В зависимости от этого различают мидриатические (широкие), средние и узкие () зрачки. Широкими считаются зрачки, если диаметр их более 4 мм. Узкие зрачки - несколько более размытое понятие. Некоторые ученые считают, что миоз наступает при диаметре зрачка менее 1,5 мм, другие – 2,5 мм.

Если оценивать величину зрачков в одинаковых условиях, то размер их обычно больше у женщин, чем у мужчин. От возраста также может зависеть размер зрачка. У новорожденных диаметр его, как правило, менее 3 мм. Интересно, что даже в условиях недостаточной видимости, диаметр зрачка новорожденного редко превышает 5 мм. Связано это с недоразвитостью мышцы, которая ответственна за расширение зрачка. К 2-5 годам размер зрачка постепенно увеличивается и сохраняется на уровне 4-5 мм до 10-летнего возраста. После этого размер зрачка меняется незначительно и лишь после 60 лет постепенно уменьшается до 1-1,5 мм.

Существует научно обоснованное соотношение между размером зрачка и рефракцией глазного яблока. При имеется склонность к уменьшению диаметра зрачка. В таблице представлены данные о соотношении размера зрачка в нормальных условиях и рефракцией глаза.

Если оценивать величину зрачков в одинаковых условиях, то размер их обычно больше у женщин, чем у мужчин.

Если измерения проводятся в условиях недостаточной освещенности, то связь между рефракцией и диаметром зрачка является более отчетливой.

Даже при комфортных условиях, зрачок обычно не пребывает в состоянии равновесия, так как постоянно меняет диаметр за счет колебательных движений радужной оболочки в различных областях (амплитуда 0,5 мм, частота 30-120 в минуту). При напряжении радужки в одном из секторов происходит расслабление ее в другом, в связи с этим движения краев радужки напоминают перистальтику.

Рефракция и размер зрачков(в мм)

Возраст в годах	Миопы	Эмметропы	Гиперметропы
20-30	3,55	3,25	3,25
30-40	3,6	3,45	3,3
40-50	3,6	3,2	3,1

С возрастом подобные колебательные движения становятся менее интенсивными и рано или поздно совсем исчезают. При этом у женщин они более выражены.

Во время сна диаметр зрачка снижается, так как происходит полное выключение сенсорных и психосенсорных воздействий. В зависимости от глубины сна изменяется и степень сужения зрачковой мышцы.

Зрачок человеческого глаза представляет собой отверстие в радужной оболочке. Задача зрачка состоит в контролировании света, поступающего на сетчатку. Размер зрачка изменяется в зависимости от того, каким образом раздражает его поток света, перекрещиваются ли глаз, напряжены ли они или расслаблены. Другими словами, размер зрачков может сказать очень многое об из состоянии. Следовательно, на размер зрачков необходимо обращать внимание при диагностировании каких-либо проблем со зрением, а также при обследовании на предмет каких-то заболеваний внутренних систем и органов. Размер зрачка меняется при помощи активности мускулов радужки глаза. К слову, размер зрачка никогда не находится в неизменном состоянии, разумеется кроме того времени, когда человек спит. Размер зрачков может изменятся в ширину, если человек боится или волнуется, если его резко напугали. Иными словами, размер зрачков отвечает за получение предельно полной информации об окружающей действительности, в частности об источнике раздражения. Размер зрачка изменяется даже перед тем, как человек умирает. Уменьшение размера зрачка случается в спокойном состоянии, при депрессии и угнетенности, в состоянии усталости. Таким образом, зрачок как бы препятствует проникновению лишней мешающей отдохнуть информации. По мере взросления и старения человека размер зрачок претерпевает изменения в сторону сокращения окружности, так как все процессы, протекающие в организме, с возрастом приобретают более замедленный характер. Такая разновидность трансформации размера зрачка объясняется степенью активности мозга на биоэнергетическом уровне. Неестественное изменение зрачка в сторону сужения говорит о том, что потенциал головного мозга сокращен. Правильная трансформация размера зрачка при раздражении его светом – это сужение. Если интенсивность освещения сокращается, то зрачок начинает расширяться. При перекрещивании осей зрения размер зрачков становятся меньше, при разведении они, напротив, расширяются. Приспособление зрения также объясняет определенные трансформации размера зрачка: при разглядывании близких предметов зрачок сужается, при рассматривании предметов в отдалении расширяется. Рефракция глаз также сказывается на изменении зрачка, то есть при миопии отмечаются более широкие зрачки, чем при дальнозоркости. В процессе забора воздуха в легкие зрачки расширяются, а на выдохе опять становятся узкими. Даже активность головного мозга влияет на размер зрачка. Например, если человек мысленно рисует у себя в воображении ночь, то к зрачкам поступает сигнал на расширение, и наоборот. Острота зрения тоже имеет воздействие на способность зрачков к изменению – с ухудшением зрения зрачки становятся все шире. Слепые люди имеют неподвижные и до предела зрачки. Размер зрачков глаз человека может свидетельствовать о том, что человек является наркозависимым. А опытные специалисты даже могут по размеру зрачков достоверно установить, на какой конкретно наркотик «подсел» человек. Курильщики и люди, злоупотребляющие спиртным, обладают маленького размера зрачками. Как влияют на размер зрачков заболевания При повышении активности щитовидной железы зрачки становятся шире, при недостаточности щитовидки зрачки сужаются. Воспалительные процессы мозговых оболочек и высокие показатели давления внутри черепной коробки вызывают резкое сужение зрачка. При запущенной стадии болезни зрачки, напротив, расширяются. Если изменение зрачка отмечается только на одно м глазу, то и воспаление охватывает только соответствующую половину головного мозга.

Такой феномен наблюдается:

1. Как безобидная доброкачественная особенность у вегетативно лабильных симпатикотоничных людей.
2. У носящих контактные линзы.
3. При поражении среднего мозга.
4. Как результат нарушения реакции на свет (часто при глубокой коме).
5. Часто при местном или внутреннем использовании препаратов, вызывающих мидриаз (также при скрытом применении препаратов атропина).

Зрачки могут расширяться при тревоге, страхе, боли, гипертиреозе, остановке сердца, церебральной аноксии и иногда при близорукости. Зрачки могут также расширяться при мышечной активности, громком звуке и глубоком вдохе.

Двустороннее патологическое сужение зрачков (миоз)

Двусторонний миоз наблюдается:

1. Как доброкачественная особенность (особенно в пожилом возрасте) и иногда при дальнозоркости.
2. Как нормальная реакция на яркий свет в помещении, где проводится исследование.
3. При поражении моста мозга и мозжечка двусторонний миоз отмечается среди других неврологических симптомов и часто сопровождается нарушением сознания (зрачки здесь становятся очень маленькими - «остриё булавки»).
4. При местном применении лекарственных препаратов (пилокарпин у больных глаукомой) или внутреннем введении препаратов (производные морфина).
5. При сифилисе, диабете, при лечении леводопой.

Миоз может иметь место также во время сна, в глубокой коме, повышенном внутричерепном давлении с двухсторонним вовлечением волокон к m. dilatator.

Разница в величине зрачков в покое (анизокория)

Анизокория указывает либо на одностороннее патологическое расширение, либо на одностороннее патологическое сужение зрачка.

Односторонний патологически расширенный зрачок

Возможные причины:

1. Глазодвигательный паралич (сопровождается птозом и часто параличом наружных глазных мышц).
2. Синдром Эди обычно имеет односторонние или преимущественно односторонние проявления (отсутствие реакций зрачка на свет при сохраненной реакции на конвергенцию с тонической дилатацией, часто отсутствуют сухожильные рефлексы; в основном обнаруживается у женщин; обычно носит семейный характер).
3. Одностороннее местное применение препаратов, вызывающих мидриаз.
4. Цилиарный ганглионит.
5. Одностороннее поражение передних отделов глаза (часто сопровождается расширением кровеносных сосудов, деформацией зрачка синехиями).
6. Односторонний мидриаз при мигрени (но также часто миоз с синдромом Горнера, особенно при кластерной головной боли).

Односторонний патологически суженный зрачок

(возможные причины):

1. Синдром Горнера.
2. Одностороннее местное применение миотических препаратов.
3. Некоторые односторонние локальные поражения передних камер глаза (например, при инородном теле в роговице или интраокулярном).
4. Сифилис (бывает односторонним редко).
5. При ирритации III нерва.

«Доброкачественная центральная анизокория»:

Разница в величине зрачков редко бывает больше 1 мм, более заметна при плохом освещении; величина меньшего зрачка часто меняется.

Нарушение формы и положения одного или обоих зрачков

Нарушения формы (овальная или другие деформации) обычно являются результатом глазного заболевания и наблюдаются при:

1. Врожденном эктопическом зрачке, когда деформация направлена в основном вверх и наружу, часто сопровождается дислокацией хрусталика и другими глазными аномалиями
2. Ирите или частичном отсутствии радужной оболочки, с синехиями и частичной атрофией радужки (например, при спинной сухотке).

Среди других нарушений - гиппус зрачка (спонтанные, частично ритмичные сокращения, которые могут появляться в норме, но также отмечаются при катарактах, рассеянном склерозе, менингитах, контрлатеральных сосудистых инсультах, или при выздоровлении после паралича глазодвигательного нерва).

Суженные зрачки с двух сторон с нормальной или несколько ослабленной реакцией на свет могут встречаться у некоторых людей - как индивидуальная особенность; среди здоровых лиц как нормальная реакция на интенсивное освещение, травмирующие предметы перед глазами, различные угрожающие моменты (защитный рефлекс); у больных с грубым диабетическим поражением постганглионарных симпатических волокон, идущих к дилататору зрачка; у больных с глиомами, эпендимомами спинного мозга, с процессом в области цилиоспинального центра; у больных с сирингомиелией.

Суженные зрачки с двух сторон с резко ослабленной или отсутствующей реакцией на свет могут встречаться при состояниях, сопровождающихся трофотропными сдвигами (во время сна, пищеварения, при умеренной артериальной гипотензии, ваготонии); при неврологических заболеваниях (оболочечные процессы, энцефалиты, опухоли головного мозга, сифилис, синдром Аргайла Робертсона); при психогенных и психических заболеваниях (истерия, эпилептическая дементность, депрессия, имбецильность); при внутриглазничных заболеваниях (глаукома, повышение кровяного давления в сосудах радужки у лиц пожилого возраста); при отравлениях опием, морфином, бромом, анилином, алкоголем, никотином; при уремической коме.

Расширенные зрачки с двух сторон с сохранностью реакции зрачков на свет могут встречаться в следующих случаях: при состояниях и заболеваниях, сопровождающихся эрготропными сдвигами (тиреотоксикоз, артериальная гипертензия, эклампсия беременных, лихорадочные состояния, острый воспалительный процесс, повышенное внимание, опасность); как характерная черта у вегетативно лабильных лиц, симпатотоников; при тех же патологических состояниях, что и суженные зрачки с нормальной реакцией на свет, только на более ранних этапах, стадиях заболеваний, т. е. на этапе раздражения симпатических путей, идущих к зрачку (сахарный диабет, сирингомиелия, глиомы, эпендимомы спинного мозга); у людей, пользующихся контактными линзами.

Расширенные зрачки с отсутствием или резко ослабленной реакцией на свет встречаются при отравлениях атропином, кокаином; грибами, растениями, содержащими холинолитические яды; хинином, угарным газом; при применении мидриатиков (в том числе препаратов, хотя бы частично содержащих атропин); при ботулизме; грубых поражениях среднего мозга.

Анизокория - неравенство зрачков правого и левого глаза. Расширение зрачка с одной стороны и сохранение реакции на свет может наблюдаться при синдроме Пурфур дю Пти (расширение зрачка, экзофтальм, лагофтальм), раздражении симпатических путей к зрачку патологическими процессами в области шеи, местном действии симпатомиметических средств (при закапывании в глаз), мигрени, кластер-синдроме. Раздражение симпатических зрачковых путей с одной стороны приводит к расширению зрачка одноименной стороны.

Расширение зрачка с одной стороны с отсутствием или ослаблением реакции на свет может наблюдаться при синдроме Эйди, одностороннем поражении глазодвигательного нерва, посттравматической иридоплегии, дифтерии (поражение ресничных нервов). Причина - парез или паралич сфинктера зрачка вследствие перерыва парасимпатических зрачковых путей в цилиарном узле или дистальнее.

Сужение зрачка на одной стороне и сохранение реакции на свет встречаются чаще всего при синдроме Горнера. Этот синдром возникает при поражении латеральных отделов моста, продолговатого мозга, а также при поражении цилиоспинального центра и соответствующих пре- и постганглионарных симпатических волокон (альтернирующие синдромы Бабинского - Нажотта, Сестана - Шене, Валленберга - Захарченко; синдромы Вилляре, Панкоста, Дежерин-Клюмпке, Мерфи, Наффцигера, Ромберга, Годтфредсена).

Сужение зрачка на одной стороне с резко ослабленной реакцией на свет или ее отсутствием встречается при патологии цилиарного узла (синдром Чарлина: боль во внутреннем углу глазницы, ринорея, кератит герпетический, слезотечение), местном воздействии холиномиметиков, сочетании синдрома Горнера с внутриглазничной патологией на той же стороне (глаукомой). Причина этого - раздражение парасимпатических зрачковых волокон с одной стороны, приводящее к спазму сфинктера зрачка одноименной стороны.

Организму несвойственна совершенная симметрия: небольшая разница в размерах зрачков - вполне обычное явление. Почти у четверти лиц нормальной популяции отмечается клинически ощутимая (0,4 мм или более) анизокория. Это явление с возрастом становится более выраженным; указанная степень анизокории имеет место у 1/5 лиц до 17 лет и у 1/3 лиц старше 60 лет. Встречается анизокория, которая уменьшается на ярком свету. Она не является признаком какого-либо заболевания и получила наименование «простой анизокории».

],

Размеры зрачка в нормальном состоянии у различных людей сильно варьируют. Даже у одного и того же лица размер зрачка различен в зависимости от состояния организма, а также от тех или иных условий внешней среды. Тем не менее надо иметь в виду, что все же имеются физиологические нормы размера зрачков.

По размеру различают зрачки широкие (мидриатические) , средней ширины и узкие (миотические) . О мидриазе принято говорить, если размер зрачка превышает 4 мм. Понятие о миозе менее определенно. Одни авторы предлагают считать зрачок миотическим при размере в 1,5 мм, другие - при размере 2 мм и, наконец, третьи - даже при размере 2,5 мм.

При всех прочих равных условиях у женщин в среднем зрачки несколько шире, чем у мужчин. Возраст сказывается на размере зрачков следующим образом. У новорожденных размер зрачков обычно уже 3 мм. Даже при пониженном освещении размер зрачков у новорожденных никогда не превышает 5 мм в связи с неполным формированием мышцы расширяющей зрачок. К 2-5-летнему возрасту размер зрачка увеличивается постепенно до 4-5 мм и затем величина эта сохраняется до 10 лет. После 10 лет до 50-60-летнего возраста размер зрачков колеблется в пределах 3-4 мм, а затем после 60 лет уменьшается до 1,5 и даже 1 мм.

Имеются известные соотношения между размером зрачков и рефракцией глаза. У гиперметропов зрачки обычно несколько уже, чем у эмметропов, а у эмметропов - уже, чем у миопов. Зависимость размера зрачка в спокойном состоянии от рефракции глаза особенно демонстративно представлена на таблице

Рефракция и размер зрачков(в мм)

Возраст в годах	Миопы	Эмметропы	Гиперметропы
20-30	3,55	3,25	3,25
30-40	3,6	3,45	3,3
40-50	3,6	3,2	3,1

При пониженном освещении параллелизм между размером зрачка и рефракцией глаза выступает отчетливее.
Даже при полной адаптации организма к внешней и внутренней среде зрачки никогда не находятся в состоянии абсолютного покоя. Они все время меняют свой размер в результате колебательных непрерывных движений радужки в различных секторах с амплитудой по 0,5 мм, в количестве 30-120 колебаний в минуту. Сокращение радужки в одном секторе сочетается с расслаблением в другом; это придает движениям зрачкового края радужки характер перистальтических. С возрастом эти постоянные движения зрачкового края радужки уменьшаются и в конце концов исчезают. У женщин они выражены резче, чем у мужчин. Объясняется эта постоянная подвижность радужки тем, что невозможно полностью устранить все раздражения, в первую очередь сенсорные.
Сон сопровождается сужением зрачка в связи с полным выключением психосенсорных и чувствительных слияний. Глубине сна пропорциональна степень сужения зрачка.

В момент смерти зрачки резко расширяются. После смерти зрачки суживаются. Сужение начинается, правда, не сразу же после физиологической смерти, а спустя некоторое время (2-3 часа). Некоторое время после смерти, первые 5 часов, а иногда и дольше, радужка еще реагирует на введение лекарственных веществ, суживающих или расширяющих зрачок. Наибольшую эффективность проявляют адреналин, пилокарпин, меньшую - кокаин и еще меньшую - атропин.

У детей первого года жизни зрачок узкий (2 мм), слабо реагирует на свет, плохо расширяется. В зрячем глазу величина зрачка постоянно меняется от 2 до 8 мм под влиянием изменений освещенности. В комнатных условиях при умеренном освещении диаметр зрачка около 3 мм, причем у молодых людей зрачки шире, а с возрастом становятся уже.

Под влиянием тонуса двух мышц радужки изменяется величина зрачка: сфинктер осуществляет сокращение зрачка (миоз), а дилататор обеспечивает его расширение (мидриаз). Постоянные движения зрачка - экскурсии - дозируют поступление света в глаз.

Изменение диаметра зрачкового отверстия происходит рефлекторно:

• в ответ на раздражение сетчатки светом;
• при установке на ясное видение предмета на разном расстоянии (аккомодация);
• при схождении (конвергенции) и расхождении (дивергенции) зрительных осей;
• как реакция на другие раздражения.

Рефлекторное расширение зрачка может произойти в ответ на резкий звуковой сигнал, раздражение вестибулярного аппарата во время вращения, при неприятных ощущениях в носоглотке. Описаны наблюдения, подтверждающие расширение зрачка при большом физическом напряжении, даже при сильном рукопожатии, при надавливании на отдельные участки в области шеи, а также в ответ на болевой раздражитель в любой части тела. Максимальный мидриаз (до 7-9 мм) может наблюдаться при болевом шоке, а также при психическом перенапряжении (испуг, гнев, оргазм). Реакцию расширения или сужения зрачка можно выработать в качестве условного рефлекса на слова темно или светло.

Рефлексом от тройничного нерва (тригеминопупиллярный рефлекс) объясняется быстро сменяющееся расширение и сужение зрачка при дотрагивании до конъюнктивы, роговицы, кожи век и периорбитальной области.

Рефлекторная дуга зрачковой реакции на яркий свет представлена четырьмя звеньями. Она начинается от фоторецепторов сетчатки (I), получивших световое раздражение.. Сигнал передается по зрительному нерву и зрительному тракту в переднее двухолмие мозга (II). Здесь заканчивается эфферентная часть дуги зрачкового рефлекса. Отсюда импульс на сужение зрачка пойдет через ресничный узел (III), расположенный в цилиарном теле глаза, к нервным окончаниям сфинктера зрачка (IV). Через 0,7-0,8 с произойдет сокращение зрачка. Весь рефлекторный путь занимает около 1 с. Импульс на расширение зрачка идет от спинального центра через верхний шейный симпатический ганглий к дилататору зрачка (см. рис. 3.4).

Медикаментозное расширение зрачка происходит под воздействием препаратов, относящихся к группе мидриатиков (адреналин, фенилэфрин, атропин и др.). Наиболее стойко расширяет зрачок 1 % раствор сульфата атропина. После однократного закапывания в здоровом глазу мидриаз может сохраняться до 1 нед. Мидриатики кратковременного действия (тропикамид, мидриацил) расширяют зрачок на 1-2 ч. Сужение зрачка происходит при закапывании миотиков (пилокарпин, карбахол, ацетилхолин и др.). У разных людей выраженность реакции на миотики и мидриатики неодинакова и зависит от соотношения тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, а также состояния мышечного аппарата радужки.

Изменение реакций зрачка и его формы может быть обусловлено заболеванием глаза (иридоциклит, травма, глаукома), а также возникает при различных поражениях периферических, промежуточных и центральных звеньев иннервации мышц радужки, при травмах, опухолях, сосудистых заболеваниях мозга, верхнего шейного узла, нервных стволов.

После контузии глазного яблока может возникнуть посттравматический мидриаз как следствие паралича сфинктера или спазма дилататора. Патологический мидриаз развивается при различных заболеваниях органов грудной и брюшной полости (сердечно-легочная патология, холецистит, аппендицит и др.) в связи с раздражением периферического симпатического пупилломоторного пути.

Параличи и парезы периферических звеньев симпатической нервной системы вызывают миоз в сочетании с сужением глазной щели и энофтальмом (триада Горнера).

При истерии, эпилепсии, тиреотоксикозе, а иногда и у здоровых людей отмечаются "прыгающие зрачки". Ширина зрачков изменяется независимо от влияния каких-либо видимых факторов через неопределенные промежутки времени и несогласованно в двух глазах. При этом другая глазная патология может отсутствовать.

Изменение зрачковых реакций является одним из симптомов многих общесоматических синдромов.

В том случае, если реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию отсутствует, то это паралитическая неподвижность зрачка вследствие патологии парасимпатических нервов.

Методы исследования зрачковых реакций описаны в