Классификация :
Односторонняя: при хроническом пиелонефрите, стенозе почечной артерии, длительном тромбозе почечных вен. При дифференциальном диагнозе учитывается гипоплазия почки.
Двусторонняя: при хроническом гломерулонефрите, диабетической нефропатии, нефросклерозе, других системных заболеваниях: реже при двустороннем хроническом пиелонефрите.

Клинические проявления : терминальная стадия хронического нефрита с почечной недостаточностью; часто отмечается быстрая утомляемость, плохая переносимость физической нагрузки, одышка с плевральным выпотом и отеками, анемия При двусторонней атрофии необходим гемодиализ.

Диагностика :
Анамнез.
Лабораторные исследования: простой общий анализ крови; культуральное исследование мочи и микроскопия мочевого осадка, анализ суточной мочи, уровень креатинина в крови; определение клиренса креатинина.
Ультразвуковое исследование. > Ультразвуковые данные:
Непропорционально малые размеры почек. (При атрофии одной почки, как правило, имеется компенсаторное увеличение противоположной почки.)
Истончение паренхимы.
Повышение эхогенности паренхимы.
Размытость контуров органа. Иногда почку удается визуализировать лишь благодаря присутствию кортикальных кист (кистозная дегенерация пирамид мозгового вещества или вторичные ретенционные кисты).

Точность ультразвуковой диагностики : диагноз может быть установлен в том случае, если почка визуализируется и имеет непропорционально малые размеры. На конечном стадии заболевания необходимость в гистологическом подтверждении диагноза и, следовательно, в проведении чрескожной биопсии отсутствует.

Тампонада мочевого пузыря

Клинические проявления : анурия, возможна боль и болезненность в низу живота. При длительной тампонаде с застоем мочи возникают коликообразные боли. Диагностика:

Анамнез и осмотр: пальпируемое образование в нижней части живота (переполненный мочевой пузырь). Пациента спрашивают о возможном провоцирующем событии (биопсия почки, аспирация из мочевого пузыря и т.д.).
Ультразвуковое исследование: может также использоваться для выбора направления при чрескожной аспирации.
Цистоскопия. Ультразвуковые данные:
Переполненный мочевой пузырь.
Часто определяются внутренние эхо-сигналы высокой интенсивности от свернувшейся крови (например, после аспирации из мочевого пузыря, катетеризации), детрит, камень или опухоль.
Точность ультразвуковой диагностики: ультразвуковое исследование позволяет достоверно диагностировать тампонаду мочевого пузыря. Применение других методов диагностики требуется лишь для выяснения причины тампонады.

Мочепузырное кровотечение чаще всего наблюдается после открытой аденомэктомии или ТУР аденомы простаты.

Интенсивно поступающая в просвет мочевого пузыря кровь после аденомэктомии или ТУР простаты в силу неадекватного гемостаза приводит к образованию сгустка крови в мочевом пузыре. Развивается клиническая картина тампонады мочевого пузыря.

Наиболее частой причиной кровотечения из ложа аденомы является неполное удаление аденоматозной ткани, повреждение шейки мочевого пузыря или капсулы аденомы. Причиной кровотечения может быть и нарушение свертываемости крови, поэтому при возникающем кровотечении после аденомэктомии обязательно должна быть выполнена коагулограмма и определена концентрация Д–димеров в сыворотке крови.

Сгустки крови забивают просвет дренажных трубок, по ним прекращается выделение мочи, развивается тампонада мочевого пузыря. Больные жалуются на сильные боли над лоном, болезненные позывы к мочеиспусканию. Над лоном пальпируется резко болезненный мочевой пузырь. В анализе крови отмечается снижение количества эритроцитов и гемоглобина. УЗИ позволяет подтвердить наличие сгустков крови в мочевом пузыре.

При диагностированной тампонаде мочевого пузыря сгустками крови следует предпринять попытку эвакуирования их катетером–эвакуатором. Если удается эвакуировать сгустки крови из мочевого пузыря, то необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея по уретре, баллон катетера заполняется 40 мл раствора и к катетеру присоединяется тяга, что позволяет прижать шейку мочевого пузыря и прекратить поступление крови из ложа аденомы в его просвет. Необходимо наладить постоянное промывание мочевого пузыря антисептическим раствором и провести гемостатическую и антибактериальную терапию. Натяжение катетера снимается через 24 ч, система промывания пузыря должна функционировать 3–5 суток.

Если катетером–эвакуатором удалить сгустки крови из мочевого пузыря не удается, то должна быть выполнена цистотомия. Сгустки крови удаляются, устанавливается источник кровотечения. При поступлении крови из ложа аденомы проводится его пальцевая ревизия. Оставшиеся фрагменты долей аденомы удаляются. По уретре в пузырь проводится катетер Фолея и его баллон раздувается в ложе аденомы до прекращения поступления крови в мочевой пузырь. После операции необходимо постоянное промывание мочевого пузыря фурацилином.

Если интенсивное кровотечение после аденомэктомии не сопровождается образованием сгустков крови, то это является признаком коагулопатического кровотечения и развития ДВС–синдрома. Борьба с таким кровотечением проводится под контролем показателей коагулограммы и Д–димеров (подробно о гемостатических мероприятиях при ДВС–синдроме см. «Острый пиелонефрит»).

Кровотечение после ТУР аденомы простаты клинически проявляется также тампонадой мочевого пузыря. Удаление сгустков крови проводится с использованием катетера–эвакуатора. Затем по уретре проводится тубус резектоскопа для осмотра области резецированной аденомы с целью поиска кровоточащего сосуда и его коагуляции. После достижения хорошего гемостаза пузырь дренируется катетером Фолея и налаживается постоянное промывание мочевого пузыря.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Гематурия - появление примеси крови в моче - один из характерных симптомов многих урологических заболеваний. Различают гематурию микроскопическую и макроскопическую; возникновение интенсивной макрогематурии нередко требует неотложной помощи.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Возможные причины гематурии представлены в табл.

ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ

(Пытель А.Я. и соавт., 1973).

Причины, обусловливающие гематурию	Патологические изменения в почке, болезни крови и др. процессы
Конгенитальные заболевания	Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз и др.
Механические	Травмы, конкременты, гидронефроз
Гематологические	Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия и др.
Гемодинамические	Расстройства кровоснабжения почки (венозная гипертензия, инфаркт , тромбоз, флебит, аневризмы), нефроптоз
Рефлекторные	Вазоконстрикторные нарушения, шок
Аллергические	Гломерулонефрит , артериит, пурпура
Токсические	Медикаментозные, инфекционные
Воспалительные	Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит
Опухолевые	Доброкачественные и злокачественные новообразования
“Эссенциальные”

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И КЛАССИФИКАЦИЯ.

Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии. При макрогематурии эта окраска заметна при осмотре мочи невооруженным глазом, при микрогематурии значительное количество эритроцитов обнаруживается только при исследовании осадка мочи под микроскопом.

Для выяснения локализации патологического процесса при гематурии нередко применяется трехстаканная проба, при этом больному необходимо помочиться последовательно в 3 сосуда. Макрогематурия может быть трех видов:

1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета;

2) терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь;

З) тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

Возможные причины макрогематурии представлены в табл.

ВИДЫ И ПРИЧИНЫ МАКРОГЕМАТУРИИ.

Виды макрогематурии	Причины макрогематериии
Инициальная	Повреждение, полип, рак, воспалительный процесс в мочеиспускательном канале.
Терминальная	Заболевания шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и предстательной железы.
Тотальная	Опухоли почки, мочевого пузыря, аденома и рак предстательной железы , геморрагический цистит и др.

Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли (“бессимптомная гематурия”), а при мочекаменной болезни боль появляется до начала гематурии. Локализация боли при гематурии также позволяет уточнить локализацию патологического процесса. Так, боль в поясничной области характерна для заболеваний почек, а в надлобковой области для поражений мочевого пузыря. Наличие дизурии одновременно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или заднего отдела уретры.

Форма кровяных сгустков также позволяет определить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузыре при выделении крови из почки.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ.

Диагноз гематурии может быть заподозрен при первом осмотре пациента, для подтверждения исследуется осадок мочи. При диагностике гематурии врач скорой помощи должен получить ответы на следующие вопросы.

1) Есть ли в анамнезе мочекаменная болезнь, другие заболевания почек? Нет ли в анамнезе травмы? Не получает ли пациент антикоагулянты? Нет ли в анамнезе заболеваний крови, болезни Крона.

Необходимо уточнить возможную причину гематурии.

2) Не употреблял ли пациент продукты (свеклу, ревень) или лекарственные средства (анальгин, 5-НОК), которые могут окрасить мочу в красный цвет

Дифференцируется гематурия и окрашивание мочи иной причины.

3) Связано ли выделение крови из уретры с актом мочеиспускания.

Необходимо дифференцировать гематурию и уретрорагию

4) Не было ли у пациента отравления, переливаний крови, нет ли острой анемии.

Необходимо дифференцировать гематурию и гемоглобинурию, возникающую при массивном внутрисосудистом гемолизе эритроцитов.

ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ТЕРАПИИ.

При возникновении макрогематурии, особенно безболевой, показана немедленная цистоскопия для установления источника кровотечения или хотя бы стороны поражения, так как при опухолевых процессах гематурия может внезапно прекратиться, и будет потеряна возможность определить очаг поражения. Полностью сохраняет свою актуальность положение, сформулированное в 1950 г. И. Н. Шапиро, что всякое одностороннее значительное почечное кровотечение должно считаться признаком опухоли, пока не обнаружится иная причина гематурии. Только после установления диагноза или хотя бы стороны поражения можно начинать применение кровоостанавливающих средств.

Для оценки опасности возникшей гематурии важно определение уровня и динамики АД, содержания гемоглобина, выраженности тахикардии, определение ОЦК. Особенно важно исследование этих показателей, когда кроме гематурии возможно и внутреннее кровотечение (например, при травме почки). Таким образом, тактика лечения при гематурии зависит от характера и локализации патологического процесса, а также интенсивности кровотечения.

1) Гемостатическая терапия:

а) внутривенное вливание 10 мл 10% раствора хлористого кальция;

б) введение 100 мл 5% раствора e-аминокапроновой кислоты в/в;

в) введение 4 мл (500 мг) 12, 5% раствора дицинона в/в;

2) покой и холод на пораженную область.

3) переливание свежезамороженной плазмы.

При профузной тотальной гематурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и становится невозможным самостоятельное мочеиспускание. Возникает тампонада мочевого пузыря. У больных появляются болезненные тенезмы, может развиться коллаптоидное состояние. Тампонада мочевого пузыря требует немедленного проведения лечебных мероприятий. Одновременно с переливанием крови и кровоостанавливающих препаратов приступают к удалению сгустков из мочевого пузыря с помощью катетера-эвакуатора и шприца Жане.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ ТЕРАПИИ.

От гематурии следует отличать уретроррагию, при которой кровь выделяется из уретры вне акта мочеиспускания. Уретроррагия чаще возникает при нарушении целостности стенки мочеиспускательного канала или возникновения в нем опухоли. При наличии данных о воспалительном процессе или опухоли уретры необходима срочная уретроскопия и остановка кровотечения путем электрокоагуляции или лазерной аблации пораженного участка. В случае подозрения на разрыв уретры категорически противопоказана попытка проведения катетера или других инструментов в мочевой пузырь, поскольку это способствует усилению травмы.

Во избежание ошибок следует помнить, что изменение цвета мочи может быть вызвано приемом лекарственных препаратов или пищевых продуктов (свекла). Возникновение гематурии встречается при внепочечных заболеваниях (брюшной тиф, корь, скарлатина и др.; болезнях крови, болезни Крона, при передозировке антикоагулянтов).

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ.

При макрогематурии показана госпитализация. Угрожающее жизни больного кровотечение и отсутствие эффекта от консервативного лечения является показанием к срочному оперативному вмешательству (нефрэктомия, резекция мочевого пузыря, перевязка внутренних подвздошных артерий, экстренная аденомэктомия и другие).

По данным ВОЗ, рак мочевого пузыря составляет 3 % всех выявляемых злокачественных заболеваний и 70 % всех новообразований мочевой системы.

Клинико-морфологическая классификация рака мочевого пу зыря. По морфологическому строению злокачественные опухоли мочевого пузыря с подавляющей частотой имеют эпителиальное происхождение. Переходноклеточный рак встречается с частотой 80-90 %, аденокарцинома - 3 %, плоскоклеточный рак - 3 %, папиллома - 1 %, саркомы различного происхождения - 3 %.

Этиология и патогенез. Окончательно этиология и звенья патогенеза рака мочевого пузыря не установлены. Выявлены отдельные факторы риска, с большой вероятностью вызывающие возникновение рака. Так, например, больше 100 лет известно, что люди, работающие с анилиновыми красителями, гораздо чаще страдают раком мочевого пузыря. Это обусловлено тем, что продукты распада анилиновых красителей, выводимые с мочой, оказывают выраженное канцерогенное действие на слизистую оболочку мочевого пузыря. Таким образом, в группе риска оказываются художники, маляры, дизайнеры интерьеров.

В группе риска находятся шоферы. Это связано с канцерогенным действием продуктов сгорания бензина, а также с привычкой употреблять мало жидкости и долго задерживать мочу. В 2-5 раз повышен риск заболеть раком мочевого пузыря у курильщиков. При этом вероятность увеличивается со стажем курения.

Прослеживается тесная связь злокачественных образований и хронических заболеваний мочевого пузыря, а также заболевании, вызывающих уростаз: гиперплазия предстательной железы, стриктура уретры и др.

Симптоматика. Клиническая картина рака мочевого пузыря зависит от стадии опухоли. Новообразования Т а -Т 1 обычно протекают бессимптомно. Одним из первых клинических проявлений бывает макрогематурия или микрогематурия, которая может появиться однократно, а затем долгое время не беспокоить больного.

Массивная или длительно продолжающаяся макрогематурия может вызвать тампонаду мочевого пузыря - состояние, при котором сгустки крови практически полностью заполняют мочевой пузырь.

Другой опасностью продолжающейся гематурии является снижение уровня гемоглобина и анемизация больного. Нередко это угрожающее жизни состояние заставляет предпринимать экстренное оперативное вмешательство.

По мере роста опухоли начинают присоединяться и другие симптомы, часто связанные с присоединением инфекции. Могут проявляться различные расстройства мочеиспускания - дизурия.

Признаком прорастания опухоли в мышечный слой может быть появление боли над лоном. Сначала она связана с актом мочеиспускания, а затем, по мере прорастания мышечной стенки мочевого пузыря и инфильтрацией соседних органов, боль становится постоянной.

Разрастание опухоли мочевого пузыря нередко приводит к сдавлению устьев мочеточников, что нарушает пассаж мочи из почек. У таких пациентов появляется тянущая боль в поясничной области, нередко по типу почечной колики. Часто на этом фоне возникает атака острого пиелонефрита.

Диагностика. Нередко при распространенном раке можно определить опухоль у женщин при бимануальной пальпации через влагалище и переднюю брюшную стенку, у мужчин - через прямую кишку. В анализах мочи при раке мочевого пузыря отмечается повышение количества эритроцитов, в анализах крови - снижение уровня гемоглобина, указывающее на продолжающееся кровотечение.

Одним из способов диагностики рака мочевого пузыря является цитологическое исследование мочи, которое обычно проводится несколько раз. Выявление в моче атипичных клеток является патогномоничным для новообразования мочевого пузыря. В последние годы появился еще один лабораторный метод диагностики, так называемый ВТА (bladder tumor antigen) тест. С помощью специальной тест-полоски проводится исследование мочи на наличие специфического антигена опухоли мочевого пузыря. Данная методика обычно применяется как метод скрининг-диагностики.

Большое значение в диагностике рака мочевого пузыря имеет ультразвуковая диагностика. Трансабдоминальное исследование позволяет выявлять опухоли более 0,5 см с вероятностью 82%. Наиболее часто визуализируются образования, расположенные на боковых стенках. При локализации опухоли в шейке мочевого пузыря информативным может быть применение трансректального исследования. Новообразования небольших размеров лучше диагностировать с помощью трансуретрального сканирования, проводимого специальным датчиком, введенным по уретре в полость мочевого пузыря. Недостатком этого исследования является его инвазивность. Необходимо помнить, что УЗИ больного с подозрением на опухоль мочевого пузыря должно обязательно включать исследование почек и верхних мочевых путей с целью выявления дилатации чашечно-лоханочной системы как признака сдавления опухолью устья мочеточника.

Опухоли больших размеров выявляются посредством экскреторной урографии или ретроградной цистографии. Повысить информативность исследования помогает осадочная цистография по Кнайзе-Шоберу. Спиральная и мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием имеет большое значение в диагностике рака мочевого пузыря. С помощью этих методик можно установить размер и локализацию образования, отношение его к устьям мочеточников, прорастание в соседние органы, а также состояние почек и верхних мочевых путей. Однако данный метод может применяться в том случае, если больной в состоянии накопить полный мочевой пузырь и удерживать мочу в течение времени исследования. Другим недостатком КТ является недостаточная информативность в выявлении глубины прорастания опухоли в мышечный слой в связи с малой возможностью визуализации слоев стенки мочевого пузыря.

Магнитно-резонансная томография также применяется в диагностике новообразований мочевого пузыря. В отличие от КТ, с намного большей точностью можно оценить инвазию опухоли в мышечный слой мочевого пузыря или соседние органы.

Несмотря на информативность высокотехнологичных методов, основным и окончательным способом диагностики рака мочевого пузыря является цистоскопия с биопсией. Визуализация опухоли, заключение морфолога о злокачественной природе, строении и степени дифференцировки новообразования мочевого пузыря являются ведущими в выборе метода лечения.

Повысить информативность цистоскопии может флюоресцентная цистоскопия. Особенность данной методики в том, что после обработки слизистой оболочки мочевого пузыря раствором 5-аминолевулиновой кислоты при цистоскопии с использованием светового потока синефиолетовой части спектра опухолевая ткань начинает флюоресцировать. Это связано с повышенным накоплением клетками новообразования флюоресцирующего агента. Применение этой методики позволяет выявлять образования небольших размеров, которые зачастую нельзя обнаружить никаким другим методом.

Лечение. Основным способом лечения рака мочевого пузыря является хирургический. При удалении мочевого пузыря решается вопрос об отведении (деривации) мочи. В настоящее время все варианты операций можно разделить на следующие группы:

Операция, после которой моча выделяется постоянно и больные нуждаются в мочеприемнике, - уретерокутанеостомия.

Операции, при которых используется внутреннее отведение мочи, - устья мочеточников открываются в кишечник.

Операции с созданием резервуара, из которого моча выделяется по желанию больного.

Консервативные методы лечения рака мочевого пузыря включают: лучевую терапию - дистанционное и контактное облучение системную или местную внутрипузырную химиотерапию и местную иммунотерапию вакциной БЦЖ. Все эти методики могут применяться как адьювантная или неоадьювантная терапия, либо как паллиативное лечение у пациентов, общее состояние которых не позволяет прибегнуть к оперативному вмешательству.

2050 0

Как известно, обширное распространение опухоли мочевого пузыря делает невозможным радикальное лечение, и основная цель паллиативного лечения сводится к уменьшению или полной ликвидации тягостных симптомов болезни, т.е. к повышению показателей качества жизни.

Методы паллиативного лечения:

1. Паллиативные хирургические вмешательства
2. Лучевая терапия
3. Химиотерапия
4. Иммунотерапия

Основные клинические синдромы при прогрессировании рака мочевого пузыря (РМП):

1. Анемия
2. Синдром интравезикальной обструкции
3. Хроническая почечная недостаточность
4. Хронический болевой синдром

Таким образом, лечебные мероприятия на фоне основных методов воздействия, также будут направлены на борьбу с болевым синдромом, гематурией, острой задержкой мочи, блокадой верхних мочевых путей, паравезикальной флегмоной.

Т.е. характер и объем паллиативной помощи будут диктоваться наиболее преобладающими клиническими синдромами, требующими экстренного лечения.

Неотложные состояния и их характеристика

Неотложные состояния:

1. Гематурия
2. Тампонада мочевого пузыря
3. Острая задержка мочи
4. Блокада верхних мочевых путей (гидронефроз)
5. Болевой синдром
6. Паравезикальная флегмона

Появление крови в моче (гематурия), как правило, является первым симптомом, заставляющим больного обратиться к врачу и заподозрить наличие опухоли мочевого пузыря.

В ранней стадии заболевания, гематурия может не вызывать особого опасения и порой бывает достаточно назначения гемостатических средств (отвар крапивы, дицинон) для компенсирования кровопотери и остановки кровотечения.

Два симптомокомплекса могут обусловить экстренность ситуации и необходимость неотложной лечебной помощи при профузной гематурии - острая анемия и тампонада мочевого пузыря. Интенсивное, не купирующееся консервативными методами лечения кровотечение приводит к кровопотере, гиповолемии и анемии.

Свертывание крови излившейся в просвет мочевого пузыря может сопровождаться образование сгустков способных вызвать тампонаду мочевого пузыря. В случае возникновения данной ситуации приходится прибегать к оперативному лечению.

Объем оперативного воздействия будет определяться локализацией опухоли и степенью распространенности процесса. Для этого выполняют высокое сечение мочевого пузыря с последующей его ревизией, освобождением полости пузыря от сгустков и восстановлением пассажа мочи.

При ограниченном раке дна и тела мочевого пузыря выполняют резекцию мочевого пузыря, при инфильтрации мочеточникового отверстия производят резекцию интрамурального отдела мочеточника с последующей неоимплантацией в мочевой пузырь.

При тотальном поражении мочевого пузыря или расположение опухоли в области мочепузырного треугольника не исключается возможность необходимости цистэктомии, технически сложной и травматичной для пациента операции.

Цистэктомия завершается двухсторонней уретерокутанеостомией, так как увеличение объема операции за счет формирования искусственного резервуара для мочи, учитывая экстренность операции, может иметь летальный исход.

В случае нерезектабельности опухоли мочевого пузыря осуществляются попытки остановить кровотечение паллиативными мероприятиями - электрокоагуляцией опухоли, перевязкой обеих внутренних подвздошных артерий.

В специализированных лечебных учреждениях возможно применение эндоваскулярным вмешательств с последующей эмболизацией внутренних подвздошных артерий, под контролем ангиографии. Преимуществом эмболизации является возможность окклюзии периферического артериального русла, что исключает развитие коллатералей.

Также преимущество эндоваскулярного вмешательства состоит в возможности за счет катетеризации одного из сосудов проведения региональной инфузии гемостатических и цитостатических препаратов, на фоне которых возможна остановка продолжающегося кровотечения.

Эмболизация осуществляется трансфеморальной катетеризацией по Сельдингеру, селективным введением катетера во внутреннею подвздошную артерию с одной или обеих сторон и под визуальным контролем окклюзией всех периферических сосудов.

Кровотечение из шейки мочевого пузыря можно установить при помощи катетера-баллона Фолея: после установки катетера в мочевой пузырь и раздутия баллона, наружный конец фиксируется в натянутом положении к бедру, что обеспечивает компрессию опухоли. Также для остановки кровотечения можно использовать тугую тампонаду кровоточащей опухоли марлевым тампоном.

В случае нарушения оттока мочи, связанного с прорастанием устьев мочеточников, их инфильтрацией и приводящего к развитию уретерогидронефроза и азотемии, больному показано:

Наложение чрескожной нефростомии;
стентирование мочеточников;
наложение нефростомы;
выведение устьев мочеточников на кожу.

При полной задержке мочи оптимальным методом восстановления отведения мочи является катетеризация мочевого пузыря эластичным катетером. В случае невозможности установки эластичного катетера возможно выполнение трокарной эпицистостомии или наложение надлобкового свища. По трокару в мочевой пузырь вводят резиновый катетер Фолея и после наполнения баллона оставляют его для дренирования мочевого пузыря и оттока мочи.

Прорастание опухоли в органы малого таза и сдавление нервных стволов сопровождается стойким болевым синдромом, приводящим к необходимости использования анальгетиков и наркотических средств.

Принципы лекарственного лечения болевого синдрома изложены нами выше. Возможно также использование проводниковых новокаиновых блокад через запирательное отверстие по Стуккею, пресакральную блокаду по А.В. Вишневскому, перидуральную денервацию, резекцию пресакрального нервного сплетения.

Хотя современное развитие фармакотерапии это направление сводит почти к минимуму. Также проведение такого рода манипуляции требует наличия хорошего навыка. При метастатическом поражении костей скелета возможно применение для снятия болевого синдрома короткие курсы локального облучения.

Внебрюшинная перфорация мочевого пузыря развивается у больных с запущенной эндофитной, инфильтрирующей опухолью вследствие ее спонтанного или в случае лучевого распада. Дефект стенки пузыря обусловливает затеки мочи в околопузырное клетчаточное пространство, которое осложняется развитием паравезикальной флегмоны.

В данном случае оптимальным методом паллиативной помощи будет резекция стенки пузыря с распадающейся опухолью и ушивание пострезецированного дефекта.

Операция при паравезикальной флегмоне преследует две цели: отведение мочи и дренирование околопузырного клетчаточного пространства.

Наиболее эффективным способом отведения мочи является эпицистстомия через «здоровую» стенку без признаков видимой опухолевой инвазии. При распадающейся опухоли в области мочепузырного треугольника единственно возможным способом отведения мочи наружу оказывается двухсторонняя уретерокутанеостомия.

Дренирование околопузырной клетчатки через переднюю брюшную стенку обеспечивает отток из верхних отделов залобкового пространства и предпузырной клетчатки. Околопузырную клетчатку, расположенную глубоко в малом тазу, следует дренировать через запирательное отверстие.

После оказания первичной паллиативной помощи в дальнейшем больным показана лучевая терапия с разовой одиночной дозой (РОД) 1,8-2,5 Гр, суммарной очаговой дозой (СОД) - 60-70 Гр.

Противопоказанием к лучевой терапии является сдавление мочеточников, острый пиелонефрит, наличие множественных метастазов, угнетение кроветворения, тяжелое общее состояние больного.

Для химиотерапии наиболее часто используют цитостатики - адриамицин, тиотэф, митомицин С, цисплатин, метотрексат, винбластин, 5-Фторурацил. Стандартной схемой лечения в настоящее время является комбинация 3-4 препаратов на основе цисплатины и метотрексата.

Наиболее часто применяется схема MVAC:

Метотрексат 30 мг/м2, в/в, в 1,15,22 дни,
Винбластин 3 мг/м2, в/в, во 2,15,22 дни,
Адриамицин 30 мг/м2, в/в, во 2 день,
Цисплатин 70 мг/м2, в/в, во 2 день.

Интервал между курсами 28 дней. Не менее 2-3 курсов. Эффективность химиотерапии при диссеминированном раке мочевого пузыря составляет около 50-70% и использование ее в паллиативном режиме при хорошем состоянии пациента не должно пренебрегаться лечащим врачом.

Новиков Г.А., Чиссов В.И., Модников О.П.