Кривые венозного давления при операциях, проводимых только под местной анестезией, заметно отличаются от кривых при операциях с добавлением глубокого наркоза. В последнем случае кривая венозного давления имеет более «спокойный», монотонный вид, ее подъемы выражены не так резко. Однако при неглубоком наркозе наблюдаются значительные повышения венозного давления и его резкие колебания.

Поэтому, ориентируясь на кривую венозного давления во время операции, можно иногда судить о достаточной или недостаточной полноте обезболивания, что весьма важно для предупреждения шока. Чем травматичнее операция, тем более резко выражены и тем чаще наблюдаются подъемы кривой венозного давления.

Вопросам профилактики и борьбы с шоком при внутригрудных операциях наша клиника уделяла большое внимание, так как у нас были чаще всего тяжело больные, у которых возможность возникновения шока чрезвычайно велика.

Детальное ознакомление с состоянием больных во время операций, анализ кривых кровяного давления и пульса во время и после хирургических вмешательств па органах грудной клетки, проведенных в нашей клинике Л. И. Краснощековой, показало, что внимательное наблюдение за больным во время операции может выявить некоторые предвестники шока еще до того, как кровяное давление начнет снижаться.

Именно в это время и важно принять ряд профилактических противошоковых мер, которые могут предупредить развитие шока. Появление сероватой окраски на лице, некоторая синюшность кончиков ушей, потускневший взгляд, расширение зрачков могут указывать на приближение шока.

Эти симптомы требуют немедленного добавления анестезирующего вещества, перерыва травматической части операции, введения глюкозы со спиртом, которую мы употребляем в такой пропорции:
раствор 40% глюкозы 50,0
спирт чистый 5,0

Подъем кровяного давления во время травматических моментов операции также является предвестником и прежде всего говорит о начинающейся гипоксемии, которая, как известно, предрасполагает к развитию шока. Поэтому почти с самого начала операции, как только грудная клетка вскрыта, мы даем возможность больному периодически дышать кислородом в большей или меньшей концентрации.

При появлении признаков гипоксемии, которую можно объект тивно определить с помощью оксигемометра, мы сейчас же усиливаем подачу кислорода.

При развившемся шоке необходимо немедленно прекратить все манипуляции на легком, ослабить давление ранорасширителя и, закрыв рану полотенцами, увеличить подачу крови, процент кислорода во вдыхаемом воздухе, ввести сердечные средства (камфора, кофеин). Если со времени инъекции морфина прошло уже более 2-3 часов, надо еще раз ввести его под кожу.

Мы убедились в хорошем действии внутривенного введения 40% глюкозы, содержащей 1/10 часть 96° спирта в количестве 40-50 мл. Просматривая записи кровяного давления, можно заметить, как часто вслед за введением глюкозы со спиртом (безусловно, в сочетании со всеми другими противошоковыми мерами) сразу же намечается тенденция к повышению кровяного давления. Если во время операции явления шока наступают вторично, мы считаем возможным повторить вливание глюкозы в количестве 50-60 см.

Все эти мероприятия обычно в течение 20-30 минут выводят больного из состояния шока. Выждав, когда кровяное давление выравняется, можно продолжать операцию. Если же в течение 20-30 минут кровяное давление, несмотря на паузу и противошоковые мероприятия, не выравнивается, что говорит о лабильности сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы, надо прекратить операцию или разделить ее на несколько этапов.

Шок (подготовка больных к операции)

Дозирование и осложнения антибиотиков и сульфаниламидов

Выбор антибиотика в зависимости от пораженного органа

Клиническая картина острого аппендицита перед перфорацией

Клиническая картина острого аппендицита после перфорации

Дифференциальный диагноз аппендицита после перфорации

Дифференциальный диагноз при различных расположениях червеобразного отростка

Массивные кровотечения при болезнях желудка и двенадцатиперстной кишки

Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях крови

Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при болезнях кишечника

Массивные кровотечения из пищеварительного тракта при аневризмах, новообразованиях, абсцессах

Диагноз при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта

Тактика хирурга при массивных кровотечениях из пищеварительного тракта

Клиническая картина острой механической непроходимости

Дифференциальный диагноз острой механической непроходимости

Поведение хирурга при разных формах механической непроходимости

Острые симптомы со стороны брюшной полости у беременных

Острые симптомы при заболеваниях мочеполовых органов

Состояния при мочеполовых заболеваниях, требующие экстренной операции

Боли типа почечной колики, требующие экстренной операции

Тактика хирурга при повреждении паренхиматозных и мочевой системы органов

Рентгенодиагностика острых заболеваний органов брюшной полости

Обзорный рентгеновский снимок нормальной брюшной полости

Рентгенодиагностика странгуляционной непроходимости

Рентгенодиагностика воспалительных изменений и перитонита

Рентгенодиагностика ранних послеоперационных непроходимостей

Заболевания органов дыхания могущие симулировать острый живот

Заболевания органов брюшной полости могущие симулировать острый живот

Сердечно-сосудистые заболевания могущие симулировать острый живот

Неврологические заболевания могущие симулировать острый живот

Заболевания обмена веществ могущие симулировать острый живот

Отравления, тропические заболевания могущие симулировать острый живот

Страница 22 из 120

При острых заболеваниях органов брюшной полости чистые формы шока встречаются только после травмы. Однако принято употреблять определение «шок» для обозначения тяжелого состояния больных при перитоните, завороте кишок, ущемлении больших грыж и после перфорации желудка и кишечника. В этих случаях шок возникает вследствие ряда сочетающихся причин: 1) боли, вызванной резким заворотом, внезапным раздражением брюшины или коликой, 2) инфекции, 3) кровотечения, 4) нарушения водносолевого обмена, 5) симптомов, вызванных болезнями, не связанными с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Понимая правильное значение термина «шок», мы тем не менее для краткости в дальнейшем будем применять этот термин для обозначения характерного при острых заболеваниях органов брюшной полости взаимодействия ряда патологических факторов, влияющего на общее состояние организма. Каждый из патологических факторов будет рассмотрен отдельно.
Клиническая картина шока при острых заболеваниях органов брюшной полости зависит от степени и скорости уменьшения объема циркулирующей крови, длительности шока, периода, в котором исследуется больной, наличия или отсутствия осложнений (анемия, гипопротеинемия, нарушения водно-солевого обмена, сердечно-сосудистые расстройства и т. д.), эффективности действия компенсаторных механизмов.
Картина раннего шока, так называемая первая фаза шока (нервный шок, первичный шок - vaso-vagal shock), во время дежурства встречается редко. Ее можно обнаружить иногда через 2-4 часа после перфврации желудка или двенадцатиперстной кишки, в начальный период странгуляционной непроходимости или ущемления грыжи. Причиной такого шока является рефлекторное ослабление деятельности сердца через блуждающий нерв и уменьшение сосудистого тонуса всего организма и особенно сферы влияния симпатической системы. Объем циркулирующей крови и систолический объем сердца при этой форме шока не изменяется. Больной бледен, жалуется на сильную боль, принимает чаще всего полусидячую позу или лежит на боку с поджатыми ногами. Конечности бывают теплыми, лоб и лицо иногда покрыты холодным потом. Пульс не ускорен, а иногда даже замедлен. Давление нормальное или несколько повышенное. Дыхание не учащено. Больной нуждается в покое и противоболевых средствах, под влиянием которых указанные симптомы скоро проходят. Дальнейшая судьба больного зависит от причины шока. Состояние шока окончательно ликвидируется через некоторое время (4-6 часов), больной переходит в состояние позднего, или вторичного, шока (вторая стадия).
Картина позднего шока хорошо известна. Его возникновению способствуют причины, существовавшие до заболевания, такие, как расстройство психического равновесия, усталость, обезвоживание, нарушение щелочнокислотного равновесия, анемия, гипопротеинемия, болезни сердечно-сосудистой системы, а также причины, связанные с данной болезнью - потеря крови или других жидкостей, неожиданное появление острой боли, плохая транспортировка больного, поздний период болезни.
Во время дежурства течение и степень шока определяются главным образом на основании вида больного и регистрации давления и пульса с интервалами 15-20 мин.
Некоторые считают, что систолическое давление 80-90 мм ртутного столба является пределом, после которого больной впадает в состояние шока. Это положение, в большинстве случаев теоретически правильное, не следует, однако, принимать за догмат, так как иногда, несмотря на значительное уменьшение объема циркулирующей крови, давление может сохраняться на уровне 80-90 мм ртутного столба вследствие распространенного спазма сосудов. Этот спазм поддерживает давление, но ухудшает капиллярное кровообращение, что углубляет состояние аноксии.
В таких случаях шока может наступить острое и неожиданное падение кровяного давления. «Маскированный шок» надо подозревать в следующих случаях:

1. Больной с острым заболеванием органов брюшной полости, бледный, учащенный пульс (систолическое давление 80-90 мм Hg, диастолическое низкое или совсем неопределяемое).
2. При систолическом давлении 80-90 мм ртутного столба после спокойного лежания в течение часа, после принятия противоболевых средств давление не повышается.
3. При помощи пробы, описанной Лонгмаиер (Longemire) (1944) и Каценштеином (Katzenstein), определяется угрожающий шок. Эта проба основана на том, что в организме с уменьшенным объемом циркулирующей крови временное наложение жгута на одно или оба бедра изолирует часть циркулирующей крови, что сказывается на давлении и пульсе. Вместо жгута лучше накладывать аппарат для измерения давления, надувая манжетку несколько больше, чем при диастолическом давлении. При угрожающем «маскированном» шоке давление, измеряемое в локтевой впадине, уменьшается, а пульс учащается.
4. Наблюдается изменение давления и пульса при сидячем положении больного, а иногда и в полусидячем. При нормальном или мало измененном объеме циркулирующей крови изменение положения больного даже на несколько минут не влияет на его состояние. При уменьшении объема крови затруднение венозного кровообращения уже через несколько минут вызывает падение кровяного давления и учащение пульса. Эту пробу лучше всего проверить, опуская на 30-45° ножной конец кровати или стола, на котором лежит больной. Учащение пульса через 3 минуты на 20-30 ударов при неизмененном давлении указывает на небольшую потерю циркулирующей крови. Если, однако, пульс значительно учащается, а давление сильно снижается, это означает, что потеря крови значительна [Грин Метени (Green Metheny), цит. по Дэвису (Davis)].
5. Имеет место нарушение сердечного ритма и экстрасистолии, которых раньше не было. Это может явиться следствием плохого снабжения сердца кровью при уменьшенном объеме циркулирующей крови.

Самым важным с практической точки зрения методом определения состояния кровообращения больного с подозрениями на шок является определение объема циркулирующей крови. Однако во время дежурства это выполнить очень трудно. Необходимо запомнить несколько ориентировочных цифр. Потеря крови, составляющая 4,5-5% веса тела, или плазмы в количестве 4% веса тела смертельна [Эад (Aird), Блелок (Blalock)]. Падение систолического давления ниже 90 мм ртутного столба означает уменьшение объема циркулирующей крови приблизительно на 2 л, а ниже 60 мм - приблизительно на 3-3,5 л [Уоллес (Wallace), Майнгот (Maingot)]. Если у больного нет кровотечения, то потерю плазмы можно определить при сравнительном исследовании гематокрита и уровня гемоглобина в крови [Харкинс (Harkins), Майнгот]. При норме гематокрита 45 потеря 1% этой величины соответствует потере 100 мл плазмы. При норме гемоглобина 95% можно принять, что увеличение его на 1 % соответствует потере 40 мл плазмы. Потеря 25% объема циркулирующей крови может не вызывать больших изменений давления и пульса [Дрюммонд (Drummond)].
Эти данные нельзя рассматривать строго арифметически. Всегда следует иметь в виду время, прошедшее от начала болезни или кровотечения, возраст, конституцию и состояние больного, особенно состояние его сердечно-сосудистой системы. Опасность бывает меньше, если больной 50 лет имеет систолическое давление 70 мм ртутного столба, чем когда ожиревший больной со склерозом в возрасте 70 лет имеет давление 90 мм.
При диагностировании явного или маскированного шока у больного следует энергично начинать его лечение.
Лечение и профилактика шока в настоящее время основывается на: вливании жидкостей, пополняющих и замещающих дефицит циркулирующей крови, борьбе с болью, создании больному лучших условий, применении кислорода, нежном обращении с тканями больного во время операции.
Для пополнения и замещения дефицита циркулирующей крови применяются следующие жидкости.
Кровь является лучшей жидкостью для переливания при шоке. Трансфузия крови необходима при имеющихся кровотечениях и странгуляционной непроходимости.
Плазма очень часто заменяет кровь. Плазму особенно рекомендуется вводить в случаях обтурационной непроходимости и перитонита, при котором плазма переходит в ткани, а также при сгущении крови.
Декстран можно применять в случае отсутствия крови или плазмы.
Раствор электролитов и 5% раствор глюкозы вводятся в случаях, когда одной из главных причин возникновения шока служит дефицит воды, электролитов или нарушение щелочно-кислотного равновесия.
В зависимости от причин и течения шока применяется только одна из перечисленных жидкостей или несколько в количестве и очередности, каких требует диагноз и состояние больного. Ниже приводится в общих чертах схема поведения врача в случаях шока.

1. Если кровяное давление у больного перед операцией 80 мм ртутного столба или меньше, нужно немедленно начать переливание крови, плазмы или декстрана.
2. Если систолическое давление равно 80-90 мм и в течение часа не увеличивается, нужно произвести переливание крови, плазмы или декстрана.
3. Если давление 90-100 мм, пульс 90-110 ударов в минуту, а общее состояние больного не вызывает опасений, переливание крови не является обязательным.
4. Если систолическое давление 80-90 мм, пульс 120-140 ударов в минуту, состояние больного тяжелое, он беспокоен, бледен, жалуется на сильную жажду, кожа влажная и холодная в открытых местах, влажная и теплая - в закрытых, такое состояние соответствует потере 30-40% крови. В подобных случаях перед операцией нужно перелить больному 1,5-2 л крови.
5. Пульс 120-170 ударов в минуту или даже не определяется, систолическое давление меньше 80 мм. Выраженные симптомы шока, к которому присоединяется рвота, синюшность губ, ушей и ногтей (картина, характерная для острого некроза поджелудочной железы). Больной беспокоен, наблюдается одышка, дыхание ускорено. В последнем периоде больной бывает в состоянии заторможенности, а иногда без сознания. Это состояние соответствует потере до 60% циркулирующей крови (по Майнготу). Немедленное переливание 2-2,5 л крови может спасти больного, которого нельзя оперировать до тех пор, пока он не выйдет из этого состояния.

Переливание крови во время шока . Количество перелитой крови, плазмы или декстрана устанавливается на основании наблюдения над больным. Следует перелить столько, сколько необходимо, но это количество должно быть как можно меньшим, чтобы не вызвать перегрузки сердечно-сосудистой системы. Последнее состояние является таким же опасным, как и шок.
Вначале, когда кровяное давление низкое, переливать кровь надо быстро (60-80 капель в минуту). По мере увеличения давления до 90-100 мм ртутного столба следует уменьшить скорость до 25-30 капель в минуту. Когда давление достигнет нормы (120-140 мм), переливание крови следует прекратить. Во время операции его нужно возобновить, причем регулирование его проводится анестезиологом в зависимости от кровотечения.
При переливании плазмы тотчас же после введения 1 л следует начать введение крови, так как дальнейшее вливание кровезамещающей жидкости может вызвать значительное разжижение крови.
Следует принять за правило, что даже при тяжелом шоке (без кровотечения) после переливания 1,5 л крови давление должно значительно подняться. Если этого не происходит, дальнейшее вливание крови или плазмы чаще всего не приносит улучшения; исключения бывают крайне редко.
Правила, которыми необходимо руководствоваться при переливании. Плохое проведение переливания крови или плазмы приносит больше вреда, чем пользы, будучи иногда непосредственной причиной смерти больного. Чтобы этого избежать, следует соблюдать следующие осторожности.
Можно употреблять только консервированную кровь той же группы и соответствующего резус-фактора (проверка на групповую совместимость должна выполняться в термостате).
Консервированная кровь должна сохраняться в холодильнике, предназначенном только для этой цели, при температуре 4-6W. Хранение крови при более высокой или более низкой температуре вызывает гемолиз.
Со времени взятия крови из холодильника до момента начала переливания крови должно пройти не более 30 минут.
Консервированная кровь не должна храниться более 21 дня. При ее применении следует помнить, что часть 7-дневной крови подвергается распаду в организме реципиента. Начиная с 7-го дня распаду подвергается 1% крови каждый день, что к 21-му дню составляет около 20%. Практически распад крови донора в организме реципиента не имеет большого значения при переливании 250-500 мл крови. Если при тяжелых операциях или в случаях тяжелого шока переливается 2000-3000 мл, то количество распавшихся элементов (20% влитой крови) может служить причиной тяжелых осложнений со стороны почек. Поэтому при больших трансфузиях лучше пользоваться кровью, хранившейся не более 14 дней.
Срок годности сухой плазмы равняется году, а жидкой, приготовленной фабричным путем - 6 месяцев. Нельзя применять плазму, которая после разведения стояла дольше 3 часов без употребления.
Плазму, как и кровь, следует вливать со скоростью 50-60 капель в минуту. Растворять плазму надо в соответствующем количестве дистиллированной воды. Вливание более концентрированных растворов производится только по особым показаниям.
Ошибки, возникающие при внутривенных вливаниях. Воздушные пробки возникают при переливании как крови, так и плазмы, если при плохом налаживании аппарата для капельного переливания через вторую иглу под давлением насасывается воздух. Опасность возникновений эмболии бывает особенно велика при использовании крови из бутылки, которая была наполнена меньше чем на одну треть.
Внезапный подъем венозного давления вызывается перегрузкой сосудистой системы и ведет к острой сердечной недостаточности. Это наиболее тяжелое осложнение, которого можно избежать, если помнить о нем. Перегрузка сосудистой системы возникает при переливании слишком больших количеств крови, плазмы или других жидкостей, а также при быстром переливании их*. Особенно чувствительны к этому осложнению больные с хронической сердечной недостаточностью, тяжелобольные с токсемией, сепсисом или хроническими процессами в легких. Больные со здоровым и функционально нормальным сердцем хорошо переносят довольно быстрое переливание 2000 мл жидкости (даже 160 мл в минуту). У больных с функционально ослабленным сердцем перегрузка сердечно-сосудистой системы может возникнуть уже после вливания 300-500 мл. Признаками острого подъема венозного давления, ведущего к острой сердечной недостаточности, являются: кашель, одышка, боли в области сердца, переполнение шейных вен, чувство сжатия в груди, иногда цианоз, крепитация или даже хрипы, которые выслушиваются у основания легких.
* Имеет значение спазм сосудов легкого под влиянием стабилизатора крови - лимоннокислого натрия. - Ред.
Врач не должен допустить возникновения такого состояния, ибо даже кровопускание и применение наперстянки не всегда улучшает его. Симптомами, предвещающими перегрузку сердечно-сосудистой системы являются: ускорение пульса во время трансфузии и резкое набухание шейных вен. Помня об этом, нужно во время трансфузии проверять пульс больного каждые 10-15 минут. Во избежание резкого подъема венозного давления больным, у которых можно ждать осложнений, нужно переливать жидкость медленно (15-20 капель) в сидячем или полусидячем положений. В случае появления описанных выше симптомов нужно немедленно прекратить переливание, а иногда произвести кровопускание *. Иногда хороший эффект дает внутривенное применение цедиланида.
Введение больших объемов консервированной крови требует для нейтрализации токсического действия лимоннокислого натрия, применения 10 мл 10% раствора хлористого кальция на 1 л перелитой крови.

* Спазм сосудов легкого, возникший в результате введения цитратной крови, удается устранить внутривенным введением раствора хлористого кальция или новокаина. - Ред.

Болевой шок проявляется реакцией на боль, в результате которой страдают прежде всего нервная, сердечно-сосудистая и дыхательная системы.

Он протекает постепенно и имеет разные стадии.

Если не предпринять незамедлительных мер, эта ситуация чревата опасным исходом вплоть до смерти.

Важно успеть оказать пострадавшему первую помощь до приезда бригады врачей.

Болевой шок представляет собой быстро развивающуюся и угрожающую жизни реакцию организма на чрезмерное болевое воздействие, сопровождающееся тяжкими нарушениями деятельности всех систем и органов.

Главный его признак, помимо острой боли, – понижение давления.

Причины

Основной причиной шока служит травма кровотока, вызванная болевым раздражителем, которым могут выступать:

• холод;
• ожог;
• механические воздействия;
• поражение током;
• переломы;
• ножевые или пулевые ранения;
• осложнения заболеваний (застревание пищевого комка в пищеводе, разрыв матки, внематочная беременность, колики в печени и почках, инфаркт, прободная язва желудка, инсульт).

Травма нарушает целостность сосудов и сопровождается потерей крови. Вследствие этого объём циркулирующей жидкости уменьшается, органы не питаются кровью, теряют возможность осуществлять функции и отмирают.

Чтобы на должном уровне поддерживать кровоснабжение жизненно важных органов (мозг, сердце, лёгкие, печень, почки) в дело вступают компенсаторные механизмы: кровь убывает из других органов (кишечник, кожа) и прибывает к этим. Т.е. происходит распределение (централизация) кровотока.

Но этого хватает лишь на некоторое время.

Следующим компенсаторным механизмом является тахикардия – повышение силы и частоты сердечных сокращений. Это увеличивает кровяной поток сквозь органы.

Поскольку организм работает на износ, спустя какой-то промежуток времени механизмы компенсации становятся патологическими. Понижается тонус микроциркуляторного русла (капилляров, венул, артериол), кровь застаивается в венах. От этого организм испытывает ещё один шок, т.к. суммарная площадь венул громадна и кровь по органам не циркулирует. В мозг поступает сигнал о повторной кровопотере.

Вторыми теряют мышечный тонус капилляры. Кровь депонируется в них, отчего там возникают тромбы и непроходимость. Нарушается процесс свёртывания крови, потому что из неё вытекает плазма, а новым потоком в это же место поступает ещё одна порция форменных элементов. Из-за того, что тонус капилляров не восстанавливается, эта фаза шока является необратимой и конечной, наступает сердечная недостаточность.

Вследствие плохого кровоснабжения в других органах появляется их вторичная недостаточность.

ЦНС не может выполнять сложные рефлекторные акты, нарушения в её работе прогрессируют по мере развития ишемии (отмирания тканей) мозга.

Изменения затрагивают и дыхательную систему: возникает гипоксия, дыхание учащается и делается поверхностным или, наоборот, возникает гипервентиляция. Это негативно отражается на недыхательных функциях лёгких: борьбы с токсинами, очистки поступающего воздуха от примесей, амортизации сердца, голосовой, депонирования крови. В альвеолах страдает кровообращение, что приводит к отёку.

Т.к. почки очень чувствительны к нехватке кислорода, снижается выработка мочи, затем наблюдается почечная недостаточность в острой форме.

Таков механизм стресс-реакции постепенного вовлечения всех органов.

Повреждение спинного мозга в результате травмы ведет к спинальному шоку. Это состояние опасно для жизни и здоровья, поэтому важно правильно и вовремя оказать первую помощь. По ссылке подробно о тактике лечения.

Симптомы, признаки и фазы

Первая фаза болевого шока – возбуждение, вторая – торможение. Для каждой из них характерны свои симптомы.

На начальной стадии (эректильной) больной возбуждён, у него появляется эйфория, учащение пульса, дыхательных движений, дрожание пальцев, высокое давление, расширяются зрачки, он не осознаёт своего состояния. Человек может выкрикивать звуки, совершать грубые движения. Стадия длится до 15 минут.

Первая фаза болевого шока сменяется торпидной. Главный её признак – снижение давления, а также:

• вялость, апатия, заторможенность, безразличие к происходящему (хотя может быть возбуждение и беспокойство);
• бледность кожи;
• не прослеживающийся, частый, нитевидный пульс;
• понижение температуры тела;
• холодность рук и ног;
• потеря чувствительности;
• поверхностное дыхание;
• синева губ и ногтей;
• крупные капли пота;
• снижение тонуса мышц.

Именно вторая фаза проявляется в острой сердечной недостаточности и стресс-реакции в виде недостаточности всех остальных систем органов до такой степени, что невозможно поддерживать жизнедеятельность.

В этой фазе различают следующие степени шока:

• I степень – нарушения в движении крови по сосудам не выражены, АД и пульс в норме.
• II степень – давление при сокращении сердечной мышцы понижается до 90-100 мм рт. ст., присутствует заторможенность, учащённый пульс, кожа приобретает белый цвет, периферийные вены спадаются.
• III степень – состояние больного тяжёлое, АД опускается до 60-80 мм рт.ст., пульс слабый, 120 ударов в минуту, кожа бледная, проступает леденящий пот.
• IV степень – состояние потерпевшего расценивается как очень тяжёлое, его мысли путаны, теряется сознание, кожа и ногти становятся синими, появляется мраморный (пятнистый) рисунок. Артериальное давление – 60 мм рт. ст., пульс – 140-160 ударов в минуту, его можно прощупать только на крупных сосудах.

Расчёт кровопотери удобнее всего произвести по величине «верхнего» АД.

Таблица. Зависимость кровопотери от систолического давления

При пониженном давлении и черепно-мозговой травме нельзя применять анальгетики!

Первая помощь при болевом шоке

Вначале пациента необходимо согреть, используя грелки, одеяла, тёплую одежду, затем отпоить горячим чаем. При болевом шоке пострадавшему запрещено давать пить. При наличии рвоты и ран брюшной полости пить жидкость запрещено!

К месту повреждения прикладывают холодный предмет, например, лёд. Удалять посторонние предметы из тела больного до приезда врачей не допустимо!

Если болевой шок вызван травмой, необходимо остановить кровотечение наложением жгутов, повязок, зажимов, тампонов, давящих ватно-марлевых повязок.

При потере крови повреждённый сосуд пережимают жгутом, при ранах, переломах и нарушении целостности мягких тканей накладывают шину. Она должна заходить за суставы выше и ниже повреждённого участка кости, а между ней и телом необходимо проложить прокладку.

Транспортировать пациента можно только после снятия симптомов шока.

Купировать приступ боли в домашних условиях помогут Корвалол, Валокордин и Анальгин.

Лечение

Для каждой стадии разработаны свои лечебные мероприятия, но существуют общие правила лечения шока.

• Оказать помощь надо как можно раньше (шок длится около суток).
• Терапия длительная, комплексная и зависит от причины и тяжести состояния.

Медицинские мероприятия включают в себя:

• приведение к нужному уровню объёма циркулирующей жидкости (восполнение кровопотери через внутривенное вливание растворов);
• нормализацию внутренней среды организма;
• купирование боли обезболивающими;
• устранение дыхательных сбоев;
• профилактические и реабилитационные меры.

При шоке I-II степени для блокировки боли внутривенно вводят плазму или 400-800 мл Полиглюкина. Это важно при перемещении больного на большое расстояние и предотвращении усугубления шока.

Во время передвижения пациента поступление препаратов прекращают.

При шоке II-III степени после введения Полиглюкина переливают 500 мл физраствора или 5% раствор глюкозы, позже вновь назначают Полиглюкин с добавлением в него 60-120 мл Преднизолона или 125-250 мл гормонов надпочечников.

В тяжёлых случаях вливания производят в обе вены.

Помимо инъекций в месте перелома проводят локальное обезболивание 0,25-0,5% раствором Новокаина.

Если внутренние органы не затронуты, пострадавшему для обезболивания вводят 1-2 мл 2% Промедола, 1-2 мл 2%-ого Омнопона либо 1-2 мл 1% морфия, а также вкалывают Трамадол, Кетанов или смесь Анальгина с Димедролом в соотношении 2:1.

Во время шока III-IV степени обезболивание производят только после назначения Полиглюкина или Реополиглюкина, вводят аналоги гормонов надпочечников: 90-180 мл Преднизолона, 6-8 мл Дексаметазона, 250 мл гидрокортизона.

Больному выписывают препараты, повышающие давление.

Нельзя добиваться быстрого поднятия АД. Вводить белковые вещества, повышающие артериальное давление (мезатон, дофамин, норадреналин), категорически запрещено!

При любых видах шока показано вдыхание кислорода.

Даже спустя некоторое время после шокового состояния ввиду нарушения кровоснабжения возможна патология внутренних органов. Это выражается в плохой координации движений, воспалении периферических нервов. Без принятия антишоковых мер наступает смерть от болевого шока, поэтому важно уметь оказывать доврачебную помощь.

Видео на тему

Проблема шока остается одной из наиболее сложных в современной медицине. Несмотря на большое количество исследований, выполнен­ных в этой области за последние десятилетия, в понимании патогенеза травматического шока, в подходе к профилактике и терапии его много противоречивых представлений. Это значительно затрудняет изложение вопросов, относящихся к операционному и послеоперационному шоку.

Прежде всего, необходимо ответить на вопрос, почему термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» в последние годы используются очень редко. Отказ от этих терминов имеет определенные основания.

В соответствии с утвердившейся в нашей стране теорией травмати­ческого шока в его патогенезе определенная роль принадлежит нервно-рефлекторным изменениям в организме: они представляются ведущими в пусковом механизме шока и определяющими в значительной мере последующее течение патологического процесса.

Между тем во время операций и после них в условиях совершенного анестезиологического обеспечения указанные патогенетические факторы не могут иметь сколько-нибудь существенного значения, хотя в разви­тии некоторых функциональных расстройств, связанных с операцией, их влияние исключить полностью нельзя. Поскольку нервнорефлекторные процессы в патогенезе острых угрожающих состояний во время операций и после них обычно не являются ведущими, хирурги и анестезиологи не считают правомерным определять их терминами «операци­онный шок» и «послеоперационный шок».

Но есть и другая концепция. В соответствии с ней предусматривает­ся использование термина «шок» для определения всякого тяжелого состояния, характеризующегося острым развитием опасных нарушений кровообращения и метаболизма тканей независимо от причин, их вызы­вающих.

При таком подходе к пониманию шока термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» оказываются приемлемыми для обозначения опасности некоторых острых нарушений жизнедеятельно­сти организма во время операций и после них. Речь идет главным образом об определении состояний, характеризующихся остро возник­шей гипотонией со всеми сопутствующими ей расстройствами кровооб­ращения и метаболизма.

Выше уже указывалось, что нервнорефлекторные реакции на травму в настоящее время редко лежат в основе нарушений кровообращения и метаболизма. Современные средства и методы анестезии при рацио­нальном их использовании позволяют предупреждать или быстро тор­мозить реакции на травму. Примером может служить проявляющееся иногда при полостных операциях резкое снижение артериального давле­ния в ответ на раздражение наиболее чувствительных рефлексогенных зон. Такая реакция в отдельных случаях возникает при, казалось бы, хорошей общей анестезии на фоне полного благополучия в связи с реви­зией брюшной полости, сильным потягиванием брыжейки, манипуля­циями на поджелудочной железе и др.

Нередко снижению артериального давления сопутствует урежение пульса. Если вызвавшие гипотонию манипуляции кратковременны, гемодинамика быстро нормализуется спонтанно. Но расстройства кро­вообращения могут и затянуться, если не принять соответствующих мер. К таким мерам в рассматриваемых случаях относятся блокада рефлек­согенных зон местными анестетиками, внутривенное введение дополни­тельной дозы анальгетика (промедол, фентанил) и атропина (0,3- 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно, чтобы стабилизировать гемодинамику. При своевременном осуществлении указанных мер гипо­тония оказывается быстро проходящей и ее, по-видимому, не следует квалифицировать как операционный шок.

Положение бывает иным в тех случаях, где на фоне недостаточной анестезии во время травматичной операции длительно напряжена симпато-адреналовая система. Активные нервнорефлекторные процессы при этом могут значительный период проявляться тахикардией, некото­рым повышением артериального давления, спазмом -периферических сосудов, повышением обмена. Неопытный анестезиолог иногда не обра­щает внимания на потенциальную опасность такого состояния или недооценивает ее и начинает тревожиться только тогда, когда насту­пает период прогрессирующего снижения артериального давления. В таких случаях нервнорефлекторные процессы, недостаточно затормо­женные анестезией, могут приводить во время операции или в после­операционном периоде к развитию классической картины травматиче­ского шока. Однако столь несовершенная анестезия в настоящее время встречается крайне редко. Чаще гипотония и сопутствующие ей функ­циональные и обменные нарушения во время операции возникают в свя­зи с изменениями, предшествовавшими операции, или вследствие кровопотери, возникающей в ходе хирургического вмешательства.

В предоперационном периоде, особенно у больных и пострадавших, которым операция предпринимается по неотложным показаниям, неред­ко имеются значительные предпосылки для нарушения гемодинамики. Среди них можно назвать гиповолемию, резко выраженный болевой синдром, интоксикацию, метаболический ацидоз, недостаточность систе­мы гипофиз - кора надпочечников, дыхательные расстройства, сердеч­ная недостаточность и др. К началу операции функциональные резер­вы одной, другой или нескольких систем могут быть крайне ограничены или полностью истощены. В таких случаях анестезиологическое пособие призвано в возможной мере корригировать имеющиеся нарушения и улучшить состояние больного.

Однако всякая операция, особенно большая, травматичная, заклю­чает в себе ряд неблагоприятных воздействий, которые не всегда можно предусмотреть и предупредить. В связи с нервнорефлекторными влия­ниями, нередко в сочетании с невозмещенной своевременно кровопотерей и другими неблагоприятными моментами может наступить срыв механизмов компенсации с последующим выраженным проявлением циркуляторной недостаточности. В подобных случаях восстановление адекватного кровообращения и нормализация тканевого метаболизма, функции регулирующих систем, паренхиматозных органов и жизнедея­тельности организма в целом требуют больших усилий и времени. Поскольку в своей патофизиологической сущности эти состояния очень близки к состояниям, характеризующим поздние стадии травматиче­ского, геморрагического, токсического или смешанного шока, выведение из них должно предусматривать использование аналогичной комплекс­ной терапии, учитывающей основные патогенетические факторы. В ней очень важная роль принадлежит внутривенному введению жидкостей, количество и состав которых должны определяться в зависимости от уровня артериального и центрального венозного давления, состояний крови (гемоглобин, гематокрит, свертывающие свойства), динамика общего состояния, выделительной функции почек и др.

Во время операций далеко не всегда доступны контролю все необхо­димые показатели. Основное внимание должно быть сосредоточено на обеспечении совершенной анестезии, адекватной вентиляции легких и трансфузии, главным образом крови, которая должна быть по воз­можности свежей. Очень эффективны прямые гемотрансфузии. В борьбе с циркуляторными расстройствами, за крайне редким исключением, не следует применять вазопрессоры, которые, повышая артериальное давление, обычно не только не улучшают, но и ухудшают микроцирку­ляцию. Следует учитывать, что именно это звено в системе кровообра­щения является основным. На его обеспечение направлена вся функция сердечно-сосудистой системы. Последствия нарушения микроциркуля­ции являются самыми тяжелыми и трудно преодолимыми.

При стойкой гипотонии, не поддающейся интенсивной транефузионной терапии, целесообразно использовать гидрокортизон и очень не­большие дозы норадреналина при капельном его введении. В последнее время появились сообщения о благоприятном действии в рассматривае­мых условиях β-адреномиметиков (изупрел).

Важное значение имеет эффективная вентиляция легких в режиме чормовентиляции или очень небольшой гипервентиляции. Нужно иметь в виду, что на фоне гипотонии любой природы возрастает опасность отрицательного влияния ИВЛ на гемодинамику в малом круге кровооб­ращения, поэтому следует строго выдерживать предусмотренное по вре­мени соотношение фаз ИВЛ и при возможности обеспечить активный выдох. Всегда сопутствующий рассматриваемым состояниям метаболи­ческий ацидоз нужно корригировать введением бикарбоната (см. главу V).

Изложенное выше представляет лишь самый общий план проведе­ния лечебных мероприятий в случаях, когда острые циркуляторные расстройства при операциях возникают на неблагоприятном предопера­ционном фоне. Характер предоперационной тяжелой патологии может быть весьма различным, поэтому невозможно в рамках настоящей главы рассмотреть все частные вопросы терапии.

Одной из относительно частых причин гипотонии, связанных с самой операцией, является острая гиповолемия, возникающая в результате массивной кровопотери. Если кровотечение удается остановить полно­стью, нормализация гемодинамики достигается более или менее быстро в зависимости от интенсивности гемотрансфузии. Некомпенсированная кровопотеря создает опасность глубоких нарушений жизнедеятельности организма, характеризующихся недостаточной микроциркуляцией, на­пряжением симпато-адреналовой системы, недостаточностью функции почек и печени, расстройством свертывающей системы крови и др. Это чаще бывает при продолжающемся кровотечении, но возможно и в ре­зультате недооценки кровопотери в условиях, когда кровотечение уже остановлено. Важно при восполнении кровопотери учитывать целесооб­разность некоторого снижения тонуса сосудов и тем самым улучшения микроциркуляции с одновременным уменьшением периферического сопротивления кровотоку. Этого можно достичь осторожным введением небольших повторных доз ганглиолитиков (гексоний, пентамин), адренолитиков или β-адреномиметиков.

Острая сердечная недостаточность очень;редко бывает первичной причиной циркуляторных расстройств во время операции у больных, не имевших ранее тяжелых заболеваний сердца.

При хирургических вмешательствах на самом сердце и магистраль­ных сосудах это не представляет большой редкости. В одних случаях, выраженная гипотония является быстро проходящей, обусловленной внутрисердечными манипуляциями или кратковременным пережатием одного из магистральных сосудов. Естественно, что она не влечет за собой неблагоприятных последствий. В других случаях циркуляторные расстройства оказываются длительными. Они обычно бывают обу­словлены механическим повреждением сердца, длительной гипоксией миокарда, неэффективной коррекцией порока, неполной адаптацией сердца к новым условиям его работы после успешной коррекции порока. В этих случаях поддержание адекватного кровоснабжения тканей иног­да бывает очень трудной задачей. Внутривенные трансфузии следует осуществлять с осторожностью, непременно с учетом уровня централь­ного венозного давления. Фармакологическое воздействие нужно на­правлять на повышение сократительной способности миокарда, норма­лизацию ритма сердечной деятельности и некоторое снижение перифе­рического сопротивления сосудов. В рассматриваемых случаях особенна ценными могут оказаться препараты типа изупрела.

Дыхательная недостаточность во время операций крайне редко до­стигает такой степени, которая бы могла первично вызвать тяжелые нарушения кровообращения на операционном столе. Это может быть, при значительном нарушении проходимости дыхательных путей или очень грубых ошибках в технике ведения наркоза. Умеренная дыхатель­ная недостаточность в большинстве случаев во время операции не при­водит к опасным гемодинамическим расстройствам, но она может явиться одной из причин развития их в послеоперационном периоде.

Дыхательная недостаточность, как известно, относительно часто возникает в послеоперационном периоде. При правильной тактике лече­ния она обычно не достигает опасного уровня, но в отдельных случаях б связи с теми или иными предрасполагающими (моментами, в частности ателектазами, болевым синдромом, остаточным действием миорелаксантов, нарушение внешнего дыхания может значительно снизить функцио­нальные возможности сердечно-сосудистой системы и привести к опас­ным циркуляторным расстройствам. Такое положение может возникнуть лишь при недостаточном контроле состояния послеоперационных боль­ных. При лечении первоочередной задачей является восстановление адекватной вентиляции легких смесью, обогащенной кислородом. Если гипотония значительна (артериальное давление 80 мм рт. ст. и ниже) целесообразно переходить на искусственную вентиляцию и в тех слу­чаях, когда самостоятельное дыхание больного кажется достаточным. Наряду с этим обычно бывает целесообразна инфузионная терапия, введение буферных растворов, глюкозы и витаминов.

Одной из причин гипотонии, иногда очень выраженной в послеопера­ционном периоде, может быть глюкокортикоидная недостаточность. Быстрый и выраженный эффект гидрокортизона или преднизолона яв­ляется убедительным подтверждением диагноза.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974