждений слизистой оболочки ЖКТ, ведущими из которых являются:
– возраст старше 65 лет;
– язвенная болезнь (пептическая язва) и ее осложнения в анамнезе;
– высокие дозы НПВП;
– одновременный прием нескольких НПВП или НПВП с АСК или другим антиагрегантом;
– сопутствующая терапия глюкокортикостероидными гормонами;
– продолжительность терапии; заболевание, требующее длительного приема НПВП;
– наличие Helicobacter pylori;
– женский пол .
При этом при стратификации факторов риска пациентов можно разделить на 3 группы:
1) высокого риска – имеющие осложнения язвенной болезни в анамнезе, особенно недавние, а также 3 и более факторов риска;
2) среднего/умеренного риска – 1–2 фактора риска;
3) низкого риска – отсутствие факторов риска .
Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG (American College of Gastroenterology)) к факторам риска дополнительно относит: начальный период приема НПВП (первые 1–2 нед.); прием препаратов натощак (до еды); употребление алкоголя, курение, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания. Американская ревматологическая ассоциация в свою очередь создала специальную формулу для расчета риска развития кровотечений у пациентов с РА, получающих НПВП (табл. 2) .


Длительное время в развитии НПВП-гастропатии неоднозначно трактовалась возможная роль инфекции Helicobacter pylori . Согласно данным метаанализа рандомизированных исследований, а также Маастрихтскому соглашению IV, инфекция H. pylori и прием НПВП признаны независимыми факторами риска развития гастродуоденальных язв и язвенных кровотечений . При этом риск развития гастродуоденальной язвы при сочетанном влиянии НПВП и H. pylori возрастает в 61,1 раза, а риск развития язвенных кровотечений – в 6,13 раза по сравнению с изолированным влиянием (4,85 и 1,79 раза соответственно) . В настоящее время в отношении инфекции H. pylori и приема НПВП были приняты следующие международные утверждения и рекомендации :
1. Инфекция H. pylori ассоциирована с увеличением риска неосложненных или осложненных язв желудка и ДПК у пациентов, принимающих НПВП или АСК в низких дозах.
2. Эрадикация снижает риск развития осложненных или неосложненных язв желудка и ДПК у пациентов, принимающих НПВП или АСК в низких дозах.
3. Эрадикация H. pylori оказывает благоприятное воздействие перед началом приема НПВП. Эрадикация абсолютно показана пациентам с язвенной болезнью в анамнезе.
4. Эрадикация H. pylori не снижает частоту возникновения язв желудка и ДПК у пациентов, уже принимающих НПВП в течение длительного времени. В этом случае, помимо эрадикации, показан длительный прием ингибиторов протонной помпы (ИПП).
5. Пациентам с язвенной болезнью в анамнезе, принимающим АСК, показано проведение тестов на H. pylori. По результатам долгосрочного наблюдения после эрадикации частота язвенных кровотечений у таких пациентов низкая даже при отсутствии гастропротективного лечения.
В свою очередь в 2009 г. было опубликовано Канадское национальное руководство по профилактике НПВП-гастропатии, включившее последние достижения в этой области и положения международных согласительных документов . Ряд положений и алгоритм профилактики гастропатии, предложенные консенсусом, представлены ниже:
традиционные НПВП и АСК увеличивают частоту кровотечений и других осложнений со стороны ЖКТ. Увеличение частоты ЖК осложнений наблюдается при применении селективных ингибиторов ЦОГ-2, но реже, чем при приеме традиционных. Риск желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) возрастает, если пациенту, получающему традиционный НПВП или селективный ингибитор ЦОГ-2, назначить АСК. При дополнительном назначении к АСК клопидогрела риск ЖКК возрастает;
в случае использования НПВП и/или АСК риск ЖКК возрастает при наличии у пациентов инфекции H. pylori;
НПВП и АСК повышают частоту клинических жалоб, характерных для патологии верхних отделов ЖКТ;
назначение пациентам с предшествующим язвенным кровотечением селективных ингибиторов ЦОГ-2 или добавление к традиционному НПВП ИПП не исключают возможности повторного кровотечения. Однако риск кровотечения при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 вместе с ИПП значительно ниже, чем при применении одного с ЦОГ-2;
ИПП уменьшают клинические проявления НПВП-гастропатий;
эрадикация H. pylori уменьшает риск верхних ЖК осложнений у больных, уже принимающих АСК. Вместе с тем при наличии ЖК риска только эрадикации H. pylori недостаточно для профилактики НПВП-гастропатии: необходимо использовать еще и ИПП.

Лечение и профилактика НПВП-гастропатий

При появлении побочных эффектов от приема НПВП в первую очередь необходимо пересмотреть показания к их использованию, а при невозможности отмены лекарства – уменьшить его дозу либо назначить препарат с наименьшим числом побочных эффектов (селективные НПВП). Однако необходимо помнить, что селективные ингибиторы ЦОГ-2 при наличии двух и более факторов риска в той же степени, что и неселективные, вызывают грозные побочные эффекты . Так, по данным британских исследователей, у 9407 пациентов с язвами желудка, принимавших НПВП, сохранялся достаточно высокий риск развития кровотечений, независимо от селективности применяемого НПВП . Кроме того, появившиеся сообщения о нежелательных побочных эффектах некоторых из селективных ингибиторов ЦОГ-2 на сердечно-сосудистую систему привели к прекращению контролируемых клинических исследований в этом направлении и широкому использованию их в клинической практике . Также имеются работы, в которых было показано присутствие ЦОГ-2 в некоторых тканях (головной и спинной мозг, почки, костная ткань) в качестве «конститутивной» изоформы . Данные J.L. Wallace et al. свидетельствуют о том, что фермент ЦОГ-2 может быть необходим для защиты желудка, а ЦОГ-1 – принимать участие в развитии воспаления, особенно на ранних стадиях .
Согласно рекомендациям Американской ревматологической ассоциации (2002), для профилактики НПВП-гастропатий необходимо оценить риск возникновения повреждения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны на фоне приема НПВП (табл. 3).


Клинические особенности НПВП-гастропатий, а именно клиническая картина с минимальным количеством жалоб, чаще диспепсического характера, невыраженность или полное отсутствие сигнального болевого синдрома за счет анальгетического действия НПВП; наличие медикаментозной нагрузки, связанной с лечением основного заболевания (НПВП или НПВП в комбинации с препаратами других групп), заставляют врача более тщательно выбирать как профилактические, так и лечебные средства при возникновении диспепсии или эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. С учетом исследований последних лет всем этим требованиям отвечают ИПП.
При выборе ИПП у пациента с сочетанной (ревматической, кардиологической и неврологической) патологией большую роль играют особенности лекарственного взаимодействия антисекреторных препаратов. Важное значение придается воздействию на изофермент печени CYP2С19, поскольку он участвует в метаболизме значительного количества лекарственных препаратов. Показано, что омепразол и, частично, лансопразол замедляют метаболизм антипирина, карбамазепина, циклоспорина, диазепама, дигоксина, нифедипина, фенитоина, теофиллина, R-варфарина, клопидогрела . Среди ИПП пантопразол имеет самую низкую аффинность к системе цитохрома Р450, поскольку после инициального метаболизма в этой системе дальнейшая биотрансформация происходит под воздействием сульфотрансферазы цитозоля. Это объясняет меньший потенциал межлекарственных взаимодействий пантопразола, чем других ИПП . Данный факт позволяет считать пантопразол наиболее безопасным ИПП, отдавать ему преимущество в случаях, когда необходимо назначать несколько препаратов со сходным путем метаболизма в печени, при этом быть уверенным в отсутствии риска развития симптомов передозировки или уменьшении эффекта этих препаратов.
Кроме того, важна рН-селективность ИПП, низкое значение которой обсуждается в качестве патогенетического механизма потенциальных побочных эффектов при длительной терапии ИПП, т. к. протонные помпы (Н+/К+- или Н+/Na+-АТФазы) помимо париетальных клеток выявлены в клетках других органов и тканей: в эпителии кишечника и желчного пузыря, почечных канальцах, эпителии роговицы, мышцах, клетках иммунной системы (нейтрофилах, макрофагах и лимфоцитах), остеокластах и др. . Из этого следует, что при условии активации ИПП за пределами секреторных канальцев париетальной клетки существует теоретическая возможность их воздействия на все эти структуры. Из известных ИПП пантопразол является наиболее рН-селективным, а рабепразол – наименее рН-селективным ИПП . Клиническое значение данного обстоятельства трудно переоценить, поскольку блокада протонных помп, расположенных вне обкладочных клеток главных желудочных желез, может вызывать серьезные осложнения при длительном приеме препарата. Например, торможение активности нейтрофилов может приводить к увеличению заболеваемости пневмониями, а нарушение созревания остеокластов – к высокому риску перелома шейки бедра, что особенно важно для полиморбидных пациентов пожилого возраста, длительно принимающих неселективные ИПП.
Единственным представителем оригинального пантопразола, представленного в России, является препарат Контролок. Данный препарат соответствует всем требованиям надлежащей клинической (GCP) и надлежащей производственной практики (GMP), обладает высокой клинической эффективностью и отвечает всем требованиям безопасности применения. Поскольку среди полиморбидных пациентов, использующих в терапии лекарства с раздражающим и повреждающим действием на слизистую верхних отделов ЖКТ, большую часть составляют больные старших возрастных групп, требующие медикаментозной терапии, важно правильно выбрать препарат для профилактики и лечения последствий ульцерогенного влияния лекарственной терапии либо для лечения любой кислотозависимой патологии, прежде всего ГЭРБ и язвенной болезни. Подобным требованиям отвечает Контролок, важным свойством которого также является отсутствие необходимости коррекции дозы у пациентов пожилого возраста, в т. ч. при почечной и печеночной недостаточности . В работе F. Mearin et al. было проведено плацебо-контролируемое сравнение эффективности лансопразола, пантопразола и мизопростола (200 мг 4 р./сут) в устранении проявлений НПВП-индуцированной диспепсии, включавшей боль в животе, изжогу, вздутие живота, чувство переполнения в желудке / быстрого насыщения / растяжения живота, так и отдельно боль и изжогу. К концу 12-й нед. лечения пантопразолом исчезли проявления диспепсии в 66% случаев, боли в животе – в 77%, изжоги – в 87% случаев независимо от применяемой дозы.
Вопросы надежной профилактики поражений желудка и ДПК, возникающих при лечении НПВП, остаются предметом дискуссий. ИПП наиболее эффективно предотвращают появление язв желудка и ДПК, ассоциированных с НПВП. Пациенты могут получать ИПП по показаниям настолько длительно, сколько требует клиническая ситуация. Между тем следует учитывать преимущества отдельных представителей этого класса (пантопразол (Контролок)), позволяющие нивелировать теоретические и потенциальные риски.

Литература

1. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей / под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л. Насонова. М.: Литтерра, 2007. 434 с. .
2. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // РМЖ. 2006. № 25. С. 1769 .
3. Lanas A. A review of the gastrointestinal safety data – a gastroenterologist’s perspective // Rheumatology. 2010. Vol. 49(2). P. 3–10.
4. Маев И.В., Лебедева Е.Г. Терапия гастропатии, индуцированной приемом нестероидных противовоспалительных препаратов, у лиц пожилого возраста // Справочник поликлинического врача. 2011. № 3. С. 26–31 .
5. Brown T.J., Hooper L., Elliott R.A. et al. A comparison of the cost-effectiveness of five strategies for the prevention of non-steroidal anti-inflammatory drug-induced gastrointestinal toxicity: a systematic review with economic modeling // Health Technol Assess. 2006. Vol. 10(38). Р. 1183.
6. Singh G., Ramey D.R., Morfeld D. et al. Gastrointestinal tract complications of non-steroidal anti-inflammatory drug treatment in rheumatoid arthritis // Arch. Intern. Med. 1996. Vol. 156. P. 1530–1536.
7. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов / под общ. ред. А.В. Шаброва, Ю.П. Успенского. СПб.: ИнформМед, 2013. 284 с. .
8. Каратеев А.Е., Успенский Ю.П., Пахомова И.Г., Насонов Е.Л. Прием НПВП и патология пищевода: связь с основными симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), частота развития и факторы риска эрозивного эзофагита // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. 2008. № 3. С. 11–16 .
9. Пахомова И.Г. Новые возможности в минимизации риска НПВП-индуцированных гастропатий // РМЖ. 2014. № 10. С. 772 .
10. Дроздов В.Н. Гастропатии, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами: патогенез, профилактика и лечение // Consilium Medicum. Гастроэнтерология. 2005. Т. 7, № 1. С. 35–38 .
11. Трухан И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности // Consilium Medicum. 2014. № 8. С. 14–19 .
12. Лапина Т.Л. Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами: пути решения проблемы // РМЖ. 2009. № 2. С. 54 .
13. Пахомова И.Г., Белоусова Л.Н. Поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, ассоциированные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов // Эффективная фармакотерапия. Неврология. 2014. № 5. С. 49 .
14. Hawkey C.J., Lanas A.I. Doubt and certainty about nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the year 2000: a multidisciplinary expert statement // Am J Med. 2001. Vol. 110. P. 79–100.
15. Успенский Ю.П., Барышникова Н.В., Орлов О.Ю., Александрова Ю.А. НПВП-ассоциированная патология желудочно-кишечного тракта: выбор препарата, тактика ведения пациентов // Справочник поликлинического врача. 2014. № 8. С. 42–47 .
16. Каратеев А.Е., Яхно Н.Н., Лазебник Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации / под ред. А.Е. Каратеева. М.: ИМА-пресс, 2009. 167 с. .
17. Chan F.K. The David Y. Graham lecture: use of nonsteroidal antiinflammatory drugs in a COX-2 restricted environment // Am J Gastroenterol. 2008. Vol. 103(1). P. 221–227.
18. Lanza F.L., Chan F.K., Quigley E.M. Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications // Am J Gastroenterol. 2009. Vol. 104. P. 728–738.
19. Fries J.F. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drug-associated gastropathy: incidence and risk factor models // Amer. J. Med. 1991. Vol. 91. P. 213–222.
20. Venerino M., Malfertheiner P. Interaction of Helicobacter pylori infection and Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs in Gastric and Duodenal Ulcers // Helicobacter. 2010. Vol. 15. P. 239–250.
21. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht IV/ Florence Consensus Report // Gut. 2012. Vol. 61. Р. 646–664.
22. Rostom A., Moayyedi P., Hunt R. Canadian consensus guidelines on long-term nonsteroidal anti-inflammatory drug therapy and the need for gastroprotection: benefits versus risks // Aliment. Pharmacol. Ther. 2009. Vol. 29. P. 481–496.
23. Пиманов С.И., Семенова Е.В., Макаренко Е.В. и др. Гастродуоденальные язвы, вызываемые антиагрегантами и нестероидными противовоспалительными препаратами: профилактика по новым рекомендациям // Consilium Medicum. 2009. № 8. С. 13–20 .
24. Hawkey C.J., Skelly M.M. Gastrointestinal safety of selective COX-2 inhibitors // Curr. Pharm. Des. 2002. Vol. 8. P. 1077–1089.
25. Kean W.F., Buchanan W.W. The use of NSAIDs in rheumatic disorders 2005: a global perspective // Inflammopharmacol. 2005. Vol. 13(4). P. 343–370.
26. FDA Public Health Advisory: FDA announces important changes and additional warnings for COX-2 selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) .
27. Martel-Pelletier J., Lajeunesse D., Reboul P., Pelletier J.P. Therapeutic role of dual inhibitors of 5-LOX and COX, selective and non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs // Ann. Rheum. Dis. 2003. Vol. 62(6). P. 501–509.
28. Wallace J.L. et al. Cyclooxygenase 1 contributes to inflammatory responses in rats and mice: implications for gastrointestinal toxicity // Gastroenterol. 1998. Vol. 115. P. 101–109.
29. Blume H., Donath F., Warnke A., Schug B.S. Pharmacokinetic Drug Interaction Profiles of Proton Pump Inhibitors // Drug Safety. 2006. Vol. 29(9). P. 769–784.
30. Гилева В.В., Кветная Т.В., Прощаев К.И. и др. Нейроэндокринные аспекты полиморбидной патологии // Сборник материалов 65-й студ. конф. и 36-й конф. мол. уч. СГМА. Смоленск, 2008. С. 53–54 .
31. Coté G.A., Howden C.W. Potential adverse effects of proton pump inhibitors // Curr Gastroenterol Rep. 2008. Vol. 10(3). P. 208–214.
32. Moldin I.M., Sachs G. Acid related diseases. Biology and treatment // Schnetztop-Verlag GmbH D-Konstanz. 1998. Р. 126–145.
33. Bliesath H., Huber R., Hartmann M. et al. Dose linearity of the pharmacokinetics of the new H+/K+-ATPase inhibitor pantoprazole after single intravenous administration // Int J Clin Pharmacol Ther. 1994. Vol. 32(1). P. 44–50.
34. Mearin F., Ponce J. Potent acid inhibition: summary of the evidence and clinical application // Drugs. 2005. Vol. 65(1). Р. 113–126.

Вы тянитесь за таблеткой аспирина при высокой температуре? Бежите в аптеку за ибупрофеном при сильной головной боли? А при болях в спине принимаете диклофенак? Без сомнения, хотя бы в одном случае вы ответили «да». Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС/НПВП), к которым относится аспирин, ибупрофен и диклофенак, - один из самых востребованных классов лекарств во всём мире. Только за последние 10 лет их потребление выросло в три раза, и продажи идут только вверх. Параллельно растёт и количество больных НПВП–индуцированной гастропатией.

Механизм развития

НПВП–гастропатия - это поражение верхних отделов пищеварительного тракта, которое развивается в результате продолжительного (от 4-х недель) приёма нестероидных противовоспалительных препаратов.

Как действуют НПВП и почему развивается гастропатия? Нестероидные противовоспалительные средства блокируют фермент циклооксигеназы (ЦОГ). Причём сразу оба типа, которые имеются в организме - ЦОГ–1 И ЦОГ–2.

Первый выполняет множество важных функций, в том числе и защищает слизистую желудка. Второй отвечает за выработку простагландинов, запуск механизма боли и воспаления. Логично, что ингибирование ЦОГ «сворачивает» эти процессы и способствует повреждению слизистой оболочки. Поэтому после длительного приёма НПВП у пациентов нередко обнаруживают эрозии и изъязвления в желудке.

Самые популярные нестероидные противовоспалительные препараты:

• диклофенак;
• индометацин;
• кетопрофен;
• кеторолак;
• ибупрофен;
• нимесулид;
• целекоксиб;
• теноксикам;
• декскетопрофен;
• напроксен.

ФАКТОРЫ РИСКА

По статистике, 30% всех пациентов, использующих НПВП, сталкиваются с гастропатией, вне зависимости от способа приёма (перорального, парентерального, ректального). В группе риска:

• Пациенты в возрасте. НПВП–индуцированная гастропатия легче развивается у пациентов старше 65 лет ввиду возрастных изменений желудочно-кишечного тракта;
• Женщины. Статистические данные говорят о том, что женщины чаще и далеко не всегда оправданно прибегают к НПВП при менструальной и головной боли;
• Пациенты с Helicobacter pylori и язвенной болезнью желудка ;
• Пациенты, параллельно принимающие другие лекарственные препараты. Особенно опасен совместный приём НПВП с глюкокортикостероидами и антикоагулянтами;
• Люди, принимающие сразу несколько НПВП. Самый высокий риск развития гастропатии зафиксирован в первый месяц приёма противовоспалительных препаратов, когда желудочно-кишечный тракт пытается приспособиться к этим лекарствам;
• Больные с вредными привычками. Курение и алкоголь, которые вызывают раздражение и воспаление слизистой оболочки желудка. Это «благодатная» почва для развития эрозий и язв.

Симптомы

В половине всех случаев НПВП–гастропатии пациенты не ощущают никаких болезненных симптомов. Другие 50% больных испытывают:

• боль на голодный желудок, чаще ночью;
• чувство тяжести в эпигастральной области;
• тошноту;
• метеоризм;
• снижение аппетита.

Диагностика

На основании опроса и осмотра пациента врач-гастроэнтеролог может заподозрить развитие гастропатии на фоне приёма нестероидных противовоспалительных препаратов. Но чтобы подтвердить диагноз, пациента отправляют на эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). Это исследование показывает состояние слизистой оболочки желудка, наличие и количество изъязвлений.

Дополнительные исследования:

• тест на хеликобактерную инфекцию;
• анализ кала на скрытую кровь;
• рН-метрия желудочного сока;
• УЗИ брюшной полости.

Лечение

Чтобы вылечить НПВП–индуцированную гастропатию, необходимо, прежде всего, устранить источник проблемы - отказаться от повреждающих препаратов. К сожалению, это не всегда возможно, многие люди вынуждены пожизненно принимать такие лекарства. Но, если отменить НПВП реально, лучше это сделать.

Для восстановления слизистой желудка назначают приём гастропротекторов (ребагит ) в сочетании с антисекреторными препаратами (ингибиторы протонной помпы или H2-блокаторы гистаминовых рецепторов).

Гастропротекторы нужны, чтобы повысить синтез простагландинов, увеличить выработку слизи в желудке, защитить слизистую от действия токсических веществ и помочь ей в регенерации. А антисекреторные препараты – чтобы снизить производство соляной кислоты.

Если анализы показывают инфекцию Helicobacter pylori, проводят ещё и эрадикационную терапию антибиотиками в сочетании с пробиотиками.

Профилактика

Бесконтрольный прием нестероидных препаратов и развитие НПВП–гастропатии может обернуться развитием перитонита и сепсиса. Чтобы избежать таких опасных последствий для здоровья, принимайте НПВП только по назначению врача. А если без противовоспалительных препаратов не обойтись, «прикрывайте» слизистую желудка гастропротекторами во избежание образования эрозий и язв.

… наличие у нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) сочетания уникальных свойств: аналгетического, противовоспалительного, жаропонижающего и дезагрегантного обусловливает чрезвычайно широкое их применение во всех областях медицины.

… НПВС занимают особое место как наиболее часто применяемые и лидирующие по частоте побочных эффектов.

… более 30 млн. человек в мире ежедневно принимают НПВС, из них в 2/3 случаев данный класс препаратов принимается без назначения и контроля врача.

… медико-социальная значимость проблемы такова, что ревматологи часто называют НПВС-гастропатию «второй ревматической болезнью».

________________________________________________________

НПВС-гастропатия (NSAID-gastropathy; термин, предложенный в 1986 году S. H. Roth) – это эрозивно-язвенные поражения гастродуоденальной зоны, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов и имеющие характерную клинико-эндоскопическую картину .

Клинические проявления НПВС-гастропатии представлены следующими симптомами: тошнота, иногда рвота, чувство тяжести и боль в эпигастрии, вздутие живота, анорексия и другие диспепсические расстройства.

Приблизительно у 50% больных, страдающих НПВС-гастропатией заболевание может протекать практически без симптомов . Такие жизненно опасные состояния, как язвеннно-эрозивные поражения слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения могут быть первым и единственным признаком патологических изменений желудочно-кишечного тракта, что особенно актуально у пожилых больных. Более того, достаточно часто нестероидные противовоспалительные средства благодаря особенностям антипростагландиновой активности могут «маскировать» симптомы патологии желудочно-кишечного тракта, затрудняя тем самым постановку диагноза и лечение заболевания.

Для уяснения патогенеза НПВС-гастропатии необходимо предварительно рассмотреть механизм действия НПВС . Механизм действия НПВС одинаков для всех подгрупп препаратов и основывается на ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), играющего ключевую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты - простагландинов, обладающих провоспалительным эффектом и непосредственно участвующих в терморегуляции и формировании болевых ощущений. Угнетая указанный фермент, НПВС уменьшают проявления воспаления. Существует две изоформы ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. ЦОГ-1 регулирует синтез простагландинов, обеспечивающих физиологическую активность желудочной слизи, тромбоцитов, почечного эпителия. ЦОГ-2 принимает участие в продукции простагландинов в зоне воспаления.

Одна из наиболее обоснованных точек зрения на патогенез НПВС-гастропатий состоит в том, что эти специфические осложнения терапии обусловлены неселективным подавлением синтеза простагландинов.

Патогенез НПВС-гастропатий базируется на двух концепциях :
(1) концепция местного повреждающего эффекта НПВС : будучи производными слабых органических кислот, большинство НПВС в кислой среде желудка не ионизированы и проникают через гидрофобные мембраны в цитозоль эпителиоцитов, вызывают появление эрозий и даже неглубоких язв, преимущественно верхних отделов желудка (данный механизм индуцироания гастропатии особенно актуален в течение нескольких первых дней НПВС-терапии);
(2) циклооксигеназная концепция (неселективное подавление синтеза простагландинов) : ингибируя конституциональную изоформу ЦОГ-1, НПВС вызывают дефицит простагландина І2, что приводит к ухудшению кровотока в стенке желудка; снижение синтеза простагландина Е2 ведет к уменьшению секреции бикарбонатов и слизи, к повышению кислотопродукции, что усиливает дисбаланс факторов защиты и агрессии, способствует ульцерогенезу (данный механизм имеет отсроченное развитие).

Учитывая вышеизложенное, становится понятным, что даже снижение дозы НПВС, переход на ректальный или парентеральный путь введения НПВС, а также использование препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ, не решает проблему риска НПВС-гастродуоденопатии , поскольку это результат не местной, а системной реакции организма.

Пояснение к п.(2) > Существует, как минимум, два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НПВС. Первый изофермент - ЦОГ-1 - контролирует выработку простагландинов (ПГ), регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент - ЦОГ-2 - учавствует в синтезе ПГ при воспалении. Причём ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и другие). В связи с этим предпологается, что противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1. Соотношение активности НПВС в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для мелоксикама она состовляет 0,33, диклофенака - 2,2, теноксикама - 15, пироксикама - 33, индометацина - 107. Ингибиция ЦОГ (синтез простагландинов) также приводит к НПВС-гастропатии через замедление клеточной пролиферации, ионного транспорта, дестабилизации сульфгидрильных компонентов мембран клеток и лизосом, угнетение синтеза поверхностно-активных фосфолипидов и цАМФ, через активацию нейтрофилов. Эти процессы происходят во всех участках гастродуаденальной зоны, но наиболее выражены в антральном отделе желудка, где более высокая плотность рецепторов простагландинов, поэтому излюбленной локализацией НПВС-гастропатий является антральная часть желудка.

Критерии диагностики НПВС-гастропатии (НИИ ревматологии, Москова, В. А. Насонова совместно с сотрудниками, 1991) :
появление на фоне применения НПВС острых, обычно множественных гастродуоденальных эрозий и/или язв с преимущественной локализацией в антральном отделе желудка;
отсутствие локального воспаления и гистологических признаков гастрита;
малосимптомное или асимптомное течение и частая манифестация осложнением;
склонность язв к заживлению при отмене НПВС.

Факторы риска НПВС-гастропатий :
установленные факторы риска :
пожилой возраст;
гастродуоденальные язвы или желудочно-кишечные кровотечения, прочие гастроэнтерологические болезни в анамнезе;
сопутствующие заболевания и синдромы (артериальная гипертензия, сердечная, печеночная, почечная недостаточность) и их лечение (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, диуретики);
совместный с НПВС прием антикоагулянтов, глюкокортикоидов или других НПВС (кроме низких доз ацетилсалициловой кислоты);
прием высоких доз НПВС;
длительность НПВС-терапии менее 3 месяцев;
применение НПВС с длительным периодом полувыведения и ЦОГ-2-неселективных.
возможные факторы риска :
наличие ревматоидного артрита;
женский пол;
курение;
употребление алкоголя;
инфекция Helicobacter pylori (дискутабельно).

Считается, что НПВС не влияют на степень обсеменения H. pylori слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, на активность и степень воспаления при H. pylori-индуцированном гастрите, но могут вызывать обострение язвенной болезни. Все НПВС (независимо от ЦОГ-селективности) замедляют заживление пептических язв.

Степени риска развития НПВС-гастропатии :
низкий риск развития НПВС-гастропатии - имеют пациенты без единого установленного риск-фактора (допускается назначение им традиционных неселективных НПВС);
умеренный риск развития НПВС-гастропатии - имеют пациенты с хотя бы одним выявленным фактом риска (следует отдать предпочтение ЦОГ-2-ингибитору);
высокий риск развития НПВС-гастропатии – имеют пациенты с двумя факторами риска.

Риск возникновения гастроинтестинальных кровотечений достаточно высок как при целевом кратковременном, так и при длительном приеме НПВС. В то же время есть все основания полагать, что именно длительностью приема в наибольшей степени обусловлена основная опасность даже безрецептурных НПВС.

Алгоритм лечения НПВС-гастропатии :
решить вопрос о возможности отмены НПВС;
если такая возможность имеется, то должны назначаться ингибиторы протонной помпы (ИПП) в стандартных дозах или блокаторы Н2-рецепторов гистамина;
если отменить НПВС невозможно, назначают ИПП;
лечение продолжается от 4 до 8 недель и сочетается с проведением эрадикации Н. рylori по показаниям.

Ранние субкардиальные эрозии обычно не требуют отмены препаратов. В случае выявления язвенных поражений на любом этапе НПВС-терапии наиболее рациональны отмена НПВС или ингибитора ЦОГ-2 и назначение ИПП (омепразол, лансопразол) в стандартной дозе (в перспективе - мизопростола). Эти же средства применяют в том случае, когда прекратить прием НПВС не удается. При лечении НПВС-индуцированной диспепсии (при отсутствии гастропатии) допускается назначение ИПП в стандартной дозе (но не мизопростол так как в первые две недели он часто вызывает абдоминальные боли, диарею, в таких случаях его разовую дозу 200 мкг уменьшают вдвое; а возникновение метроррагий у женщин в постменопаузе вынуждает отменить препарат).

Профилактика НПВС-гастропатий

Профилактика ранних НПВС-гастропатий : применение НПВС в ректальных свечах, инъекциях и кишечнорастворимых таблетках, топическая НПВС-терапия (аппликации мазей, кремов, гелей на пораженные суставы и т.п.).

Профилактика НПВС-гастропатии по данным масштабных контролированных исследований :
выбор ЦОГ-2-ингибиторов;
или выбор минимально токсичных традиционных НПВС (ибупрофен, диклофенак) в низких дозах;
применение комбинации традиционных НПВС с синтетическим аналогом простагландинов (мизопростол);
или применение комбинации традиционных НПВС с любым ИПП в стандартной дозе.

При появлении или усугублении изжоги, боли в эпигастральной области, тошноты больным, принимающим НПВС, показана ЭГДС для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента, возможности дальнейшей терапии НПВС. Следует также учитывать, что соответствия между клиническими проявлениями НПВС-гастропатии и эндоскопическими «находками» не существует, поэтому эндоскопический контроль, особенно в ранние сроки лечения (первые 1–2 месяца), является обязательным и адекватным методом профилактики тяжелых осложнений.

Теги:
Описание для анонса:
Начало активности (дата): 25.06.2013 06:35:00
Кем создан (ID): 1

НПВП-гастропатия – это болезнь желудка, вызванная длительным бесконтрольным лечением противовоспалительными препаратами в таблетках, мазях, гелях. О масштабах проблемы говорит то, что в мире лекарствами с НПВП от боли в мышцах и суставах пользуются более 20% людей старше 65 лет.

И эта цифра относится только к статистическим, т. е. рецептурным лекарствам. А сколько противовоспалительных средств от боли принимают без рецепта врача не знает даже статистика. Но есть данные, что без рецепта НПВП используют в 7 раз чаще, чем это делают по назначению доктора.

Тема представляется актуальной еще потому, что дачные работы в разгаре, а милые женщины, в своем стремлении к совершенству в доме и на грядках, иногда злоупотребляют противовоспалительными мазями.

Причины и механизм НПВС-гастропатии

В последние годы установлено, что при приеме любых НПВП средств в эпителии желудка происходят патологические изменения, которые вызывают появление клинических симптомов гастрита.

Это заболевание относится к химическим или медикаментозным гастритам. НПВП (НПВС) гастропатия – актуальная проблема, возникшая из-за широкого применения противовоспалительных нестероидных препаратов.

НПВП-гастропатию называют так по аббревиатуре названия лекарства – нестероидные противовоспалительные препараты или средства. В последнем случае болезнь называется НПВС-гастропатия или NSAID gastropathy, как называют эту болезнь англоязычные врачи.

Этими терминами обозначают целый комплекс патологических изменений внутреннего эпителия желудка, который возникает под действием НПВП. Проблема этой болезни заключается в позднем распознавании.

Заболевания желудка привычно связываются с приемом лекарств внутрь. Считается, что местное применение мазей для наружного употребления не причиняет вреда организму.

Средства действительно безопасны, то только, если применяются без нарушения инструкции по применению. Длительное использование противовоспалительных мазей без назначения врача и без медицинского контроля способно спровоцировать патологию желудка.

Это означает, что активные компоненты препарата попадают, все-таки, в кровь и влияют на процессы в организме. Снижается выработка в желудке слизи, бикарбонатов. Это способствует повышению кислотности, появлению ульцерогенеза.

Причем, больные не связывают эти два явления, а продолжают мазать больные коленки и другие поврежденные части тела противовоспалительными мазями, усугубляя болезнь.

Какие мази содержат НПВП

Для лечения мышечных и суставных болей выпускается широкий список препаратов с различными действующими веществами, среди них:

* аспирин;

* диклофенак – Вольтарен, Диклофенак;

* ибупрофен – гель Нурофен, мазь Долгит;

* индометацин – Индовазин, Индометацин;

* пироксикам — Финалгель;

* нимесулид — Найз;

* кетопрофен – Кетонал, Фастум.

Почему употребление мазей с НПВП может разрушить желудок
Все виды лекарств, содержащих НПВП, действуют сходным образом. Они подавляют активность циклооксигеназ (ЦОГ) – ферментов, необходимых при воспалительных и восстановительных (регенерационных) процессах.

Подавление активности этих ферментов уменьшает продукцию факторов воспаления, из-за чего и происходит уменьшение воспаления, исчезновение красноты, отечности вокруг воспаленного сустава или мышцы.

Но этот же механизм подавления активности циклооксигеназ негативно сказывается на пищеварительном тракте, где эти ферменты необходимы для постоянно происходящих процессов регенерации эпителиальной оболочки, выстилающей органы пищеварительной системы.

При нехватке циклооксигеназы, а именно ЦОГ 1, возникают повреждения, изъязвления слизистой. У больного при этом появляются клинические симптомы, напоминающие гастрит в острой форме.

В чем сложность диагностики

Сложность обнаружения причины подобных болей в том, что применяя мазь без назначения врача, нарушая инструкцию, человек, страдающий болью в суставах, иногда:

* уверен, что мазь не проникает в желудок, следовательно, не приносит вред;

* опасными считает мази с гормональными компонентами, а если этот компонент в составе отсутствует, то инструкцию не читает или читает невнимательно.

Ошибка, которая чревата язвой желудка, внутренним кровотечением из кишечника со смертельным исходом в том, что больной не придает значения инструкции по применению, не представляет в полной мере опасности:

* длительного бесконтрольного лечения НПВП мазями и гелями;

* обработки большой площади кожи;

* наложении мази под повязку.

Все перечисленные нарушения применения НПВП мази провоцируют появление системных эффектов, которые проявляются поражениями внутренних органов при проникновении действующих компонентов в кровь.

Особо хочу отметить опасность прогревающих компрессов с использованием противовоспалительных мазей. Конечно, если вдруг после трудового подвига на грядках разболелась спина, то ее обязательно нужно лечить. И в том числе прогревающими компрессами, НПВП мазями, теплыми шарфами.

Нельзя использовать мазь ежедневно. Нельзя вводить применение НПВП мази в привычку, вроде утреннего кофе. Мазь разрешается использовать короткое время, согласно инструкции. А если не помогает, то лечение мазью прекращают и обязательно показываются доктору.

Симптомы НПВС-гастропатии

К симптомам НПВП индуцированной гастропатии относятся:

* тошнота, отсутствие аппетита, рвота;

* нарушение, отсутствие вкуса пищи;

* боль в животе;

* вздутие, метеоризм;

* острый колит;

* обострение имеющихся заболеваний кишечника.

Косвенными признаками развивающейся язвы желудка может быть внезапная потеря веса, отсутствие аппетита, анемия, головокружение при резком вставании.

Нужно знать еще и то, какие симптомы указывают на возможную внезапную перфорацию желудка, к ним относятся:

* слабость;

* потливость;

* бледная кожа;

Особенности болезни

Особенности НПВС-гастропатии в том, что тяжесть симптомов не всегда соответствует действительному состоянию слизистой желудка. Тяжелые желудочные расстройства могут возникать при практически не измененной слизистой. И наоборот, симптомы патологии слизистой могут полностью отсутствовать, а патология может быть весьма выраженной и угрожать больному язвой и перфорацией.

Симптомы НПВС-гастропатии проявляются далеко не у всех больных. В 50% случаев патология слизистой желудка развивается постепенно, проявляясь сразу опаснейшим признаком – внутренним кровотечением желудка, двенадцатиперстной кишки.

Такое состояние, появляясь внезапно, действительно угрожает жизни. Эрозии и язвы образуются не только в желудке. Под удар попадает слизистая любого участка пищеварительного тракта.

Но чаще всего, все же, поражается верхняя часть пищеварительной системы у лиц пожилого возраста.

Кто состоит в группе риска

В группе риска:

* пожилые;

* лица, страдающие язвой пищеварительного тракта любого отдела;

* злоупотребляющие курением, алкоголем;

* инфицированные бактерией Helicobacter pylori.

Увеличивается риск НПВП-гастропатии при длительности лечения, превышающей 3 месяца. Вероятность поражения желудка увеличивается, если лечение НПВП сочетается с приемом антикоагулянтов, глюкокортикостероидов.

Из всех перечисленных рисков развития НПВС-гастропатии первоочередное значение имеет длительность применения мази или таблеток без назначения врача. Решающее значение для возникновения эрозивно-язвенных поражений желудка имеет такой фактор риска, как высокая дозировка лекарства.

Превысить дозировку мази больной может, если:

* обрабатывает площадь больше, чем болезненный участок;

* наносит мазь чаще, чем это указывается в инструкции;

* пользуется мазью ежедневно дольше 3 месяцев;

* использует средство годами, хотя и не ежедневно;

* использует мазь, как основу для компресса – покрывает обработанный участок пленкой или вощеной бумагой, утепляет, оставляет на всю ночь.

Последнее особенно опасно.

Статистика

Чаще всего используют мази и таблетки с НПВП больные остеоартритом, ревматоидным артритом. У больных этой группы, проходивших лечение дольше 3 месяцев, язва желудка

встречается в 25% случаев, двенадцатиперстной кишки – в 10% случаев.

В США, где по этому заболеванию ведется точная статистика, от НПВС гастропатии умирает ежегодно 7 тыс. человек, а госпитализируется 70 тыс.

Как лечить НПВС-гастропатию

Это заболевание вызывает внезапное кровотечение, и сердечный коллапс, если больному не оказать своевременно помощь. Предположить у себя НПВС-гастропатию и пройти обследование у гастроэнтеролога должен каждый человек, который длительно лечится НПВП в таблетках или мазах.

Чтобы не допустить образования и перфорации язвы в пищеварительном тракте, при появлении симптомов этого заболевания необходимо прекратить прием НПВП. Если сделать это своевременно, то даже такой простой меры может оказаться достаточно, чтобы восстановить функции желудка.

Если же симптомы НПВС гастропатии не исчезают после отмены препарата, то следует показаться доктору, который назначит лечение НПВС гастропатии и укажет меры профилактики этого состояния.

Для лечения доктор может назначить Циметидин, Ранитидин, Омепразол, Маалокс, Ренни. А для профилактики НПВС гастропатии любые лекарственные формы, содержащие противовоспалительные средства, можно принимать, только следуя рекомендациям доктора, не нарушая инструкции по применению.

Предлагаю, дорогие читатели, дополнительно посмотреть познавательное видео по вопросу причин и профилактики НПВП гастропатии .

Здоровья всем!