Для оценки выраженности болевого синдрома, а также эффективности его устранения использовали так называемые ранговые шкалы . Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой отрезок прямой линии длиной 10 см, начало и окончание, которой отражают отсутствие боли и крайний предел ее ощущения (рис. 2.15).

Пациенту предлагали отметить отрезок прямой, величина которого приблизительно соответствовала интенсивности испытываемых им болевых ощущений. Измерив, отмеченный участок определяли условную интенсивность боли в баллах (соответственно длине в см). Вербальная ранговая шкала - та же ВАШ, но с оценочными показателями боли, расположенными вдоль прямой: слабая, умеренная, сильная и т.д. Числовая оценочная шкала представляет собой тот же отрезок прямой с нанесенными на него цифрами от 0 до 10. Наиболее объективными считаются оценки боли, полученные при помощи горизонтально расположенных шкал. Они хорошо коррелируют с оценкой болевых ощущений и более точно отражают их динамику.

Качественные характеристики болевого синдрома мы получали при помощи МсGill болевого опросника (183). Данный тест включает 102 параметра боли, распределенных, по трем основным группам. Первая группа (88 описательных выражений) ассоциируется с характером болевых ощущений, вторая (5 описательных выражений) - с интенсивностью боли и третья (9 показателей) - с продолжительностью боли. Параметры первой группы распределены по 4 классам и 20 подклассам. Первый класс - параметры сенсорных характеристик (боль "пульсирующая, стреляющая, жгучая" и т.д.).

Рис. 2.15. Визуальные шкалы субъективной оценки боли

Второй класс - параметры аффективных характеристик (боль "утомляющая, ужасающая, выматывающая" и т.д.), третий класс -оценивающие параметры (боль "вызывающая раздражение, страдание, невыносимая" и т.д.), четвертый - смешанные сенсорно-аффективные параметры (боль "назойливая, мучительная, истязающая" и т.д.). Каждый показатель в подклассе расположен согласно своему ранговому значению и имеет весовое математическое выражение (первый = 1, второй = 2 и т.д.). При последующем анализе учитывались число и ранговое положение выбранных параметров по каждому классу.

Количественная оценка болевых ощущений проводилась с помощью долориметра (Креймер А. Я., 1966). Принцип работы долориметра основан на измерении величины давления, при котором в исследуемой точке возникает боль. Измерение величины давления регистрируется при помощи штока с резиновым наконечником, связанного с пружинным механизмом. На плоской поверхности штока нанесена шкала, градуированная на 30 делений с шагом в 0,3 кг/см. Величина смещения штока регистрируется при помощи фиксирующего кольца.

Данные алгезиметрии выражаются в абсолютных единицах - кг/см. За норму принималась степень болезненности 9,2±0,4 кг/см и более, определенная у 30 практически здоровых людей. Для стандартизации показателей коэффициент болезненности (КБ), который показывает отношение нормальных алгезиметрических показателей к соответствующим показателям в исследуемых точках. В норме он равен одной относительной единице. Тест применялся и в процессе лечения для определения эффективности выбранного метода лечения.

Описываемый подход позволил, осуществлять объективную дифференциальную диагностику и на основании результатов комплексной диагностики подбиралась индивидуальная схема лечения и реабилитации в послеоперационном периоде.

… объективизация боли – одна из трудноразрешимых проблем в клинической практике врачей различных специальностей .

В настоящее время для оценки наличия, степени, и локализации боли в клинике используются (1) психологические , (2) психофизиологические и (3) нейрофизиологические методы. Большинство из них основаны на субъективной оценке своих ощущений самим пациентом.

Наиболее простыми способами количественной характеристики боли являются ранговая шкала (Bonica J.J., 1990).

Числовая ранговая шкала состоит из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациентам предлагается оценить свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль). Пациенты легко обучаются пользованию этой шкалой. Шкала проста, наглядна и удобна при заполнении и может быть использована достаточно часто во время лечения. Это позволяет получить информацию о динамике боли: сопоставляя предыдущие и последующие показатели болевых ощущений, можно судить об эффективности проводимого лечения.

Вербальная ранговая шкала состоит из набора слов, характеризующих интенсивность болевых ощущений. Слова выстраиваются в ряд, отражающий степень нарастания боли, и последовательно нумеруются от меньшей тяжести к большей. Чаще всего используется следующий ряд дескрипторов: боли нет (0), слабая боль (1), умеренная боль (2), сильная боль (3), очень сильная (4) и нестерпимая (невыносимая) боль (5). Пациент выбирает слово, наиболее точно соответствующее его ощущениям. Шкала проста в использовании, адекватно отражает интенсивность боли у пациента и может быть использована для контроля за эффективностью обезболивания. Данные вербальной ранговой шкалы хорошо сопоставляются с результатами измерений интенсивности боли при помощи других шкал.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) представляет собой прямую линию длиной 10 см, начало которой соответствует отсутствию боли – «боли нет». Конечная точка на шкале отражает мучительную невыносимую боль – «нестерпимая боль». Линия может быть как горизонтальной, так и вертикальной. Пациенту предлагается сделать на этой линии отметку, соответствующую интенсивности испытываемых им данный момент болей. Расстояние между началом линии («нет болей») и сделанной больным отметкой измеряют в сантиметрах и округляют до целого. Каждый сантиметр на визуальной аналоговой шкале соответствует 1 баллу. Как правило, все пациенты, в том числе и дети старше 5 лет, легко усваивают визуальную аналоговую шкалу и правильно пользуются ею.

Визуальная аналоговая шкала является достаточно чувствительным методом для количественной оценки боли, и данные, полученные при помощи ВАШ, хорошо коррелируют с другими методами измерения интенсивности боли.

Мак-Гилловский болевой опросник (McGill Pain Questionnaire). Боль является сложным, многомерным чувством, в котором одновременно отражена интенсивность боли, ее сенсорная и эмоциональная составляющая, поэтому при использовании одномерных ранговых шкал врач оценивает боль только количественно, не учитывая качественные особенности боли. В начале 70-х годов XX века Р. Мелзак разработал Мак-Гилловский болевой опросник, в котором все слова (дескрипторы), описывающие качественные особенности боли, разделены на 20 подклассов (Melzack R., 1975). Мак-Гилловский болевой опросник переведен на многие языки мира и доказал свою высокую эффективность в многомерной оценке боли.

В нашей стране существует несколько версий опросника на русском языке, но наиболее удачным является вариант, подготовленный сотрудниками Российского государственного медицинского университета, МГУ им. М.В. Ломоносова и ЦИТО им. Н.Н. Приорова (Кузьменко В.В. и др., 1986), который приведен ниже.

МАК-ГИЛЛОВСКИЙ БОЛЕВОЙ ОПРОСНИК

Прочитайте, пожалуйста, все слова-определения и отметьте только те из них, которые наиболее точно характеризуют Вашу боль. Можно отметить только по одному слову в любом из 20 столбцов (строк), но не обязательно в каждом столбце (строке).

Какими словами Вы можете описать свою боль? (сенсорная шкала)

(1) 1. пульсирующая, 2. схватывающая, 3. дергающая, 4. стягивающая, 5. колотящая, 6. долбящая.
(2) подобна: 1. электрическому разряду, 2. удару тока, 3. выстрелу.
(3) 1. колющая, 2. впивающаяся, 3 буравящая, 4. сверлящая, 5. пробивающая.
(4) 1. острая, 2. режущая, 3. полосующая.
(5) 1. давящая, 2. сжимающая, 3. щемящая, 4. стискивающая, 5. раздавливающая.
(6) 1. тянущая, 2. выкручивающая, 3. вырывающая.
(7) 1. горячая, 2. жгучая, 3. ошпаривающая, 4. палящая.
(8) 1. зудящая, 2. щиплющая, 3. разъедающая, 4. жалящая.
(9) 1. тупая, 2. ноющая, 3. мозжащая, 4. ломящая, 5. раскалывающая.
(10) 1. распирающая, 2. растягивающая, 3. раздирающая, 4. разрывающая.
(11) 1. разлитая, 2. распространяющаяся, 3. проникающая, 4. пронизывающая.
(12) 1. царапающая, 2. саднящая, 3. дерущая, 4. пилящая, 5. грызущая.
(13) 1. немая, 2. сводящая, 3. леденящая.

Какое чувство вызывает боль, какое воздействие оказывает на психику? (аффективная шкала)

(14) 1. утомляет, 2. изматывает.
(15) вызывает чувство: 1. тошноты, 2. удушья.
(16) вызывает чувство: 1. тревоги, 2. страха, 3. ужаса.
(17) 1. угнетает, 2. раздражает, 3. злит, 4. приводит в ярость, 5. приводит в отчаяние.
(18) 1. обессиливает, 2. ослепляет.
(19) 1. боль-помеха, 2. боль-досада, 3. боль-страдание, 4. боль-мучение, 5. боль-пытка.

Как Вы оцениваете свою боль? (эвалюативная шкала)

(20) 1. слабая, 2. умеренная, 3. сильная, 4. сильнейшая, 5. невыносимая.

Каждый подкласс составили слова, сходные по своему смысловому значению, но различающиеся по интенсивности передаваемого ими болевого ощущения. Подклассы образовали три основных класса: сенсорную шкалу, аффективную шкалу и эвалюативную (оценочную) шкалу. Дескрипторы сенсорной шкалы (1 – 13-й подклассы) характеризуют боль в терминах механического или термического воздействия, изменения пространственных или временных параметров. Аффективная шкала (14 – 19 подклассы) отражает эмоциональную сторону боли в терминах напряжения, страха, гнева или вегетативных проявлений. Эвалюативная шкала (20-й подкласс) состоит из 5 слов, выражающих субъективную оценку интенсивности боли пациентом.

При заполнении опросника пациент выбирает слова, соответствующие его ощущениям в данный момент, в любом из 20 подклассов (не обязательно в каждом, но только одно слово в подклассе). Каждое выбранное слово имеет числовой показатель, соответствующий порядковому номеру слова в подклассе. Подсчет сводится к определению двух показателей: (1) индекса числа выбранных дескрипторов , который представляет собой сумму выбранных слов, и (2) рангового индекса боли – сумма порядковых номеров дескрипторов в субклассах. Оба показателя могут быть подсчитаны для сенсорной и аффективной шкал отдельно или вместе. Эвалюативная шкала по своей сути представляет вербальную ранговую шкалу, в которой выбранное слово соответствует определенному рангу. Полученные данные заносятся в таблицу и могут быть представлены в виде диаграммы.

Мак-Гилловский опросник позволяет охарактеризовать в динамике не только интенсивность боли, но и ее сенсорный и эмоциональный компоненты , что может быть использовано в дифференциальной диагностике заболеваний.

Возрастной фактор при оценке боли у детей . Дети в возрасте 8 лет и старше могут использоваться теми же визуально-аналоговые шкалами для оценки силы боли, что и взрослые, - такая шкала наносится на линейку, которую следует располагать горизонтально.

Для детей от 3 до 8 лет при самооценке силы боли можно пользоваться либо мимическими шкалами (лица на фотографиях или рисунках выстроены в ряд, в котором постепенно усиливается мимика дистресса) или шкалы с цветовой аналогией (линейки с нарастающей яркостью красного цвета, обозначающего силу боли). Сообщалось о высокой степени сходства по параметрам силы боли, полученным с применением шкалы фотографических портретов и шкалы цветовой аналогии у детей в возрасте от 3 до 7 лет после операции.

Использование шкал наблюдения за поведением ребенка является основным методом оценки боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет , а также у детей с нарушениями развития . В таких шкалах боль оценивается по выражению лица, двигательным реакциям со стороны конечностей и туловища, вербальным реакциям или по сочетанию поведенческих и вегетативных изменений. В некоторых подобных методиках термин «дистресс» отражает не только боль, но и страх, а также тревогу. Поведенческие шкалы могут преуменьшить интенсивность продолжительных болей, если сравнивать их результаты с методиками самооценки.

Во время проведения хирургических операций и в условиях интенсивной терапии целесообразно документировать физиологические реакции на боль, хотя эти реакции могут быть неспецифичными. Например, тахикардия может вызываться не только болью, но и гиповолемией или гипоксемией. Следовательно, (!!! ) трудно бывает оценить силу боли у новорожденных, грудных детей и у детей в возрасте от 1 до 4-х лет, а также у детей со значительными нарушениями развития . Если клиническая картина не позволяет сделать определенных выводов, следует прибегнуть к применению мер, нивелирующих стресс, к которым относятся создание комфорта, питание и анальгезия, при этом по эффекту можно судить о причине дистресса.

Количественная оценка болевой чувствительности относится к интегративным показателям, отражающим общее состояние организма и его реакцию на физиологические или психоэмоциональные нагрузки, поэтому измерение порогов боли является весьма полезным методом в комплексном обследовании пациентов. За порог болевой чувствительности принимают то минимальное значение стимула, которое испытуемым воспринимается как болевое ощущение.

Порог болевой чувствительности определяется с помощью инструментальных методов, в которых в качестве раздражителей используются различные механические, термические или электрические стимулы (Василенко А.М., 1997). Порог болевой чувствительности выражается в (1) единицах силы стимула при использовании методов с нарастающей его интенсивностью, либо в (2) единицах времени при действии раздражителя с постоянной силой. Например, при измерении болевой чувствительности с помощью тензоалгометра, обеспечивающее постепенное увеличение давления на кожу, болевой порог выражается в единицах отношения силы давления к площади наконечника (кг/см2). При термоалгометрии с постоянной температурой термода порог болевой чувствительности выражается в секундах – время от начала воздействия до появления болевых ощущений.

С помощью методов количественной оценки болевой чувствительности удается (1) обнаружить зоны гипералгезии при патологии внутренних органов, (2) триггерные точки при миофасциальных болевых синдромах, (3) контролировать эффективность действия анальгетиков, а в некоторых случаях (например, при психогенных болевых синдромах) (4) определять терапевтическую тактику.

Электрофизиологические методы . Для оценки болевой чувствительности пациентов и контроля эффективности обезболивания в клинических исследованиях используются также электрофизиологические методы. Наибольшее распространение получила методика регистрации ноцицептивного рефлекса отдергивания, или RIII-рефлекса.

Ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО), или ноцицептивный флексорный рефлекс является типичным защитным рефлексом. впервые данный тип защитных рефлексов, возникающих как у животных, так и у человека в ответ на болевое раздражение, в 1910 году был описан Шеррингтоном и с 1960 года используется в клинике для объективизации боли (Kugekberg E. et al., 1960). Чаще всего регистрируют НРО в ответ на электростимуляцию n. suralis или плантарной поверхности стопы (Вейн А.М.,2001; Skljarevski V., Ramadan N.M., 2002). Вместе с тем НРО может регистрироваться при болевой стимуляции пальцев рук (Гнездилова А.В. и др., 1998) и даже при гетеросегментарном раздражении (Сыровегина А.В. и др., 2000).

При регистрации НРО выделяют два компонента в ЭМГ-активности – RII- и RIII-ответы. RII-ответ имеет латентный период 40 – 60 мс и его появление связывают с активацией толстых низкопороговых А-волокон, в то время как RIII-ответ возникает с латентным периодом 90 – 130 мс при интенсивности раздражения, превышающей порог возбуждения тонких А-волокон. Считается, что НРО является полисинаптическим, рефлекторная дуга которого замыкается на уровне спинного мозга.

Однако существуют данные, указывающие на возможность вовлечения супраспинальных структур в механизмы возникновения НРО. Прямым подтверждением этого является исследования, в которых сравнивались особенности изменения НРО у интактных и спинальных крыс (Gozariu M. et al., 1997; Weng H.R., Schouenborg J., 2000). В первом исследовании авторы установили, что у интактных крыс сохранность супраспинальных механизмов контроля боли противодействует развитию увеличения амплитуды НРО в условиях длительной болевой стимуляции, в отличие от спинальных животных. Во второй работе приводятся доказательства увеличения тормозных реакций НРО при гетеротопических ноцицептивных стимулах в условиях спинализации животных.

Понимание факта вовлечения супраспинальных структур мозга в формирование НРО не только расширяет диагностические возможности метода, но и позволяет использовать его в клинике для объективной оценки выраженности болевого синдрома не только при гомотопической стимуляции, но и при гетеросегментарном болевом раздражении.

Метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter . Для изучения механизмов развития головных и лицевых болей в клинике также используется метод экстероцептивной супрессии произвольной мышечной активности в m. masseter (Вейн А.М. и др., 1999; Andersen O.K. et al., 1998; Godaux E., Desmendt J.E., 1975; Hansen P.O. et al., 1999). Данный метод по существу является разновидностью ноцицептивного рефлекса отдергивания.

Установлено, что периоральная электрическая стимуляция вызывает в тонической ЭМГ-активности жевательных мышц два последовательных периода торможения, обозначаемых как ES1 и ES2 (exteroceptive suppression). Ранний период торможения (ES1) возникает с латентностью 10 -15 мс, поздний (ES2) – имеет латентный период 25 – 55 мс. Степень экстероцептивной супрессии в жевательных мышцах усиливается при гомотопической ноцицептивной активности в тригеминальных афферентах, что используется в клинике для количественной оценки боли у пациентов с головными и лицевыми болями.

Точные механизмы развития ES1 и ES2 неизвестны. Считается, что ES1 связан с олигосинаптической активацией тригеминальными афферентами интернейронов ядер тригеминального комплекса, оказывающих тормозное влияние на мотонейроны жевательных мышц, в то время как ES2 опосредуется полисинаптической рефлекторной дугой, вовлекающей нейроны медуллярной части спинального тригеминального ядра (Ongerboer de Visser et al., 1990). Вместе с тем существуют данные, свидетельствующие о том, что ES2 может регистрироваться при гетеротопической болевой стимуляции, а электрическая стимуляция пальцев рук редуцирует ES2 в жевательных мышцах (Кукушкин М.Л. и др., 2003). Это позволяет предположить, что механизмы развития ES2 боле сложны и реализуются с участием супраспинальных центров через спино-кортико-спинальную возвратную петлю.

Метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов . На протяжении последних двух десятилетий для измерения клинической и экспериментальной боли у человека широко применяется метод регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). По данной проблеме имеется обширный исследовательский материал, обобщенный в ряде обзорных статей (Зенков Л.Р., Ронкин М.А., 1991; Bromm B., 1985; Chen A.C.N., 1993). Считается, что ранние компоненты ССВП (N65-P120) отражают интенсивность физического стимула, используемого для вызова болевого ощущения, в то время как амплитуда поздних компонентов ССВП (N140-P300) коррелирует с субъективным восприятием боли.

Мнение о том, что амплитуда поздних компонентов ССВП может отражать субъективное восприятие боли, было сформировано на основании исследований, в которых показан позиивная связь между снижением амплитуды компонентов N140-P300 ССВП и введением различных анальгетиков. Вместе с тем, хорошо известна вариабельность амплитуды позних омпонентов ССВП, которая зависит от ряда психологических факторов, таких как внимание, память, эмоциональное состояние (Костандов Э.А., Захарова Н.Н., 1992), которые в значительной степени могут изменяться не только анальгетиками, но и самой процедурой исследования. Кроме того, последние публикации по данной проблеме (Сыровегин А.В. и др., 2000; Zaslansky R. et al., 1996) свидетельствуют о низкой связи субъективного болевого восприятия и амплитуды поздних компонентов ССВП.

!!! Наиболее надежным среди электрофизиологических методов контроля величины субъективного болевого ощущения остается ноцицептивный рефлекс отдергивания (НРО).

Функциональное картирование нейрональной активности мозговых структур . В последнее время в клиническую практику все шире внедряются методы функционального картирования нейрональной активности мозговых структур при острой и хронической боли (Coghill R.C., et al., 2000; Rainville P. et al., 2000). Наиболее известными из них являются: (1) позитронно-эмиссионная томография и метод (2) функционального магнитного резонанса . Все методы функционального картирования основаны на регистрации в структурах мозга локальной гемодинамической реакции, которая имеет положительную корреляционную связь с электрической активностью популяций нейронов.

С помощью методов функционального картирования удается визуализировать в трехмерных пространственных координатах (миллиметры у человека и микрометры у животных) изменение активности нейронов в ответ на предъявляемые ноцицептивные воздействия, что позволяет изучать нейрофизиологические и нейропсихологические механизмы боли.

Шкала Oucher

Шкала Эланда (Eland Body Tool)

Шкала рук (Hand scale)

Poker Chip tool

Пошаговое руководство ВОЗ по применению и интерпретации шкалы для оценки боли

Для оценки боли применяются специальные шкалы. Чтобы использовать их эффективно, нужно подбирать шкалы в зависимости от возраста ребенка. Для новорожденных, детей до 3-х лет, от 3-х до 7-лет, для подростков разработаны разные инструменты. Шкалы могут применять как врачи и медсестры, так и родители детей.

При оценке боли учитываются невербальные знаки со стороны пациента, уровень его развития и интеллекта. При заполнении шкалы у вербальных пациентов старше 3-х лет нужно ориентироваться на то, что ребенок говорит о своей боли. Однако стоит помнить, что если ребенок не говорит о боли, это не значит, что ее нет. Возможно он боится последствий, например, уколов, или наоборот, считает, что отрицание боли – проявление силы и храбрости.

Дети чуть постарше могут описывать интенсивность своей боли и локализовать ее. Если это ребенок в возрасте 1,5-2 лет, он может не употреблять слово «боль», используя близкие ему слова-определения (например, «бо-бо»). Дети старше 8 лет способны описывать боль в контексте своего опыта, а подростки – подробно рассказывать о причинах боли и детально описывать свои болевые ощущения.

Всегда необходимо спрашивать о боли не только ребенка, но и тех, кто находится рядом, видит ребенка каждый день и может оценить его состояние в динамике. Мамы и папы, опекуны, няни или медсестры могут дать действительно важную информацию: ел ли сегодня ребенок, отказывался ли он от питья, разговаривает ли он сегодня, как можно оценить его позу и насколько она для него естественна.

При заполнении шкалы необходимо не только , но и обязательно выявить причину боли, чтобы по возможности устранить ее и обезболить ребенка.

Важно сказать, что идеальных шкал для оценки боли нет. Они не всегда дают нам объективную ситуацию, и относиться к ним нужно как к ориентировочным методикам. Но несмотря на это, нужно их обязательно использовать, так как это дает возможность оценки интенсивности боли.

Важно

Нужно выбрать одну методику для пациента и применять ее постоянно.

NIPS – Neonatal Infant Pain Scale

И спользуют для оценки боли у детей в возрасте до 1 года. Шкалу могут заполнить родители, ориентируясь на выражение лица ребенка, на плач, дыхание, положение верхних и нижних конечностей, состояние сознания. Сумма баллов выше трех означает наличие боли.

FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability)

Эта поведенческая шкала применяется для детей в возрасте до 3 лет. Она учитывает выражение лица ребенка, положение или подвижность ног, характер крика и то, насколько ребенок поддается успокоению. Боль оценивается по десятибалльной шкале. Чем выше оценка, тем сильнее боль, и тем хуже себя чувствует ребенок.

Источник: БФ «Детский паллиатив»

Шкала Вонга-Бейкера (Face scale)

Используется для детей в возрасте от 3 до 7 лет . При работе с этой рейтинговой шкалой ребенку необходимо выбрать одно из нарисованных лиц, которое соответствует его самочувствию. Иногда, используя эту шкалу, ребенок может больше ориентироваться на свои эмоции, чем на боль. 0 – счастлив, нет боли, 5 – плачет, несчастен, испытывает нестерпимую боль. Поэтому эта шкала не всегда бывает адекватна для оценки боли.

Шкала Oucher

Аналог предыдущей шкалы – десятибалльная шкала Oucher , на которой представлены фотографии лиц детей с нарастающей болью и без нее.

Источник: www.oucher.org

Шкала Эланда (Eland body tool)

Также для детей этого возраста применяется цветная шкала Эланда (Eland body tool ). Интенсивность боли ребенок определяет с помощью цвета: сильная боль – красный цвет, умеренная боль – оранжевый, слабая боль – желтый. Также шкала позволяет определить локализацию боли.

Шкала рук (Hand scale)

Пятибалльная шкала, которая показывает колебания боли при помощи одной руки. Сжатая в кулак рука означает отсутствие боли, полностью раскрытая ладонь – нестерпимую боль. Применяется для детей старше 3 лет.

Poker Chip tool

В некоторых странах согласно ВОЗ для оценки боли у детей 3-12 лет используется шкала с фишками для покера (Poker Chip tool ). Однако ее использование требует уверенности, что у ребенка развит навык сортировки по размеру. Среди недостатков – необходимость мытья фишек после каждого использования, риск потери фишек и ограниченное число вариантов ответа от 0 (отсутствие боли) до 4 – сильная боль. Шкала доступна с переводом на английский, арабский, испанский и тайский языки. При ее использовании будьте уверены, что ваш лечащий врач тоже может пользоваться этой шкалой.

Визуально-аналоговая шкала (ВАШ)

Подходит для детей старше 7 лет, которые понимают значение цифр. На вертикальной шкале с изображением цифр от 0 до 10 ребенок должен подвинуть полоску вверх или вниз (или показать пальцем) на ту высоту шкалы, с которой он ассоциирует свои болевые ощущения. Аналог такой шкалы – нумерологическая оценочная шкала (НОШ).

Шкала тактильной и визуальной оценки боли (Touch Visual Pain – TVP scale)

Была создана для ВИЧ-инфицированных детей с мультиорганной патологией. При оценке боли используются прикосновения к ребенку и наблюдение за ним. Боль оценивается по десятибалльной шкале: 0 – нет боли, 10 – нестерпимая боль.

УДК 616.21/.22; 616.28; 616-092

И.В. Кастыро В.И. Попадюк м.л. Благонравов 1, О.С. Ключникова 1, Ж.В. Кравцова 2

опросник боли мак-гилла как метод определения уровня болевого синдрома у пациентов после риносептопластики

и полипотомии носа

1ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (Москва) 2 ГБУЗ «Брянская областная больница № 1» (Брянск)

Проведено исследование острой послеоперационной боли у пациентов с искривлением перегородки носа (1-я группа, 25 пациентов) и. полипозным риносинуситом (2-я группа, 31 пациент) с помощью аналоговых шкал и опросника боли Мак-Гилла. Получены, высокие коэффициенты, корреляции, между аналоговыми, шкалами, и. опросником. Мак-Гилла в 1-й и. 2-й группах - 0,8 и. 0,77 соответственно. Доказана достоверная (р < 0,01) сильная связь между аналоговыми шкалами и. опросником. Мак-Гилла. При. оценке сенсорного, эмоционального, оценочного компонентов опросника Мак-Гилла выявлено, что болевой синдром, обеих групп соответствует, низкому.

Ключевые слова: опросник боли Мак-Гилла, болевой синдром, риносептопластика, полипотомия носа

MCGILL pAiN QuEsTioNNAiRE As A METHoD oF iDENTiFiCATioN

of pain syndrome level in patients after rhynoseptoplasty

I.V. Kastyro 1, V.I. Popadyuk 1, M.L. Blagonravov 1, O.S. Kluchnikova 1, Zh.V. Kravtsova 2

1 Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow 2 Bryansk Regional Hospital N 1, Bryansk

We researched, acute postoperative pain in patients with nasal septum, deviation (group 1; 25 patients) and with polypoid, rhinosinusitis (group 2; 31 patient) by means of analogue scales (AS) and McGill Pain Questionnaire (MPQ). High correlation coefficients between AS and. MPQ values - 0,80 and. 0,77 in group 1 and. group 2 agreeably - were obtained. Strong reliable connection, (р < 0,01) between AS and MPQ values was proved. While evaluating sensory, affective and. evaluative components of MPQ low level of pain in both groups was revealed.

Key words: McGill Pain Questionnaire, pain syndrome, rhynoseptoplasty, polypothomy

Предметом оперативной ринологии являются хронические заболевания полости носа и околоно-совых пазух, требующие хирургической коррекции для устранения дефектов носового дыхания и санации очагов хронической инфекции. Одним из важных вопросов, помимо различных техник и методик операций, является послеоперационное обезболивание. Качественное описание боли и субъективная оценка пациентом её интенсивности служат ценным источником информации при постановке диагноза и разработке программы лечения, которая приведёт к улучшению состояния пациента . Во многих исследованиях было показано, что некорректное определение уровня боли может привести к назначению неадекватного обезболивания. Только регулярная и рутинная оценка боли, наряду с оценкой других физиологических параметров, может дать достаточную информацию для врача, который ведет пациента с болевым синдромом, и, таким образом, позволит оптимизировать лечение . Одним из таких методов является опросник Мак-Гилла.

Опросник боли Мак-Гилла (ОБМ) предполагает, что боль определяется многими факторами. Она включает в себя сенсорный, эмоциональный и оценочный аспекты. ОБМ включает цифровую шкалу интенсивности боли, набор слов-дескрипторов и описание боли . Пациенты выбирают характери-

зующие болевые ощущения слова, распределенные по 20 группам. Пациентам предлагается выбрать не более одного слова из группы. Слова из 1 - 10-й групп характеризуют чувствительность, эмоциональность - из 11 - 15-й групп.

Для изучения надежности опросника R. Melzack (1975) предлагал пациентам полную форму опросника три раза с интервалом от 3 до 7 дней и обнаружил 70,3 % совпадений. В пользу валидности полной версии опросника свидетельствует чувствительность к изменениям болей, связанным с лечением .

Хотя в отдельных работах показана воспроизводимость результатов при повторном тестировании и обоснован трёхфакторный подход к оценке боли. Wilkie et al. (1990) установили наличие высокой корреляции сенсорного и эмоционального факторов, нормы для основной формы опросника на базе анализа 51 исследования, в котором было обследовано 3624 больных с различными видами болевых состояний . Эти данные позволяют использовать итоговое значение общего рейтинга боли (ОРБ) и паттернов интересующих нас подклассов вместо тех, что отражают главные факторы. Также на основании этих данных представляется возможным предложить паттерн выбора боли ОРБ в качестве удобного инструмента определения характера испытываемой боли и его сравнения у разных пациентов.

Было показано, что, несмотря на адаптирован-ность ОБМ для многих языков мира, не представляется возможным установить межкультурное соответствие перевода из-за отсутствия в доступной научной литературе достоверных клиниметри-ческих характеристик существующих вариантов опросника . Согласно определению различия между измерением и оценкой по McGuire , ВАШ можно назвать средством измерения боли, так как она является попыткой объективного нахождения количества боли, тогда как ОБМ - наиболее известный инструмент оценки боли. Он позволяет получить более полную картину болевого ощущения, пригодную для большинства клинических исследований.

Лист опросника составлен из 78 дескрипторов боли, распределённых по 20 подклассам (табл. 1), которые отражают 3 главных болевых аспекта (сенсорный, эмоциональный и оценочный) и 1 смешанный фактор. Сенсорный аспект - Sensory Pain Rating (SPR) - определяется 1 - 10-м субклассами, эмоциональный - Affective Pain Rating (APR) -

11 - 15-м субклассами, оценочный - Evaluative Pain Rating (EPR) - 16-м субклассом. 17 - 20-й субклассы отражают другое разнообразие болевого синдрома - Miscellaneous Pain Rating (MPR). Все факторы и подклассы ранжированы по балльной системе, отражающей усиление интенсивности боли. Каждый подкласс содержит от 2 до 5 дескрипторов, описывающих уровень интенсивности

боли в данном подклассе. Итоговое значение ОРБ (ранговый индекс боли - Pain Rating Index, PRI) выводится на основе суммирования всех выбранных дескрипторов из всех 20 подклассов и изменяется от 0 до 78. Итоговые суммы могут быть также подсчитаны для каждого фактора сложением значений дескрипторов, соответствующих фактору подклассов. Итоговая сумма для сенсорного фактора варьирует от 0 до 42, для эмоционального - от 0 до 14, для оценочного - от 0 до 5, а для MPR - от 0 до 20. Настоящее ощущение интенсивности боли (НИБ) оценивается по шкале от 0 до 5. Общее число выбранных слов (ОЧС) также является самостоятельной оценкой боли. Таким образом, опросник Мак-Гилла дает семь оценок испытываемой боли.

K. Mystakidou et al. (2007) показывают значительную корреляцию настоящего ощущения интенсивности боли с типом испытываемой боли. Методом многомерного регрессионного анализа установлено, что пациенты, выбирающие дескрипторы «колющая» и «вызывающая чувство тревоги», с большей вероятностью имеют ноцицептивный нежели нейропатический характер боли. Дальнейший анализ данных показал, что для дифференциации ноцицептивной и нейропатической боли наибольшее значение, по-видимому, имеют сенсорные дескрипторы .

Дескрипторы качества боли оказались полезны при различении нейропатического, ноцицептивно-го и смешанного характера боли. Нейропатическая

Таблица 1

Опросник боли Мак-Гилла

1. Схватывающая пульсирующая, дергающая стегающая колотящая долбящая 7. Горячая жгучая прижигающая палящая 14. Грубая изнурительная злая жестокая убийственная Настоящее ощущение интенсивности боли: 0 - нет боли 1 - слабая 2 - умеренная 3 - сильная 4 - сильнейшая 5 - непереносимая

8. Покалывающая зудящая разъедающая жалящая 15. Сокрушительная ослепляющая

2. Боль, подобная: электрическому разряду сильному удару тока выстрелу 9. Тупая ноющая ломящая размозжающая раскалывающая 16. Раздражающая обессиливающая интенсивная мучительная непереносимая Моментальная Краткосрочная Преходящая

3. Колющая впивающаяся сверлящая буравящая взрывная 10. Распирающая тянущая пилящая разрывающая 17. Обширная разлитая проникающая пронизывающая Ритмическая Периодическая Перемежающаяся

4. Острая полосующая разрывающая 11. Утомляющая изнуряющая 18. Угнетающая вводящая в оцепенение злящая приводящая в ярость приводящая в отчаянье Длительная Неизменная Постоянная

5. Щемящая давящая грызущая стискивающая раздавливающая 12. Тошнотворная удушающая 19. Холодящая сковывающая леденящая Н - наружная В - внутренняя

6. Тянущая выкручивающая выламывающая 13. Тревожащая страшная ужасающая 20. Мешающая досаждающая навязчивая мучающая пытающая Комментарий:

боль часто описывается как полосующая, жгучая, сжимающая, подобная электрическому разряду или удару тока, колющая, зудящая . Ноцицеп-тивную боль обычно характеризуются другими определениями - такими, как острая, ломящая, пульсирующая, давящая .

Целью нашего исследования являлось определение возможности применения ОБМ для диагностики острого болевого синдрома в послеоперационном периоде у больных с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом, сравнение достоверности и степени корреляции между ОБМ и аналоговыми шкалами (АШ).

материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие 25 пациентов с искривлением перегородки носа (1-я группа - 8 женщин и 17 мужчин), 31 пациент с полипозным риносинуситом (2-я группа - 11 женщин и 20 мужчин). Возраст пациентов составлял от 17 до 73 лет. Для оценки боли с помощью АШ мы использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ), цифровую рейтинговую шкалу (ЦРШ) и вербальную шкалу-молнию (ШМ), предложенную нами.

Хирургические вмешательства проводились под местной анестезией 2% или 10% раствором лидокаина в зависимости от вида патологии. Послеоперационное обезболивание проводилось внутримышечным введением 50% раствора анальгина при необходимости.

Опрос пациентов проводился через 24 часа после окончания операции.

Интенсивность боли, оцениваемая с помощью аналоговых шкал, измерялась в миллиметрах (каждая шкала имела размер 100 мм). Пациентам предлагалось оценить боль с помощью вертикальной линии. Вычислялось среднее значение интенсивности боли по трем шкалам для каждого пациента. Все средние значения интенсивности боли по результатам аналоговых шкал были разделены на 6 равных групп для соответствия 6 определениям НИБ. Корреляционный анализ проводился между 6 группами средних значений уровня боли по результатам аналоговых шкал и баллами шкалы НИБ для каждой из групп. Силу корреляционной связи мы оценивали при помощи вербально-цифровой шкалы Харрингтона. Также мы оценивали для каждой группы SPR, APR, EPR, MPR, PRI. Суммарный показатель по каждому значению мы распределяли от 0 до 5, от 5 до 10 и т.д.

результаты исследования

В первой группе коэффициент корреляции (r) между средними значениями АШ и шкалой НИБ составил 0,8, связь была прямая, сильная и достоверная (р < 0,01). Во второй группе r = 0,77, связь также была прямая, сильная и достоверная (р < 0,01) (рис. 1)

Результаты диапазонов значений для обеих групп SPR, APR, EPR, MPR и PRI представлены в таблицах 2 и 3.

В первой группе большинство пациентов (60 %) набрало сумму до 5 баллов, 16 % опрошенных набрали сумму в пределах от 5 до 10 баллов, а 12 % - от 10 до 15 баллов (табл. 2).

МакГиллу

Рис. 1. Линейная регрессия соотношения средних значений АШ и шкалой НИБ для 1-й (А) и 2-й (Б) группы.

Таблица 2

Значения параметров шкалы Мак-Гилла для 1-й группы

< 5 15 60 19 76 23 92 24 96 0 20 80

5 < x < 10 4 16 3 12 1 4 0 0 1 2 8

10 < x < 15 3 12 1 4 1 4 1 4 2 2 8

15 < x < 20 0 0 1 4 0 0 0 0 3 1 4

20 < x < 25 0 0 1 4 0 0 0 0 4 0 0

> 25 3 3 0 0 0 0 0 0 5 0 0

Таблица 3

Значения параметров шкалы Мак-Гилла для 2-й группы

Диапазон суммы баллов PRI % SPR % APR % MPR % баллы EPR %

< 5 22 70,96 24 77,41 31 100 30 96,77 0 29 93,54

5 < x < 10 4 12,9 3 9,67 0 0 1 3,22 1 1 3,22

10 < x <15 4 12,90 3 9,67 0 0 0 0 2 0 0

15

20 < x < 25 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0

> 25 1 3,22 0 0 0 0 0 0 5 0 0

Во второй группе (табл. 3) сумма до 5 баллов была зафиксирована у большего количества человек - 70 %, а в интервалах от 5 до 10 и от 10 до 15 - по 12,9 %. Сумма сенсорного компонента также в основном распределилась до 5 баллов у обеих групп (в 1-й группе - у 76 %, во 2-й группе - у 100 %), но в 1-й группе у 12 % сумма находилась во втором интервале, а у 12 % она превысила отметку в 10 баллов.

Сумма баллов по эмоциональному компоненту и смешанному компоненту (MPR) у 1-й и 2-й групп находилась в пределах 1-го диапазона.

1. На основании высокого коэффициента корреляции и достоверной и сильной связи между средними значениями аналоговых шкал и значениями НИБ у обеих групп мы можем говорить о возможности применения опросника боли Мак-Гилла для оценки интенсивности болевого синдрома у пациентов с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом в послеоперационном периоде.

2. Так как суммы значений SPR, APR, EPR, MPR и PRI у большинства человек обеих групп находились в диапазоне до 10 - 15 баллов, то выраженность острого послеоперационного болевого синдрома у пациентов с искривлением перегородки носа и полипозным риносинуситом можно назвать низкой.

литература

1. Boureau F., Luu M., Doubrere J.F. Qualitative and quantitative study of a French pain McGill adapted questionnaire in experimental and clinical conditions // Pain. - 1984. - N 21, Suppl. 2. - P. 422.

2. Breivik H., Borchgrevink P.C., Allen S.M. et al. Assessment of pain // Br. J. Anaest. - 2008. - Vol. 101, N 1. - P. 17-24

Эдгар Дега, «Прачки, страдающие от зубной боли». Изображение с сайта forbes.ru

Обезболивание – одна из самых болевых точек нашей медицины. Несмотря на некоторое упрощение порядка получения необходимых препаратов раковыми больными, проблема далека от решения, при этом в системе отечественного здравоохранения менеджмент боли не выделяется в отдельную отрасль знания и медицинского сервиса.

Между тем, в этой сфере медицины существуют международные стандарты, основанные на рекомендациях Всемирной организации здравоохранения. Они касаются обезболивания не только пациентов в последней стадии рака, но и других случаев острой и хронической боли и предполагают наличие в медицинских центрах специалистов по менеджменту боли, которые непременно участвуют в консилиумах других врачей, совместно разрабатывающих план лечения больного и ухода за ним.

Первая ступень в работе – это оценка боли. Конечно, есть очевидные случаи: это, например, травма с разрывом тканей или органов, переломом костей, – понятно, что больной страдает от сильной или даже невыносимой боли. Однако часто врачу приходится просить самого больного оценить свою боль по шкале от 1 до 10. Что же представляет собой такая шкала?

Шкала боли

1 – боль очень слабая, едва заметная. Большую часть времени пациент о ней не думает.

2 – несильная боль. Она может раздражать и время от времени приступообразно усиливаться.

3 – боль заметна, она отвлекает, однако к ней можно привыкнуть и приспособиться.

4 – умеренная боль. Если человек глубоко погружен в какое-то занятие, он может игнорировать ее, но только в течение какого-то времени, однако затем она обязательно отвлечет внимание на себя.

5 – умеренно сильная боль. Ее нельзя игнорировать больше, чем несколько минут, но сделав над собой усилие, человек может выполнять какую-то работу или участвовать в каком-то мероприятии.

6 – умеренно сильная боль, которая мешает выполнять нормальные ежедневные действия, так как сосредоточение на чем-то становится чрезвычайно сложной задачей.

Следом идет жестокая боль (инвалидизирует, не позволяет выполнять обычные обязанности, общаться с людьми).

7 – тяжелая боль, подчиняющая себе все ощущения и существенно ограничивающая способность человека производить обычные действия и общаться с другими. Мешает спать.

8 – интенсивная боль. Физическая активность сильно ограничена. Словесное общение требует огромного усилия.

9 – мучительная боль. Человек не в состоянии разговаривать. Возможны неконтролируемые стоны или плач.

10 – невыносимая боль. Человек привязан к постели и, возможно, в бреду. Болевые ощущения такой силы приходится испытывать в течение жизни очень малому количеству людей.

Для того, чтобы сориентировать пациента, врач может повесить в своем кабинете шкалу с эмотиконами (смайликами), соответствующими ее делениям, от счастливой улыбки при 0 до лица, рыдающего в агонии при 10. Еще один ориентир, но только для женщин и только для рожавших, – это подсказка: естественные роды без обезболивания соответствуют отметке 8.

Шкала боли может показаться очень простой, но, по словам Стивена Коена, профессора отделения боли в Школе медицины имени Джона Хопкинса (Балтимор, США), она основана на довольно глубоких исследованиях.

Боль — это отдельное расстройство, требующее вмешательства

В западной медицине в отношении хронической боли с некоторых пор сместился акцент: ее больше не рассматривают просто как симптом того или иного заболевания, но как самостоятельное расстройство, требующее вмешательства. И если для большинства пациентов шкала боли является полезным инструментом, для некоторых она становится определяющей при выборе лечения.

«Шкала особенно важна для тех, кто имеет проблемы в коммуникации», – говорит Коен, имея в виду прежде всего маленьких детей и пациентов с когнитивными нарушениями.

Врачу, помимо оценки боли по шкале, важно знать и другие параметры. Так, доктор Седдон Сэвэдж, президент Американского сообщества боли и профессор анестезиологии в Дартмутской школе медицины (США), просит пациента рассказать о том, как менялся уровень боли в течение последней недели, как ведет себя боль в течение дня, усиливается ли к вечеру, дает ли возможность выспаться и так далее.

Если в работе с пациентом использовать шкалу постоянно, то с течением времени можно получить картину того, как влияет хроническая боль на его качество жизни, как работают терапии и обезболивающие препараты.

«Я также прошу больного показать мне на шкале, какой уровень боли будет приемлемым для него, – говорит Сэвэдж. – При хронических заболеваниях мы не всегда можем свести боль на нет, но возможно достичь того уровня, который позволит пациенту все-таки вести приемлемый образ жизни».

Специалисты по боли обязательно уточняют у пациента, каков ее характер: стреляющая, тупая, пульсирующая, есть ли ощущения жжения, покалывания или онемения, а также какие внешние факторы влияют на боль, что усиливает ее, а что ослабляет.

Жизненно важно не только то, насколько сильна боль пациента и каков ее характер, но также и то, как она влияет на его повседневную жизнь. Именно это и имеется в виду под сдвигом акцента. Врач должен сосредоточиться не только на лечении самого заболевания (что, безусловно, чрезвычайно важно), но и найти способ помочь пациенту как можно меньше отклоняться из-за боли от ведения нормального образа жизни.

Для этого, по словам Сэвэдж, необходимы совместные усилия ряда специалистов: лечащего врача, специалиста по боли, физического терапевта, психолога и психиатра, и, самое главное, самого пациента, который должен играть активную роль в процессе лечения.