Аномалии развития позвоночника часто служат причиной возникновения некоторых деформаций.
Это необходимо учитывать при диагностике перелома позвоночника.
Рис. 12. Боковой клиновидный полупозвонок.
Рис. 13. Альтернирующие клиновидные полупозвонки.
Боковые клиновидные позвонки, или полупозвонки (рис. 12), относятся к сравнительно нередкому виду аномалий. Они чаще бывают одиночными или двойными. В последнем случае клиновидные полупозвонки располагаются с противоположных сторон, и их называют альтернирующими (рис. 13). Изредка встречаются двойные односторонние полупозвонки. Боковые клиновидные полупозвонки являются одной из причин врожденного сколиоза. Особенно неблагоприятны в этом отношении двойные односторонние полупозвонки.
Встречаются аномалии позвоночника, которые характеризуются позвонком, состоящим из двух боковых полупозвонков, - так называемая бабочковидная аномалия развития (рис. 14). В ряде случаев тело позвонка оказывается разделенным в сагиттальной плоскости только в заднем отделе, Встречаются также случаи полного разделения тела позвонка на правую и левую половины (рис. 15) - передняя расщелина позвонка (spina bifida anterior). Обычно она сочетается с задней расщелиной позвонка (spina bifida posterior). Одновременное незаращение тела и дужки позвонка носит название - рахисхизис. Когда расщелина захватывает дужки целого сегмента позвоночника, говорят о тотальной расщелине (например, spina bifida sacralis totalis).
Рис. 14. Бабочковидный позвонок: а - макропрепарат; б - рентгенограмма препарата.
Рис. 16. Блокирование (конкресценция) грудных и поясничных позвонков.
Рис. 15. Рахисхизис IV и V поясничных позвонков.
Рис.17. Сращение передних отделов трех грудных позвонков.
Блокирование (конкресценция) позвонков может быть полным и частичным. При полном блокировании наступает слияние соседних позвонков и в области тела, и в заднем отделе (рис. 16). При этой форме существенной деформации позвоночника не наступает. В то же время частичный блок вызывает деформацию, форма которой зависит от локализации спаяния позвонков. Чаще всего блокируются передние отделы тел позвонков (рис. 17), и это находит объяснение в эмбриогенезе позвоночника (формирование диска происходит в направлении сзади вперед).
При обширном блокировании шейных и верхнегрудных позвонков, которые сливаются в малодифференцированный конгломерат, развивается синдром Клиппеля - Фейля с резким укорочением шеи (рис. 18), ограничением подвижности шейного отдела позвоночника, низкой границей линии роста волос на задней поверхности шеи.
См. также Кривошея.
Сакрализация и люмбализация переходных позвонков в пояснично-крестцовой области занимает особое положение среди аномалий развития позвоночника (см. Переходный пояснично-крестцовый позвонок).
Аномалии развития суставных отростков выражаются в отсутствии суставных отростков, разной величине их, асимметричном расположении суставных фасеток (тропизм) и пр. Аномалией развития суставных отростков объясняют иногда развитие искривления позвоночника. Однако имеются случаи полного отсутствия пары суставных отростков на одной стороне (правда, при этом отмечается спаяние остистого отростка с дужкой смежного позвонка) и выраженной деформации не наступает.
Рис. 18. Синдром Клиппеля-Фейля.
Рис. 19. Спондилолиз V поясничного позвонка.
К аномалиям развития позвоночника относят также большую часть случаев спондилолиза (см.). При спондилолизе, который бывает одно- и двусторонним, отмечается несращение дужки в межсуставной области (рис. 19). Вследствие этого при двустороннем спондилолизе задняя часть дужки с нижними суставными отростками позвонка оказывается отделенной (имеется только хрящевое соединение) от ножек дужки с верхними суставными отростками. Когда имеет место соскальзывание тела позвонка, связанного с ножками дужки и верхними суставными отростками, с нижележащего тела позвонка, говорят уже о спондилолистезе (см.).
Аномалии развития позвонков на МРТ хорошо прослеживаются, так как магнитно-резонансная томография визуализирует мягкие ткани, отслеживают структуру позвоночных хрящей, суставно-связочных структур. Исследование безопасно для человека, не сопровождается радиационным воздействием, обладает высокой диагностической достоверностью.
Аномалии позвонков классифицируются на несколько разновидностей – патология строения, количества, формы, недоразвития отдельных структур.
Некоторые нозологические формы не приводят к клиническим симптомам. Другие характеризуются выраженными проявлениями. К примеру, аномалия Клиппеля-Файля приводит к головным болям, головокружению, шумом в ушах, психозам.
Распространенные варианты аномального строения позвоночника – добавочные шейные ребра, синдром Клиппеля-Файля, сакрализации, клиновидные позвонки, люмбализация. Постепенно вышеописанные изменения приводят к деформации позвоночной оси, неврологическим расстройствам.
Некоторые нозологические формы после устранения хирургическим путям способствуют нормализации состояния здоровья. Определенные варианты нельзя ликвидировать, поэтому людям приходится адаптироваться к врожденному нарушению строения позвоночного столба.
Аномалии развития позвонков: классификация
Аномалии изменения позвонков:
1. Соединение 5-го поясничного позвонка и крестцовой области – сакрализация;
2. Костная связь между 1-ым шейным позвонком и затылочной костью – окципитализация;
3. Разделение 1-го крестцового позвонка (S1) от основной крестцовой структуры – люмбализация.
Описанные аномалии изменения позвонков визуализируются на МРТ, КТ, рентгенографии шейной, поясничной области.
Аномалии формы:
1. Спондилолиз – задержка развития задних позвонков;
2. Клиновидные позвонки – затруднения функционирования передней части;
3. Незаращение тел и дужек.
При использовании магнитно-резонансной томографии вышеописанные изменения хорошо отслеживаются. Даже без трехмерного моделирования на томограммах прослеживается любая из вышеописанных видов патологии.
Аномалия шейных позвонков на МРТ (синдром Клиппеля-Файля)
Аномальное строение шейных позвонков при синдроме Клиппеля-Файля сопровождается сращением шейных позвонков между собой. Клиническим проявлением является укорочение шеи. Реже возникает соединение верхних грудных и шейных позвонков.
Основные симптомы аномалии Клиппеля-Файля:
Ограничение поворотов головы в сторону;
Отклонение затылка кзади;
Снижение границы роста волос;
Укорочение длины шеи;
Четкие кожные складки с локализацией от плечевой до затылочной области.
Синдром Клиппеля-Файля (короткой шеи) – нарушение генетического развития, поэтому нередко нозология сочетается с другими аномалиями строения позвоночника (незаращение дужек, добавочные шейные ребра). Иногда аномальное строение позвоночного столба сочетается с патологией нервной и сердечнососудистой систем. Нозологические формы сопровождаются падением чувствительности, парезами и параличами конечностей.
Оптимальным вариантом диагностики вышеописанных нозологических форм является МРТ, позволяющая четко дифференцировать следующие анатомические структуры:
Мышцы, связки, хрящевые диски;
Отростки, дужки, тела позвонков;
Нервные корешки, спинной мозг.
Возможность оценки состояния спинного мозга является важной характеристикой, позволяющей назначить сроки оперативного лечения, предотвратить параличи и парезы. Магнитно-резонансная томография позволяет выявить степень изменения мягких тканей, определить компрессионное состояние.
Аномалии добавочных шейных ребер
У большинства пациентов патология выявляется случайно на МРТ, КТ, рентгенографии шейной области. Аномалии развития формируются после перенесенной травмы позвоночного столба. Без использования рентгенологических или лучевых методов нельзя верифицировать заболевание.
При отсутствии дегенеративно-дистрофических изменений ребер симптомы заболевания не проявляются. Провоцирует обострение остеохондроз, переохлаждение, травмы. Основные признаки патологии – боли затылка, онемение верхних конечностей, покраснение, синюшность кожи, слабость мышц рук.
Магнитно-резонансная томография при расщеплении позвонков
Незаращение дужек и тел позвонков приводит к снижению нагрузки на поврежденные отделы позвоночного столба. Чаще при МР-сканировании выявляют полное расщепление. Болевые ощущения в пояснице, крестцовом отделе позвоночного столба возникают из-за компрессии спинномозговых нервов. Слабость иннервации приводит к нарушению мышечной работы, сужению сосудов, появлению отечности, язвенных дефектов.
Второй вариант реже обнаруживается на МРТ. Выявляется патология в одном случае на 1500 новорожденных детей. Нозология сопровождается нарушением развития оболочек спинного мозга, формирования нервных корешков. При тяжелой ситуации расщепляется спинной мозг за счет его сдавления в области поражения за счет отеков. Через расщелину выпячивается спинной мозг, оболочки.
В грыжевое выпячивание выходит спинномозговое вещество (менингомиелоцеле).
Тяжелая форма характеризуется расстройствами внутренних органов, иннервируемых спинномозговыми ганглиями, выходящими из пораженного отдела. При локализации расщелины в поясничном или крестцовом отделах возможно нарушение иннервации тазовых органов, потеря двигательных функций нижних конечностей.
МРТ позвоночника позволяет отслеживать описанные осложнения, наблюдать состояние межпозвонковых дисков, связочных структур, спинномозгового вещества.
Аномалии изменения поясничных позвонков (люмбализация, сакрализация)
Отделение первого крестцового позвонка (сакрализация), сращение пятого поясничного позвонка с крестцом (люмбализация) – при этих аномальных структурах развиваются трофические расстройства, нарушение чувствительности, прослеживается патологическая функциональность внутренних органов, получающих импульсы с пораженной области.
Сколиоз у человека развивается на фоне аномальной структуры позвонков – полупозвонки, полудуги, полутела. На практике после проведения МРТ данные изменения встречаются во всех отделах (шейном, грудном, поясничном). Аномалии тел позвонков развиваются редко, но следует внимательно относиться к обследованию призывников. При наличии клиновидных позвонков, полутел под влиянием физических нагрузок в армии значительно повышается вероятность сколиотической деформации позвоночного столба.
Аномалии тел позвонков: тропизм, гипоплазия, патология Киммерли
Аномалии тропизма характеризуются неправильным стоянием суставных площадок между позвонками. При патологии один отросток находится в физиологическом положении, второй – во фронтальной плоскости. Аномалии тропизма крестцового, поясничного, грудного, шейного отделов могут сочетаться с полным незаращением дужек крестцового отдела.
В грудном отделе чаще возникает неслияние тел. Для пятого поясничного позвонка характерен спондилолиз – незаращение дужек с обеих сторон.
При нарушении количества и числа позвоночных структур существенно ухудшается статика. Под действием вертикальной нагрузки возникает компрессия спинномозговых структур. Агенезия ребер, недоразвитие или полное отсутствие тел сопровождается конкрессенцией, удвоением, экзостозами и синостозами. Данные аномалии развиваются у 8% пациентов.
В 3% случаев встречается аномалия Киммерли, которая приводит к выраженным дисциркуляторным расстройствам головного мозга за счет сдавления позвоночной артерии. При патологии развивается костный мостик, который превращает борозду сосуда в канал. Данная аномалия хорошо прослеживается на МРТ.
Боковые полупозвонки преимущественно локализуются в поясничном или шейно-грудном отделе. Добавочное ребро выходит из боковых отделов пораженного позвонка. Эпифизарные ростки при патологии располагаются с одной стороны, что приводит к боковому искривлению позвоночного столба – сколиоз.
Конкрессенция (блокирование) характеризуется синостозами, которые бывают частичными и полными. При последнем варианте часто развивается деформирующий спондилоартроз.
При сращении атланта и затылочной кости формируется сужение большого отверстия затылка. Патология шейной области негативно сказывается на функционировании головного мозга. Если ее обнаружить на ранней стадии, провести грамотное лечение, предотвращаются осложнения. При малейших клинических признаках патологии шеи необходимо проведение МРТ, особенно у детей.
Бабочковидные, клиновидные позвонки приводят к образованию синостозов между позвонками, находящимися рядом. На фоне патологии развивается спондилоартроз, остеохондроз, другие дегенеративно-дистрофические расстройства, приводящие к нейродистрофическим и корешковым синдромам. На фоне патологии возникает сужение корешкового канала, возможна компрессия спинного мозга.
У ряда пациентов после травмы возникает локальный болевой синдром с расположением в верхнем поясничном отделе. После проведения МРТ выявляет щель с локализацией в области поперечного отростка поясничного позвонка.
При выполнении рентгенографии подобные изменения принимают за перелом. Динамическая рентгенография не показывает зарастания. При раннем проведении магнитно-резонансной томографии исключается вероятность ошибочного диагноза и ненужного облучения пациента.
При проведении МРТ у врача лучевой диагностики появляется возможность для дифференциальной диагностики аномалии развития и строения позвонков с фиброзной дисплазией, болезнью Педжета, Реклингхаузена, деформирующей остеодистрофией. Патологическое разрастание фиброзных волокон в костной ткани имеет генетическую предрасположенность, но причины состояния не выявлены.
Анатомическое строение пораженного сегмента позвоночника приводит к неопластическим, посттравматическим, неврологическим изменениям. Такие осложнения часто возникают при фиброзной дисплазии, как моноссальной и полиоссальной форме.
Особое внимание при МР-сканировании уделяется спондилоэпифизарным дисплазиям, характеризующимся изменением формы тела позвонка.
Платиспондилии сопровождаются поражением нижнего грудного и поясничного отделов (Th8-L3). Причиной формирования нозологии является энхондральное окостенение всех отделов позвоночного столба. Аномалии развития спонгиозной кости сопровождаются изменением формы позвонка, имеющего бутылкообразный вид – с одной стороны структура имеет суженный участок, напоминающий горлышко бутылки.
«Центральный язык» при спондилометаэпифизарных дисплазиях сопровождается снижением высоты переднего отдела тела позвонка. При патологии у ребенка укорачивается шея, увеличивается вероятность шейного и грудного кифозов.
Литературные источники указывают на деформацию грудной клетки при аномальном строении грудного и поясничного отделов позвоночника.
В заключение отдельное внимание уделим комбинированным (онтофилогенетическим) аномалиям позвоночника.
Литературные источники указывают на малоизученный патогенез деформаций позвоночного столба. При люмбализации и сакрализации прослеживаются один из вариантов онтофилогенетической аномалии – косое стояние 5-го поясничного позвонка. Такое сочетание приводит к сколиозу (боковому смещению позвонков).
При выявлении у ребенка на МРТ данных изменений требуется строгое соблюдение принципов профилактики последующего смещения позвоночной оси. Добавочный задний полупозвонок на ограниченном промежутке часто характеризуется комбинированными аномалиями. При выявлении нозологии рекомендуется исследование всего позвоночного столба для выявления онтофилогенетических вариантов. Для этих целей идеально подходит магнитно-резонансная томография.
АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ ПОЗВОНОЧНИКА
Врожденные аномалии развития позвонков представляют собой значительную главу тератологии.
Много нового в этот вопрос было внесено работами отечественных и зарубежных авторов — Putti (1910), А. Д. Сперанским (1925), Г. И. Турнером (1929), Р. Р. Вреденом (1931), Э. Ю. Остен-Сакеном (1921), А. А. Козловским (1927), Л. И. Шулутко (1959), 3. А. Ляндресом (1959, 1965), Д. Г. Рохлиным (1927), В. А. Дьяченко (1949), И. А. Мовшовичем (1964), Я. Л. Цивьяном (1965), Михайловским (1958) и др. Своевременное выявление у детей отдельных видов аномалий имеет решающее значение для профилактики тяжелых искривлений позвоночника. Будучи незаметными в раннем возрасте, нередко незначительные вначале искривления в периоде интенсивного роста ребенка приводят к резкому прогрессированию деформации и образованию тяжелых сколиозов. Профилактика и лечение этой наиболее многочисленной группы сколиозов является серьезной проблемой современной ортопедии.
Подчеркивая большое значение аномалии пояснично-крестцового отдела позвоночника, Г. И. Турнер нацеливает нас на более углубленное изучение отступлений от нормы в строении позвоночника на почве различных эмбриональных пороков развития, особенно пояснично-крестцовой области.
Для клинической практики важно иметь четкую классификацию врожденных аномалий позвоночника, с точки зрения прогноза и динамики развития их.
Данные изучения динамики развития отдельных видов пороков позвоночника показывают, что лишь определенные виды их приводят к образованию тяжелых сколиозов. Некоторые же остаются довольно часто незамеченными, так как клинически могут не проявляться и обнаруживаются лишь случайно при рентгенографии позвоночника.
Наши наблюдения, основанные на изучении рентгенологических изменений в позвоночнике детей, страдающих различными аномалиями развития, позволяют считать, что наиболее тяжелыми в смысле прогноза являются те аномалии, которые возникают в эмбриональном периоде развития, т. е. аномалии онтогенетического происхождения.
Среди опубликованных классификаций дефектов развития позвонков наиболее важными для клинической практики являются классификации Р. Р. Вредена и В. А. Дьяченко, которые построены в основном на морфологической характеристике аномалий развития позвоночника.
Классификация Р. Р. Вредена, опубликованная в 1931 г., характеризует лишь аномалии развития пояснично-крестцового отдела позвоночника. Недостатком ее является то, что она не учитывает аномалий развития других отделов позвоночника, а также генез отдельных видов аномалий.
Классификация аномалий развития позвоночника, предложенная В. А. Дьяченко, является более сложной и менее удобной в практическом отношении. Однако она учитывает все виды аномалий, наблюдающиеся в различных отделах позвоночника, кроме того, построена на морфолого-генетическом принципе. В. А. Дьяченко делит все виды аномалий позвонков, независимо от локализации, на аномалии, имеющие онтогенетическое и филогенетическое значение.
Нами изучены изменения позвоночника у 310 детей, находившихся под наблюдением Института им. Г. И. Турнера по поводу нарушения развития позвоночника или его деформации, связанных с врожденными аномалиями развития позвонков. Среди них только у 160 человек имелись сколиозы различной степени. Многие из этих детей находились длительное время под нашим наблюдением. Это позволило установить определенные закономерности в отношении развития различных аномалий по мере увеличения возраста ребенка и значение их в образовании сколиоза, а также установить частоту отдельных видов аномалий и их локализацию.
Данные о частоте отдельных видов аномалий развития позвоночника у детей в литературе освещены недостаточно. Мы систематизировали все выявленные аномалии развития позвоночника в единую рабочую схему, увязав ее с клиникой. При распределении материала мы руководствовались классификацией Р. Р. Вредена, распространив его принциц деления аномалий в пояснично-крестцовом отделе на другие отделы позвоночника и дополнив эту схему также данными о генезе тех или иных пороков развития. Руководствуясь указанными принципами, мы распределили все выявленные нами аномалии развития позвоночника по генезу на две большие группы, каждая из которых в морфологическом отношении имеет ряд подгрупп.
Аналогично другим врожденным деформациям и уродствам все аномалии развития позвоночника нами разделены на онтогенетическую и филогенетическую группы аномалий.
В онтогенетическую группу отнесены дефекты развития позвонков, возникновение которых обусловлено нарушениями правильного эмбриогенеза; в филогенетическую группу включены те аномалии позвонков, развитие которых обусловлено причинами эволюционного характера. Исходя из теории, что численные аномалии позвонков связаны с филогенетическими процессами развития и могут иметь различные вариации, мы в эту группу отнесли также все случаи, связанные с увеличением или уменьшением числа позвонков.
Классификация врожденных аномалий развития позвонков
Аномалии онтогенетического происхождения :
Недоразвитие позвонков (уплощенные позвонки, микроспондилия). Асимметричное развитие одной из половин позвонков, обусловливающих косое стояние. Увеличение или уменьшение числа позвонков. Добавочные клиновидные позвонки и полупозвонки. Клиновидные альтернирующие позвонки и полупозвонки. Задние клиновидные позвонки.
Тотальное или частичное слияние смежных позвонков (рис.).
Синдром Клиппель — Фейля.
Бабочковидные позвонки.
Spina bifida (задние и передние).
Недоразвитие дужки, отростков, спондилолиз, спондилолистез.
Филогенетическая группа аномалий
Аномалии дифференциации в пограничных отделах позвоночника
Полная или частичная люмбализация и сакрализация.
Переходный седьмой шейный позвонок (увеличение числа ребер). Переходный первый грудной позвонок (уменьшение числа ребер).
Другие численные аномалии позвонков (рис.).
Смешанные онтофилогенетические аномалии или комбинированные аномалии
Знакомство с литературными данными позволяет считать, что этиопатогенез этих всех аномалий еще далеко не изучен, и по поводу причин их возникновения имеются лишь различные более или менее вероятные предположения, среди которых немалую роль играет и наследственность. Недостаточное знакомство врачей с отдельными видами аномалий приводит к ошибкам диагностики и лечения. Наши наблюдения показывают, что даже при рентгеновском исследовании позвоночника нередко имеют место ошибки в дифференциальной диагностике, и часть аномалий, как, например, задний клиновидный позвонок, бабочковидные позвонки или конкресценция отдельных позвонков грудного отдела позвоночника, особенно при наличии сутуловатости и некотором увеличении грудного кифоза, принимают ошибочно за деформации туберкулезного характера.
Опыт института показывает, что многие врожденные аномалии могут клинически протекать незаметно и диагностируются у вполне здоровых детей только при внимательном обследовании специалистами.
Динамика различных аномалий развития позвоночника недостаточно изучена, хотя имеет решающее значение для прогноза деформации. Известно, что значительная часть пороков развития онтогенетического происхождения является причиной развития тяжелых сколиозов.
Желая уточнить частоту и характер сколиоза у детей в зависимости от вида порока развития и уровня локализации, мы распределили всех находившихся под нашим наблюдением детей, руководствуясь данными рентгенографии и клиникой, по групповому признаку и по сопутствующим клиническим проявлениям. При наличии сколиоза учитывалась не только локализация и форма сколиоза, но также степень его.
Наиболее частой и тяжелой формой аномалии поясничнокрестцового отдела позвоночника, которая приводит нередко к образованию тяжелых сколиозов, является асимметричное развитие или косое стояние пятого поясничного и первого крестцового позвонка. Из 134 детей, страдающих аномалией пояснично-крестцового отдела позвоночника, 28 были с такими пороками. У 25 детей этой группы сколиозы были фиксированные—третьей степени, у 28 имелись сколиозы S-образной формы с большим реберным горбом.
Второе место по частоте и тяжести деформации представляют сколиозы, возникшие на почве так называемых комбинированных или смешанных деформаций. Из 29 детей, страдающих этими аномалиями развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, без клинических проявлений было лишь 7 человек, у остальных 22-х имелись сколиозы различной формы и степени.
Таким образом, перечисленные два вида аномалий являются наиболее тяжелыми, и дети, страдающие ими, должны быть взяты на диспансерный учет в первую очередь.
У преобладающего большинства детей сколиозы стали особенно прогрессировать в возрасте от 10 до 15 лет, т. е. в периоде наиболее интенсивного роста и приспособления детей к физической нагрузке, а также в связи с занятиями противопоказанными видами физкультуры при подобных дефектах.
Менее тяжелыми в смысле прогноза являются аномалии дифференциации пояснично-крестцового отдела позвоночника — тотальная люмбализация и сакрализация. Асимметричные же формы этих численных филогенетических аномалий являются более тяжелыми в прогностическом отношении и требуют строгих мер профилактики и периодического контроля Из 43 детей с тотальными и частичными асимметрииными численными аномалиями сколиозы были отмечены у 29 человек. У детей с асимметричными аномалиями сколиоз отмечался во всех случаях. Из 9 детей с тотальной люмбализацией искривления позвоночника имели место только у трех: у одного в грудном отделе — III степени, у двух S-образный сколиоз II степени. При тотальной сакрализации пятого поясничного позвонка, которая отмечена у 8 детей, S-образным сколиозом страдали 3 ребенка: у двух—-II и у одногоIll степени.
Из 15 детей, отнесенных нами по виду порока этой области в группу с аномалиями числа позвонков, у 5 человек имелся добавочный задний клиновидный полупозвонок.
У 6 человек отмечались боковые позвонки или полупозвонки клиновидной формы, из них с незначительно выраженным сколиозом на ограниченном участке — пять. При альтернирующих клиновидных позвонках сколиозы не прогрессировали, были мало выражены или вовсе отсутствовали.
Наиболее тяжелыми в смысле прогрессирования деформации аномалиями грудного отдела являются клиновидные позвонки, добавочные полупозвонки и особенно смешанные, комбинированные аномалии. Данные изучения развития этих аномалий в динамике показали, что вызываемые ими искривления имеют большую тенденцию к прогрессированию. Заслуживает внимания быть отмеченным, что в тех случаях, когда между смежными с добавочными позвонками имеются хорошо выраженные хрящевые диски, деформация прогрессирует значительно чаще, чем в случаях гипоплазии или отсутствия диска, особенно при наличии между ними костного блока. Искривление в подобных случаях обычно локализуется на небольшом участке и относительно редко сопровождается большими компенсаторными противоискривлениями.
При частичной боковой конкресцендии смежных позвонков сколиоз, как правило, прогрессирует (рис.). полная же конкресценция и бабочковидные позвонки обычно клинически редко проявляются. Конкресценция может вызвать увеличение грудного кифоза или уменьшение поясничного лордоза у детей, имеющих частичное сращение переднего отдела тел позвонков, особенно при наличии в этом блоке заднего клиновидного позвонка.
Из пороков развития позвоночника в шейном отделе и прилегающей части верхне-грудного наиболее частым является синдром Клиппель — Фейля, который нами наблюдался у 39 детей. В 11 случаях было отмечено также высокое стояние лопатки (болезнь Шпренгеля), чаще левой. По мнению Г. И. Турнера и других авторов, высокое стояние лопатки следует рассматривать как незаконченное онтогенетическое продвижение лопатки вниз. У одного из наших больных синдром Клиппель — Фейля был отмечен как семейный случай. Наряду с конкресценцией позвонков в бесформенную массу, отмечаются у этих детей также дефекты дужек, недоразвитие и аномалии отростков, а нередко добавочные клиновидные позвонки и конкресценции ребер.
Для решения вопроса о численных вариациях следует в каждом отдельном случае, где можно это заподозрить, производить рентгенографию всего позвоночника.
ДЕФОРМАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА
Краткие анатомо-физиологические данные
Позвоночник человека является сложным анатомическим образованием, единство и стабильность которого, с одной стороны^ значительная подвижность — с другой обеспечиваются целым комплексом разнообразных тканей и систем. Основными компонентами позвоночника являются: позвонки, межпозвонковые диски, связки, мышцы, как короткие, так и длинные, начинающиеся или прикрепляющиеся на дужках позвонков и их отростках (рис.).
К моменту рождения ребенка ни один из вышеперечисленных компонентов не имеет еще той формы и структуры, не говоря о размерах, которые свойственны взрослым людям. Окончательное оформление позвоночного столба происходит в постнатальном периоде под влиянием возрастающей функциональной нагрузки.
У новорожденного ребенка большая часть тел позвонков, приблизительно две трети, как об этом свидетельствуют литературные данные и результаты наших собственных исследований, состоит из хрящевой ткани. Оссифицированная часть тела позвонка занимает во фронтальной и сагиттальной плоскостях практически весь поперечник тела; в вертикальном направлении она отстоит от верхнего и нижнего краев позвонка примерно на одинаковую величину, равную 7з высоты его. Каудальный и краниальный контуры оссифицированной части тела позвонка выпуклые, в результате чего позвонки на рентгенограммах имеют форму, близкую к овалу. По передней поверхности оссифицированной части тела позвонка располагается канал питающей артерии, имеющий иногда значительную протяженность. На рентгенограммах позвоночника, произведенных в задней проекции, этот канал может проецироваться на тела позвонков в виде овального просветления или щели, симулируя наличие деструктивных изменений или аномалии развития тел позвонков. Дифференциально-диагностическим признаком является типичность его положения.
С ортопедической точки зрения наиболее сложными функциями позвоночника являются придание основной формы туловищу и несение на себе тяжести тела при вертикальном положении. Нарушение этих двух функций влечет за собой целый ряд изменений не только в позвоночнике, но и во всем организме человека. Правая и левая половины дужки и дужки с телом позвонка соединены хрящевой тканью, невидимой на рентгенограмме. Полный синостоз этих элементов происходит в возрасте от 5 до 10 лет. Ввиду этого диагноз патологического незаращения дужек позвонков с полной уверенностью может быть поставлен только в возрасте старше 10 лет, за исключением тех случаев, когда имеется значительный дефект дужки. В "последнем случае на рентгенограммах ширина полосы просветления значительно больше - 4 мм.
Подвижность позвоночного столба зависит от взаимного соединения отдельных позвонков посредством межпозвонковых дисков. Межпозвонковый диск состоит из пульпозного ядра и фиброзного кольца, ограничивающего ротационную подвижность позвонков.
Диски эти, и в частности эластичное пульпозное ядро, наподобие рессорного устройства амортизируют толчки, получаемые позвонками и содержимым черепа во время ходьбы, прыжков с высоты и т. д. Хотя величина подвижности между двумя соседними позвонками весьма незначительна, она суммарно позволяет осуществить большую подвижность позвоночника во все стороны. При боковых движениях позвоночника волокнистое кольцо диска на вогнутой стороне несколько выдавливается из промежутка между позвонков, а с противоположной выпуклой стороны немного растягивается. При этом студенистое ядро диска не сжимается, а сдвигается в противоположную сторону изгиба, являясь в известной степени суставной головкой для вышележащего позвонка (рис.). Силы, действующие на тела позвонков и дужек, при нагрузке и движениях различны. В то время как тела позвонков испытывают постоянное напряжение от давления, на дужки позвонков действуют только силы натяжения. Эта закономерность прослеживается при изучении структуры и расположения костных балок этих отделов в условиях нормальной нагрузки и патологии (сколиоз).
Межпозвонковые диски ребенка содержат значительно большее количество, воды, чем диски взрослых людей, что обеспечивает, с одной стороны, большую эластичность желатинозного ядра, а с другой — является причиной более легкой их повреждаемости и меньшей способности стабилизировать тела позвонков.
Недостаточная стабилизирующая функция межпозвонковых дисков создает условия для возникновения нестабильности двигательных сегментов, т. е. для патологического смещения позвонков относительно друг друга, особенно при наличии аномалий развития, таких как задние или боковые полупозвонки.
Процессы дегидратации межпозвонкового диска продолжаются в течение всей жизни.
Особенностью строения межпозвонковых дисков в период формирования организма является относительно большая высота их по сравнению с высотой у взрослых людей, а также большая эластичность. Судить о высоте межпозвонковых дисков принято на основании вычисления дискового коэффициента. Дисковый коэффициент представляет собой отношение высоты межпозвонкового диска к высоте тела вышележащего позвонка. В норме у взрослых людей величина дискового коэффициента относительно мала и различна в разных отделах позвоночника.
В первые месяцы жизни ребенка, как показали проведенные нами рентгенологические исследования, величина дискового коэффициента для всех отделов позвоночника одинакова и равняется треть или половина.
По мере увеличения возраста ребенка и особенно у взрослых высота межпозвонковых дисков прогрессивно уменьшается и становится различна для разных отделов позвоночника. Больше всего она выражена в поясничном отделе и меньше - в грудном. Общая высота всех этих дисков у взрослых, по М. Ф. Иваницкому (1962), составляет 25% высоты всей подвижной части позвоночного столба. В периоде роста ребенка общая высота дисков еще больше выражена. От высоты дисков в том или ином отделе позвоночника зависит в определенной степени подвижность данной области. В поясничном отделе, где подвижность позвоночника в передне-заднем направлении наибольшая, диски обладают наибольшей высотой.
В периоде формирования основных физиологических кривизн позвоночника высота этих дисков спереди и сзади становится неодинаковой. С вогнутой стороны, в связи с увеличением давления от нагрузки при ортроградном положении, высота дисков меньше, чем с выпуклой стороны. Особенно видна эта разница на рентгенограммах позвоночника детей, страдающих сколиозом.
Уменьшение дискового коэффициента по сравнению с возрастной нормой указывает на незначительную гипоплазию диска.
Позвоночник новорожденного в целом характеризуется отсутствием физиологических изгибов в сагиттальной плоскости. В связи с этим наличие хотя бы небольшого кифоза в грудном отделе позвоночника, а тем более в поясничном, может быть расценено как указание на наличие врожденных аномалий развития, таких как задний полупозвонок, конкресценция передних отделов тел позвонков или гипоплазия межпозвонковых дисков.
Появление физиологических искривлений позвоночника связано с отдельными этапами развития ребенка и обусловлено сокращением прикрепленного к поперечным и остистым отросткам мощного слоя мышц, функция которых начинает особенно проявляться при постепенном переходе ребенка из лежачего положения в ортроградное. Окончательное формирование этих изгибов заканчивается обычно только к 15— 16 годам.
Сохранение правильной статики человеческого тела, т. е. правильных изгибов позвоночного столба, зависит в первую очередь от функционального состояния нервно-мышечного аппарата. В этом отношении основную роль играют мышцы, удерживающие позвоночник в вертикальном положении и осуществляющие его движения. Биомеханический анализ функции мышц, участвующих в этих двух актах, показывает, что наряду с мышцами, прикрепляющимися на самом позвоночнике, важное значение имеют мышцы, живота, туловища и конечностей, также связанные в какой-то степени с позвоночником.
Из всех трех отделов позвоночника наименьшая подвижность в передне-заднем направлении имеется в грудном отделе и особенно в среднегрудном. Это обусловлено, с одной стороны, тормозящим влиянием ребер, а с другой — прилеганием друг к другу остистых отростков этой области, связанных между собой мощным связочным аппаратом. Боковые движения более выражены в шейном, грудном отделах. В поясничном они весьма незначительны. Что касается ротационных движений, то они также более выражены в верхних двух отделах позвоночника.
Суставные отростки образуют межпозвонковые . Позвоночник имеет физиологические (нормальные) кривизны: в шейном отделе - изгиб кпереди (лордоз), в грудном - кзади (кифоз), в поясничном - снова кпереди. В позвоночнике возможны сгибание и разгибание, наклоны в стороны и вращение. Наиболее подвижны шейный и верхнепоясничный отделы.
Позвоночник (columna vertebralis - позвоночный столб) - это основная часть скелета туловища, служит футляром для спинного мозга, органом опоры и движения.
Эмбриология . В эмбриональном развитии позвоночника различают три стадии: перепончатую, хрящевую и костную. Смена стадий происходит постепенно, в форме частичной замены и вытеснения одной ткани другой.
На ранней стадии развития плода вокруг образовавшейся хорды скопляются мезенхимальные клетки, которые служат зачатком тел позвонков и связочного аппарата позвоночника. У 5-недельного эмбриона клетки, окружающие хорду, разделяются межсегментарными артериями на сегменты - склеротомы (рис. 1, а). Соответственно последним располагаются миотомы, из которых развиваются мышцы. Каждый склеротом разделяется на две части: каудальную, более плотную, и краниальную, менее плотную. В дальнейшем клетки склеротома, находящиеся вблизи артерий, дифференцируются в позвонок, а из головного участка каудальной половины склеротома, расположенного вдали от межсегментарных артерий, развивается межпозвонковый диск (рис. 1, б). Миотом в ходе эмбриогенеза фиксируется к двум соседним позвонкам, что обеспечивает действие мышц на позвоночник (рис. 1, в).
Рис. 1. Схема развития позвоночника по Кею и Комперу; а каждый сегмент разделяется межсегментарной артерией на два отдела; б - участки, прилегающие к артерии, дифференцируются в позвонок; головной отдел плотной каудальной половины, находящийся вдали от межсегментарной артерии, дифференцируется в межпозвонковый диск, в - предхрящевые тела позвонков: 1 - эктодерма, 2 - дерматом; 3 - миотом; 4-спинномозговой нерв; 5 - хорда; в - первичный позвонок, 7 - аорта; 8 - головная половина склеротома, 9 - каудальная половина склеротома; 10 - межсегментарная артерия; 11 - зона, из которой развивается межпозвонковый диск; 12 - зона, дифференцирующаяся в позвонок; 13 - тело предхрящевого позвонка; 14 - расширение хорды в межпозвонковой зоне.
Формирование межпозвонкового диска начинается с дорсального отдела, наиболее удаленного от источника питания - аорты. На 10-й неделе эмбрионального развития межпозвонковый диск оказывается отделенным от хрящевого позвонка фиброзно-хрящевой оболочкой. К этому времени по периферии межпозвонкового диска начинают формироваться элементы фиброзного кольца. У эмбриона 4 месяцев фиброзное кольцо становится более выраженным и прочно связывает соседние позвонки. В дальнейшем происходит относительное уменьшение толщины межпозвонкового диска, фиброзное кольцо расширяется в центральном направлении, однако к моменту рождения межпозвонковый диск оказывается еще не сформированным.
Рис. 2. Ядра окостенения и сосуды позвонка плода 3,5 мес. (рис. с просветленного препарата; X15).
Рис. 3. II поясничный позвонок 6-месячного плода; видны сосуды ядер окостенения (рис. с просветленного препарата; Х15).
На 10-й неделе позвонки полностью становятся хрящевыми. Первые точки окостенения в позвонках возникают на 8-10-й неделе эмбрионального развития. В начале 4-го месяца утробной жизни они сливаются в одно ядро в теле позвонка и в два ядра в дужке. Процесс оссификации позвонков зависит от их кровоснабжения. Сосуды всегда «идут впереди» оссификации (рис. 2). Наличие двух ядер окостенения в теле позвонка может обусловить аномалию развития - сагиттальную расщелину тела позвонка (рахисхизис, см. ниже), что сопровождается и другими нарушениями нормального формирования позвоночника с образованием искривлений и деформаций его.
Дальнейшие изменения ядер окостенения сводятся к увеличению их в размере и 6-месячного эмбриона ядро уже непосредственно прилежит к задней поверхности тела. Высота ядра несколько меньше высоты тела позвонка. Ядра позвонка построены из радиальных костных столбиков, расходящихся от сосудистых ворот (рис. 3). В течение последующих месяцев эмбрионального развития происходит увеличение позвонка и постепенное замещение хрящевой ткани костной. В то же время к моменту рождения ребенка слияния ядер окостенения еще не происходит. У новорожденного совершенно отчетливо видны поперечные отростки боковых ядер окостенения, однако поперечный отросток позвонка в основном остается хрящевым. Хрящевыми остаются и другие отростки.
В течение утробной жизни различные отделы позвоночника растут в длину с неодинаковой энергией. После рождения наиболее быстро растет поясничный отдел позвоночника.
Анатомия . Позвоночник человека (рис. 1) состоит из 33-34 позвонков, из которых 24 свободные (7 шейных, 12 грудных и 5 поясничных); остальные (сросшиеся) образуют две кости - крестец (5 позвонков) и копчик (4-5 позвонков). Каждый позвонок спереди имеет тело (corpus vertebrae), от которого кзади отходит дужка (arcus vertebrae), несущая на себе ряд отростков (рис. 5). Дужка вместе с задней поверхностью тела позвонка ограничивает позвоночное отверстие (foramen vertebrale). Позвоночные отверстия всех позвонков образуют позвоночный канал (canalis vertebralis), в котором залегает спинной мозг с оболочками и сосудами. В дужке различают передний утолщенный отдел - ножки (pediculi arcus vertebrae) и пластинку (lamina arcus vertebrae). От дужки в стороны отходят поперечные отростки (processus transversi), кзади - остистый отросток (processus spinosus), вверх и вниз - суставные отростки (processus articulares sup. et inf.).
Рис. 5. Типичные грудной и поясничный позвонки; а - VIII грудной позвонок: 1 - processus spinosus; 2 - proc. transversus; 3 - fovea costalis transversalis; 4 - proc. articularis sup.; 5 - fovea costalis sup.; 6 - corpus vertebrae; 6 - III поясничный позвонок: 1 - proc. spinosus; 2 и 3 - proc. articularis sup.; 4 - incisure vertebralis sup.; 5 - corpus vertebrae; 6 - incisura vertebralis inf.; 7 - proc. transversus; 8 - proc. articularis inf.
Рис. 6. I шейный позвонок (сверху): 1 - tuberculum post.; 2 - massa lat.; 3 - proc. transversus; 4 - fovea articularis sup.; 5 - tuberculum ant.
Рис. 6а. II шейный позвонок (А - сверху, Б - сбоку): 1 и 8 - proc. spinosus; 2 - proc. transversus, 3 - facies articularis sup.; 4 - dens; 5 = corpus vertebrae; 6 - foramen transversarium, 7 - proc. articularis inf.
Рис. 4. Позвоночник: А - вид сбоку; Б - вид спереди; В - вид сзади. 1 - шейный отдел; 2 - грудной отдел; 3 - поясничный отдел; 4 - крестцовый отдел; I - копчиковый отдел.
От общего типа строения позвонков отличаются I и II шейные позвонки. I позвонок - атлант (atlas) представляет собой кольцо, состоящее из двух дуг, соединенных между собой боковыми утолщенными частями (рис. 6). II шейный позвонок - эпистрофей, или осевой (axis), на верхней поверхности тела имеет зубовидный отросток (dens), который сочленяется с передней дугой I шейного позвонка (рис. 6а).
Тела позвонков соединяются между собой и с крестцом посредством межпозвонковых дисков (disci intervertebrales). Последние состоят из фиброзного кольца (anulus fibrosus) и желатинозного ядра (nucleus pulposus), представляющего собой замкнутую полость со студенистым, стекловидным содержимым.
Межпозвонковые диски (рис. 7) составляют у взрослого человека 20-25% длины позвоночного столба. В сегментах позвоночника, где подвижность его более выражена (поясничный, шейный отделы), высота дисков больше. Благодаря своей эластичности межпозвонковый диск амортизирует удары, которые испытывает позвоночник. Высота межпозвонкового диска и позвоночника в делом непостоянна и зависит от динамического равновесия противоположно направленных сил. После ночного отдыха высота диска увеличивается, а к концу дня уменьшается; суточное колебание длины позвоночника достигает 2 см.
Рис. 7. Межпозвонковый диск (схема): 1 - замыкающая хрящевая пластинка;
2 - апофиз тела позвонка; 3 - желатинозное ядро; 4 - фиброзное кольцо.
По передней и задней поверхностям тел позвонков и дисков проходят передняя и задняя продольные связки (ligg. longitudinalia anterius et posterius). Передняя продольная связка тянется от затылочной кости до крестца, прикрепляясь к телам позвонков. Эта связка обладает большой эластической силой. Задняя продольная связка также начинается от затылочной кости и доходит до крестцового канала, но не прикрепляется к телам позвонков, а прочно срастается с дисками, образуя в этих местах расширения (рис. 8 и 9).
Рис. 8. Связки и суставы грудного отдела позвоночника: 1 и 5 - lig. costotransversarium post.; 2 - lig. intercostale int.; 3 - lig. tuberculi costae; 4 - lig. intertransversarium; 6 - capsula articularis; 7 и 8 - lig. supraspinale.
Рис. 9. Поясничный отдел позвоночника: 1 - lig. longitud. post.; 2 - lig. flavum; з - lig. interspinale; 4 - lig. supraspinale; 5 - proc. artic. sup.; 6 - proc. transversus. 7 - lig. inter-transversarium; 8 - lig. longitud. ant.; 9 - anulus tibrosus; 10 - nucl. pulposus.
Дужки позвонков соединяются между собой при помощи желтых связок (ligg. flava), остистые отростки - межостистыми связками (ligg. interspinalia), поперечные отростки - межпоперечными связками (ligg. intertransversaria). Над остистыми отростками по всей длине позвоночника проходит надостистая связка (lig. supraspinale), которая в шейном отделе увеличивается в сагиттальном направлении и носит название выйной связки (lig. nuchae). Суставные отростки образуют межпозвонковые суставы (articulationes intervertebrales). В различных отделах позвоночника суставные отростки имеют неодинаковую форму и расположение. Так, в грудном отделе они расположены фронтально. Суставная поверхность верхних отростков направлена кзади, нижних - кпереди. Поэтому щель между отростками на прямой рентгенограмме не видна, а на боковой хорошо выявляется. Суставные отростки поясничных позвонков занимают сагиттальное положение, и поэтому щель между ними на прямой рентгенограмме четко видна.
Рис. 10. Виды осанки: а - нормальная осанка; б - плоская спина; в - круглая или кругло-вогнутая спина; г - сутулая спина.
В процессе развития ребенка позвоночник приобретает несколько изгибов в сагиттальной плоскости: в шейном и поясничном отделах он выгибается вперед - образуется лордов (см.), в грудном и крестцовом отделах - назад - образуется кифоз (см.). Эти изгибы наряду с эластическими свойствами межпозвонковых дисков обусловливают амортизирующие особенности позвоночника.
Под влиянием ряда неблагоприятных условий - слабости мышечно-связочного аппарата позвоночника, статических нарушений (неправильная поза ребенка во время школьных и домашних занятий) - развивается неправильная (патологическая) осанка (рис. 10). При сглаживании изгибов позвоночника развивается плоская спина, при увеличении их - круглая или кругло-вогнутая. Наиболее сложны по своему характеру нарушения осанки из-за боковых искривлений позвоночника, образующих сколиотическую осанку. Однако ее не следует смешивать со сколиозом (см.) - болезнью, которая также проявляется боковым искривлением позвоночника, но отличается деформацией отдельных позвонков и позвоночника в целом.
Движения позвоночника могут происходить вокруг трех осей: поперечной (сгибание и разгибание), сагиттальной (наклон в стороны) и вертикальной (круговые движения). Наиболее подвижны шейный и поясничный отделы позвоночника, меньше - верхний и нижний сегменты грудного отдела и еще меньше - средний сегмент его.
Степень и характер подвижности позвоночника связаны с рядом условий, в частности с формой и положением суставных отростков, высотой межпозвонковых дисков, наличием ребер, которые ограничивают движения грудного отдела позвоночника.
Кровоснабжение позвоночника осуществляется из крупных артерий, проходящих либо непосредственно по телам позвонков, либо вблизи их, причем эти сосуды отходят непосредственно от аорты или (для шейного отдела позвоночника) от подключичной артерии. Кровь в позвоночник поступает под большим давлением, чем обусловливается высокая степень кровенаполнения даже мелких ветвей.
Поясничные и межреберные артерии (аа. lumbales et intercostales) проходят по передне-боковой поверхности тел позвонков в поперечном направлении, причем в области межпозвонковых отверстий от них отходят задние ветви, снабжающие дорсальный отдел позвонков и мягкие ткани спины. Задние ветви поясничных и межреберных артерий отдают спинальные артерии (rami spinales), проникающие в позвоночный канал. В позвоночном канале основной ствол спинальной артерии делится на переднюю (более крупную) и заднюю ветви. Последняя проходит поперечно по заднебоковой стенке позвоночного канала и анастомозирует с соответствующей артерией противоположной стороны. Передняя концевая ветвь спинальной артерии проходит поперечно кпереди и на задней поверхности тела позвонка анастомозирует с аналогичной ветвью противоположной стороны. Эти ветви участвуют в образовании анастомотической сети, расположенной на задней поверхности тел позвонков в задней продольной связке. Анастомотическая сеть тянется вдоль всего позвоночного канала и имеет продольные и поперечные ветви. От нее отходят артерии, питающие тела позвонков, спинной мозг, а также периферический отдел межпозвонкового диска.
Через переднюю и боковые поверхности тел позвонков вступает большое количество ветвей, среди которых отмечаются 2-3 крупные ветви, входящие в тело вблизи срединной линии. Эти ветви анастомозируют в теле позвонка с задними ветвями. Из тела позвонка в межпозвонковый диск сосуды не переходят.
Венозная система позвоночника представлена четырьмя венозными сплетениями: двумя внешними (plexus venosi vertebrales ехterni), расположенными на передней поверхности тел позвонков и позади дужек, и двумя внутренними (plexus venosi vertebrales interni). Наиболее крупное сплетение - переднее внутрипозвоночное - представлено большими вертикальными стволами, связанными между собой поперечными ветвями; это сплетение расположено на задней поверхности тел позвонков и фиксировано к их надкостнице многочисленными перемычками. Заднее внутрипозвоночное сплетение не имеет прочных связей со стенками позвоночного канала и поэтому легко смещается. Все четыре венозных сплетения позвоночника имеют между собой многочисленные связи, причем передние внешнее и внутреннее сплетения анастомозируют посредством vv. basivertebrales, проходящих через тела позвонков, а задние наружное и внутреннее сплетения связаны тонкими ветвями, прободающими желтые связки.
Отток венозной крови от позвоночника осуществляется в систему верхней и нижней полых вен по позвоночной, межреберным, поясничным и крестцовым венам. Каждая межпозвонковая вена, проходя из позвоночного канала через соответствующее межпозвонковое отверстие, прочно соединяется с надкостницей костных краев отверстий, и поэтому при повреждении эти вены не спадаются.
Венозные сплетения позвоночника, составляя единое целое, простираются от основания черепа (здесь они связаны с затылочным венозным синусом) до копчика. Эта венозная система, широко анастомозирующая с околопозвоночными венами,- важная коммуникация между нижней и верхней полыми венами. Как полагают, этот коллатеральный путь имеет большое значение в поддержании функционального равновесия между системами верхней и нижней полых вен. Отсутствие в венах позвоночника клапанов обусловливает возможность продвижения крови в любом направлении. Эта функциональная особенность позвоночных вен, по мнению ряда авторов, объясняет их роль в распространении инфекции и метастазов в позвоночнике.
Лимфоотток в шейном отделе позвоночника осуществляется в направлении глубоких лимфатических узлов шеи; в верхнегрудном - в узлы заднего средостения; в нижнегрудном - через межреберные лимфатические узлы в грудной проток. Из поясничного и крестцового отделов позвоночника лимфа собирается в одноименные лимфатические узлы.
Постнатальное развитие . В постнатальном развитии позвоночника продолжаются рост и оссификация позвонков, а также происходит дифференциация межпозвонковых дисков. На первом году жизни происходит перестройка структуры губчатой кости тела позвонка. По мнению большинства авторов, синостоз ядер окостенения в области основания остистого отростка наступает к трем годам, однако в ряде случаев этот процесс затягивается до 12-13 лет, а иногда вообще не завершается; так возникает spina bifida (см.). Это нередко наблюдается в V поясничном и I крестцовом позвонках. Частота проявления spina bifida в этих позвонках побудила рассматривать ее здесь не как аномалию развития позвоночника, а как его вариант.
Слияние ядра окостенения тела позвонка с ядрами окостенения дужки в поясничном отделе происходит в возрасте 4-8 лет. В грудном отделе прослойка хряща между ними сохраняется до 12 лет.
Рис. 11. Распределение сил, действующих на межпозвонковый диск
В процессе постнатального развития межпозвонкового диска происходит постепенное уплотнение желатинозного ядра и дифференциация волокнистых структур фиброзного кольца. Желатинозное ядро у молодых субъектов содержит главным образом богатое водой основное аморфное вещество, располагающееся среди коллагеновых волокон. Насыщенность желатинозного ядра водой обусловливает его физические свойства как амортизатора статической. нагрузки, распределяющего механические силы по всей поверхности тела позвонка (рис. 11). С возрастом вследствие уменьшения содержания воды тургор ядра уменьшается, оно постепенно уплотняется и теряет свою эластичность. У людей старше 50 лет желатинозное ядро напоминает казеозную массу.
Фиброзное кольцо в процессе постнатального развития также претерпевает ряд изменений. Уже в 2-летнем возрасте отмечается выраженная волокнистость в переднем и заднем отделах диска с переплетением пучков С возрастом переплетение волокон делается сложнее, они набухают. Особенно четко это выявляется во втором пятилетии жизни. К концу второго десятилетия набухание достигает значительных размеров, и волокна различаются не очень ясно. Межпозвонковый диск в целом заканчивает свое развитие к 22-24 годам.
