Симптомы болезни Уиппла крайне разнообразны. Из-за того, что болезнь затрагивает многие органы, клиническая картина заболевания складывается из симптомов поражения тех или иных органов.

Обычно заболевание начинается (дебютирует) с внекишечных (поражается, в первую очередь, не кишечник) симптомов.

• Поражение суставов и мышц.
  • « Мигрирующие» боли в суставах (появившись в одном месте, через какое-то время они стихают и появляются в других суставах), воспаление, припухлость, отечность суставов (мелких и крупных), боли при пальпации (прощупывании) суставов. Артриты (воспаления суставов) имеют острый характер, протекают по типу отдельных атак и могут предшествовать развернутой картине (множественным проявлениям) болезни Уиппла в течение 3-10 лет.
  • Боли в мышцах, возникающие в состоянии покоя и во время движения.
  • Уплотнения в мышечной ткани.

• Периферическая аденопатия (увеличение лимфатических узлов, они подвижны, безболезненны). Вовлекаются как поверхностные (например, подмышечные, подчелюстные), так и глубокие (расположенные в брюшной полости по ходу кишечника) лимфоузлы.
  • Повышение температуры тела (до 37,5-38,5° С, иногда выше).
  • Возникновение участков гиперпигментации (неравномерное потемнение кожи (особенно на лице – в области скул, вокруг глаз, на участках, доступных солнечным лучам) из-за нарушения функции надпочечников – желез, производящих необходимые гормоны (биологически активные структуры, участвующие в обмене веществ)).

В развернутую стадию заболевания присоединяются другие симптомы.

• Поражение желудочно-кишечного тракта:
  • диарея (понос) - стул до 5-15 раз в сутки, светлый, пенистый, имеющий очень неприятный запах, иногда – с жирным налетом (стеаторея), плохо смывается со стенок унитаза;
  • боли в животе, усиливающиеся после приема пищи, в результате возникает ситофобия (боязнь приема пищи);
  • вздутие живота, повышенное газообразование;
  • синдром мальабсорбции (нарушения процессов всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов в тонком кишечнике) с диареей (жидким частым стулом) и стеатореей (повышенным содержанием жиров в стуле). Может привести к прогрессирующему снижению массы тела.

Также могут возникнуть другие симптомы.

• Поражение легких:
  • кашель с мокротой (слизистым отделяемым);
  • боль в области грудной клетки;
  • воспаление плевры (плеврит), которое проявляется кашлем, одышкой, повышением температуры тела до 37-38° С, болью в грудной клетке.

• Поражение сердца: часто повреждаются клапаны сердца, и развивается поражение внутренней оболочки сердца (эндокардит).
• Поражение нервной системы и психические нарушения:
  • слабоумие;
  • периодически возникающие судороги;
  • параличи конечностей (отсутствие движений);
  • нарушения речи;
  • депрессии;
  • нарушение сна;
  • снижение памяти.

• Поражение глаз:
  • « куриная слепота» (ночная слепота) – снижение зрения в сумерках, темное время суток или в условиях плохого освещения. Развивается из-за дефицита витамина А;
  • воспаление оболочек глаза.

Инкубационный период

Заболевание является инфекционным (наиболее вероятный возбудитель – бактерия Tropheryma whippelii ), однако точных данных об инкубационном периоде на настоящий момент нет.

Формы

Выделяют 3 формы заболевания, которые являются периодами болезни и следуют один за другим:

• 1 период – внекишечные проявления болезни (преимущественное поражение одной системы – суставов, лимфатических узлов, повышение температуры тела до 37,5-38,5° С, иногда выше и др.);
• 2 период – нарушение пищеварения и его последствия (дефицит витаминов, быстрое снижение массы тела);
• 3 период – вовлечение в процесс многих органов и систем (сердца, легких, нервной системы).

Причины

Болезнь Уиппла – инфекционное заболевание, наиболее вероятным возбудителем которого является бактерия Tropheryma whippelii (на сегодняшний день мало изучена). Было установлено, что у ряда здоровых людей (при отсутствии симптомов заболевания) она может выделяться из слюны. Таким образом, помимо инфекционной причины, в развитии заболевания играет роль и реакция самого организма на инфекцию (причиной может служить слабость иммунитета – во время болезни, при отсутствии полноценного питания).

Лечение болезни Уиппла

Лечение болезни Уиппла длительное (минимум 2 года), обязательно под промежуточным (во время лечения) и окончательным (после лечения) контролем полимеразной цепной реакции (ПЦР) - специального исследования для выявления возбудителя - бактерии Tropheryma whippelii .

Лечение включает в себя несколько принципов.

• Антибактериальные препараты (для устранения бактерии-возбудителя болезни Уиппла).
• Гормональные противовоспалительные препараты (с целью уменьшения воспаления).
• Прием ферментных препаратов (улучшающих пищеварение и уменьшающих симптомы мальабсорбции (нарушение всасывания питательных веществ и витаминов в тонком кишечнике)).
• Стол №5.
  • Разрешается: компот, некрепкий чай, хлеб пшеничный, обезжиренный творог, супы на овощном отваре, нежирная говядина, кура, каши рассыпчатые, некислые фрукты, листья салата, бобовые культуры.
  • Запрещается: свежая сдоба, сало, щавель, шпинат, жирное мясо, жирная рыба, горчица, перец, мороженое, черный кофе, алкоголь (для подростков), жареное мясо, полуфабрикаты.

• Частое дробное питание.
• Витаминотерапия (прием витаминов группы А, К, Е, D, фолиевой кислоты, В12, железа).
• Также используют симптоматическую (уменьшающую симптомы заболевания) терапию для лечения поражения нервной системы, сердца, легких.

Осложнения и последствия

При отсутствии лечения больные умирают через несколько лет после присоединения желудочно-кишечных симптомов.

• Отек головного мозга (избыточное накопление жидкости в клетках головного мозга).
• Надпочечниковая недостаточность (нарушение функции надпочечников) - главная причина смерти.
• Поражение миокарда (сердечной мышцы).
• Анемия (снижение гемоглобина (белка-переносчика кислорода) и эритроцитов (красных кровяных клеток), кахексия (крайняя степень истощения)).
• Рецидив (возобновление симптомов) заболевания. Скорее всего, причина этого – неправильно подобранный курс антибиотиков.
• Полиорганная недостаточность – нарушение функций многих органов (сердца, легких, почек и др.).
• Потеря трудоспособности.

Профилактика болезни Уиппла

Специфической профилактики болезни Уиппла не существует. Профилактика направлена на предупреждение развития рецидивов (возобновления симптомов болезни) заболевания, поэтому больные должны находиться под постоянным контролем врача- (раз в 3 месяца), врача- (наблюдаться как минимум 1 раз в полгода)

• Регулярное эндоскопическое исследование кишечника во время лечения и после него: осмотр кишечника с помощью специального видеооборудования (эндоскопа) со взятием кусочка слизистой оболочки кишечника для исследования (биопсия) – выявляют характерные для болезни изменения стенки кишечника.
• Заместительная терапия витаминами при гиповитаминозе (сниженном поступлении в организм витаминов), прием минеральных комплексов.
• Прием ферментных препаратов, улучшающих пищеварение и уменьшающих симптомы мальабсорбции (нарушения всасывания питательных веществ и витаминов в тонком кишечнике).

Болезнь Уиппла входит в группу редких заболеваний тонкого кишечника, характеризующихся нарушением функции всасывания биологических и химических веществ, необходимых организму. Доказано системное поражение многих органов: печени, сердца, легких, суставов, головного мозга.

В медицинской литературе описано около 400 случаев болезни. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Самый опасный возраст 40–50 лет.

Причины

Заболевание названо по фамилии ученого, обнаружившего специфический возбудитель - Tropheryma whippelii, относящийся к актиномицетам (обладает свойствами бактерий и грибов). Сначала болезнь Уиппла считалась инфекционной, но вскоре было показано наличие этих актиномицетов в кишечной флоре здоровых людей.

Последовал вывод: значение имеет не сам возбудитель, а реакция организма на него .

У здоровых людей оболочка Tropheryma whippelii имеет родственное строение с кишечными ворсинками тонкого кишечника, поэтому не считается организмом за антиген.

При заболевании возбудитель расценивается как чужеродный, на него формируется реакция клеток макрофагов. Их обнаруживают в стенке кишечника, лимфоузлах, разных органах.

Причина нарушенного всасывания из пищи - резкое сдавливание сосудов этими разросшимися клетками.

Клинические проявления

Симптомы болезни Уиппла очень разнообразны, поэтому диагностика затруднена.

• Диарея - жидкий пенистый стул до десяти раз в сутки, каловые массы светлого цвета, содержат непереваренные остатки пищи, жиры.
• Истощение - значительное снижение веса происходит за счет недополучения питательных веществ, витаминов.
• Боли в животе - имеют характер кишечной колики, локализуются вокруг пупка, возникают внезапно, проходят самостоятельно.
• Вздутие живота - метеоризм, урчание.
• Боли в суставах - часто начальный симптом заболевания, носят непостоянный характер, поражаются разные суставные группы, редко возникает деформация.
• В половине случаев болезнь Уиппла сопровождается выраженной лихорадкой.

Стадии заболевания

С учетом поражения различных органов и систем в течении болезни принято выделять три стадии:

Первая - характеризуется отсутствием кишечных симптомов.

• Больного беспокоит лихорадка с проливным потом и ознобами. Боли в суставах длятся по нескольку дней, затем сами исчезают.
• Развивается надпочечниковая недостаточность, что проявляется в гипотонии, пигментации кожи. На коже возможно появление узловатой эритемы (красные выступающие пятна).
• Изменения глазных яблок выражаются в воспалении оболочек (кератит, увеит, ретинит).

Вторая - преобладает нарушение всасывания с последующими симптомами: диарея, потеря веса, авитаминоз, железодефицитная анемия. Нарушение водного баланса приводит к сухости кожи и слизистых, трофическим язвам.

Третья - в клинику добавляются симптомы поражения внутренних органов:

• при возникновении инфильтратов в головном мозге - нарушение зрения, слуха, шаткость походки, плохая координация движений, боли по ходу нервных сплетений, судороги;
• в тканях и сосудах сердца - коронариит (воспаление коронарных сосудов), миокардит, перикардит с типичными болями, сердечной недостаточностью;
• полисерозит - воспаление серозных оболочек мозга, плевры с накоплением жидкости.

Третью стадию считают проявлением осложнений заболевания.

Диагностика

Болезнь Уиппла невозможно диагностировать без исследования биопсии тканей, взятых при эндоскопии. Обнаруживают типичные скопления макрофагов.

Окончательный диагноз ставится при выявлении возбудителя в кишечнике.

Лечение

Болезнь Уиппла требует парентерального введения необходимых питательных веществ. Внутривенно вводятся растворы с белковыми препаратами, углеводами, комплексом витаминов и минералов.

Разработаны длительные схемы лечения антибактериальными препаратами. Начинают с высоких доз, затем переходят на поддерживающие. Антибиотики подбираются индивидуально. Эффективность доказывается снижением температуры и болей в суставах.

Прекращение поноса и постепенная прибавка веса достигаются после нескольких месяцев непрерывной терапии. К антибактериальным препаратам добавляют стероидные гормоны.

Для улучшения процесса пищеварения к лечению подключают ферментативные средства.

Лечение полисерозитов, сердечной недостаточности, мозговых проявлений требует симптоматического подхода.

Таблетированные средства не оказывают необходимого действия из-за нарушенной всасываемости. Поэтому приходится максимально использовать инъекционный способ введения лекарственных препаратов.

Диета назначается обязательно с учетом потери белков и витаминов. Калорийность должна быть повышена за счет легко усвояемых углеводов.

Пациенты с диагнозом «Болезнь Уиппла» состоят на учете у гастроэнтеролога. Прогноз заболевания тяжелый. Диагностика обычно затягивается и приводит к органным нарушениям. В таких условиях восстановить здоровье сложно. Характерна ранняя инвалидизация пациентов.

Болезнь Уиппла даже после клинического выздоровления дает частые повторные рецидивы.

Профилактика болезни практически невозможна. Необходима информированность врачей и населения об этом заболевании с целью раннего лечения.

Заболевание очень редкое: встречается у одного человека на миллион. Мужчины болеют чаще, чем представительницы женского пола в восемь раз. Возраст, когда обычно обнаруживается патология, – около пятидесяти лет.

Болезнь выражается в бактериальном поражении тонкого кишечника, которое способно создать условия в организме для функционального разлада ряда систем организма. Необходимо при первых подозрениях на регулярные недомогания сразу же обратиться к врачу за консультацией.

Симптомы болезни Уиппла

Признаки заболевания могут быть очень разнообразными. Первые симптомы не показывают на проблемы желудочно-кишечного тракта. Звоночки об этом появляются позднее, иногда через несколько лет.

К основным признакам относят:

• хроническое повышение температуры,
• заболевание суставов:
  • болевые ощущения в них, меняющие дислокацию (то в одном суставе боль, то в другом);
  • отечность и припухлость суставов;
• поражения лимфатических узлов,
• хронические боли в мышцах и появление в них уплотнений,
• боль в груди,
• влажный кашель.

Спустя какое-то время, иногда два года, а бывает и много больше, становятся заметными разлады пищеварительных органов:

• понос – частые позывы, стул пенистого вида;
• больной заметно худеет,
• тошнота,
• отсутствие аппетита,
• бессилие,
• схваткообразные боли (локализация около пупка),
• признаки авитаминоза,
• вздутие живота,
• пигментация и шелушение кожи.

Дальнейшее развитие болезни вызывает нарушения в работе систем:

• неврологические разлады,
• трахеобронхит,
• заболевания сердца, связанные с поражением разных его составляющих:
  • оболочек,
  • клапанов,
  • мышцы;
• заболевания глаз
• и другие.

Формы

Специалисты разделяют течение болезни на три периода, которые перетекают, в результате прогрессирования патологии, друг в друга, добавляя новую симптоматику.

1. На первом этапе происходят нарушения, которые не имеют симптомов о проблемах пищеварительного тракта. Этот период называют стадия внекишечных проявлений.
2. Второй этап связан с нарушением всасывания питательных веществ стенкой тонкого кишечника, поэтому становятся заметными разлады в области желудочно-кишечного тракта. Такой период называют интестинальная стадия.
3. Последний этап заболевания , когда уже обозначаются сбои в работе систем, называют стадия полиорганных нарушений.

Причины

Почему возникает заболевание – у специалистов эта тема вызвала немало споров. На сегодняшний день принято считать, что причиной патологии является бактерия Tropheryma whippelii.

Этому способствуют такие обстоятельства:

• неполноценное питание,
• иммунитет, ослабленный негативными влияниями на организм (плохой экологией, болезнями, голодом),
• генетическая предрасположенность.

Диагностика

Определить заболевание проблематично, потому что симптоматика может быть очень разной, и на первом этапе нарушения в области желудочно-кишечного тракта не обозначаются. Поэтому, чтобы правильно поставить диагноз, необходимо провести целый комплекс диагностических действий.

Когда диагноз поставлен, назначается комплексное лечение. Болезнь требует от пациента и врача терпения. Лечебный процесс длится не менее года.

В комплекс мероприятий входит:

• Прием препаратов:
  • гормонов (если врач находит необходимым),
  • антимикробных препаратов (ко-тримоксазол),
  • антибиотиков (хорошо подходят тетрациклины, могут быть и другие препараты, например, пенициллины),
  • минералов и витаминов.
• Соблюдение диеты №5. Питание должно быть легким, высокобелковым. Количество и ассортимент жирных продуктов значительно ограничивают.

Осложнения

Если человек не обращает внимания на недомогание и не получает медицинской помощи, то болезнь прогрессирует. В результате могут появиться последствия, которые способны угрожать жизни больного.

Болезнь Уиппла

Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) - весьма редкое инфекционное заболева­ние, при котором происходит блокада лимфатических сосудов тонкой кишки мукополисахарид­ными комплексами бактериального происхождения.

К этиологическим агентам болезни Уиппла (БУ) относят Tropheruma whippelii. Описано около 300 случаев БУ, преимущественно у взрослых. ^ Клиническая картина. В начале заболевания преобладают внекишечные проявления болезни: полиартрапгии, артриты, боли в животе, бронхит, субфебрильная температура. Симптомы могут сохраняться годами, в последующем появляются признаки нарушения кишечного всасывания: учащенный, обильный, водянистый стул, иногда с примесью крови. Из других жалоб характерны схваткообразные боли в эпигастрии, вздутие живота, тошнота, рвота, чередование поносов с за­порами. Из внекишечных жалоб могут отмечаться полиаденопатия, узловатая эритема. В даль­нейшем прогрессируют системные поражения (панкардит, полисерозит, спленомегалия), невро­логическая симптоматика (атаксия, нистагм, тремор, деменция), развивается кахексия.

Диагностика. Решающим в диагностике БУ является гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки тонкой кишки, позволяющее выявить деформированные булавовидные ворсины из-за большого количества лимфы и выраженную инфильтрацию собственного слоя слизистой оболочки макрофагами - полигональными клетками с зернистой цитоплазмой.

Лечение. Показаны антибактериальная терапия (доксициклин, клиндомицин, тетрациклин, бисептол) длительно (6-12 мес), заместительная терапия (витамины, электролиты, минера­лы) при выраженном нарушении кишечного всасывания: полноценное питание с назначени­ем высококалорийной, богатой белком и витаминами диеты.

Иммунодефицитные состояния

Синдром хронической диареи вследствие нарушенного кишечного всасывания может быть одним из первых и даже ведущим клиническим проявлением при различных формах иммуноло­гической недостаточности. Основные варианты иммунодефицитных состояний (ИДС), которые могут протекать с рецидивирующими или хроническими диареями, представлены в таблице 2.

Иммунологическое обследование для исключения ИДС следует проводить, если:

В семье есть больные с установленным ИДС;

Ребенок страдает хроническими или часто рецидивирующими инфекциями ЛОР-органов и бронхолегочной системы, а также кожи и слизистых оболочек (абсцессы, панариции, фурункулез, периодонтиты, кандидоз);

Ребенок плохо прибавляет в весе;

У ребенка диагностируются инфекции, вызванные маловирулентной или оппортунистиче­ской флорой;

Ребенок страдает аутоиммунными или аллергическими заболеваниями.

Лечение диареи при ИДС симптоматическое; при установленном дефекте по возможности про­водится заместительная терапия. При комбинированных ИДС показана пересадка костного мозга.

Таблица 2. Иммунодефицитные состояния, которые могут быть причиной хронической диареи
Поврежденное звено иммунитета	Нозология
В-клеточные ИДС	Х-сцепленная агаммаглобулинемия, общий вариабельный иммунодефицит, селектив­ный дефицит IgA, IgM
Т-клеточные ИДС	Врожденная аплазия тимуса (синдром Ди Джорджа), хронический кожно-слизистый кандидоз, СПИД
Комбинированные ИДС	Агаммаглобулинемия швейцарского типа, атаксия-телеангиэктазия, дефицит аденозиндезаминазы
ИДС с недостаточностью фагоцитоза	Хроническая грануляционная болезнь, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или - миелопероксидазы лейкоцитов, синдром Чедиака-Хигаси
Дефекты системы комплемента	Врожденный ангионевротический отек
Иммунопролиферативные заболевания	Болезнь тяжелых цепей

Нейроэндокринные опухоли желудочно-кишечного тракта и эндокринные заболевания

К этой группе заболеваний относят новообразования, исходящие из эндокринных клеток пищеварительной системы, способных продуцировать биологически активные вещества (гормоны, пептиды, амины).

В настоящее время выделено более 20 различных эндокринных клеток, локализующихся в слизистой оболочке кишечника и в поджелудочной железе.

Характеристика и диагностические критерии основных нейроэндокринных опухолей представ­лены в таблице 3. К числу эндокринных нарушений, протекающих с хронической диареей, относят­ся тиреотоксикоз, сахарный диабет, недостаточность надпочечников, гипопаратиреоз, аутоиммун­ный полигландуллярный синдром I типа. Высвобождающиеся из опухолевой ткани при медулляр­ном раке щитовидной железы биологически активные вещества также способны усиливать секрецию в кишечнике и вызывать длительную диарею.

Лечение. В лечении нейроэндокринных опухолей в последние годы стал широко использо­ваться синтетический аналог соматостатина - сандостатин. При различных опухолях приме-

Таблица 3. Характеристика основных нейроэндокринных опухолей жалудочно-кишечного тракта
Опухоль	Первичный гормональный эффект	Клинические симптомы	Диагностика
Гастринома	Гиперсекреция соляной кислоты в желудке	Множественные пептические язвы, боль в животе, повторные желудочные кровотечения, диарея
Соматостатинома	Ингибирование секреции инсулина, гастрина, серотонина, панкреатического полипептида	Сахарный диабет, диарея, стеаторея, камни желчных протоков, агастринемия, дистрофия	Высокий уровень соматостатина и низкий гастрина, выявленные радиоиммунным методом
Глюкагонома	Гликогенолиз, липолиз	Сахарный диабет, диарея, буллезные высыпания на коже, венозный тромбоз, анемия, дистрофия	Сцинтиграфия с применением аналога соматостатина, меченного радионуклидом
Вилома	Массивная секреция жидкости и электролитов в тонкой кишке	Тяжелая водная диарея, покраснение лица, гиперкалиемия, гипохлоргидрия, эксикоз, кахексия	Высокий уровень вазоактивного интестинального полипептида (от 200 пг/мл}, выявленный радиоиммунным методом
Инсулинома	Гипогликемия, гипер, инсулинемия	Приступы голода, спутанность сознания, судороги	Снижение уровня глюкозы крови в 2-3 раза и повышение инсулина
Карциноид	Гиперпродукция серотонина, усиление моторики кишечника	Внезапное диффузное или пятнистое покраснение кожи лица, груди и плеч, ощущение жара в коже верхней половины тела, диарея, бронхоспазм	Высокий уровень серотонина в крови и 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче

нение этого препарата позволяет достичь положительного эффекта: замедлить прогрессиро­вание или даже уменьшить размеры опухоли, в той или иной степени восстановить нарушен­ный метаболизм. При злокачественном характере опухоли проведение терапии сандостатином целесообразно сочетать с интерферон- или химиотерапией. В случае локального распо­ложения опухоли показано радикальное хирургическое лечение.

Редкие формы мальабсорбции

Под термином «мальабсорбция» понимаются синдромы нутритивной недостаточности, возникающие при нарушении полостного, пристеночного, мембранного пищеварения и транспортных механизмов тонкой кишки. Следует различать первичные и вторичные формы нарушенного кишечного всасывания, имеющие разнообразные клинические проявления (рис.). Часто, но далеко не всегда синдром мальабсорбции сопровождается длительной диа­реей.

Экссудативная энтеропатия

Экссудативная знтеропатия - синдром, при котором происходит нарушение обмена белка из-за повышенного выделения плазменных белков через кишечную стенку в просвет кишки

Рис. Клинические проявления синдрома мальабсорбции.

и потери их с калом. В норме плазменный белок, попадающий в просвет кишки, гидролизу­ется до аминокислот, которые в последующем реабсорбируются.

Различают первичную и вторичную экссудативную энтеропатию (ЭЭ). Первичная ЭЭ - очень редкое заболевание - обусловлено врожденной лимфангиоэктазией кишечника. Нас­ледуется по аутосомно-рецессивному типу, однако возможен и доминантный тип наследова­ния с различной экспрессивностью патологического гена. Вторичная ЭЭ может развиться на фоне различных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, таких как целиакия, синдром Золлингера-Эллисона, нарушения проходимости главного лимфатического прото­ка, НЯК, БК, болезнь Гиршпрунга, цирроз печени, а также при нефротическом синдроме, не­достаточности кровообращения, иммунодефицитах, онкологических заболеваниях и пр.

Клиническая картина. Первичная ЭЭ (лимфангиоэктазия) развивается постепенно, и на ранних стадиях потери белка с фекалиями компенсируются его повышенным синтезом в пе­чени. В клинической картине преобладает отечный синдром в связи с гипопротеинемией. Отеки обычно больше выражены на нижних конечностях, могут быть асимметричными. Часто

Таблица 4. Основные причины и клинические особенности редких форм мальабсорбции

Мальабсорбция	Тип наследования, причина болезни	Манифестация болезни	Клинико-лабораторные особенности
Глюкозы, галактозы	А-P тип* дефект активного транспорта в энтероцитах	В первые дни жизни	Частый (до 20 раз), кислый, водянистый стул, жажда, метеоризм, фебрилитет, дегидратация, гипотрофия, гипогликемия, глюкозурия
Фруктозы	Дефицит фруктоза-1 фосфатальдолазы	При введении в рацион фруктов соков	Коликообразные боли в животе, метеоризм, диарея, тошнота, рвота, гепатомегалия, гипогликемия, метаболический ацидоз, гиперлактатемия, фруктозурия
Жиров (абеталипо- протеинемия)	А-P тип, дефицит апопротеина В - транспортная система липидов	На первом году жизни	Анорексия, диарея, стеаторея, боли в животе, затем неврологическая симптоматика (тремор, снижение рефлексов, дизартрия, атаксия}, пигментная ретинопатия, дегенерация сетчатки
Жиров (семейная гипобеталипо-протеинемия)	А-Д тип, не образуются триглицериды в организме	Клинически похожа на абеталипопротеинемию, но течение более благоприятное, без поражения нервной системы и глаз, В плазме - низкая концентрация триглицеридов
Витаминов(кобаламина - В12)	А-Р тип, нарушается адсорбция кобаламина	В1-5 лет	Поносы чередуются с запорами, задержка психомоторного и физического развития, глоссит, стоматит, позднее - спастичность, атаксия
Витаминов (фолиевая кислота)	А-P тип, нарушается синтез пуринов, образование ДНК	В первые месяцы жизни	Задержка психомоторного развития, диарея, стоматит, судороги, мегалобластная анемия
Минеральных веществ (цинка – энтеропатический акродерматит}	А-P тип, изменяется функция более 200 цинксодержащих энзимов	При переходе на искусственное вскармливание	Задержка развития, анорексия, водянистая диарея, сыпь вокруг рта и носа, за ушами, гиперкератоз, алопеция, деформация ногтей, блефарит, конъюнктивит, рецидивирующие инфекции
Минеральных веществ (медь - болезнь Менкеса)	Рецессивный Х- сцепленный тип	С рождения	Часто недоношенность, задержка развития, мышечная дистония, судороги, внешний вид (микрогнатия, раздутые щеки, дистрофия и ломкость волос, остеопороз, спонтанные переломы)
Электролитов (хлоридная диарея)	А-Р тип, нарушается обратный транспорт иона хлора из кишки	С рождения	Недоношенность, увеличение живота, парез кишечника. Водянистая диарея, водно-электролитные нарушения, метаболический алкалоз, остеопороз
Желчных кислот	Врожденный дефект активного транспорта	На 1-м году жизни	Дефицит массы тела, многолетняя водянистая диарея, стеаторея, снижение уровня желчных кислот в крови и моче, оксалурия

" Аутосомно-рецессивный тип наследования

возникают полостные отеки: гидроперикард, асцит, гидроторакс. Значительные потери каль­ция через желудочно-кишечный тракт приводят к гипокальциемии, тетаническим судорогам; развивается также гипокалиемия, проявляющаяся мышечной гипотонией, слабостью, утом­ляемостью. Нарушение обмена витаминов (фолиевая кислота, В2, В,) сопровождается изме­нениями со стороны кожи и слизистых оболочек (дерматит, глоссит, стоматит). Кишечный синдром, который у больных с ЭЭ бывает выражен в разной степени, проявляется упорными поносами, полифекалией, вздутием живота, стеатореей. Болезнь имеет хроническое течение и неблагоприятный прогноз.

Диагностика. Диагностика, помимо клинических данных, основывается на:

Данных эндоскопического исследования (гипертрофия слизистой оболочки с многочис­ленными выбухающими лимфатическими фоликулами);

Результатах биопсии слизистой оболочки тонкой кишки - дилатация лимфатических сосудов;

Данных контрастной лимфографии.

Лечение. Специфического лечения не существует. Несколько облегчает течение болезни лечебное питание с введением повышенного количества белка и ограничением жиров, осо­бенно животного происхождения. Для лучшего всасывания липидов предпочтительнее ис­пользование смесей на основе среднецепочечных триглицеридов. Коррекция нарушений белкового обмена осуществляется с помощью гидролизатных смесей и парентерального питания. Назначение глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 1,5-2,0 мг/кг в сутки длительно) позволяет в ряде случаев стабилизировать процесс и добиться улучшения состояния больно­го. Проводится посиндромная коррекция дефицитных состояний.

Дифференциальный диагноз заболеваний, сопровождающихся синдромом диспепсии
Критерии дифференциального диагноза	Простая диспепсия	Парентеральная диспепсия	Дизентерия
Эпиданамнез	Контакта с инфекционными больными нет	Может быть контакт с больными вирусными и другими заболеваниями (реже желудочно-кишечными)	Может быть контакт с больными желудочно-кишечными заболеваниями
Погрешности в диете	Имеются	Нет	Нет
Возраст	В основном дети до 6 мес, реже до 1-1,5 лег	Тоже	Реже до 6 мес, с возрастом частота заболеваний увеличивается
Характер и кратность стула	5-6 раз (на 2-3 раза чаще, чем по возрасту). Жидкий, зеленый, с белыми комочками, с зеленоватой, прозрачной, стекловидной слизью. Чаще с кислым, реже с гнилостным запахом	Такой же как при простой диспепсии	Частый, скудный, жидкий или кашицеобразный, с изолированной мутной слизью, с гноем и прожилками крови. Дефекация болезненна. Могут бьпь тенезмы или их эквиваленты
Рвота	В первые дни заболевания 1-3 раза после еды	То же	В первые 2 дня 2-3 раза. При токсических формах - частая
Температура тела	Нормальная, редко повышается до 37,2-37,5°С	Как правило, высокая	Нормальная, субфебрильная, может бьпь высокой в течение 1-3 дней
Симптомы токсикоза	Нет	Есть	Могут бьпь (чаще нейротоксикоз)
Симптомы зксикоза	Возможны небольшая жажда, сухость кожи	В тяжелых случаях	Могут бьпь
Состояние органов брюшной полости	Вздутие живота, колики. Небольшая болезненность по всему животу	Тоже	Живот втянут, при пальпации - дефанс и болезненность в левой подвздошной области, где определяется урчащая спазмированная сигмовидная кишка. Могут бьпь зияние ануса, выпадение прямой кишки
Копрограмма	Слизь (+,++), лейкоциты -1-2 в поле зрения. Нейтральный жир (+,++), жирные кислоты (+,++), мыла (+,++). Перевариваемая клетчатка (+,++) крахмал вне-и внутриклеточно	Тоже	Слизь (+,++++),
Бактериологическое исследование кала	Отрицательное	Тоже	Высев возбудителей дизентерии
Серологические и другие исследования	Отрицательное	То же	Реакция Видаля с дизентерийной группой, положительная в динамике болезни

* Особенно информативно исследование биоптата кишки у ребенка, находящегося на длительной безглиадиновой диете, с последующей повторной щенную пищу, может сопротивляться в дальнейшем ограничению диеты.

Кишечная коли-инфекция	Сальмонеллез	Стафилококковая диарея	Вирусная диарея
Тоже	Тоже	То же, могут быть гнойные инфекции у ребенка или окружающих	Контакт с больными вирусными заболеваниями
Нет	Нет	Нет	Нет
Дети с первых месяцев жизни до 2,5-3 лет	Любой, но чаще более старшие дети	Любой, но чаще дети до 1 года	Тоже
Жидкий, впитывается в пеленку, водянистый с малым количеством каловых масс, равномерно перемешанных со слизью, ярко-желтый, от 5 до 20 и более раз в сутки. Дефекация безболезненна	Обильный, пенистый, брызжущий, зловонный, зеленый, напоминает болотную тину или лягушачью икру (симптомы гастроэнтерита преобладают). Дефекация безболезненна	Чаще энтеритический, жидкий, равномерно перемешан со слизью, некоторые порции ярко-оранжевого цвета. Запах сырости. Если процесс распространился на толстый кишечник - колитический стул

Болезнь Уиппла или кишечная липодистрофия – системное заболевание инфекционной природы, характеризующееся поражением тонкого кишечника с типичной инфильтрацией слизистой оболочки кишечника «пенистыми макрофагами», грамположительными бациллоподобными тельцами. Также наблюдается накопление в ней липидов, расширение лимфатических сосудов, развитие синдрома мальабсорбции. Болезнь Уиппла развивается преимущественно у мужчин (30:1) возрастной категории 30 – 50 лет. По данным различных исследований ежегодно регистрируется около 30 случаев заболевания в мире.

Этиология болезни Уиппла

Впервые болезнь Уиппла была описана в 1907 году патологоанатомом Дж.Уипплом, который при вскрытии обнаружил увеличение мезентеральных лимфатических узлов с полисерозитом. Бактериальная природа заболевания была подтверждена лишь в 1992 году. При помощи полимеразной цепной реакции были идентифицированы Tropheryna whipelii – грамположительные актиномицеты. Актиномицеты обнаруживаются в активной стадии заболевания в слизистых оболочках тонкого кишечника. Основной причиной развития заболевания в настоящее время предполагается нарушение функционирования иммунной системы различного происхождения. Для активной стадии заболевания характерна локализация бактерий в микрофагах, что указывает на их утрату способности к лизису микроорганизмов. При развитии Болезни Уиппла наблюдается сниженная выработка антител к возбудителю в организме либо же полное ее отсутствие. Более выраженным становится недостаток клеточного иммунного ответа.

Несмотря на то, что возбудитель заболевания был идентифицирован, причины развития болезни Уиппла до сих пор остаются неясными. Ученые не исключают генетическую предрасположенность. Значительная контаминация возбудителем сточных вод и почвы не приводит к массовому заражению. До настоящего времени не зарегистрировано ни единого случая передачи болезни Уиппла от человека человеку. Исследователи полагают, что не все штаммы возбудителя могут развивать болезнь Уиппла и характерные для нее патологические изменения.

Ответной реакцией организма на внедрение возбудителя болезни Уиппла являются патологические изменения в органах и их системах. Так, при болезни Уиппла в первую очередь происходит поражение тонкого кишечника. Ввиду диссеминации возбудителя Tropheryna whipelii у большинства пациентов наблюдается поражение опорно-двигательного аппарата, центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы, бронхолегочной системы.

Особое значение в развитии болезни Уиппла имеет поражение тонкого кишечника и локальной лимфатической системы. Слизистая оболочка кишечника инфильтрована микрофагами. Наблюдается расширение лимфатических сосудов, скопление жира в межклеточном пространстве слизистой оболочки тонкого кишечника.

Структурные нарушения кишечника приводят к развитию мальабсорбции, что затрудняет транспорт питательных веществ.

Стадии заболевания. Симптомы болезни Уиппла

В течении болезни Уиппла различают три стадии:

• Первая стадия, характеризующаяся проявлением внекишечных симптомов. На данной стадии заболевания основными симптомами являются полиартрит, лихорадка неясного происхождения, боль в мышцах, кашель с выделением мокроты. Первая стадия заболевания может длиться от 3 до 8 лет;
• Вторая стадия заболевания характеризуется проявлением гастроинтестинальных симптомов. Основными симптомами болезни Уиппла второй стадии являются хроническая диарея с обильным стулом до 10 раз в сутки, абдоминальная боль, болезненные ощущения при пальпации (возможно обнаружение увеличенных лимфатических узлов), снижение аппетита, снижение массы тела, атрофия мышц и их слабость. Наиболее серьезными изменениями при болезни Уиппла являются нарушения жирового и углеводного обменов, полигиповитаминоз, гипокальцемия, развитие тяжелого синдрома мальабсорбции;
• Третья стадия болезни Уиппла характеризуется развитием внегастроинтестинальных симптомов, системных проявлений. Для третьей стадии заболевания характерны нарушение функции надпочечников (пониженное АД, тошнота, рвота, анорексия, пигментация кожи), признаки поражения ЦНС (расстройство слуха и зрения, поражение черепно-мозговых нервов), поражение сердечно-сосудистой системы (эндокардиты, перикардиты, миокардиты), кожные изменения.

Диагностика болезни Уиппла

Разнообразие клинических изменений в пораженном организме затрудняет диагностику болезни Уиппла. Основным методом диагностики является анализ биоптата (иссеченная стенка слизистой оболочки верхних отделов кишечника), наблюдение морфологических изменений кишечника при эндоскопии. Наиболее точным является метод ПЦР-диагностики (полимеразной цепной реакции), позволяющий определить возбудителя болезни Уиппла, как в биоптате, так и в других биологических средах.

Лечение болезни Уиппла

Долгое время полагалось, что для болезни Уиппла характерен летальный исход. Применение интенсивной антибактериальной терапии делает прогноз более благоприятным. В основе лечения болезни Уиппла применяются различные антибиотики. Наиболее эффективными среди них являются препараты тетрациклинового ряда. Дозировка и сроки терапии определяются на основе гистологических исследований в каждом случае индивидуально.

При тяжелых формах заболевания нередко пациентам требуется дополнительное симптоматическое лечение.

Для устранения симптомов мальабсорбции пациенту назначается особая диета, обогащенная животными белками с ограниченным содержанием жиров (до 30г в сутки). Для устранения симптомов диареи и абдоминального дискомфорта пациентам назначаются спазмолитки, замедляющие кишечную перистальтику.

Эффективность применяемой терапии оценивается путем проведения повторного гистологического исследования биоптата. Основным признаком эффективности лечения служит снижение количества макрофагов в исследуемом образце либо полное их отсутствие. Симптомы болезни Уиппла могут проявляться несколько дольше в силу масштабности поражения органов.