Лечение поздних форм сифилиса осложняется тем, что в результате запущенности процесса системы органов претерпевают значительные изменения.

Они являются необратимыми и зачастую приводят к инвалидности или летальному исходу.

Схема терапии подбирается индивидуально для каждого больного с учетом имеющихся осложнений.

Заболевание в своем развитии проходит несколько стадий.

Чем позже начато лечение сифилиса, тем сложнее бороться с возбудителем, так как в процесс вовлекаются все системы органов.

• Спустя неделю после проникновения инфекции в кровь возбудитель разносится по всему организму.
• Примерно через 2-2,5 месяца на стадии вторичного сифилиса начинается проявление высыпаний по всему телу и наблюдается снижение иммунитета. Продолжительность данной стадии может различаться по времени.
• Чаще всего, на третьем году развития процесса при отсутствии лечения заболевания процесс переходит в третичную фазу. В некоторых случаях развитие третичного сифилиса может начинаться и в более позднем сроке. Длительность развития позднего сифилиса может составлять десять и более лет. Главным симптомом проявления инфицирования является наличие высыпаний на кожном и слизистом покровах.

Поздние стадии заболевания сопровождаются осложнениями со стороны:

• сердечно-сосудистой системы (поражаются мышца сердца и крупные сосуды);
• опорно-двигательного аппарата (разрушение костей и суставов);
• пищеварительного тракта (печени и кишечника);
• центрального и периферического отделов нервной системы.

Необходимо учитывать, что поражается не какая-либо одна система органов, а одновременно несколько.

Их развитие может быть связано с отсутствием адекватной терапии.

Но также и с возможными интоксикациями организма (например, спровоцированными употреблением алкоголя, хроническими инфекциями), и с черепно-мозговой травмой.

Поздние формы сифилиса относят к очень серьезным осложнениям, приводящим к опасным для жизни последствиям.

Побочные эффекты и осложнения могут быть вызваны самолечением на ранних этапах развития заболевания.

Симптомы инфицирования проходят в результате приема антибактериальных препаратов по собственной инициативе больного.

Но сам возбудитель не уничтожается, а переходит в неактивное состояние.

Спустя некоторое время бледная трепонема активизируется и продолжает разрушающе действовать на организм.

В результате развития поздних форм сифилиса наблюдаются следующие негативные последствия:

• происходит разрушение клеток печени;
• расслаивается аорта;
• наступают параличи или парезы;
• развивается кардиомиопатия.

Если инфицированный сразу же после появления симптомов заболевания обращается к специалисту, то в результате своевременно начатой терапии развитие возбудителей прекращается.

Эффективность проведенного лечения подтверждается лабораторным путем.

В результате удается избежать перехода заболевания в третичную стадию.

• Лечение нейросифилиса

Основные принципы лечения позднего сифилиса

Только квалифицированные специалисты знают, как правильно лечить заболевание.

Правила терапии основаны на главных принципах:

• Нельзя приступать к лечению заболевания, основываясь только на догадках и проявлении внешних симптомов. Обязательным условием является проведение полноценной диагностики.
• При назначении лечения используют антибактериальные препараты пенициллинового ряда.
• Так как третичный сифилис требует продолжительной терапии, то подбирается такая схема лечения, которая обеспечит продолжительное действие активного вещества на протяжении всего периода терапевтического воздействия на организм.
• В период активной терапии запрещается назначать препараты, которые могут стимулировать работу иммунной системы, чтобы не вызвать осложнения со стороны пораженных бледной трепонемой органов.

Цель медикаментозной терапии – это предупреждение опасных последствий для внутренних органов, которые могут быть вызваны инфекцией.

Какие анализы нужны перед лечением поздних форм сифилиса

Перед лечением у больного в обязательном порядке берут на исследование кровь.

При наличии симптомов поражения центральной нервной системы делают забор спинномозговой жидкости и проводят полное обследование организма на предмет наличия других заболеваний.

Кроме лабораторного обследования пациента в третичном сифилисе, доктор должен понять, какие органы поражены у больного и какими препаратами его нужно лечить.

Поэтому в качестве дополнительных методов диагностики потребуются консультации узких специалистов: терапевта, ортопеда, кардиолога, невролога, а возможно и других.

К какому врачу обратиться для лечения сифилиса

Не все знают, куда можно обратиться с подозрениями на сифилис?

Так как заболевание относится к венерическим инфекциям, то лучше сразу проходить обследование в кожно-венерологическом диспансере.

Какой врач будет принимать, зависит от клинических проявлений.

Женщин обычно лечит гинеколог-венеролог, мужчин уролог-венеролог, при кожных проявлениях – дерматовенеролог.

Особенности лечения поздних стадий сифилиса

В отличие от других ИППП, бледная трепонема до сих пор обладает высокой чувствительностью к группе пенициллиновых антибиотиков.

Поэтому в схемах лечения запущенных форм используют пенициллины.

Их применяют со времен начала противотрепонемной терапии.

Препараты пенициллиновой группы (список средств достаточно большой) обладают минимумом побочных действий.

У них отсутствует высокая токсичность по сравнению с другими группами антибиотиков.

От применения таких препаратов имеет смысл отказываться только, если организм на их использование отвечает аллергической реакцией или при наличии каких-либо серьезных побочных эффектов.

Наиболее частые схемы лечения заболевания:

• Внутримышечные инъекции по 1000000 ЕД три раза в сутки с интервалом 8 часов между введениями в течение четырех недель. После двухнедельного перерыва инъекции возобновляют в той же суточной дозировке на протяжении двух недель.
• В дозировке 600000 ЕД препарат вводят внутримышечно дважды в сутки (каждые 12 часов) ежедневно не менее одного месяца, затем делается перерыв на 14 дней. После еще в течение двух недель проводится антибиотикотерапия по той же схеме.
• Применение пенициллина в дозировке 1200000 ЕД в сутки – всего одна инъекция каждые 24 часа. Длительность курса – 20 внутримышечных введений. Затем перерыв на две недели с последующим возобновление введения препарата один раз вдень на протяжении десяти дней.

Схема лечения скрытого третичного сифилиса такая же, как и заболевания в активной фазе.

Специалист может на свое усмотрение подобрать для пациента подходящий именно для него курс терапии.

Механизм действия антибактериальных препаратов сводится к уничтожению бледной трепонемы – возбудителя сифилиса.

Лечение осложненных форм сифилиса

Заболевание может давать серьезные осложнения на внутренние органы.

В зависимости от того, на какие органы распространилась инфекция, врачи применяют различные способы терапии.

Нередко перед назначением основного курса антибактериальной терапии прибегают к подготовительному этапу лечения.

Вначале проводят двухнедельную антибиотикотерапию препаратами широкого спектра действия (чаще всего тетрациклинами, Эритромицином).

Впоследствии переходят на пенициллины (Бициллин), сроки лечения которыми несколько отличаются от стандартных.

Также больному могут назначить Ретарпен – антибиотик пролонгированного действия.

Препарат вводят больному один раз в неделю.

Используют Мирамистин, антисептическое средство, обладающее бактериостатическим действием и оказывающее активизирующее воздействие на иммунную систему.

Проведение неспецифической терапии:

• пиротерапия – усиление выработки тепла организмом;
• витаминотерапия (витамины А, В, С, Е);
• физиотерапия;
• симптоматическое лечение – обезболивающие препараты, спазмолитики;
• назначение иммуномодуляторов.

Проводится местное лечение гумм и бугорков.

При локализации их на коже применяются:

• теплые ванночки с антисептиками;
• аппликации с гепариновой, ртутной мазями или с препаратом «Ацемин»;
• примочки на основе Димексида.

Если патологические образования располагаются в полости рта, то применяют полоскания растворами фурациллина или борной кислоты.

Лечение нейросифилиса

Лечение нейросифилиса таблетками неэффективно, поэтому проводится только с помощью инъекций, схема применения проводится в два этапа.

Первый – в течение 42 дней, второй – в двухнедельный срок.

Поражение центральной нервной системы имеет необратимый характер и очень тяжело поддается действию медикаментов.

Поэтому пациенту дополнительно назначают преднизолон.

В случае поражения бледной трепонемой легких проводится консервативное лечение.

В случае наступления необратимых последствий проводится хирургическое лечение.

Какие анализы сдают после лечения сифилиса

Для проверки эффективности проведенной терапии проводятся серологические реакции:

• Кровь на RW.
• Исследование ликвора на наличие возбудителя сифилиса. При поражении центральной нервной системы по истечении шести месяцев проводится контрольный анализ спинномозговой жидкости на наличие трепонем.

При положительном результате проводят повторное лечение.

Причины неэффективности препаратов могут быть связаны с:

• неправильно подобранной дозировкой антибиотика;
• отсутствием чувствительности микроорганизма к препарату;
• наличием сопутствующей инфекции;
• нарушением пациентом правил поведения (прием алкоголя, секс с инфицированным партнером и т.п.);
• несоблюдение правил личной гигиены;
• повторным заражением.

Почему после лечения сифилиса возможен рецидив

Возникновение рецидива после проведенного курса терапии свидетельствует о том, что причина, вызвавшая недуг, не устранена полностью.

То есть в организме присутствует бледная трепонема, которая продолжает разрушительное действие.

Если благодаря антибиотикам организм не смог полностью избавиться от инфекции, то при первой же возможности микроорганизмы перейдут к активному размножению.

Важно понимать, что рецидив заболевания и повторное заражение – это совершенно разные понятия.

При повторном инфицировании в организм поступает возбудитель извне.

В то время как при рецидиве инфекция уже находится в крови.

Точно определить, что произошло, можно только с помощью специальных тестов.

Но, можно это сделать и опираясь на некоторые признаки:

• при повторном заражении симптоматика заболевания начинается с проявления первоначальных признаков;
• при рецидиве – отсутствуют первичные симптомы сифилиса, сразу кожа покрывается сыпью, на ней также присутствуют язвенные поражения, результаты ИФА свидетельствуют о давности процесса.

Сифилис относится к той группе патологий, когда очень сложно сказать, что процесс окончательно излечен.

Об излеченности можно будет говорить только после того, когда больной полностью закончит прием медикаментов.

Как правило, результат станет ясен только спустя несколько месяцев после того, как станут известны результаты анализов.

Если доктор решит раньше срока, что больной уже здоров и отменит лечение, то активизация бледных трепонем, которые останутся в организме, приведет к развитию рецидива.

Такое положение представляет опасность не только для окружающих, но и для пациента.

Важно знать, что примерно четверть переболевших повторно инфицируются.

Подтверждение окончательного выздоровления представляет сложности по ряду причин:

• Реакция иммунной системы на возбудителя сифилиса не всегда адекватна. Состояние иммунитета врачи определяют при помощи анализов. Но случается так, что реакция может носить ложноотрицательный или ложноположительный характер. Если такое случается, то врач назначает еще дополнительные исследования с перерывами, иногда достигающими нескольких месяцев.
• Не исключена возможность ошибки на этапе диагностики и лечения. В период проведения терапии ошибки могут возникать, как по вине доктора, так и больного. Причем понять, что ошибка имеет место можно только через большой промежуток времени. Поэтому специалисту необходимо определенное время, чтобы понять излечен пациент или нет.

Для лечения поздних форм сифилиса обращайтесь к автору этой статьи – венерологу, сифилидологу в Москве с многолетним опытом работы.

Сифилис называется врожденным, если он передается ребенку сифилитическими родителями в момент зачатия. Различают ранний и поздний врожденный сифилис.

Ранний врожденный сифилис

При раннем врожденном сифилисе зародыш содержит уже с самого начала патогенное начало сифилиса, который либо существует первично в яйце, либо происходит из семени отца. При более поздней передаче, после оплодотворения, утробный сифилис представляет результат внутриматочной инфекции. Подобное различие очень важно, так как уже априори понятно, что течение сифилиса должно быть более тяжелым в случаях наследственной инфекции, наступающей сразу, чем в случаях внутриматочной инфекции; при последней течение также бывает более или менее тяжелым, смотря по периоду развития плода.

Симптомы и проявления

Врожденный сифилис проявляется сначала специфическими поражениями и косвенным путем приводит уже к неспецифическим изменениям, которые бывают различными, смотря по предрасположению субъекта. Это предрасположение также может передаваться родителями или же возникать под влиянием сифилиса: кроме проявлений сифилиса существует, следовательно, очень важная группа парасифилитических проявлений, которые мы рассмотрим более подробно ниже.

Кахексия плода

При врожденном сифилисе очень часто наступают выкидыши вследствие изменений матки, последа и оболочек. Выкидыш встречается в одном из трех случаев. Точно так же очень часто наблюдаются преждевременные роды (в большинстве случаев между 5-м и 7-м месяцами), причем плод рождается нежизнеспособным или мертвым и мацерированным. Наконец, наблюдается значительная смертность рожденных в срок детей или во время родов, или же в последующие дни. В таких случаях иногда ребенок рождается малоразвитым или весит гораздо меньше, чем нормальный. Его кахектический вид, его морщинистая, шероховатая и желтоватая кожа придает ему вид маленького старца. Он погибает быстро вследствие поражений внутренних органов и главным образом вследствие бронхопневмонии. Иногда первые проявления сифилиса, как, например, пузырчатка и насморк, исчезают еще до смерти. Последняя вызывается теми поражениями, которые развились во время внутриутробной жизни.

Иногда кахексия плода обнаруживается рождением хилых, неспособных к жизни детей, которые вскоре погибают либо без всякой видимой причины, либо от изменений сосудов, констатируемых только под микроскопом.

Подобные случаи встречаются довольно часто, но следует, однако, иметь в виду то обстоятельство, что новорожденный довольно часто имеет вид совершенно здорового ребенка и сохраняет его в течение многих недель, по истечении которых он начинает бледнеть, худеть и в то же время обнаруживает первые признаки сифилиса. Другие дети становятся кахектическими и получают такой вид только тогда, когда наступают поражения внутренних органов. Иногда кахексия может быть также первым ясным проявлением сифилиса.

Начало проявлений чаще всего имеет место между второй и четвертой неделей, или даже на шестой неделе. может обнаруживаться несколько позднее, например, в первые три месяца; после четвертого и пятого месяцев он встречается редко, а после шестого – лишь в исключительных случаях.

Кожные сифилиды

Они не появляются в правильном порядке, как это наблюдается часто при приобретенном сифилисе; различные формы могут сочетаться между собой, что в определенных случаях увеличивает диагностические затруднения.

Из числа сифилидов наиболее ранней формой является буллезный сифилид или сифилитическая пузырчатка. Эта пузырчатка может развиться во время внутриутробной жизни, иногда начиная с шестого или седьмого месяца; таким образом, он может существовать уже во время рождения, как это чаще всего и бывает. Его следует считать поздним проявлением, если он развивается после первой недели. Буллы бывают маленькими, величиной в 2 или 3 миллиметра, редко превышая один сантиметр. Они появляются симметрически на ладонях и подошвах. Булла образуется на пятне винно-красного цвета, которое ее окружает: она содержит более или менее густой гной, который становится затем зеленоватым или красноватым. Нередко буллы разрываются, и под эпидермой находят тогда красную, неправильную кровоточащую язву, которая иногда углубляется и поражает более или менее глубоко дерму. Нередко также гной засыхает и образует буроватую или зеленоватую корку: по отделении ее кожа еще долгое время остается красной и шелушащейся. Обычно буллы отделяются друг от друга здоровой или гиперемированной кожей; иногда, впрочем, они лежат так тесно, что сливаются и приподнимают эпидерму на довольно значительном протяжении.

Сыпь находится не только на ладонях и подошвах, но может также распространиться на тыльную сторону и даже на голени. Если она удаляется от своего излюбленного места и поражает, например, туловище или лицо, то она проявляется тогда менее характерными признаками: буллы имеют менее ясный гнойный характер, и содержимое их бывает менее обильным. То же происходит, когда пузырчатка бывает не врожденной, а развивается через несколько недель после рождения.

Анатомические изменения при сифилитической пузырчатке значительно отличаются от тех, которые существуют при узелково-пузырьковых сыпях, развивающихся при приобретенном сифилисе. Папулезный инфильтрат не содержит плазматических и гигантских клеток. Существует настоящее нагноение дермы с инфильтрацией лейкоцитами, которая распространяемся на эпидерму. Последняя не представляет полостных изменений в Мальпигиевых клетках, но межклеточные промежутки расширяются и наполняются лейкоцитами, которые отслаивают роговой слой и отделяют его от Мальпигиевой сети.

Розеола, напоминающая розеолу взрослого, у детей наблюдается лишь в исключительных случаях: она может появиться на лице, на туловище и на бедрах. Продолжительность розеолы невелика.

В качестве поверхностной сыпи наблюдается преимущественно пятнистый сифилид, который появляется в конце первого месяца и состоит из очень плоских, кругловатых, темно-красного цвета, иногда очень бледных сосочков, которые впоследствии становятся пигментированными, желтоватыми или буроватыми. Пятнистый сифилид занимает вначале нижние конечности и бедра вблизи коленных сочленений, но затем захватывает обширное протяжение и образует сливные бляшки. Впоследствии он может появиться на лице, на шее и на туловище. Он развивается последовательными высыпаниями и держится в течение нескольких недель.

Папулезный сифилид наступает несколько позднее, чем предыдущий; он состоит из довольно широких, плоских кругловатых папул красновато-синеватого или слегка желтоватого цвета. Они иногда бывают чешуйчатыми, окружены эпителиальным венчиком и могут захватить все тело, но главным образом располагаются на бедрах, ягодицах, коленях, а иногда также на ладонях и подошвах. На лице сыпь встречается преимущественно на подбородке, между бровями и у корней волос. На ладонях и подошвах сыпь сильно напоминает чешуйчатый сифилид взрослого; под чешуйкой существует папулезная инфильтрация с более или менее значительной гиперемией.

Довольно часто также папулезные сифилиды становится мокнущими и эрозивными, гипертрофируются и покрываются более или менее глубокими трещинами, оставляющими иногда после себя линейные рубцы. Таким образом, эти сифилиды очень похожи на сифилиды слизистых оболочек и особенно на те, которые развиваются в кожных складках, в подмышечных впадинах, на шее, в пахо-мошоночной области, в бороздке вокруг носа, в подбородочно-губной бороздке, в складках верхнего века, в межпальцевых промежутках. Нередко сыпь прикрывается зеленоватыми или буроватыми корками, преимущественно на волосистой части головы.

При врожденном сифилисе высыпания вообще бывают менее резко выражены и имеют менее разнообразную форму, чем при приобретенном сифилисе у взрослого. Особенно при папулезном сифилиде наблюдают иногда у одного и того же ребенка простые более или менее чешуйчатые пятна или простые, чешуйчатые или буллезные папулы.

Сифилиды слизистых оболочек

Насморк у сифилитических детей имеет большое диагностическое значение в виду своего раннего и частого появления. Он сопровождается серозно-гнойным истечением, смешанным с жилками крови и иногда зловонным. Зеленовато-буроватые корки образуются вокруг ноздрей и на экскориированной и припухшей губе. Ноздри поражаются с обеих сторон одновременно; ребенок, который в начале имел простой насморк, вскоре начинает испытывать затруднение в дыхании, которое препятствует его кормлению и становится причиной упадка сил. Ринит не имеет язвенного характера и затрагивает только слизистую оболочку, которая припухает, а иногда покрывается язвочками, хотя всегда поверхностными. Глубокие поражения периоста, костей или хрящей не встречаются при раннем врожденном сифилисе. Однако насморк бывает очень упорным и чрезвычайно трудно поддается лечению.

Поражения губ представляют также большой практический интерес ввиду значительной опасности их для заражения окружающих. Считаются почти надежным признаком сифилиса глубокие трещины, которые образуются с обеих сторон сбоку от средней части верхней губы, посредине нижней губы. Слизистые бляшки в углах рта имеют такое же значение и также большей частью бывают покрыты трещинами. Последние заживают, оставляя неизгладимые рубцы, которые вначале имеют синеватый, а затем беловатый вид.

Сифилиды слизистой оболочки рта и глотки встречаются не часто. Они обыкновенно появляются в эрозивной форме и наблюдаются на губах, на деснах, на свободном крае мягкого неба, на тыльной поверхности и кончике языка.

В некоторых случаях появляются осиплость голоса и кашель, которые вызываются изменениями в гортани. Последние обычно бывают поверхностными, но могут иногда дойти до степени изъязвлений. Третичные поражения гортани встречаются только при сифилисе детей более или менее старшего возраста.

Бронхопневмония у сифилитических новорожденных часто вызывает смертельный исход.

Увеличение в объеме печени представляет собой надежный признак врожденного сифилиса; однако, хотя это увеличение часто встречается у тех новорожденных, которые быстро погибают, его нередко не бывает у остающихся в живых более долгое время. Увеличение в объеме селезенки встречается чаще и также не бывает позже трех или шести месяцев.

Пищеварительные расстройства, отрыжка, рвота и понос, сильно содействуют истощению детей.

Явления перитонита бывают мало выражены, если дело идет о поражениях, сосредоточивающихся вблизи печени и селезенки; общий представляет собой уже настоящее осложнение, встречающееся лишь в исключительных случаях.

Поражения яичек имеют громадное диагностическое значение: эти органы увеличиваются вначале в объеме и становятся плотными, оставаясь все время безболезненными; впоследствии они атрофируются.

Поражения нервной системы и органон чувств

Встречающиеся редко у новорожденных поражения органов чувств чаще наблюдаются при сифилисе у детей старшего возраста. Интерстициальный кератит развивается до двух лет лишь в исключительных случаях; чаще всего он бывает в возрасте от 8 до 15 лет. То же самое относится к и к поражениям глазного дна, хорондиту и ретиниту.

Самым важным из этих поражений является : он начинается помутнением или легким потускнением роговицы, наступающими либо в центре, либо на периферии ее. Через некоторое время пятно покрывается сосудами и прогрессирует, так что постепенно захватывает всю роговицу. Так как кератит почти всегда наступает на обеих сторонах, то дело может дойти до полной слепоты. В менее тяжелых случаях после излечения находят всегда маленькие или большие бельма, существование которых имеет большое диагностическое значение.

Гнойное воспаление среднего уха наблюдается лишь у маленьких детей: оно обычно протекает безболезненно, причем нагноение обнаруживается внезапно. При другой разновидности врожденного сифилиса глухота возникает сразу, бывает полной и может оставаться навсегда.

Сифилис довольно редко поражает нервную систему у новорожденных, причем симптомы, встречающиеся в более позднем возрасте, здесь наблюдаются лишь в исключительных случаях. Сюда относятся: частичные параличи, амавроз, глухота, судорожные приступы, упорные головные боли, коматозное состояние и пр.; все эти симптомы приписываются туберкулезному менингиту (сифилитический менингит).

Поражения костей

При врожденном сифилисе встречаются поражения костей, которые напоминают собой аналогичные поражения при приобретенном сифилисе: периостит с припуханием кости, часто встречающийся на нижнем конце плечевой кости, экзостозы, периостозы, гуммозные новообразования и некроз.

Иногда поражается небный свод, а часто также носовые кости. Эти поражения, как и многие костные поражения вообще, появляются в относительно позднее время. Почти всегда здесь имеется дело с язвенными изменениями, которые нарушают жизнедеятельность хрящей и костей. Так, некроз нередко разрушает носовую перегородку или носовые кости. Отсюда происходит западение носа и стойкое обезображивание, уплощение корня носа и пр.

Костные поражения приводят к особенным симптомам, если они гнездятся на концах длинных костей. Эти поражения обнаруживаются тогда явлениями так называемого псевдопаралича измененных конечностей, который бывает более или менее полным. Конечность становится тогда инертной и бессильной, как при обширном травматическом повреждении костей; мышцы сокращаются, не смещая конечности. Исследование бывает болезненно, причем находят увеличение кости в объеме, обыкновенно вблизи сустава, а иногда также костную крепитацию. И действительно, здесь существует настоящий перелом без заметного смещения благодаря сохранившейся надкостнице. Подобный псевдопаралич может наблюдаться не только на верхней конечности, но и на нижней, а иногда также и на всех четырех конечностях. В некоторых случаях припухлость увеличивается, а вокруг кости образуется абсцесс; после искусственного или самопроизвольного вскрытия его вытекает сукровичный и зловонный гной.

Течение болезни

Сочетание и последовательность симптомов при врожденном сифилисе бывают чрезвычайно разнообразными, так что обычное течение его резко отличается от течения приобретенного сифилиса. Поражения внутренних органов, которые наступают при последнем обычно в поздних периодах, здесь могут предшествовать другим проявлениям и выступать сразу на первый план. Они иногда быстро приводят к смерти.

Если сифилис имеет более продолжительное течение, то одним из первых проявлений его служить буллезный сифилид или пузырчатка, которая существует от рождения, или же обнаруживается на первой неделе; позднее она представляет уже исключительное явление. В то же самое время, в конце первого месяца, появляются серозно-гнойный ринит и трещины губ. Первые сифилиды обнаруживаются на раздраженных местах, на подбородке, над ухом. Они появляются на первом или втором месяце и очень редко после третьего месяца. Сифилиды вообще вначале имеют фиолетовую окраску, а затем становятся желтоватыми и покрываются иногда тонкими чешуйками.

Поражения костей и особенно псевдопаралич могут появляться довольно рано, но вообще развиваются гораздо позднее.

В тяжелых случаях с быстрым течением болезнь иногда протекает скрытно, оставаясь в стационарном состоянии; затем истощение прогрессирует, обнаруживается кахексия, и ребенок погибает нередко при явлениях диареи, бронхита или бронхопневмонии. Из проявлений, указывающих на неблагоприятное течение, следует назвать пузырчатку, поражение внутренних органов, кахексию и атрепсию, продолжительный насморк и рецидивы.

Патологическая анатомия

Гидрамниоз наступает часто во время беременности сифилитических женщин и почти всегда сочетается с атрофией плода и с поражением внутренних органов, стесняющим кровообращение в пупочной вене. Послед может оставаться здоровым на вид, так что изменения его нередко трудно распознаются даже при микроскопическом исследовании. Во многих случаях послед делается ломким, объемистым и тяжелым: иногда вес его равен 1/4 плода, тогда как в нормальном состоянии он не превышает 1/6 в части его. Наиболее резко выраженные поражения его заключаются в утолщении оболочек и долек, которые изменяют свою форму, разъединяются и инфильтрируются молодыми клетками. В некоторых случаях находят образование сероватых воспалительных узлов, имеющих более или менее плотную консистенцию и появляющихся иногда на обеих сторонах последа. Эти узлы довольно сильно напоминают разлитые гуммозные новообразования. При этом наступают также изменения сосудов, которые склерозируются и запустевают. Отсюда происходит атрофия ворсинок, причем эти расстройства кровообращения неизбежно отзываются на питании плода. В случаях обширных изменении последа и сосудов плод чаще всего погибает.

Изменение сосудов встречается очень часто в пуповине, которая нередко становится красной, твердой и удваивается или утраивается в объеме. Обширные изменения пуповины обычно сопровождаются заметными поражениями последа и печени плода.

Нередко плод мацерируется, делается красным и кровянистым. Эти изменения, заключающиеся в отслоении эпидермы, зависят от наступающего гниения и указывают только, что смерть произошла давно. У других плодов иногда находят более характерные изменения, а иногда кожные высыпания.

Патологоанатомические изменения при раннем врожденном сифилисе состоят, главным образом, в изменениях костей и внутренних органов.

Череп может изменить свою форму различным образом, в высоту или в ширину; на нем появляются возвышения, располагающиеся на различных местах: на лбу, по средней линии, в виде клина; боковые возвышения, возвышения в средней части лба; возвышения, рассеянные по черепу, и особенно возвышения на теменных костях с углублением по средней линии. Кроме этих особенных изменений формы, зависящих от нарушений развития, в костях черепа находят часто локализированные очаги специфического воспаления: они встречаются главным образом в области швов, так что обычно наступают потери вещества, ограничивающиеся наружной пластинкой, занимающие небольшое протяжение и направляющиеся к центру кости. Наблюдается также образование остеофитов, в особенности у детей, которые уже прожили некоторое время; эти остеофиты образуются на обеих пластинках костей, развиваются в передне-заднем направлении и наблюдаются, главным образом, на лобных и теменных костях. Остеофиты бывают то губчатыми, то плотными и окончательно сформировавшимися. Встречаются также различные нарушения в окостенении костей черепа, которые кажутся разделенными на отдельные куски; далее наблюдается преждевременная спайка костей с образованием микроцефалии, а в других случаях – гидроцефалии.

Кости конечностей представляют замечательные изменения: они бывают особенно резко выражены на длинных костях, главным образом на большеберцовой кости, гребешок которой принимает вид сабельного лезвия; вся кость утолщена и может достигнуть двойного объема. Бедренная кость, локтевая и лучевая, а также плечевая кость, могут также подвергнуться этим изменениям, распространяющимся иногда и на плоские кости. Короткие кости, главным образом кости пальцев, представляют иногда вздутия. Дактилит наблюдается, главным образом, на первой фаланге и всегда на ее верхнем конце; нагноение и изъязвление встречается не редко.

В развитии сифилиса длинных костей сменяются различные фазы. В первой фазе, которая встречается главным образом у новорожденных, зараженных вскоре после появления на свет, надкостница, подвергшаяся уже утолщению, отделяется от кости вместе с костными частицами; диафиз утолщается вследствие наслоения новых поднадкостничных слоев. Остеофиты, более хрупкие, чем подлежащая кость, выступают в направлении, перпендикулярном к оси диафиза. Они образуют ограниченное утолщение кости и сидят на определенных местах: на двух нижних третях плечевой кости, на двух верхних третях локтевой кости, в нижней трети бедра и на внутренней поверхности большеберцовой кости. Кроме этих поверхностных изменений, наступает резкое утолщение хрящевого и известкового слоя, который спаивает диафиз с эпифизом.

Во второй фазе, наблюдающейся у детей в возрасте от нескольких недель до трех месяцев, остеофиты остаются; надкостница утолщается и образует валик на месте эпифизарного хряща. Последний обнаруживает склонность к размягчению, которое распространяется также на прилежащую часть диафиза. Получается постепенное исчезновение основного вещества хряща, тогда как клетки, наоборот, сильно размножаются. Этот процесс распространяется по направлению к диафизу и к эпифизу, следуя по ходу сосудов, и глубоко нарушает процесс окостенения. В некоторых случаях происшедшее таким образом размягчение имеет студенистый, а в других случаях гнойный вид. Это размягчение может достигнуть такой степени, что эпифиз отделяется от диафиза; наступает действительное нарушение непрерывности, которое образуется непосредственно близ эпифиза. Надкостница остается неповрежденной, пока процесс не приведет к нагноению; в последнем случае чаще всего дело идет о вторичном заражении очага. Воспаленный периост в итоге некротизируется: гнойный очаг срастается с кожей, которая изъязвляется; иногда абсцесс опорожняется маленькими отверстиями, которые превращаются в свищевые ходы.

В третьей фазе, наступающей в возрасте пяти или шести месяцев, кость все более и более лишается своей извести. Мозговое вещество замещает место глубоких костных перекладин, тогда как новые слои кости образуются на поверхности. Кость увеличивается в объеме, вздувается и становится более хрупкой, по мере того как процесс обезызвествления подвигается вперед.

В четвертой фазе поражения все более и более напоминают рахитические изменения: губчатая ткань появляется на поверхности кости, которая постепенно пронизывается мозговым веществом.

В тех случаях, когда сифилис существовал в течение определенного времени, костные изменения могут вызвать самопроизвольные переломы, а при существовании остеомиелита привести к некрозу костей. Далее часто наблюдаются изменения формы, вызванные периоститом, образованием экзостозов или гиперостозов: в подобных случаях дело идет о гуммозных воспалениях надкостницы или костного мозга.

Печень бывает объемистой и плотной. В ней то наступает простая гиперемия, то появляется желтовато-бурая полупрозрачная окраска, напоминающая по виду кремень. В других случаях она бывает пронизана маленькими беловатыми зернами, напоминающими манную крупу. Реже в печени наблюдаются объемистые гуммозные опухоли: на поверхности ее брюшина часто утолщается и склерозируется. При врожденном сифилисе в печени находят под микроскопом изменения, свойственные разлитому интерстициальному гепатиту с очагами в виде узелков. Изменения сосредоточиваются, главным образом, в междольковых пространствах вокруг разветвлений воротной вены.

Селезенка нередко увеличивается в объеме и становится плотной, причем капсула ее утолщается и склерозируется; иногда в толще ее паренхимы и под капсулой образуются гуммозные новообразования. Последние встречаются иногда в миокардии, хотя поражения сердца, ровно как поражения почек, надпочечных желез и тимуса вообще наблюдаются редко.

Сифилитические поражения легкого появляются в различной форме, причем можно различать следующие их виды:

Гиперемию легких или спленопневмонию с частыми кровотечениями;

Бронхопневмонию с рассеянными или скученными в виде вертикальной полосы узлами в нижней части легких (ложная дольчатая форма);

Бронхопневмонию с белой гепатизацией без расширения бронхов; дольки выступают, бывают твердыми, отделены друг от друга и имеют серый или розовато-желтоватый цвет. Эта форма может привести к образованию фиброзно-казеозных гнезд или настоящих гуммозных опухолей, которые размягчаются, распадаются в кашицеобразную массу и образуют каверны;

Бронхопневмонию с расширением бронхов. При этой форме бывает очень резко выражен склероз легких: бронхи расширяются главным образом в дольках. В артериях наступают глубокие изменения со склонностью к запустеванию.

При проявлениях врожденного сифилиса играют большую роль вторичные инфекции, которые наступают не только на поверхности кожи, но и во всем организме.

Поздний врожденный сифилис

Под поздним врожденным сифилисом подразумевается ряд сифилитических проявлений, которые вызываются врожденным сифилисом и появляются только в более или менее позднем периоде жизни, то есть у детей старшего возраста, у юношей и девушек и у взрослых.

Симптомы и проявления

При позднем врожденном сифилисе находят ряд общих явлений, которые свойственны также приобретенному сифилису, но представляют некоторые важные отклонения, нередко накладывающие на них особую печать. Эти отклонения могут быть настолько значительны, что распознавание представляет большие затруднения. Следует вообще различать: проявления позднего врожденного сифилиса в различных тканях и аппаратах и парасифилитические проявления.

Кожные проявления

Чаще всего встречаются два типа их: сухие бугорково-язвенные сифилиды и подкожные гуммозные новообразования. Бугорковые сифилиды преимущественно появляются на лице и на передней части голени, поражая, главным образом нос, который иногда вместе с некоторой частью лица может быть разрушен. Нередко сифилиды смешиваются с волчанкой.

Костные поражения

Они занимают второе место после поражений глаз и появляются в поздние детские годы и в юношеском возрасте вплоть до 30-ти лет; они чаще всего наблюдаются в возрасте 6-12-ти лет. Здесь встречаются остеопериоститы и гуммозные остеомиелиты, которые довольно часто получают особенное течение. Костные поражения при позднем врожденном сифилисе, главным образом, локализуются на длинных костях, на большеберцовой, плечевой, бедренной кости и на костях черепа; большеберцовая кость бывает поражена чаще других, причем процесс обычно локализуется на конце диафиза. Иногда одновременно поражается несколько костей, нередко симметрическим образом. Наиболее обычным типом этих поражений является подострый или хронический остеопериостит. Эти поражения приводят к массовым объемистым гиперостозам, которые изменяют форму кости, увеличивая ее объем вследствие утолщения, но не изменяют ее направления, как это наблюдается при рахите. Последний вызывает, главным образом, искривление диафизов и припухание эпифизов; кроме того, обнаруживается в более или менее резкой форме почти на всех костях скелета. Экзостозы в периоде роста всегда образуются на месте соединения эпифиза с диафизом; они развиваются медленно, безболезненно и изменяют форму кости, имея вид настоящего отростка на ее поверхности.

Изменения формы, вызываемые сифилисом, представляют собой нечто действительно характерное. Наиболее демонстративным примером может служить изменение формы большеберцовой кости в виде сабельного лезвия, когда последняя искривляется кпереди и утолщается по бокам вследствие образования на ее поверхности гиперостозов. Костные поражения сопровождаются сильными болями, которые ожесточаются по ночам, и бессонницей; эти явления обычно предшествуют задолго образованию новых разращений на поверхности кости. Ночные боли существуют в течение всего времени развития костных поражений, за исключением некоторых случаев с более торпидным течением. Следует различать подострую форму с более или менее частыми приступами и хроническую форму. При первой изменения формы кости могут достигнуть окончательной степени в несколько месяцев. При второй форме поражение протекает годами. В некоторых случаях остеопериостит становится более острым и может привести к образованию гнойного очага. Абсцесс оставляет свищевой ход, и нагноение продолжается и поддерживается некрозом, который обыкновенно занимает небольшое протяжение. Иной раз остеопериостит сопровождается образованием гуммозных опухолей между костью и периостом; эти опухоли приводят к появлению выступов на поверхности кости. Подобные опухоли могут развиваться скрытым образом, или, наоборот, сопровождаются жестокими болями; после их исчезновения иногда остается углубление на поверхности кости, в особенности, если такой гуммозный остеопериостит поражает череп. В таких случаях могут образоваться полное прободение или поверхностный некроз. Наконец, иногда гуммозные новообразования развиваются в костномозговом канале.

Все эти разнообразные костные поражения при своем медленном хроническом течении нередко вызывают остановку в развитии пораженной конечности и мышечную атрофию. Уменьшая резистентность кости, они могут привести также к появлению самопроизвольных переломов.

Поражения суставов

Артралгии встречаются нередко при позднем врожденном сифилисе. Эти боли часто принимаются за ревматически, или за те боли, которые существуют в периоде роста, но они легко уступают лечению; впрочем, суставные поражения не отличаются от тех, которые наблюдаются при приобретенном сифилисе; сюда принадлежат хронические безболезненные гидартрозы с изменением костей или без этого, или же более глубокие поражения суставов, симулирующие белую опухоль.

При сифилисе преобладает изменение в самой кости: здесь имеется обширный гиперостоз эпифиза с синовитом и периартритом. Чаще всего это поражение наблюдается в колене, в голеностопном и локтевом суставе.

Сифилис вызывает еще одну особенную форму обеззараживающего артрита, при которой образуются остеофиты на эпифизе, а затем на суставных поверхностях. По своим симптомам и патологоанатомическим изменениям этот артрит сильно напоминает собой сухое воспаление сустава и может в некоторых случаях привести к бездействию конечности, анкилозу и остановке в развитии ее.

Изменения зубов

Врожденный сифилис может оказать влияние на зубы: остановкой в развитии первых зубов, которые не только прорезываются несколькими месяцами позже, но запаздывают иногда на несколько лет; различными изменениями формы и поражениями зубов.

Эти изменения зубов бывают врожденными и представляют собой следы тех расстройств, которые произошли во время развития, то есть во время обоих прорезываний, особенно во время второго прорезывания. Уместно привести самые главные формы:

Эрозия зубов сифилитического происхождения заключается в заметной потере вещества, в особенной узуре, наступающей на некотором протяжении зуба. Эта узура может поражать тело зуба и появиться в различных формах: в виде чаши, фасетки, бороздки или на широком протяжении. Однако она может занимать также свободный край зуба: пораженные таким образом моляры имеют суженную верхушку, которая не соответствует телу зуба. Такое же изменение может встречаться на клыках. На резцах наблюдается несколько разновидностей, из которых следует, главным образом, отметить эрозию в виде полулунной вырезки. Эта вырезка находится на свободном крае зуба и представляет собой искривленную линию в виде полулуния, углы которого закруглены. Вертикальный размер зуба от этого значительно уменьшается. Это характерное изменение встречается на средних верхних постоянных резцах. Поражения зубов бывают обычно множественными, располагаются симметрично на гомологичных зубах и развиваются на одинаковых местах. Они зависят от изменения, происшедшего во время образования зуба, и от временного перерыва в процессе его развития.

Микродонтизм представляет собой врожденную малую величину зубов, которые могут иметь чрезвычайно маленькие размеры. Это изменение может сочетаться с предыдущим или последующим.

Аморфизм зубов или отклонение зубов от нормального типа: зубы могут изменять свою форму различным образом, например, клыки имеют вид резцов, зубы в виде гвоздей, топора и пр. Совместное существование всех трех изменений еще более уточняет диагноз.

Ранимость зубов проявляется в том, что сифилитический зуб нередко представляет следы травматических повреждений, узуры, трещины и пр. Благодаря плохому качеству эмали разрушительный кариес встречается очень часто.

Некоторые другие поражения зубов, белые бороздки, белые пятна, неправильность расположения и укрепления также довольно часто встречаются при врожденном сифилисе.

Поражение пищеварительных и верхних дыхательных путей

Врожденный сифилис поражает чаще всего глотку и нос, а затем рот и гортань.

В носу он вызывает нередко хронический упорный насморк, озену, разрушительный некроз костного остова, прободение перегородки между крыльями носа, разрушение раковин, сошника и решетчатой кости. Троякие поражения, встречающиеся довольно часто, представляются особенно характерными: западение корня носа вследствие разрушения носовых костей; уплощение кончика и крыльев носа, которые как бы заворачиваются под кости вследствие разрушения хрящей перегородки; прободение небного свода преимущественно со стороны носа.

Поражения зева, небной занавески и глотки бывают очень характерными и иногда представляют собой первые проявления позднего врожденного сифилиса. Здесь развиваются гуммозные новообразования, которые вполне напоминают собой аналогичные поражения при приобретенном сифилисе.

Проявления со стороны гортани при позднем врожденном сифилисе могут явиться последствием тех изменений, которые развились еще в раннем детстве, и которые впоследствии приводят к рубцовому стенозу. Они могут также развиваться позднее со всеми теми особенностями, которые обыкновенно наблюдаются при приобретенном сифилисе.

Поражения внутренних органов

Поражения внутренних органов вполне аналогичны тем поражениям, которые наблюдаются на тех же органах при приобретенном сифилисе, и приводят к таким же отдельным или совместным изменениям, например, к склерозу, образованию гуммозных опухолей и амилоидным перерождениям.

Поражения нервной системы

Поражения головного мозга при позднем врожденном сифилисе бывают весьма различными в зависимости от локализации процесса, который может гнездиться, например, на черепе, мозговых оболочках, сосудах или различных частях головного мозга. Эти поражения имеют всегда третичный характер, сосредоточиваясь либо в костях, либо в мозговых оболочках в виде ограниченных или разлитых гуммозных опухолей (сифилитический менингит), либо в головном мозгу в виде гуммозных новообразований или склероза, либо, наконец, в сосудах в форме , свойственного преимущественно сифилису. Двигательные расстройства, парезы, гемиплегии и частичные параличи нередко являются последствием подобных поражений.

Врожденный сифилис головного мозга точно воспроизводит большинство тех симптомов, которыми проявляется сифилис головного мозга у взрослого при приобретенном заражении. Головная боль, головокружение, гиперемические приступы, судороги, частичная или общая эпилепсия, гемиплегия и умственные расстройства – все это наблюдается при врожденном сифилисе.

Наиболее обычные формы, которые могут навести на мысль о начинающихся мозговых проявлениях врожденного сифилиса, следующие:

Эпилепсия с более или менее частыми приступами, нередко приводящими к гемиплегии и сопровождающимися вначале головными болями, умственными расстройствами и изменением характера. Сифилитическое происхождение эпилепсии может быть распознано только при тщательном исследовании как больного, так и членов его семьи;

Головная боль, которая часто бывает общей и упорной с ночными ожесточениями и почти всегда предшествует появлению локализованных симптомов;

Изменение характера и умственные расстройства, сочетающиеся нередко с головной болью или с эпилепсией и существующие иногда самостоятельно в течение определенного времени; некоторые субъекты останавливаются в своем развитии, прекращают свои занятия и делаются неспособными к труду; характер их изменяется и становится сварливым.

Эти расстройства могут явиться прелюдией к тяжелым церебральным явлениям, но у некоторых субъектов остаются надолго в этой форме: они отстают в развитии, обнаруживают некоторый умственный упадок и делаются слабоумными.

Поражения органов чувств

Из этих поражений при позднем врожденном сифилисе надо поставить на первое место, по их частому появлению и важному значению, поражения глаз и уха.

В глазу сифилис вызывает кератит, ирит и другие более глубокие изменения. Кератит преимущественно свойствен врожденному сифилису; в виде паренхиматозного, разлитого, интерстициального или сосудистого кератита он представляет собой одно из наиболее частых и характерных проявлений заболевания. В начале кератита роговица делается мутной, тусклой и шероховатой. Во втором периоде она становится непрозрачной и получает серо-голубоватую или молочную окраску. В то же время она пронизывается новообразованными сосудами сначала на своей периферии, а затем по всей поверхности; она получает сперва розоватый, а затем ярко-красный цвет, подобно экхимозам на конъюнктиве. Болей не бывает почти вовсе, и поражение, непрерывно прогрессируя, может в итоге вызвать полную слепоту вследствие образования непрозрачной левкомы. Но эти различные пятна, развивающиеся при отсутствии лечения, могут не появляться, если своевременно была назначена специфическая терапия. Кератит обычно бывает на обоих глазах и протекает чрезвычайно медленно, в 6, 12 или 18 месяцев. Некоторые формы его обнаруживают ожесточения; кроме того, могут наступить осложнения со стороны радужной и других оболочек глаза, что значительно ухудшает прогноз.

Подобно кератиту, ирит точно так же может обнаруживаться в поздний период заболевания. Воспаление радужной оболочки начинается скрытым образом и обнаруживает медленное течение, не сопровождаясь никакими болями. Однако этот ирит быстро приводит к образованию синехий и обильного воспалительного экссудата.

Кроме ирита, встречается также иногда глубокая офтальмия, хориоидит, хориоретинит и поражения зрительного нерва.

Расстройства слуха

Глухота в различных степенях может явиться последствием различных изменений в глотке, которые отражаются на Евстахиевой трубе и барабанной полости. При другой форме, более характерной, глухота является результатом гнойного воспаления барабанной полости, которая развивается без болей и приводит к прободению барабанной перепонки и к тяжелым и упорным изменениям в среднем ухе.

Наконец, при третьей, еще более характерной форме, глухота появляется внезапно без заметных поражений, которые могли бы объяснить этот симптом; эта глухота быстро становится полной, получает очень тяжелый характер и длится бесконечно долго, несмотря на лечение. Подобная глухота не только свойственна врожденному сифилису, но встречается также при приобретенном сифилисе в детском возрасте и при спинной сухотке. Она бывает двусторонней и, несмотря на быстроту своего развития, не сопровождается никакой местной или общей реакцией. Иногда больной в течение некоторого времени испытывает шум в ушах, а также головокружение и помрачение сознания.

Глухонемота является частым последствием упомянутых выше расстройств слуха, если они появляются в детстве.

Диагностика

Ранний врожденный сифилис диагностируется при обнаружении бледных трепонем в образцах, взятых из плаценты, а также на основании клинических проявлений и указаний в анамнезе на болезнь родителей.

Диагноз позднего врожденного сифилиса основывается на клинических признаках, дополненных положительной реакцией Вассермана.

Лечение врожденного сифилиса

Все дети, рожденные от матерей, страдающих сифилисом во время беременности, получают однократное введение бензатина пенициллина G в дозе 50000 МЕ на 1 кг массы тела.

В случае раннего врожденного сифилиса терапия состоит из введения кристаллического пенициллина в дозе 50000 МЕ на 1 кг массы тела два раза в день в течение 15-ти дней.

В случае позднего врожденного сифилиса показано введение прокаин пенициллина в зависимости от массы тела в течение 30-ти дней. Если у ребенка (но только более одного месяца) имеется аллергия на пенициллин, то для лечения врожденного сифилиса применяется эритромицин перорально.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии у ребенка данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Врожденный сифилис (A50), Другие и неуточненные формы сифилиса (A53), Поздний сифилис (A52), Ранний сифилис (A51), Ранний сифилис скрытый (A51.5)

Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

Москва - 2015

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
А50, А51, А52, А53

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Сифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum ), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Классификация

В настоящее время в России используется международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которая не всегда адекватно отражает клинические формы заболевания. Так, A51.4 (другие формы вторичного сифилиса) включает раннее поражение нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Также нет разделения асимптомного нейросифилиса на ранний и поздний, вследствие чего все больные с бессимптомным течением нейросифилиса независимо от давности заболевания относятся к позднему сифилису (А52.2). Следует отметить, что шифр МКБ-10, оканчивающийся цифрой 9 (A50.9; A51.9, А52.9 и А53.9), а также А50.2 и А50.7 отражают формы инфекции, не подтвержденные лабораторными методами диагностики, являясь «корзиной, в которую сбрасываются неправильно оформленные извещения».

А50 Врожденный сифилис
А50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как раннее или проявившееся в возрасте до двух лет.
Ранний врожденный сифилис:
- кожи;
- кожи и слизистых оболочек;
- висцеральный.
Ранний врожденный сифилитический (ая):
- ларингит;
- окулопатия;
- остеохондропатия;
- фарингит;
- пневмония;
- ринит.

А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным результатом при исследовании цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис БДУ (без дополнительных уточнений), проявившийся в возрасте до двух лет.

А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз
Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит (Н19.2).
Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия (Н58.8).
Исключена триада Гетчинсона (А50.5).

А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)
Деменция паралитическая ювенильная.
Ювенильный (ая):
- прогрессивный паралич;
- спинная сухотка;
- табопаралич.
Поздний врожденный сифилитический (ая):
- энцефалит (G05.0);
- менингит (G01);
- полиневропатия (G63.0).
При необходимости идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство используют дополнительный код.
Исключена: триада Гетчинсона (А50.5).

А50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами
Любое врожденное сифилитическое состояние, уточненное как позднее или проявившееся через два года или более с момента рождения.
Суставы Клаттона (М03.1).
Гетчинсона:
- зубы;
- триада.
Поздний врожденный:
- кардиоваскулярный сифилис (198.);
- сифилитическая:
- артропатия (М03.1);
- остеохондропатия (М90.2).
Сифилитический седловидный нос.

А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый
Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом цереброспинальной жидкости, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный
Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте двух и более лет.

А50.9 Врожденный сифилис неуточненный

А51 Ранний сифилис
А51.0 Первичный сифилис половых органов
Сифилитический шанкр БДУ.

А51.1 Первичный сифилис анальной области

А51.2 Первичный сифилис других локализаций

А51.3 Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек
Широкая кондилома.
Сифилитическая (ие):
- алопеция (L99.8);
- лейкодерма (L99.8);
- очаги на слизистых оболочках.

А51.4 Другие формы вторичного сифилиса
Вторичные сифилитические (ое) (ая):

- иридоциклит (Н22.0);
- лимфоаденопатия;
- менингит (G01);
- миозит (М63.0);
- окулопатия НКДР (Н58.8);
- периостит (М90.1).

А51.5 Ранний сифилис скрытый
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью менее двух лет после заражения.

А51.9 Ранний сифилис неуточненный

А52 Поздний сифилис
А52.0 Сифилис сердечно-сосудистой системы
Кардиоваскулярный сифилис БДУ (198.0).
Сифилитическая (ий):
- аневризма аорты (179.0);
- аортальная недостаточность (139.1);
- аортит (179.1);
- церебральный артериит (168.1);
- эндокардит БДУ (139.8);
- миокардит (141.0);
- перикардит (132.0);
- легочная недостаточность (139.3).

А52.1 Нейросифилис с симптомами
Артропатия Шарко (М14.6).
Поздний сифилитический (ая):
- неврит слухового нерва (Н49.0);
- энцефалит (G05.0);
- менингит (G01);
- атрофия зрительного нерва (Н48.0);
- полиневропатия (G63.0);
- ретробульбарный неврит (Н48.1).
Сифилитический паркинсонизм (G22).
Спинная сухотка.

А52.2 Асимптомный нейросифилис

А52.3 Нейросифилис неуточненный
Гумма (сифилитическая).
Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ.
Сифилома.

А52.7 Другие симптомы позднего сифилиса
Сифилитическое поражение почечных клубочков (N 08.0).
Гумма (сифилитическая) любых локализаций, кроме классифицированных в рубриках А52.0-А52.3.
Сифилис поздний, или третичный.
Поздний сифилитический (ая):
- бурсит (М73.1);
- хориоретинит (Н32.0);
- эписклерит (Н19.0);
- воспалительное заболевание женских тазовых органов (N74.2);
- лейкодерма (L99.8);
- окулопатия НКДР (Н58.8);
- перитонит (К67.2).
Сифилис (без уточнения стадии):
- кости (М90.2);
- печени (К77.0);
- легкого (J99.8);
- мышц (М63.0);
- синовиальный (М68.0).

А52.8 Поздний сифилис скрытый
Сифилис (приобретенный) без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательной пробой цереброспинальной жидкости, давностью два года или более после заражения.

А52.9 Поздний сифилис неуточненный

А53 Другие и неуточненные формы сифилиса
А53.0 Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний
Скрытый сифилис БДУ.
Положительная серологическая реакция на сифилис.

А53.9 Сифилис неуточненный
Инвазия, вызванная Treponema pallidum , БДУ. Сифилис (приобретенный) БДУ.
Исключен: сифилис БДУ, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2).

Этиология и патогенез

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales , семейству Spirochaetaeceae , роду Treponema , виду Treponema pallidum, подвиду pallidum (син. Spirochaeta pallidum ). Бледная трепонема легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхание, прогревание при 55° C в течение 15 мин., воздействие 50-56° раствора этилового спирта. В то же время низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы.

Бледная трепонема представляет собой микроорганизм спиралевидной формы; число оборотов спирали от 8 до 12, ее завитки равномерны, имеют идентичное строение. Совершает характерные виды движения: вращательные, поступательные, волнообразные и сгибательные. Размножается преимущественно путем поперечного деления на два или несколько сегментов, каждый из которых вырастает затем во взрослую особь.
Микроорганизм также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды, рассматривается как стадия покоя T. рallidum и обладает антигенной активностью. L-форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью.

По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2009 г. — 53,3 случая на 100000 населения; в 2014 г. - 30,7 случаев на 100000 населения). На фоне снижения общей заболеваемости сифилисом отмечается увеличение числа зарегистрированных случаев нейросифилиса с преобладанием его поздних форм (70,1%).

Клиническая картина

Cимптомы, течение

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

Половой (наиболее частый и типичный путь инфицирования; заражение происходит через поврежденную кожу либо слизистые оболочки);
- трансплацентарный (передача инфекции от больной матери плоду через плаценту, ведущая к развитию врожденного сифилиса);
- трансфузионный (при переливании крови от донора, больного сифилисом в любой стадии);
- контактно-бытовой (является редкостью; встречается преимущественно у детей при бытовом контакте с родителями, имеющими сифилитические высыпания на коже и/или слизистых оболочках);
- профессиональный (инфицирование персонала лабораторий, работающего с зараженными экспериментальными животными, а также акушеров-гинекологов, хирургов, стоматологов, патологоанатомов, судмедэкспертов при выполнении профессиональных обязанностей).
Возможно заражение сифилисом грудных детей через молоко кормящих женщин, больных сифилисом. Также к заразным биологическим жидкостям относятся слюна и сперма больных сифилисом с клиническими проявлениями соответствующих локализаций. Случаев заражения через пот и мочу не наблюдалось.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период начинается с внедрения возбудителя сифилиса через поврежденную кожу или слизистую оболочку и заканчивается появлением первичного аффекта. В среднем продолжительность инкубационного периода составляет от 2 недель до 2 месяцев, этот период может сократиться до 8 дней или, наоборот, удлиниться до 190 дней. Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции и при внедрении возбудителя сифилиса в организм из нескольких входных ворот, что ускоряет генерализацию инфекции и развитие иммунных изменений в организме. Удлинение инкубационного периода наблюдается в результате применения небольших доз трепонемоцидных антибактериальных препаратов по поводу интеркуррентных заболеваний.

Первичный сифилис (А51.0-А51.2). В месте внедрения бледных трепонем развивается первичный аффект — эрозия или язва диаметром от 2-3 мм (карликовый шанкр) до 1,5-2 см и более (гигантский шанкр), округлых очертаний, с ровными краями, гладким, блестящим дном розового или красного, иногда серовато-желтого цвета, блюдцеобразной формы (язва), со скудным серозным отделяемым, безболезненная при пальпации; в основании первичной сифиломы — плотноэластический инфильтрат. Первичный аффект сопровождается регионарным лимфаденитом, реже лимфангитом; может быть типичным (эрозивный, язвенный) и атипичным (индуративный отек, шанкр-панариций и шанкр-амигдалит); единичным и множественным; генитальным, перигенитальным и экстрагенитальным; при присоединении вторичной инфекции — осложненным (импетигинизация, баланопостит, вульвовагинит, фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизм). В конце первичного периода появляется полиаденит и общеинфекционная симптоматика (интоксикационный синдром).

Вторичный сифилис (А51.3). Обусловлен гематогенной диссеминацией инфекции на фоне развития инфекционного иммунитета и проявляется: высыпаниями на коже (розеолезными (пятнистыми), папулезными (узелковыми), папуло-пустулезными (гнойничковыми) и редко везикулезными) и/или слизистых оболочках (ограниченными и сливными розеолезными и папулезными сифилидами); лейкодермой, алопецией. Возможны остаточные явления первичного сифилиса, поражения внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А51.4).

Третичный сифилис (А52.7) . Может развиваться непосредственно за вторичным сифилисом, но в большинстве случаев между вторичным и третичным периодами наблюдается скрытый период. Появление симптомов третичного сифилиса возможно спустя многие годы после заражения при бессимптомном течении инфекции. Проявляется высыпаниями на коже/слизистых оболочках (бугорковый и гуммозный сифилиды, третичная розеола Фурнье), поражениями внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и нервной системы (А52.0-А52.7).

Скрытый сифилис . Различают ранний (А51.5) (до 2 лет с момента инфицирования), поздний (А52.8) (свыше 2 лет с момента инфицирования) и неуточненный как ранний или поздний (А53.0) скрытый сифилис. Характеризуется отсутствием клинических проявлений. Больных ранним скрытым сифилисом в эпидемическом отношении следует считать опасными, так как у них могут возникнуть заразные проявления заболевания. Диагноз устанавливается на основании результатов исследования сыворотки крови с помощью серологических методов (нетрепонемных и трепонемных тестов) и анамнестических данных. В некоторых случаях диагностике сифилиса помогают данные объективного осмотра (рубец на месте бывшей первичной сифиломы, увеличение лимфатических узлов), а также появление температурной реакции обострения (реакция Яриша — Герксгеймера) после начала специфического лечения.

Врожденный сифилис (А50). Развивается вследствие инфицирования плода во время беременности. Источником заражения плода является только больная сифилисом мать. Различают ранний (проявляется в первые 2 года жизни) и поздний (проявляется в более позднем возрасте) врожденный сифилис, протекающий как с клиническими проявлениями (манифестный) (А50.0; А50.3-А50.5), так и без них (скрытый) (А50.1; А50.6).

Ранний врожденный сифилис с симптомами (А50.0). Характеризуется 3 группами симптомов: 1) патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе (сифилитический пемфигоид, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит (сухая, катаральная и язвенная стадии) и остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера (I, II и III степени, выявляется при рентгенологическом исследовании; I степень диагностического значения не имеет, так как аналогичные изменения могут наблюдаться и при рахите); 2) типичные проявления сифилиса, встречающиеся не только при раннем врожденном, но и при приобретенном сифилисе (папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу; в местах мацерации — эрозивные папулы и широкие кондиломы; розеолезная сыпь (встречается редко), рауцедо, алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм; поражения внутренних органов в виде специфических гепатита, гломерулонефрита, миокардита, эндо- и перикардита и др., поражения центральной нервной системы в виде специфического менингита, гидроцефалии и т. д.); 3) общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях: «старческий вид» новорожденного (кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого цвета); малая длина и масса тела с явлениями гипотрофии, вплоть до кахексии; гипохромная анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, тромбоцитопения; гепатоспленомегалия; хориоретинит (IV типа); онихии и паронихии. Плацента при сифилисе увеличена, гипертрофирована; ее масса составляет 1/4-1/3 (в норме 1/6-1/5) от массы плода.

Поздний врожденный сифилис с симптомами (А50.3; А50.4) . Характеризуется достоверными признаками (триада Гетчинсона: паренхиматозный кератит, лабиринтная глухота, зубы Гетчинсона), вероятными при знаками (саблевидные голени, хориоретиниты, деформации носа, лучистые рубцы вокруг рта, ягодицеобразный череп, деформации зубов, сифилитические гониты, поражения нервной системы в виде гемипарезов и гемиплегий, расстройств речи, слабоумия, церебрального детского паралича и джексоновской эпилепсии) и дистрофиями (утолщение грудинного конца правой ключицы, дистрофии костей черепа в виде «олимпийского» лба, высокое «готическое» или «стрельчатое» небо, отсутствие мечевидного отростка грудины, инфантильный мизинец, широко расставленные верхние резцы, бугорок на жевательной поверхности первого моляра верхней челюсти). Кроме того, характерны специфические поражения на коже и слизистых оболочках в виде бугорковых и гуммозных сифилидов кожи, слизистых оболочек, поражения органов и систем, особенно костной (периостит, остеопериостит, гуммозный остеомиелит, остеосклероз), печени и селезенки, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем.

Нейросифилис . Различают асимптомный и манифестный нейросифилис. По срокам от момента заражения нейросифилис условно разделяют на ранний (до 5 лет с момента заражения) и поздний (свыше 5 лет с момента заражения). Такое деление полностью не определяет всех сторон поражения нервной системы, так как клинические проявления нейросифилиса представляют собой единую динамическую систему с комбинацией симптомов ранних и поздних форм.

Асимптомный нейросифилис (А51.4; А52.2) характеризуется отсутствием клинических проявлений. Диагноз основывается на патологических изменениях, выявляемых при исследовании цереброспинальной жидкости.

Нейросифилис с симптомами. Проявляется любыми неврологическими или психическими нарушениями, которые имеют острое или подострое развитие и прогрессируют в течение нескольких месяцев или лет. Чаще всего из ранних форм нейросифилиса (А51.4) встречается менинговаскулярный сифилис, в клинической картине которого преобладают симптомы поражения оболочек и сосудов мозга: сифилитический менингит (острый конвекситальный, острый базальный, острая сифилитическая гидроцефалия), сифилитический увеит (хориоретинит, ирит), васкулярный нейросифилис (ишемический, реже геморрагический инсульт), спинальный менинговаскулярный сифилис (сифилитический менингомиелит). К поздним формам нейросифилиса относят прогрессирующий паралич, спинную сухотку, табопаралич, атрофию зрительных нервов (А52.1) и гуммозный нейросифилис (А52.3), в клинической картине которых преобладают симптомы поражения паренхимы мозга.

Сифилис внутренних органов и опорно-двигательного аппарата по срокам от момента заражения условно разделяют на ранние (до 2 лет с момента заражения) и поздние (свыше 2 лет с момента заражения) формы. При ранних формах (А51.4) чаще всего развиваются только функциональные расстройства пораженных органов. В патологический процесс преимущественно вовлекается сердце (ранний кардиоваскулярный сифилис), печень (безжелтушные или желтушные формы гепатита), желудок (преходящая гастропатия, острый гастрит, образование специфических язв и эрозий), почки (бессимптомная дисфункция почек, доброкачественная протеинурия, сифилитический липоидный нефроз, сифилитический гломерулонефрит). Наиболее ранний симптом поражения опорно-двигательного аппарата — ночные боли в длинных трубчатых костях конечностей. Никакими объективными изменениями костей боли не сопровождаются. Могут наблюдаться специфические синовиты и остеоартриты.

При поздних формах (А52.0; А52.7) наблюдаются деструктивные изменения внутренних органов. Чаще всего регистрируются специфические поражения сердечно-сосудистой системы (мезаортит, недостаточность аортальных клапанов, аневризма аорты, миокардит, гуммозные эндо- и перикардиты), реже — поздние гепатиты (ограниченный (очаговый) гуммозный, милиарный гуммозный, хронический интерстициальный и хронический эпителиальный), еще реже — другие поздние висцеральные сифилитические поражения (А52.7).
К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся табетическая артропатия и гуммозные поражения костей и суставов (А52.7).

Диагностика

Для лабораторной диагностики сифилиса применяются прямые и непрямые методы. Прямые методы диагностики выявляют самого возбудителя или его генетический материал. К непрямым методам диагностики сифилиса относятся тесты, выявляющие антитела к возбудителю сифилиса в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости.
Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных из очагов поражений, с помощью микроскопического исследования в темном поле зрения, иммуногистохимического исследования с использованием моноклональных или поликлональных антител, а также выявление специфической ДНК и РНК возбудителя молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Прямые методы используются для диагностики ранних форм заболевания (первичный и вторичный сифилис) с клиническими появлениями (эрозивно-язвенные элементы), для подтверждения врожденного сифилиса (ткань пуповины, плаценты, органы плода, отделяемое слизистой оболочки носа, содержимое пузырей, отделяемое с поверхности папул).

Нетрепонемные тесты:
- реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:
- RPR (РПР) - тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы;
- VDRL - Venereal Disease Research Laboratory test - тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний;
- TRUST - тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (Toluidin Red Unheated Serum Test);
- USR - тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins);

Общая характеристика нетрепонемных тестов:
- применяется антиген нетрепонемного происхождения (стандартизованный кардиолипиновый антиген);
- позитивируются через 1-2 недели после образования первичной сифиломы;
- имеют невысокую чувствительность (до 70-90% при ранних формах сифилиса и до 30% - при поздних), могут давать ложноположительные результаты (3% и более).

Преимущества нетрепонемных тестов:
- низкая стоимость;
- техническая простота выполнения;
- быстрота получения результатов.

Показания к применению нетрепонемных тестов:
- проведение скрининга населения на сифилис;
- определение активности течения инфекции (определение титров антител);
- контроль эффективности терапии (определение титров антител).

Трепонемные тесты:
- ИФА (иммуноферментный анализ) - высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при первичном и вторичном сифилисе - 98-100%, специфичность - 96-100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса;
- иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность - 98-100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов.
Относительно новыми для использования в Российской Федерации являются методы выявления трепонемоспецифических антител, основанные на методах иммунохемилюминесценции (ИХЛ) и иммунохроматографии (ИХГ).
- метод ИХЛ (иммунохемилюминесценции) , обладающий высокой чувствительностью и специфичностью (98-100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. Ограничения применения: не может быть использован для контроля эффективности терапии, может давать ложноположительный результат.
- ПБТ (простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохроматографические тесты) позволяют проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования и применяться при оказании первичной медико-санитарной помощи, в том числе по эпидемиологическим показаниям. Ограничения применения: не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, могут давать ложноположительный результат.
- РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) - высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность метода при первичном сифилисе - 76%, при вторичном - 100%, при скрытом - 94-97%, специфичность - 98-100%;
- РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) - достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса (чувствительность при первичном сифилисе - 70-100%, при вторичном и позднем - 96-100%), специфичность - 94-100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис;
- РИБТ (РИТ ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) - классический тест для выявления специфических трепонемных антител; чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%; специфичность - 100%. Трудоемкий и сложный для постановки тест, требующий значительных средств для проведения тестирования. Сфера применения РИБТ сужается, однако она сохраняет свои позиции как «реакция-арбитр» при дифференциальной диагностике скрытых форм сифилиса с ложноположительными результатами серологических реакций на сифилис.

Общая характеристика трепонемных тестов:
- применяется антиген трепонемного происхождения;
- чувствительность - 70-100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса);
- специфичность - 94-100%.
РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными с 3-й недели от момента заражения и ранее, РПГА и РИБТ — с 7-8-й.

Преимущества трепонемных тестов: высокая чувствительность и специфичность.
Показания к применению трепонемных тестов:
- подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов;
- подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов;
- проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).

Примечания:
- трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию;
- трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах;
- трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях.

В зависимости от целей серологическое обследование населения на сифилис осуществляется с использованием разных методов:

Цель обследования	Рекомендуемые тесты
Массовый скрининг населения с целью выявления больных с активными формами сифилитической инфекции (поликлиники, стационары общего профиля за исключением специализированных, декретированные контингенты)	Нетрепонемные тесты (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) или иммунохроматографические (трепонемные) тесты.
Скрининг в особых целевых группах для выявления болеющих сифилисом или лиц, перенесших сифилитическую инфекцию: - беременные, в том числе направляемые на искусственное прерывание беременности; - доноры крови, спермы и тканей; - пациенты специализированных стационаров (офтальмологических, неврологических, психоневрологических, кардиологических); - ВИЧ-инфицированные	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов
Диагностика клинических форм приобретенной сифилитической инфекции.	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемного (РПГА, ИФА, ИБ, ИХЛ, ИХГ) тестов
Диагностика скрытых и поздних форм приобретенного сифилиса, дифференциальная диагностика скрытого сифилиса и ложноположительных результатов нетрепонемных и трепонемных тестов, подозрение на поздний врожденный сифилис	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки и не менее двух трепонемных тестов (РПГА, ИФА IgM+IgG , РИФ абс/200 , РИТ, ИБ ИХЛ)
Обследование лиц, бывших в половом и тесном бытовом контакте с больным сифилисом, при давности первого контакта не более 2 месяцев	Один их трепонемных тестов (ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , РИФ абс/200 , ИБ IgM)
Обследование новорожденных с целью выявления врожденного сифилиса	Комплекс нетрепонемного (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) теста в количественном варианте постановки (+ сравнение титров с аналогичными у матери) и трепонемного (РПГА, ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , РИФ абс/200? ИБ IgM) теста.
Исследование цереброспинальной жидкости	Комплекс нетрепонемного (РМП, PПP, VDRL) и нескольких трепонемных тестов (РПГА, РИФц, ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , ИБ IgM , ИБ IgG) + определение количества форменных элементов, уровня белка
Контроль эффективности терапии	Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и один из трепонемных тестов (РПГА, ИФА IgG , ИФА IgG+IgM , РИФ абс/200 , ИБ, ИХЛ, РИБТ)
Подтверждение реинфекции, дифференциальная диагностика реинфекции с клиническим и серологическим рецидивом	Нетрепонемный тест (РМП, РПР, VDRL и другие аналоги) в количественном варианте постановки и трепонемные тесты (РИФ абс/200 , ИФА IgM , ИФА IgM+IgG , ИБ IgM , РПГА), динамическое наблюдение за уровнем антител

Ложноположительные серологические реакции на сифилис (ЛПР)
Ложноположительными, или неспецифическими, называют положительные результаты серологических реакций на сифилис у лиц, не страдающих сифилитической инфекцией, и не болевших сифилисом в прошлом.
ЛПР могут быть обусловлены техническими погрешностями при выполнении исследований и особенностями организма. Условно ЛПР разделяют на острые (<6 месяцев) и хронические (>6 месяцев). Острые ЛПР могут наблюдаться при беременности и во время менструации, после вакцинации, после недавно перенесенного инфаркта миокарда, при многих инфекционных заболеваниях (лепра, малярия, респираторные заболевания, грипп, ветряная оспа, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция) и дерматозах; хронические ЛПР — при аутоиммунных заболеваниях, системных болезнях соединительной ткани, онкологических заболеваниях, хронической патологии печени и желчевыводящих путей, при сердечно-сосудистой и эндокринной патологии, при заболеваниях крови, при хронических заболеваниях легких, при инъекционном применении наркотиков, в старческом возрасте и др.
Ложноположительные реакции трепонемных и нетрепонемных тестов могут наблюдаться при эндемических трепонематозах (фрамбезия, пинта, беджель), боррелиозе, лептоспирозе. Пациента с положительными серологическими реакциями на сифилис, прибывшего из страны с эндемическими трепонематозами, необходимо обследовать на сифилис и назначить противосифилитическое лечение, если оно ранее не проводилось.
Хронические ложноположительные реакции могут являться преклиническими проявлениями тяжелых заболеваний.
Количество ЛПР увеличивается с возрастом. В возрастной группе 80-летних лиц распространенность ЛПР составляет 10%.

Ложноотрицательные серологические реакции на сифилис могут наблюдаться при вторичном сифилисе вследствие феномена прозоны при тестировании неразведенной сыворотки, а также при обследовании лиц с иммунодефицитным состоянием, например ВИЧ-инфицированных пациентов.

Диагностика нейроси филиса
Решающую роль в диагностике нейросифилиса играет исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).
Спинномозговая пункция для исследования ЦСЖ показана больным сифилисом при наличии у них клинической неврологической симптоматики (независимо от стадии заболевания); лицам со скрытыми, поздними формами инфекции; больным с проявлениями вторичного рецидивного сифилиса (в частности, с лейкодермой, особенно в сочетании с алопецией); при подозрении на врожденный сифилис у детей; при отсутствии негативации нетрепонемных серологических тестов у пациентов после проведенного полноценного специфического лечения.
Диагноз нейросифилиса с симптомами устанавливается на основании сочетания клинических проявлений с положительными результатами серологических тестов с ЦСЖ и изменением состава последней (числа клеток и уровня белка), скрытого — на основании лабораторного выявления патологических изменений ЦСЖ.

К рекомендуемым методам исследования ЦСЖ относятся: цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов, определение количества белка, а также серологические тесты для выявления антител к T. pallidum: РМП, РИФ ц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблоттинг.

Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса, но имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга. Определение в 1 мм 3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда свидетельствует о наличии патологических изменений в нервной системе. Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме составляет 0,16-0,45 г/л.

Специфичность нетрепонемных тестов с ЦСЖ близка к 100%, однако их чувствительность недостаточно высока, а частота отрицательных результатов при различных формах нейросифилиса варьирует от 30 до 70%. Трепонемные тесты, напротив, обладают высокой чувствительностью (90-100%), но недостаточно специфичны и могут быть положительными с ликвором при формах сифилиса, не сопровождающихся поражением нервной системы, однако отрицательные результаты трепонемных тестов с ЦСЖ исключают нейросифилис.

В настоящее время не существует универсального теста, который позволил бы однозначно подтвердить или опровергнуть диагноз нейросифилиса, а также отличить антитрепонемные антитела, пассивно проникающие в центральную нервную систему из сыворотки, от местно синтезируемых. Диагноз устанавливают на основании комплекса критериев.

Для диагностики нейросифилиса может быть использован реверсивный алгоритм, включающий последовательное применение современных методов лабораторной диагностики: ИФА/иммуноблоттинга, РМП/РПР и РПГА. Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на наличие нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, перенесшие сифилис в прошлом, при сохранении положительных нетрепонемных серологических реакций крови. Тестирование начинается с исследования ликвора пациента методами ИФА или иммуноблоттинга. При отрицательном результате с высокой степенью вероятности может быть сделан вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса. При положительном результате ИФА/ИБ проводится исследование с помощью одного из нетрепонемных тестов (РМП, РПР). Если ИФА/ИБ и РМП/РПР дают положительный результат, больному устанавливается диагноз нейросифилиса и дальнейшее тестирование прекращают. Если РМП/РПР дает отрицательный результат, проводится тестирование ликвора с помощью второго высокочувствительного и специфичного трепонемного метода - РПГА. При положительном результате РПГА делается вывод о наличии у больного нейросифилиса. При отрицательном результате РПГА делается вывод об отсутствии у пациента нейросифилиса и ложноположительном результате первого трепонемного теста.

Для диагностики нейросифилиса дополнительно используют инструментальные методы: магнитно-резонансную и компьютерную томографии, электроэнцефалографию. Результаты неинвазивных нейровизуализационных исследований при нейросифилисе неспецифичны и применяются для оценки объема поражения и топической диагностики.

подтвержденным при наличии у пациента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии и положительном результате РМП (РПР) с цереброспинальной жидкостью.

Диагноз нейросифилиса считается вероятным при:
- наличии у пациента серологически доказанного сифилиса, независимо от стадии;
- наличии неврологической/ психиатрической/ офтальмологической/ отологической симптоматики, которая не может быть объяснена иными причинами;
- отрицательном результате РМП (РПР) с цереброспинальной жидкостью;
- наличии плеоцитоза (более 5 клеток в 1 мм 3 ликвора) и/или повышении уровня белка (более 0,5 г/л), которые не могут быть обусловлены другими заболеваниями.

Диагностика врожденного сифилиса
Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций (РМП/РПР, ИФА, РПГА, РИБТ, РИФ).
Согласно критериям ВОЗ (1999), случай врожденного сифилиса считается подтвержденным при обнаружении Tr. pallidum методом темнопольной микроскопии, ПЦР или ИГХ в материале, полученном из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в аутопсийных образцах.

Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20-й недели беременности или при массе тела более 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного сифилиса у матери.

Врожденный сифилис считается вероятным , если:
- мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное лечение (после 32 недели беременности или антибактериальными препаратами резерва) во время беременности (независимо от наличия признаков заболевания у ребенка);
- при положительном результате ТТ у ребенка и наличии, по крайней мере, одного из следующих критериев:
o проявлений врожденного сифилиса при проведении физикального обследования или рентгенографии длинных трубчатых костей;
o положительной РМП в ликворе, плеоцитоза или гиперпротеинархии (при отсутствии других причин);
o выявлении 19S IgM в тесте РИФ-абс или РПГА, выявлении IgM методом ИФА или ИБ.

При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей.

Установление диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев:
- обнаружения у ребенка клинических проявлений заболевания;
- обнаружения бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных методов;
- положительных результатов серологических реакций у ребенка (кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же тестах, РМП/РПР и РПГА - в количественном варианте);
- наличия патологических изменений цереброспинальной жидкости;
- наличия рентгенологически установленных изменений длинных трубчатых костей;
- выявления макроскопических и патоморфологических признаков изменения плаценты, пуповины, внутренних органов;
- выявления у матери манифестного или скрытого сифилиса, подтвержденного результатами прямых и/или серологических методов диагностики.
Необходимо помнить, что у новорожденных уровень антител в сыворотке низок, и даже при явных клинических признаках раннего врожденного сифилиса некоторые серологические реакции могут быть отрицательными.

Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4-12 недель жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки беременности. Вместе с тем, позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта материнских антител. Эти антитела в течение 3-6 месяцев после рождения исчезают, и серологические реакции постепенно негативируются.
Если титр РМП/РПР с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери или если в течение первых 3 месяцев жизни ребенка наблюдается минимум четырехкратное увеличение титра РМП/РПР по сравнению с исходным, это считается индикатором врожденного сифилиса. Однако такая ситуация наблюдается лишь у 30% детей с ранним врожденным сифилисом, поэтому отсутствие у ребенка титра НТТ, четырехкратно превышающего материнский, не исключает врожденного сифилиса. Специфические антитрепонемные IgM-антитела выявляют методами IgM-ИФА, IgM-ИБ, IgM-РИФ-абс лишь у 75-80% новорожденных с клинически манифестным ранним врожденным сифилисом. Поэтому отрицательные результаты IgM-тестов также не исключают врожденного сифилиса.

Поздний врожденный сифилис может быть установлен с учетом:
- клинических проявлений заболевания:
o каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона, имеет диагностическое значение;
o вероятные признаки и дистрофии (стигмы дисморфогенеза) учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнезом. Выявление только одних дистрофий, без каких-либо других признаков сифилиса не позволяет подтвердить диагноз, так как дистрофии могут являться проявлением других хронических заболеваний и интоксикаций у родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.) и детей (туберкулез, рахит и др.), а также у практически здоровых людей.
- положительных результатов серологических реакций: НТТ позитивны у 70-80% больных, ТТ - у 92-100%;
- наличия у матери поздней формы сифилиса;
- анамнеза матери, в том числе акушерского, а также результатов обследования отца, других детей в данной семье.

Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата основана на клинических проявлениях, данных инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и лабораторных исследований (серологических, патоморфологических).

Критерии диагностики раннего висцерального сифилиса :


- обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата лимфогистиоплазмоцитарной воспалительной инфильтрации и бледных трепонем (методами ИГХ, серебрения) - доказательство специфической природы поражения;
- положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.

Критерии диагностики позднего висцерального сифилиса :
- наличие у пациента серологически доказанного сифилиса;
- наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа;
- обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления - доказательство специфической природы поражения;
- положительная динамика процесса на фоне специфической терапии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику проводят:
- первичный сифилис: с эрозивным баланопоститом, генитальным герпесом, трихомониазом, шанкриформной пиодермией, раком кожи, мягким шанкром, венерической лимфогранулемой, донованозом, острой язвой вульвы Чаплина-Липшютца, молниеносной гангреной половых органов, тромбофлебитами и флеболимфангитами половых органов;

Вторичный сифилис: пятнистые сифилиды — с острыми инфекциями (краснуха, корь, брюшной и сыпной тифы), токсидермией, розовым лишаем, отрубевидным лишаем, мраморностью кожи, пятнами от укусов насекомых; папулезные сифилиды — с каплевидным парапсориазом, красным плоским лишаем и псориазом; при локализации папул на ладонях и подошвах — с псориазом, экземой, микозами стоп и кистей; эрозивные папулы гениталий — с фолликулитами, контагиозным моллюском; широкие кондиломы — с остроконечными кондиломами, вегетирующей пузырчаткой, геморроидальными узлами; папуло-пустулезные сифилиды : угревидный — с вульгарными (юношескими) угрями, папулонекротическим туберкулезом кожи, узелковым аллергическим васкулитом, йодистыми или бромистыми угрями, масляными профессиональными фолликулитами; оспенновидный — с ветряной оспой; импетигоподобный — с вульгарным импетиго; сифилитическую эктиму — с эктимой вульгарной; сифилитические рупии — с псориазом; везикулезный сифилид — с герпетическими высыпаниями; поражение слизистых оболочек - с лакунарной ангиной, дифтерией зева, ангиной Плаута-Венсана, красным плоским лишаем, лейкоплакией, красной волчанкой, кандидозом, многоформной эритемой, буллезным пемфигоидом, герпесом, истинной пузырчаткой, афтозным стоматитом, эксфолиативным глосситом; сифилитическую лейкодерму — с отрубевидным лишаем, лейкодермой после разрешения других дерматозов (псориаз, парапсориаз и т. д.), витилиго; сифилитическую алопецию — с диффузной алопецией неспецифической этиологии, крупноочаговой алопецией, себорейным облысением, рубцующей алопецией (псевдопеладой Брока), трихомикозами, дискоидной и диссеминированной красной волчанкой, красным плоским лишаем;

Третичный сифилис: бугорковый сифилид — с туберкулезной волчанкой, туберкулоидным типом лепры, конглобатными акне, кольцевидной гранулемой, базалиомой, саркоидозом Бенье-Бек-Шауманна, эктимой вульгарной, варикозными язвами голеней, кожным лейшманиозом, липоидным некробиозом, васкулитом узелковым некротическим, хронической язвенной пиодермией, псориазом; гуммы — со скрофулодермой, индуративным туберкулезом кожи, эктимой вульгарной, хронической язвенной пиодермией, спиноцеллюлярным раком, сифилитической эктимой, изъязвившейся базалиомой, лепроматозными узлами, варикозными язвами, узловатой эритемой, васкулитом узловатым аллергическим, панникулитом узловатым лихорадочным Вебера-Крисчена, лейшманиозом кожи, туберкулезными поражениями и новообразованиями; третичную розеолу — с различными эритемами (стойкой фигурной эритемой Венде, хронической мигрирующей эритемой Афцелиуса-Липшютца, центробежной кольцевидной эритемой Дарье), а также с пятнистыми высыпаниями при лепре;

- положительные результаты серологического обследования при скрытых формах сифилиса — с ложноположительными серологическими реакциями на сифилис;

- нейросифилис — с менингитами любой этиологии, нейросенсорной тугоухостью различного происхождения, гипертоническим кризом, миелитом иной этиологии, опухолью спинного мозга, тромбозами сосудов спинного мозга, спинальной формой рассеянного склероза; психические нарушения при прогрессирующем параличе — с неврастенией, маниакально-депрессивным психозом, шизофренией, атеросклерозом, старческим психозом, опухолью мозга (особенно лобных долей);

- неврологические расстройства при спинной сухотке — с травмой головного и спинного мозга, острыми инфекционными заболеваниями с поражением нервной системы (брюшной тиф, грипп), длительной хронической интоксикацией (мышьяк, алкоголь); первичную табетическую атрофию зрительных нервов — с атрофиями зрительных нервов другой этиологии, чаще туберкулезной; гуммы — с новообразованиями головного и спинного мозга.

Консультации других специалистов рекомендованы в следующих случаях:
- офтальмолога, невролога, оториноларинголога - детям с подозрением на врожденный сифилис;
- офтальмолога и невролога - всем больным приобретенным сифилисом;
- при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, опорно-двигательного аппарата и др. - консультации специалистов в соответствии с жалобами и/или патологическими изменениями при инструментальном обследовании.

Лечение

Цели лечения
Специфическое лечение

проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата в крови и тканях, а при нейросифилисе — в ЦСЖ.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 месяцев.

Профилактическое лечение проводят с целью предупреждения врожденного сифилиса: а) беременным женщинам, лечившимся по поводу сифилиса до беременности, но у которых в нетрепонемных серологических тестах сохраняется позитивность; б) беременным, которым специфическое лечение сифилиса проводилось во время беременности; в) новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, нарушение или изменение утвержденных схем лечения); г) новорожденным, матери которых, при наличии показаний во время беременности, не получили профилактического лечения.

Пробное лечение (лечение ex juvantibus) в объеме специфического проводят при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы и опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными серологическими и клиническими данными.

Общие замечания по терапии
Антибактериальными препаратами, рекомендованными для лечения сифилиса являются:

Пенициллины:
- дюрантные: Бициллин-1 (дибензилэтилендиаминовая соль бензилпени-циллина, иначе - бензатин бензилпенициллин), комбинированные: Бициллин-5 (дибензилэтилендиаминовая и новокаиновая и натриевая соли пенициллина в соотношении 4:1);
- средней дюрантности: Бензилпенициллина новокаиновая соль;
- водорастворимый: Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая;
- полусинтетические: Ампициллина натриевая соль, Оксациллина натриевая соль.

Тетрациклины: Доксициклин.

Макролиды: Эритромицин.

Цефалоспорины: Цефтриаксон.

Препаратом выбора для лечения сифилиса является бензилпенициллин.

Лечение больных висцеральным сифилисом рекомендовано проводить в условиях стационара — дерматовенерологического или терапевтического/кардиологического с учетом тяжести поражения. Лечение проводится дерматовенерологом, назначающим специфическое лечение, совместно с терапевтом/кардиологом, рекомендующим сопутствующую и симптоматическую терапию.

Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифилиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с необходимостью активного участия невролога/психиатра в лечении и наблюдении пациента, тяжестью его состояния и вероятностью усугубления или появления неврологической симптоматики на фоне антибактериальной терапии. Специфическое лечение назначается дерматовенерологом.

Пациенты с асимптомными формами нейросифилиса могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях дерматовенерологического стационара. Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно дерматовенерологом, невропатологом, психиатром и, при необходимости, окулистом.

Схемы лечения

Превентивное лечение
- бициллин-5 (В) 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 2 инъекции
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 7 суток .
Предпочтительным является однократное введение дюрантного пенициллина (бензатин бензилпенициллина): неудач лечения не описано, в то же время он обладает наибольшей комплаентностью:
- бициллин-1 (А) 2,4 млн. ЕД внутримышечно однократно (препарат вводится по 1,2 млн. ЕД в каждую большую ягодичную мышцу, разводится 1% р-ром лидокаина)

Лечение больных первичным сифилисом
- бициллин-1 (А) 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 3 инъекции
или
- бициллин-5 (В) 1,5 млн. ЕД 2 раза в неделю внутримышечно, на курс 5 инъекций
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 суток
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 20 суток .
Препарат выбора — дюрантный пенициллин (бензатин бензилпенициллин), как наиболее удобный в применении. Препараты средней дюрантности или водорастворимый пенициллин используют при необходимости лечения больного в стационаре (при осложненном течении заболевания, соматически отягощенных больных и др.).

Лечение больных вторичным и ранним скрытым сифилисом
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток
или
- бициллин-1 (А) 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней внутримышечно, на курс 6 инъекций .
У больных с давностью заболевания более 6 месяцев рекомендуется использовать бензилпенициллина новокаиновую соль или бензилпенициллина натриевую соль кристаллическую.

Лечение больных третичным, скрытым поздним и скрытым неуточненным сифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичных дозах в течение 14 суток, либо одним из препаратов «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль)
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток, через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток .

Лечение больных ранним висцеральным сифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 суток
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 суток .

Лечение больных поздним висцеральным сифилисом
Лечение начинают с 2-недельной подготовки антибактериальными препаратами широкого спектра действия (доксициклин, эритромицин). Затем переходят к пенициллинотерапии:
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (D) 1 млн. ЕД каждые 4 часа (6 раз в сутки) внутримышечно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 суток
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (D) 600 тыс. ЕД 2 раза в сутки внутримышечно в течение 28 дней, через 2 недели - второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток .

Лечение больных ранним нейросифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 14 суток. Разовую дозу препарата разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5-2 часов. Растворы используют сразу после приготовления . По окончании 14-дневного курса внутривенных инъекций - 3 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней.
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (С) 4 млн. ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 14 суток. Разовую дозу препарата разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно медленно в течение 3-5 минут в локтевую вену . По окончании 14-дневного курса внутривенных инъекций - 3 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней.
Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) в первые 3 дня пенициллинотерапии рекомендовано принимать преднизолон в снижающейся суточной дозе 90-60-30 мг (однократно утром).

Лечение больных поздним нейросифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 20 суток. По окончании 20-дневного курса внутривенных инъекций - 2 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней. Через 5 дней после последней инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме, завершаемый 3-мя инъекциями бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (С) 4 млн ЕД 6 раз в сутки внутривенно струйно в течение 20 суток. По окончании 20-дневного курса внутривенных инъекций - 2 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней. Через 5 дней после последней инъекции бициллина-1 проводят второй курс лечения по аналогичной схеме, завершаемый 3-мя инъекциями бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД 1 раз в 5 дней .
У больных прогрессирующим параличом для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона в указанных выше дозах.
При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения; использование преднизолона может на несколько дней предшествовать началу антибактериальной терапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.

Ожидаемые побочные эффекты и осложнения противосифилитической терапии
Пациентов следует предупредить о возможной реакции организма на лечение. В медицинских организациях, где проводится терапия, должны быть средства для оказания неотложной помощи.

1. Реакция обострения (Яриша — Герксгеймера)
Реакция обострения наблюдается у 30% больных ранним сифилисом. У большинства пациентов клинические проявления реакции обострения начинаются через 2-4 часа после первого введения антибактериального препарата, достигают максимальной выраженности через 5-7 часов, в течение 12-24 часов состояние нормализуется. Основными клиническими симптомами являются озноб и резкое повышение температуры тела (до 39°С, иногда выше). Другими симптомами реакции являются общее недомогание, головная боль, тошнота, боль в мышцах, суставах, тахикардия, учащение дыхания, снижение артериального давления, лейкоцитоз. При вторичном сифилисе розеолезные и папулезные высыпания становятся более многочисленными, яркими, отечными, иногда элементы сливаются за счет обилия (так называемая местная реакция обострения). В некоторых случаях на фоне реакции обострения вторичные сифилиды впервые появляются на местах, где их не было до начала лечения. Изредка у больных могут развиться психоз, инсульт, судорожный синдром, печеночная недостаточность.
Быстро преходящая реакция обострения обычно не требует никакого специального лечения. Однако развития выраженной реакции обострения следует избегать:
- при лечении беременных, так как она может спровоцировать преждевременные роды, токсические нарушения у плода и мертворождение;
- у больных нейросифилисом, так как реакция обострения может спровоцировать прогредиентное развитие неврологической симптоматики;
- у больных с поражением органа зрения;
- у больных висцеральным сифилисом, особенно сифилитическим мезаортитом.
Высокая лихорадка и выраженный интоксикационный синдром может представлять опасность у больных с хронической патологией сердечно-сосудистой системы, тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации. Чтобы избежать реакции обострения, рекомендуется в первые 3 дня пенициллинотерапии назначать перорально или внутримышечно преднизолон 60-90 мг в сутки (однократно утром) или в снижающейся дозировке - 75-50-25 мг в сутки.

2. Реакция на внутримышечное введение пролонгированных препаратов пенициллина (синдром Хайна).
Может возникнуть после любой инъекции препарата. Характеризуется головокружением, шумом в ушах, страхом смерти, бледностью, парестезиями, нарушением зрения, повышенным артериальным давлением, могут быть кратковременная потеря сознания, галлюцинации или судороги сразу после инъекции. Длится в пределах 20 минут. Симптомы могут быть выражены в разной степени — от легкой до тяжелой.
Реакцию дифференцируют с анафилактическим шоком, при котором наблюдается резкое снижение артериального давления.
Лечение: 1) полный покой, тишина, горизонтальное положение тела пациента; 2) преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 4-8 мг внутривенно или внутримышечно; 3) супрастин или димедрол 1 мл 1% раствора внутримышечно; 4) при повышенном артериальном давлении — папаверин 2 мл 2% раствора и дибазол 2 мл 1% раствор внутримышечно. При необходимости показана консультация психиатра и использование седативных и антипсихотических средств.

3. Синдром Николау - симптомокомплекс осложнений после внутриартериального введения дюрантных препаратов пенициллина или других препаратов с кристаллической структурой.
Характеризуется внезапной ишемией на месте инъекции, развитием болезненных синюшных неравномерных пятен (ливедо) с последующим образованием пузырей и некрозом кожи, в отдельных случаях развивается вялый паралич конечности, в артерию которой был введен препарат, в редких случаях - поперечный паралич. В качестве отдаленных осложнений наблюдаются макрогематурия и кровавый стул. В крови - лейкоцитоз. До настоящего времени случаи отмечены только в детской практике.

4. Нейротоксичность - судороги (чаще у детей), при применении высоких доз пенициллина, особенно при почечной недостаточности.

5. Нарушения электролитного баланса - у пациентов с сердечной недостаточностью при введении больших доз натриевой соли бензилпенициллина возможно усиление отеков (1 млн. ЕД препарата содержит 2,0 ммоль натрия).

6. Аллергические реакции - токсикодермия, крапивница, отек Квинке, головная боль, лихорадка, боли в суставах, эозинофилия и др. - при введении пенициллина возникают у от 5 до 10% больных. Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, дающий до 10% летальности.

7. Анафилактический шок характеризуется страхом наступающей смерти, чувством жара во всем теле, потерей сознания, бледностью кожи, холодным липким потом, заостренными чертами лица, частым поверхностным дыханием, нитевидным пульсом, низким артериальным давлением.
Лечение: 1) адреналин 0,5 мл 0,1% раствор ввести в место инъекции препарата; 2) адреналин 0,5 мл 0,1% раствор внутривенно или внутримышечно; 3) преднизолон 60-90 мг или дексаметазон 4-8 мг внутривенно или внутримышечно; 4) супрастин или димедрол 1 мл 1% раствор внутримышечно, 5) кальция глюконат 10 мл 10% раствор внутримышечно, при затруднении дыхания — эуфиллин 10 мл 2,4% раствор внутривенно медленно.

Противопоказания к назначению препаратов группы пенициллина:
1. непереносимость бензилпенициллина, его пролонгированных препаратов и полусинтетических производных;
2. пролонгированные препараты пенициллина следует назначать с осторожностью больным тяжелой формой гипертонической болезни, перенесшим в прошлом инфаркт миокарда, при заболевании желез внутренней секреции, при острых желудочно-кишечных заболеваниях, активном туберкулезе, при заболеваниях кроветворной системы.

Особые ситуации

Лечение беременных
В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса не является медицинским показанием для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватного лечения (должно быть начато до 32-й недели беременности и проведено препаратами пенициллина средней дюрантности, натриевой солью пенициллина, полусинтетическими пенициллинами или цефтриаксоном) и оказании психологической поддержки беременной.

Специфическое лечение беременных вне зависимости от сроков гестации проводят бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или препаратами «средней» дюрантности (бензилпенициллина новокаиновая соль) также, как лечение небеременных, по одной из предлагаемых в настоящих рекомендациях методик, в соответствии с установленным диагнозом.

Профилактическое лечение проводится начиная с 20-й недели беременности, но при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно вслед за ним. Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении. Длительность профилактической терапии составляет 10 дней, а если имеются сведения о неполноценности проведенного специфического лечения, то профилактическое лечение должно продолжаться 20 дней (как дополнительное).

При установлении беременной диагноза «поздний сифилис или сифилис неуточненный, как ранний или поздний» второй курс специфического лечения, который, как правило, проводят в сроки 20 и более недель беременности, следует считать за профилактическое лечение. В случаях проведения в полном объеме адекватного специфического и профилактического лечения родоразрешение может происходить в роддоме общего профиля на общих основаниях. Ребенок, родившийся без признаков врожденного сифилиса от женщины, получившей полноценную специфическую и профилактическую терапию, в лечении не нуждается.

Лечение детей
Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифи лисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В):
детям в возрасте до 1 месяца - 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 4 инъекции (каждые 6 часов), внутримышечно;
детям в возрасте от 1 до 6 месяцев - 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа), внутримышечно;
детям в возрасте старше 6 месяцев - 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно;
детям в возрасте старше 1 года - 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки внутримышечно
- в течение 28 суток - при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе при поражении центральной нервной системы, подтвержденном положительными серологическими реакциями ликвора.

В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения также должен составлять 28 дней
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (С) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно
- в течение 20 суток при скрытом раннем врожденном сифилисе;
- в течение 28 суток - при манифестном раннем врожденном сифилисе .

При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин используются препараты резерва:
- цефтриаксон (D) детям первых двух месяцев жизни назначают в дозе 50 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения, детям от двух месяцев до 2 лет - в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в 2 введения. Продолжительность лечения при скрытом раннем врожденном сифилисе - 20 суток, при манифестном раннем врожденном сифилисе, в том числе с поражением ЦНС - 28 суток.
или
- ампициллина натриевая соль по 100 тыс. ЕД на кг массы тела 2 раза в сутки с 1 по 8 день жизни, 3 раза в сутки - с 9 по 30 день жизни, 4 раза в сутки - после 1 месяца жизни. При скрытых формах раннего врожденного сифилиса продолжительность лечения - 20 суток, при манифестных, в том числе с поражением ЦНС - 28 суток.

Специфическое лечение детей, больных поздним врожденным сифилисом
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (D) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 6 инъекций (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина натриевой солью кристаллической в аналогичной дозе в течение 14 суток
или
- бензилпенициллина новокаиновая соль (D) 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) внутримышечно в течение 28 суток; через 2 недели — второй курс лечения бензилпенициллина новокаиновой солью в аналогичной дозе в течение 14 суток .

При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин:
- цефтриаксон (D) детям в возрасте от 2 до 12 лет назначают в дозе 80 мг на кг массы тела в сутки в два введения, детям в возрасте старше 12 лет - в дозе 1-2 г в сутки. При манифестном или скрытом позднем врожденном сифилисе продолжительность первого курса лечения - 28 суток; через 2 недели проводят второй курс лечения цефтриаксоном в аналогичной дозе в течение 14 суток.

Специфическое лечение приобретенного сифилиса у детей проводится по методике лечения взрослых в соответствии с диагнозом, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов с учетом того, что отечественные бициллины противопоказаны детям в возрасте до 2 лет, а тетрациклины — детям в возрасте до 8 лет. Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, в возрасте старше 6 месяцев — из расчета 75 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки и в возрасте старше 1 года - из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки.
Суточную дозу новокаиновой соли пенициллина и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД на кг массы тела.
Суточная доза делится на 6 равных разовых доз для водорастворимого пенициллина и на две дозы для новокаиновой его соли.
Учитывая анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы у новорожденных и детей первого месяца жизни допустимо уменьшение кратности введения пенициллина до 4 раз в сутки. Во избежание токсической реакции вследствие массовой гибели бледных трепонем после первых введений пенициллина (реакция обострения Герксгеймера-Яриша-Лукашевича) в первые сутки лечения разовая доза пенициллина не должна превышать 5000 ЕД на инъекцию. После каждой инъекции в первые сутки необходима контрольная термометрия и наблюдение за соматическим состоянием ребенка.

Превентивное лечение показано всем детям до 3 лет. Для детей более старшего возраста вопрос о лечении решается индивидуально с учетом формы сифилиса у контактного взрослого, локализации высыпаний, степени контакта ребенка с больным.
Проводится по методике превентивного лечения взрослых, исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.

Профилактическое лечение детей
Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от нелеченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения.
Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.
Длительность терапии новорожденных, мать которых при наличии показаний во время беременности не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 10 суток, новорожденных, родившихся без проявлений сифилиса, от нелеченной матери - 20 суток.
Детям, родившимся от матерей, получивших адекватное специфическое лечение до наступления беременности и профилактическое лечение в период беременности, у которых к моменту родов сохраняются позитивные НТТ со стойко низкими титрами (РМП <1:2, РПР <1:4), профилактическое лечение не показано, если НТТ у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров НТТ у матери.
Адекватным лечением матери следует считать документально подтвержденную терапию, проведенную в медицинском учреждении в соответствии с клинической формой и продолжительностью сифилиса, со строгим соблюдением разовых и курсовых дозировок и кратности введения антибактериальных препаратов.

Лечение сифилиса при указании на непереносимость препаратов пенициллина
При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин используют препараты резерва:
- цефтриаксон (С)
o для превентивного лечения - 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно ежедневно в течение 5 суток,
o для лечения первичного сифилиса - 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 суток,
o для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса - 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 суток,
o для лечения поздних форм сифилиса - 1,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 суток и через 2 недели второй курс препарата в аналогичной дозе в течение 10 суток;
o для лечения раннего нейросифилиса - 2,0 г 1 раз в сутки внутримышечно в течение 20 суток, в тяжелых случаях (сифилитический менингоэнцефалит, острый генерализованный менингит) возможно внутривенное применение препарата и увеличение суточной дозы до 4 г .
o Для лечения позднего нейросифилиса проводят два курса лечения по аналогичной схеме с интервалом между курсами 2 недели.
Схемы лечения сифилиса цефтриаксоном разрабатывались на основании изучения фармакокинетики оригинального цефтриаксона. Исследований по изучению эффективности большинства генерических препаратов цефтриаксона не проводилось. Данные по эквивалентности (фармацевтической, фармакокинетической, терапевтической) генерических препаратов цефтриаксона и оригинального препарата, без исследования которой неприемлемо заменять один лекарственный препарат другим, отсутствуют.
или
- доксициклин (С) 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 20 суток - для лечения первичного сифилиса; 0,1 г 2 раза в сутки перорально в течение 28 суток - для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса
или
- эритромицин (D) 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 10 суток для превентивного лечения; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 20 суток для лечения первичного сифилиса; 0,5 г 4 раза в сутки перорально в течение 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса .
или
- оксациллина натриевая соль или ампициллина натриевая соль (D) 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 10 суток для превентивного лечения; 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 20 суток - для лечения первичного сифилиса; 1 млн. ЕД 4 раза в сутки (каждые 6 часов) внутримышечно в течение 28 суток для лечения вторичного и раннего скрытого сифилиса .
Для беременных с непереносимостью пенициллина (в том числе полусинтетического) и цефтриаксона, в связи с противопоказанием к препаратам тетрациклинового ряда, рекомендуется назначение эритромицина. Однако ребенка после рождения необходимо пролечить пенициллином, поскольку эритромицин не проникает через плаценту.

Принципы лечения больных сифилисом с сопутствующими ИППП
При выявлении у больного сифилисом урогенитальных инфекций их лечение проводят параллельно с лечением сифилиса.
При выявлении у больного антител к ВИЧ он направляется для дальнейшего обследования, лечения и постоянного наблюдения в региональный Центр по профилактике и борьбе со СПИДом с соответствующими рекомендациями по лечению сифилиса. Предпочтительным является использование препаратов средней дюрантности и натриевой соли бензилпенициллина. В связи с высоким риском раннего вовлечения в патологический процесс нервной системы всем ВИЧ-инфицированным больным сифилисом рекомендовано проводить исследование цереброспинальной жидкости.

Требования к результатам лечения (серологические критерии эффективности терапии сифилиса):
1. Негативация неспецифических серологических реакций - РМП (РПР, VDRL) - или снижение титра антител в 4 и более раза (на 2 разведения сыворотки) в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса;
2. Негативация РИБТ (обычно не ранее, чем через 2-3 года после окончания лечения);
Негативация РИФ, ИФА, РПГА наблюдается исключительно редко. Сохранение положительных РИФ, ИФА и РПГА при отрицательных НТТ у человека, перенесшего сифилис, не рассматривается как неудача терапии.
Критериями эффективности лечения нейросифилиса являются:
1. нормализация плеоцитоза в течение 6 месяцев после окончания терапии;
2. исчезновение из сыворотки специфических IgM и антител к кардиолипинам в течение 6-12 месяцев после окончания терапии. Иногда продукция указанных антител может продолжаться более года, тогда важно учитывать динамику снижения титров;
3. отсутствие новых неврологических симптомов и нарастания имеющейся неврологической симптоматики.

Критерии неэффективности лечения сифилиса:
1. Сохранение или рецидив клинических проявлений (клинический рецидив).
2. Устойчивое повышение в 4 раза и более по сравнению с исходными значениями титра неспецифических серологических реакций.
3. повторная позитивация НТТ после периода временной негативации при отсутствии данных за реинфекцию (серологический рецидив).
4. Стойкое сохранение положительных НТТ без тенденции к снижению титров антител в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса (серологическая резистентность).
Если в течение 12 месяцев после окончания специфической терапии по поводу ранних форм сифилиса постепенно снижается позитивность НТТ и/или титр антител (не менее чем в 4 раза), но полной негативации НТТ не наблюдается, констатируют замедленную негативацию НТТ. Клинико-серологическое наблюдение за такими пациентами продлевают до 2 лет, после чего решают вопрос о целесообразности назначения дополнительного лечения.

Дополнительное лечение
Дополнительное лечение назначается в следующих случаях:
- если через год после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра РМП/РПР;
- если через 1,5 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса нет тенденции к дальнейшему снижению титров/степени позитивности РМП/РПР;
- если через 2 года после полноценного лечения ранних форм сифилиса не произошло полной негативации РМП/РПР;
- если через 6 месяцев после полноценного лечения раннего врожденного сифилиса не произошло 4-кратного снижения титра РМП/РПР.

Перед дополнительным лечением показано проведение повторного обследования пациентов врачами-специалистами (дерматовенеролог, офтальмолог, невролог, терапевт, оториноларинголог) и исследование ЦСЖ, даже при отсутствии клинической неврологической симптоматики. В случае выявления специфической патологии нервной системы и внутренних органов устанавливается диагноз нейро- или висцерального сифилиса и проводится соответствующее специфическое лечение по методикам этих форм.

При отсутствии специфической патологии нервной системы и внутренних органов дополнительное лечение проводится, как правило, однократно/двукратно следующими препаратами:
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (С) 1 млн. ЕД 6 раз в сутки (каждые 4 часа) внутримышечно в течение 28 суток
или
- бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая (В) 12 млн. ЕД 2 раза в сутки внутривенно капельно в течение 14 суток . В связи с необходимостью поддержания трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение не менее 4 недель, по окончании курса терапии следует выполнить 3 инъекции бициллина-1 в дозе 2,4 млн. ЕД внутримышечно 1 раз в 5 дней.
или
- цефтриаксон (D) 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно в течение 20 суток .
Дополнительное лечение у детей проводится по методике лечения взрослых исходя из возрастных доз антибактериальных препаратов.

Показания для проведения дополнительного курса терапии после лечения нейросифилиса:
- количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или, вернувшись к норме, вновь увеличивается;
- в течение 1 года не происходит снижения позитивности РМП/РПР в ЦСЖ;
- в течение 2 лет не происходит существенного снижения содержания белка в ЦСЖ.
Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса.
Уровень белка в ЦСЖ изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации. Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса терапии.

Ведение контактных лиц
Лицам, находившимся в половом или тесном бытовом контакте с больными ранними формами сифилиса, у которых с момента контакта прошло не более 2 месяцев, показано превентивное лечение по одной из вышеуказанных методик.
Лицам, у которых с момента контакта с больным ранним сифилисом прошло от 2 до 4 месяцев, проводится двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 месяца; если с момента контакта прошло более 4 месяцев, проводится однократное клинико-серологическое обследование.
Превентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифилисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев; если этот срок составил от 3 до 6 месяцев, то реципиент подлежит клинико-серологическому контролю дважды с интервалом в 2 месяца; если после переливания крови прошло более 6 месяцев, то проводится однократное клинико-серологическое обследование.

КЛИНИКО-СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ
Взрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесного бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат однократному клинико-серологическому обследованию через 3 месяца после окончания лечения.
Клинико-серологический контроль (КСК) после окончания специфического лечения осуществляется 1 раз в 3 месяца в течение первого года наблюдения и 1 раз в 6 месяцев в последующие годы с постановкой нетрепонемных тестов, 1 раз в год — с постановкой соответствующего трепонемного теста, который использовался при диагностике заболевания.
Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты РМП/РПР, должны находиться на КСК до негативации серологических нетрепонемных тестов, а затем еще в течение 6-12 месяцев (в течение которых необходимо провести 2 обследования). Длительность КСК определяется индивидуально в зависимости от результатов лечения.
Больные поздними формами сифилиса, у которых результаты нетрепонемных тестов после лечения нередко остаются положительными, должны находиться на КСК не менее 3 лет. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимается индивидуально.
Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на КСК не менее 3 лет с обязательным контролем состава ЦСЖ 1 раз в 6-12 месяцев. Сохранение патологических изменений (с учетом нетрепонемных тестов) является показанием к дополнительному лечению.
Стойкая нормализация состава ЦСЖ, даже при сохранении остаточных клинических проявлений, является показанием к снятию с учета.
Дети, родившиеся от серопозитивных матерей, но не болевшие врожденным сифилисом, вне зависимости от того, получали они профилактическое лечение или нет, подлежат наблюдению в течение 1 года. Первое клинико-серологическое обследование проводится в возрасте 3 месяцев и включает осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, комплексное серологическое обследование. Если результаты серологического обследования отрицательные и клинические симптомы заболевания отсутствуют, обследование повторяют перед снятием с учета в возрасте 1 года. В иных случаях обследование проводят в 6-, 9- и 12-месячном возрасте.
Дети, получавшие специфическое лечение, состоят на КСК в течение 3 лет.
При возникновении клинического или серологического рецидива, а также в случаях сохранения стойкой позитивности или замедленной негативации серологических реакций показаны консультации терапевта, невролога, офтальмолога, отоларинголога, спинномозговая пункция, клинико-серологическое обследование полового партнера. Лечение проводят по методикам, указанным в разделе «Дополнительное лечение».

Снятие с учета
По окончании срока наблюдения проводят полное клинико-серологическое обследование, включающее РМП (или аналоги), РПГА, ИФА, при необходимости РИБТ, РИФ и консультации терапевта/педиатра, невролога, офтальмолога, отоларинголога.
К работе в детских учреждениях, на предприятиях общественного питания допускаются лица, получившие полноценный курс специфического лечения по поводу сифилиса, после регресса клинических симптомов заболевания (при наличии манифестной формы сифилиса).
Дети, получающие специфическое лечение по поводу сифилиса, могут посещать детское учреждение после исчезновения клинических проявлений и завершения курса специфического лечения.
Пациенты с положительными результатами нетрепонемных тестов могут быть сняты с учета при соблюдении следующих условий: 1) полноценное специфическое лечение; 2) КСК не менее 3 лет; 2) благоприятные результаты исследования ЦСЖ перед снятием с учета; 3) отсутствие специфической клинической патологии по консультациям специалистов (невролога, офтальмолога, отоларинголога, терапевта/педиатра); 4) отсутствие подозрения на кардиоваскулярный сифилис при ультразвуковом исследовании сердца и аорты.

Госпитализация

Показания к госпитализации

Подозрение на наличие или установленный диагноз нейросифилиса;
- сифилитическое поражение внутренних органов и опорно-двигательного аппарата;
- врожденный и приобретенный сифилис у детей;
- осложненное течение ранних и поздних форм сифилиса;
- сифилис у беременных;
- указание в анамнезе на непереносимость антибактериальных препаратов;
- социальные показания, в частности, для лиц без определенного места жительства.

Профилактика

Профилактика сифилиса включает: санитарно-просветительскую работу; скрининговое обследование определенных групп населения, подверженных повышенному риску инфицирования, либо тех групп, в которых заболевание ведет к опасным социальным и медицинским последствиям, а также проведение полноценного специфического лечения с последующим клинико-серологическим наблюдением.

Профилактика врожденного сифилиса осуществляется антенатально и постнатально.
Антенатальная профилактика включает: работу со здоровыми людьми, предоставление информации о возможности внутриутробной передачи сифилиса и необходимости раннего начала дородового наблюдения; трехкратное серологическое обследование беременных (при обращении в женскую консультацию, на сроке 28-30 недель и за 2-3 недели до родов); при выявлении сифилиса — адекватное специфическое и профилактическое лечение.

Постнатальная профилактика врожденного сифилиса заключается в профилактическом лечении детей.

Индивидуальная профилактика обеспечивается использованием барьерных методов контрацепции (презервативов). После случайного незащищенного полового контакта может быть осуществлена самостоятельно с помощью индивидуальных профилактических средств (хлоргексидина биглюконат, мирамистин).

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
   1. 1. Аковбян В.А., Кубанова А.А., Топоровский Л.М. и др. Бензатин-бензилпенициллин (экстенциллин) в лечении больных сифилисом: опыт 5-летних наблюдений. Вестн дерматол венерол, 1998; 4: 61-64. 2. Аковбян В.А., Фёдорова Л.Д. Размышления о бензатин бензилпенициллине. 3ППП, 1996; 3: 33-38. 3. Дмитриев Г.А., Борисенко К.К., Беднова В.Н. и др. Фармакокинетическое обоснование применения бициллина-1 при лечении больных ранними формами сифилиса. ЗППП, 1997; 2: 16-17. 4. Инфекции, передаваемые половым путем / Под ред. В.А.Аковбяна, В.И.Прохоренкова, Е.В.Соколовского // М., Медиасфера, 2007. – С. 324-337. 5. Корепанова М.В., Коробейникова Э.А., Крюкова О.И. Клиническая эффективность цефтриаксона в терапии ранних форм сифилиса. Клинич дерматол венерол, 2011; 1: 55-58. 6. Лосева О.К. Современные проблемы лечения сифилитической инфекции. Эффективная фармакотерапия, 2011; 10: 42-45. 7. Лосева О.К., Клусова Е.В. Опыт применения прокаин-пенициллина при ранних формах сифилиса. Вестн дерматол 1998; 1: 42-44. 8. Лосева О.К., Скопинцева Д.А., Николенко Ю.А. и др. Об эффективности доксициклина при лечении больных ранними формами сифилиса. Вестн дерматол венерол, 2004; 6: 57. 9. Мишанов В.Р. Сравнительная оценка отдаленных результатов лечения пациентов с ранними формами сифилиса бензилпенициллина натриевой солью и бензатина бензилпенициллином в Нижегородскои области. Совр пробл дерматовенерол иммунол врач косметол, 2012; 1: 17-22. 10. Соколовский Е.В. Серологическая резистентность после лечения сифилиса (причины и факторы развития, профилактика и лечение): автореф. дис. … докт. мед. наук: 14.00.11 – СПб, 1995. – 40 с. 11. Чеботарев В.В., Батурин В.А. Сифилис: современный алгоритм лечения больных и диспансеризации, основанный на фармакокинетике пенициллинов. – Ставрополь, Изд-во Ставроп. гос. мед. акад., 2010. – 178 с. 12. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути ее решения. Совр пробл дерматовенерол иммунол врач косметол, 2010; 5: 5-9. 13. Чеботарева Н.В. Современная антибиотикотерапия сифилиса пенициллинами на основании фармакокинетических исследований: Автореф. дис. … доктора мед. наук. – М., 2007. – 38 с. 14. Alexander J.M., Sheffield J.S., Sanchez P.J. et al. Efficacy of treatment for syphilis in pregnancy. Obstet Gynecol, 1999; 93 (1): 5-8. 15. Bai Z.G., Yang K.H., Liu Y.L. et al. Azithromycin vs. benzathine penicillin G for early syphilis: a meta-analysis of randomized clinical trials. Int J STD AIDS, 2008; 19 (4): 217-221. 16. BASHH Clinical Effectiveness Group. UK National Guidelines on Early and Late Syphilis 2008. www.BASSH.org.uk. 17. Blank L.J., Rompalo A.M., Erbelding E.J. et al. Treatment of syphilis in HIV-infected subjects: a systematic review of the literature. Sex Transm Infect, 2011; 87 (1): 9-16. 18. Brockmeyer NH. Syphilis. In: Petzoldt D, Gross G (eds). Diagnostik und Therapie sexuell übertragbarer Krankheiten. Berlin, Springer Verlag, 2001: 101-11. 19. Centers for Disease Control and Prevention. Brief report: azithromycin treatment failures in syphilis infections – San Francisco, California, 2002-2003. MMWR Morb Wkly Rep, 2004; 53: 197-198. 20. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010; MMWR59 (No RR-12): 1-110. 21. Clement M.E., Okeke N.L., Hicks C.B. Treatment of syphilis: a systematic review. JAMA, 2014; 312 (18); 1905-1917. 22. Dayan L., Ooi C. Syphilis treatment: old and new. Expert Opin Pharmacother, 2005; 6 (13): 2271-2280. 23. Douglas J.M. Jr. Penicillin treatment of syphilis: clearing away the shadow on the land. JAMA. 2009; 301 (7): 769-771. 24. Dowell D., Polgreen P.M., Beekmann S.E. et al. Dilemmas in the management of syphilis: a survey of infectious diseases experts. Clin Infect Dis, 2009; 49 (10): 1526-1529. 25. Dowell M.E., Ross P.G., Musher D.M. et al. Response of latent syphilis or neurosyphilis to ceftriaxone therapy in persons infected with human immunodeficiency virus. Am J Med, 1992; 93: 481-488. 26. Dunlop EMC. Survival of treponemes after treatment, comments, clinical conclusions and recommendations. Genitourin Med 1985; 61: 293-301. 27. Dunlop EMC, Al-Egaily SS, Houang ET. Penicillin concentrations in CSF during repository treatment for syphilis. Genitourin Med, 1990; 66: 227-228. 28. Fiumara N. Treatment of primary and secondary syphilis: serologic response. J Am Acad Dermatol 1986;14:3:487-491. 29. French P. Syphilis. BMJ 2007; 334: 143-147. 30. French P., Gomberg M., Janier M. et al. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. International Journal of STD & AIDS, 2009; 20: 300-309. 31. Ghanem KG, Erbelding EJ, Cheng WW, Rompalo AM. Doxycycline compared with benzathine penicillin for the treatment of early syphilis. CID 2006; 42: e45-e49. 32. Ghanem KG, Erbelding EJ, Wiener ZS, Rompalo AM. Serological response to syphilis treatment in HIV-positive and HIV-negative patients attending sexually transmitted diseases clinics. Sex. Transm. Infect., 2007; 83 (2): 97-101. 33. Ghanem K.G., Moore R.D., Rompalo A.M. et al. Neurosyphilis in a clinical cohort of HIV-1-infected patients. AIDS, 2008; 22 (10): 1145-1151. 34. Ghanem K.G., Workowski K.A. Management of adult syphilis. Clin Infect Dis, 2011; 53 Suppl 3: S110-S128. 35. Goh B.T., Smith G.W., Samarasinghe L. et al. Penicillin concentrations in serum and cerebrospinal fluid after intramuscular injection of aqueous procaine penicillin 0,6 MU with and without probenecid. Br J Vener Dis, 1984; 60 (6): 371-373. 36. Hashisaki P., Wertzberger G.G., Conrad G.L., Nichols C.R. Erythromycin failure in the treatment of syphilis in a pregnant woman. Sex. Transm. Dis. 1983; 10 (1): 36-38. 37. Holman K.M., Hook E.W. 3rd. Clinical management of early syphilis. Expert Rev Anti Infect Ther, 2013; 11 (8): 839-843. 38. Hook EW 3rd, Baker-Zander SA, Moskovitz BL, et al. Ceftriaxone therapy for asymptomatic neurosyphilis. Case report and Western blot analysis of serum and cerebrospinal fluid IgG response to therapy. Sex Transm Dis 1986;13 (3 Suppl): S185-188. 39. Hook E.W. 3rd, Behets F., Van Damme K. et al. A phase III equivalence trial of azithromycin versus benzathine penicillin for treatment of early syphilis. J Infect Dis, 2010; 201 (11): 1729-1735. 40. Hook EW 3rd, Roddy R.E., Handsfield H.H. Ceftriaxone therapy for incubating and early syphilis. J. Infect. Dis, 1988; 158 (4): 881–884. 41. Hooshmand H, Escobar MR, Kopf SW. Neurosyphilis. A study of 241 patients. JAMA 1972; 219: 726-9. 42. Idsöe O, Guthe T, Willcox RR. Penicillin in the treatment of syphilis. The experience of three decades. Bull WHO 1972; 47: 1-68. 43. Janier M., Hegyi V., Dupin N. et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014; 28 (12): 1581-1593. 44. Jinno S., Anker B., Kaur P. et al. Predictors of serological failure after treatment in HIV-infected patients with early syphilis in the emerging era of universal antiretroviral therapy use. BMC Infect Dis, 2013; 13; 605. 45. Katz K.A., Klausner J.D. Azithromycin resistance in Treponema pallidum. Curr Opin Infect Dis, 2008; 21 (1): 83-91. 46. Löwhagen GB, Brorson J-E, Kaijser B. Penicillin concentrations in cerebrospinal fluid and serum after intramuscular, intravenous and oral administration to syphilitic patients. Acta Derm Venereol (Stockh) 1983; 63: 53-57. 47. Luger AF, Schmidt BL, Kaulich M. Significance of laboratory findings for the diagnosis of neurosyphilis. Int J STD & AIDS 2000; 11: 224-34. 48. Lukehart SA, Godornes C, Molini B, Sonnett P, Hopkins S, Mulcahy F, et al. Macrolide resistance in Treponema pallidum in the United States and Ireland. N Engl J Med 2004; 351: 154-158. 49. Manavi K., McMillan A. The outcome of treatment of early latent syphilis and syphilis with undetermined duration in HIV-infected and HIV-uninfected patients. Int J STD AIDS, 2007; 18 (12); 814-818. 50. Marra C.M. Neurosyphilis. Current Neurology and Neuroscience Reports, 2004; 4 (6): 435-440. 51. Marra C, Maxwell CL, Smith SL, Lukehart SA, Rompalo AM, et al. Cerebrospinal fluid abnormalities in patients with syphilis: association with clinical and laboratory features. J Infect Dis 2004; 189: 369-76. 52. Marra C.M., Maxwell C.L., Tantalo L. et al. Normalization of cerebrospinal fluid abnormalities after neurosyphilis therapy: does HIV status matter? Clin Infect Dis, 2004; 38 (7): 1001-1006. 53. Montgomery C.H., Knox J.M., Sciple G.W., Vander Stoep E.M. Erythromycin in treatment of early syphilis. Arch. Intern. Med. 1961; 107: 164-167. 54. Myint M., Bashiri H., Harrington R.D., Marra CM. Relapse of secondary syphilis after benzathine penicillin G: molecular analysis. Sex Transm Dis, 2004; 31 (3): 196-199. 55. Nathan L., Bawdon R.E., Sidawi J.E. et al. Penicillin levels following the administration of benzathine penicillin G in pregnancy. Obstet Gynecol, 1993; 82 (3): 338-342. 56. Pao D., Goh B.T., Bingham J.S. Management issues in syphilis. Drugs, 2002; 62 (10): 1447-1461. 57. Parkes R, Renton A, Meheus A, Laukamm-Josten U. Review of current evidence and comparison for effective syphilis treatment in Europe. Int J STD & AIDS 2004; 15: 73-88. 58. Perdrup A. Penicillin treatment of early syphilis. A follow-up study of 213 patients observed for 1-11 years. Comparison between the effect of six and twelve million units. Acta Derm Venereol 1960; 40: 340-357. 59. Pichichero M.E., Casey J.R. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007; 136 (3): 340-347. 60. Ren R.X., Wang L.N., Zheng H.Y., Li J. No improvement in serological response among serofast latent patients retreated with benzathine penicillin. Int J STD AIDS, 2015 Feb 16. pii: 0956462415573677. 61. Riedner G, Rusizoka M, Todd J, Maboko L, Hoelscher M, Mmbando D, et al. Single-Dose Azithromycin versus Penicillin G Benzathine for the treatment of Early Syphilis. N Eng J Med. 2005; 353: 1236-1244. 62. Rolfs RT. Treatment of Syphilis, 1993. Clin Infect Dis 1995; 20 (Suppl 1): S23-38. 63. Rolfs R.T., Joesoef M.R., Hendershot E.F. et al. A randomized trial of enhanced therapy for early syphilis in patients with and without human immunodeficiency virus infection. The Syphilis and HIV Study Group. N Engl J Med, 1997; 337 (5): 307-314. 64. Salojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N, Steen R, Lincetto O. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendation. Bull World Health Organ 2004; 82: 424-430. 65. Schoth PEM, Wolters EC. Penicillin concentrations in serum and CSF during high-dose intravenous treatment for neurosyphilis. Neurology 1987; 37: 1214-1216. 66. Seña AC, Wolff M, Behets F et al. Response to therapy following retreatment of serofast early syphilis patients with benzathine penicillin. Clin. Infect. Dis. 2013; 56 (3): 420-422. 67. Seña AC, Wolff M, Martin DH et al. Predictors of serological cure and serofast state after treatment in HIV-negative persons with early syphilis. Clin. Infect. Dis. 2011; 53 (11): 1092-1099. 68. Shann S., Wilson J. Treatment of neurosyphilis with ceftriaxone. Sex Transm Infect, 2003; 79: 415-416. 69. Smith N.H., Musher D.M., Huang D.B. et al. Response of HIV-infected patients with asymptomatic syphilis to intensive intramuscular therapy with ceftriaxone or procaine penicillin. Int J STD AIDS, 2004; 15 (5); 328-332. 70. Stamm L.V. Global challenge of antibiotic-resistant Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother, 2010; 54 (2): 583-589. 71. Stamm LV, Stapleton JT, Bassford PJ. In vitro assay to demonstrate high-level erythromycin resistance of a clinical isolate of Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother 1988; 32: 164-169. 72. Stoner BP. Current controversies in the management of adult syphilis. Clin Infect Dis 2007; 44 (Suppl 3): S130-46. 73. Tsai J.C., Lin Y.H., Lu P.L. et al. Comparison of serological response to doxycycline versus benzathine penicillin G in the treatment of early syphilis in HIV-infected patients: a multi-center observational study. PLoS One, 2014; 9 (10): e109813. 74. Van Voorst Vader PC. Syphilis management and treatment. Dermatol Clin 1998; 16: 699-711. 75. Walter T., Lebouche B., Miailhes P. et al. Symptomatic relapse of neurologic syphilis after benzathine penicillin G therapy for primary or secondary syphilis in HIV-infected patients. Clin Infect Dis, 2006; 43 (6): 787-790. 76. Whiteside Yim C, Flynn NM, Fitzgerald FT. Penetration of oral doxycycline into the cerebrospinal fluid of patients with latent or neurosyphilis. Antimicrobial Agents Chemother 1985; 28: 347-348. 77. Wong T, Singh AE, De P. Primary syphilis: serological treatment response to doxycycline/tetracycline versus benzathine penicillin. Am J Med 2008;121:903-908. 78. World Health Organisation. Sexually Transmitted Infections Management Guidelines 2004. http://www.who.int/HIV_AIDS. 79. Yang C.J., Lee N.Y., Chen T.C. et al. One dose versus three weekly doses of benzathine penicillin G for patients co-infected with HIV and early syphilis: a multicenter, prospective observational study. PLoS One, 2014; 9 (10): e109667. 80. Zhu L., Qin M., Du L. et al. Maternal and congenital syphilis in Shanghai, China, 2002 to 2006. Int J Infect Dis, 2010; 14 (Suppl 3): e45-48. 81. Zhou P., Gu Z., Xu J., Wang X., Liao K. A study evaluating ceftriaxone as a treatment agent for primary and secondary syphilis in pregnancy. Sex. Transm. Dis, 2005; 32 (8): 495–498.

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Сифилис»:
1. Соколовский Евгений Владиславович - заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
2. Красносельских Татьяна Валерьевна - профессор кафедры дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
3. Рахматулина Маргарита Рафиковна - заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
4. Иванов Андрей Михайлович - начальник кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Минобороны России, главный лаборант Минобороны России, профессор, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.
5. Горланов Игорь Александрович - заведующий кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.
6. Заславский Денис Владимирович - профессор кафедры дерматовенерологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Санкт-Петербург.

М​ЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Уровни доказательств	Описание
1++	Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
1+	Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
1-	Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
2++	Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2+	Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
2-	Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
3	Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
4	Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Сила	Описание
А	По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
В	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
С	Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
D	Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Сифилис - венерическое заболевание, которое входит вкатегорию самых известных инфекций, передающихсяполовым путем. Возбудителем сифилиса является Treponema pallidum, впереводе слатинского-бледная трепонема. Заболевание характеризуется достаточно медленным, нопрогрессирующим течением, вплоть досерьезного поражения организма ицентральной нервной системы напоздних стадиях. Чаще всего заражение происходит вовремя вагинального, анального иорального секса. Согласно медицинской статистике, наибольшую опасность представляют люди, страдающие первичным сифилисом. Утаких пациентов язвы уже появились ворту, нагениталиях или внутри анального канала. Если однократный половой акт сбольным человеком был без презерватива, вероятность заражения составляет примерно 30%. Сифилисом может заразить своего ребенка беременная женщина, также риск инфицирования существует вмомент переливания крови. Реже всего заражение происходит вбытовых условиях, так как оказавшись вне организма человека, возбудитель сифилиса быстро погибает. Втех ситуациях, когда инфицирование всеже связывают сбытом, оно, скорее всего, произошло вовремя полового акта. В венерологической практике принято различать ранний ипоздний скрытый сифилис:если больной заразился сифилисом меньше, чем 2года назад, говорят ораннем скрытом сифилисе, аесли более 2лет назад- тоопозднем.

За 12 месяцев 2014г. в г.Новополоцк выявлено 6 случаев сифилиса, из них 4 случая (67%) – позднего скрытого сифилиса, 2 случая – раннего скрытого сифилиса. За 3 месяца текущего года выявлен 1 случай раннего скрытого сифилиса. Болеют больше женщины (более 80% от всех заболевших).

Больные поздним скрытым сифилисом, как правило, старше 40лет, при этом большинство изних состоит вбраке. Больные поздним скрытым сифилисом в99%случаев выявляются при массовых профилактических обследованиях населения, аоставшийся один процент- при обследовании семейных контактов больных сифилисом. Как правило, такие больные точно незнают, когда ипри каких обстоятельствах они могли заразиться, инезамечали усебя каких-либо клинических проявлений болезни.

Скрытый сифилисс момента заражения принимает латентное течение, протекает бессимптомно, но при этом анализы крови на сифилис оказываются положительными.Пациенты с поздним скрытым сифилисом не считаются опасными в инфекционном плане, поскольку при переходе заболевания в активную фазу его проявления соответствуют клиникетретичного сифилиса с поражением внутренних органов и нервной системы (нейросифилис), кожными проявлениями в виде малозаразных гумм и бугорков (третичных сифилидов).Все больные консультируются невропатологом, терапевтом для исключения специфического поражения ЦНС и внутренних органов. Дополнительно производят исследование на сифилис цереброспинальной жидкости, взятой у пациента путем люмбальной пункции. Патология в цереброспинальной жидкости свидетельствует о скрытом сифилитическомменингитеи чаще наблюдается при позднем скрытом сифилисе.

Сифилитические поражения нервной системы обычно условно делятся на ранний нейросифилис (до 5 лет с момента заражения) и поздний нейросифилис. По симптоматике же различаются мезодермальный нейросифилис, для которого характерно поражение мозговых оболочек и сосудов, и эктодермальный нейросифилис, протекающий в виде спинной сухотки, прогрессивного паралича, амиотрофического сифилиса.

Среди поздних висцеральных поражений ведущее место принадлежит сердечно-сосудистой системе(90-94% случаев); у 4-6% больных поражается печень. Во всех случаях поздней висцеральной патологии во внутренних органах образуются ограниченные гуммозные узлы. Из поражений сердечно-сосудистой системы встречаются специфические миокардиты, аортиты и изменения коронарных сосудов. Наиболее распространенная патология – это сифилитический аортит, а в дальнейшем сопровождается осложнениями – аневризмой аорты, недостаточностью аортальных клапанов и (или) стенозом устьев коронарных артерий, которые и определяют клиническую картину заболевания. Исходом аневризмы аорты может быть ее разрыв и

мгновенная смерть больного.

Сифилитические гепатиты и гепатосплениты, зачастую сопровождаются желтухой. Поражения желудка могут давать симптоматику по типу хронического гастрита, язвы желудка или рака.

Поражения легких могут проявляться в виде интерстициальной пневмонии или очагового процесса, который приходится дифференцировать с раком и туберкулезом.

Сифилитические изменения почек представляются в виде амилоидоза, нефросклероза или изолированных гумм.

Поражения других органов встречаются чрезвычайно редко.

К поздним проявлениям патологии опорно-двигательного аппарата относятся артропатия и гуммозные поражения костей и суставов (коленных, плечевых, локтевых, голеностопных, а так же тела позвонков). Характерны деформации суставов и значительные разрушения костной ткани при хорошем самочувствии больного и сохранении функции суставов.

Установление данного диагноза в венерологии считается наиболее сложным и очень ответственным и не должно производиться без подтверждения РИФ и РПГА (иногда такие исследования осуществляют повторно с перерывом в несколько месяцев, а также после санации очагов хронической инфекции или соответствующего лечения интеркуррентных заболеваний).

При возникновении подозрения на сифилисдействия могут быть только одни - немедленное обращение к специалисту-венерологу. Самодиагностика и самолечение - абсолютно неприемлемые варианты! Известно, чтосифилисявляется самым серьезным венерическим заболеванием, при неправильном лечении которого неизбежны самые неприятные последствия. Лечениесифилиса- это антибиотикотерапия, причем совершенно необходимо пройти полный курс лечения. После окончания курса лечения обязательно нужно пройти клиникосерологическое наблюдение у врача венеролога до снятия с учета по данному заболеванию.

Общественная профилактика сифилиса проводится по общим правилам борьбы с венерическими заболеваниями. Важные составляющие этой профилактики: обязательный поименный учет всех больных сифилисом, обследование членов семьи и лиц, бывших в тесном контакте с больным, госпитализация больных и последующее наблюдение за ними в течение нескольких месяцев, постоянное контрольное диспансерное наблюдение за лечением больных сифилисом. Кроме общественной профилактики сифилиса, существует еще и личная профилактика, включающая в себя вполне понятные моменты: воздержание от случайных половых связей и использование презервативов. Более грамотной и надежной защиты от сифилиса пока не придумано.

Поэтому лучшей профилактикой сифилиса можно назвать близкие отношения с постоянным здоровым партнером, а если случайная связь все же имела место - как можно более раннее обследование у венеролога.

Записаться на прием к врачу венерологу можно по телефону регистратуры Новополоцкого кожно-венерологического диспансера: 37 15 32, ежедневно (кроме выходных) с 7.45 до 19.45. Информация размещена также на сайте .

Работает телефон доверия37 14 97, ежедневно (кроме выходных) с 13.00. до 14.00. На Ваши вопросы ответят высококвалифицированные специалисты.

Елена Краснова

врач дерматовенеролог

УЗ «НЦГБ» КВД

Поздний или третичный сифилис диагностируется редко. В основном у больных, не прошедших или не закончивших курс лечения. Такая форма сифилиса практически не заразна, так как трепонемы находятся глубоко внутри гранулем и умирают в процессе их распада. Но не вылеченная болезнь чревата опасными для жизни осложнениями.

Откуда берется сифилис?

Бледная трепонема – бактерия, которая вызывает инфекцию. Источник данного микроба исключительно инфицированный сифилисом человек. Страдают этим заболеванием только люди.

Основные способы инфицирования сифилисом:

1. В более 90 % случаев болезнь передается половым путем, причем вид полового контакта может быть любым;
2. Известны случаи заражения при переливании крови от больного донора;
3. От больной матери ребенку, в утробе или при грудном вскармливании;
4. Через слюну (поцелуи, зубная щетка, укусы);
5. Медицинские инструменты.

Больные с первичной формой заболевания несут самую большую угрозу здоровому человеку. Пациенты с третичным сифилисом заражают других крайне редко.

В инфицированном организме бледная трепонема находится в слюнях, крови и лимфе, грудном молоке, слезах, мужском семени и спинномозговой жидкости.

Что означает термин «Третичный сифилис»?

Сифилис – венерическое заболевание, имеет множество симптомов, зависящих от стадии болезни. Протекает волнообразно:

• Первичный этап продолжается от 2 до 6 месяцев, и в этот период у пациента образуется твердый шанкр в области проникновения микроба.
• На втором этапе все тело человека покрывается сыпью.
• После чего в период третичного сифилиса заболевание проникает глубоко внутрь, поражая кости, головной мозг и внутренние органы.

Почему развивается поздняя форма сифилиса:

• Заражение происходит в детском или пожилом возрастах;
• Человек вовремя не лечился;
• Пациент не довел курс лечения до конца;
• Плохие социально-бытовые условия;
• Наличие хронических заболеваний;
• Алкоголизм, наркомания;
• Заболевания, снижающие иммунитет;
• Тяжелые нагрузки умственного, физического или психологического характера;
• Несбалансированное питание. Нехватка белков, микроэлементов и витаминов в организме.

Симптомы позднего сифилиса

На этом этапе страдают практически все органы и системы организма. Это почки, желудок, печень, кости, спиной мозг, сердце, головной мозг, нервная система.

Болезнь продолжается десятки лет. За этот период развивается глухота и слепота. Больные сифилисом обычно агрессивны, склонны к паранойе и депрессиям.

Характерные признаки третичного сифилиса:

• Бугорковый сифилид. Выглядит как небольшое синюшное образование с гладкой поверхностью. Бугорки располагаться группами, не сливаются между собой. Через 10-14 дней бугорки превращаются в гнойные язвочки округлой формы. Со временем ранки заживают, оставляя после себя рубец с каемкой. На рубцах никогда не развиваются новые сифилиды. Язвы могут быть на любом участке кожи. Предпочтительно на лице, руках и пояснице.
• Это узелок, развивающийся в мышцах, костях или жировой клетчатке. Плотное шаровидное образование диаметром до 2 сантиметров. Кожа вокруг приобретает багровый окрас. При воздействии вызывает дискомфорт или слабую боль. Узелки располагаются по одному, чаще всего на голове, в паху и на бедрах. Образование превращается в гнойник, который продолжает увеличиваться. Со временем кратерообразная язва очищается от гноя и заживает, оставив после себя плотный звездчатой формы рубец.
• Нейросифилис. Поражаются ткани головного мозга. На начальной стадии повышается температура тела, наблюдается тошнота, рвота и светобоязнь. Далее возникают галлюцинации, развивается слепота и атрофия мышц. В дальнейшем может наступить полный распад личности, слабоумие.
• Поздняя розеола. Этот симптом более характерен для вторичного этапа. Но и в третьем периоде иногда наблюдаются большие светло розовые пятна диаметром до 8 сантиметров. Располагаются симметрично на бедрах, ягодицах и пояснице.
• Поражение слизистых оболочек. Проявляется болячками и язвами чаще в носу, на небе, гениталиях. В процессе распада тканей образуется гной и кровянистые норки. В процессе поражения тканей у больного появляется характерная гнусавость в голосе, а содержимое рта попадает в нос. Затрудняется дыхание, также могут возникать болевые ощущения.

Диагностика позднего сифилиса

Диагностировать заболевание помогает клиническая картина и лабораторные анализы:

• ПЦР (полимерная цепная реакция). Поиск ДНК бактерии в организме пациента.
• РИФ (реакция иммунофлюоресценции). Определяется наличие бледной трепонемы.
• Бактериоскопическое исследование. Применяется с целью выявление бледных трепонем в жидкостях человека.
• Исследование спинномозговой жидкости при нейросифилисе. Определяется содержание белка, числа лимфоцитов и моноцитов.
• Биопсия сифилидов.
• Серологический метод. Определяет наличие иммуноглобулинов к бледной трепонеме в крови.

Также делают ЭКГ (электрокардиографию) и УЗИ внутренних органов. Требуется консультации разных специалистов: окулист, невролог, отоларинголог, кардиолог, гастроэнтеролог.

Осложнения позднего сифилиса

Примерно в двадцати пяти процентах случаев на фоне осложнений происходит смерть пациента. У больного сифилисом в третий стадии начинают разрушаться практически все внутренние органы. Человек может умереть или стать инвалидом.

• Чаще всего летальным исходом заканчивается сифилитический аортит, аневризма аорты, бронхоэктазия и пневмосклероз.
• Слабоумие, седловидный нос, перфорация твердого неба, остит и периостит делают человека инвалидом.
• Сухотка спинного мозга, поздний менинговаскулярный сифилис, прогрессивный паралич вызывают серьезные психоневрологические расстройства.
• Некрасивые рубцы после гнойных язв.
• В период беременности сифилис может привести к выкидышу и преждевременным родам, к смерти плода или новорожденного.

Лечение третичного сифилиса

В этом периоде устранить заболевание практически не возможно, поэтому лечение направлено на улучшение качества жизни больного.

Обязательно назначают антибактериальные лекарства, угнетающие возбудитель болезни. Длительность лечения, объем выбранных медикаментов и количество курсов определяет доктор.

Важно увеличить сопротивляемость организма к инфекциям. Доктор, используя данные о степени заражения и стадии, состояния органов и систем, возрасте пациента, высчитывает необходимые дозы витаминных, ферментных и иммуностимулирующих препаратов.

Необходимо спланировать правильный режим работы, питания и отдыха. Исключить из рациона алкоголь, наркотики и никотин. Максимально точно соблюдать длительность курса и промежутки между ними.

Могут проводиться дополнительные процедуры для скорейшего заживления поражений кожных покровов. На протяжении всего лечения ведется контроль над состоянием организма. Регулярно сдаются анализы крови и мочи, биохимические пробы, УЗИ и ЭКГ.

После завершения терапии пациент продолжает наблюдаться еще пять лет. В случае, когда терапия проходит продуктивно, за этот срок у больного отсутствуют признаки болезни, считается, что человек полностью излечился.

Поздний сифилис – стадия очень запущенная, на ней можно только затормозить развитие болезни и продлить жизнь больного. Полное излечение на этой стадии практически не возможно. Ежедневно инфицированный человек будет бороться со смертельным заболеванием. Чем раньше будет начато лечение, тем больше шансов на благоприятный исход заболевания.