Классификацию травматических ампутаций дистальных фаланг пальцев предложил Е. A. Rossenthal. Он выделил четыре типа поперечных ампутаций дистальных фаланг пальцев кисти. К повреждениям I типа относятся повреждения мягких тканей дистальной фаланги, к повреждениям II типа - ампутация на уровне проксимальной трети ногтя, к повреждениям III типа-ампутация на уровне заднего ногтевого валика, к повреждениям IV типа - ампутация у дистального межфалангово-го сустава. Косые ампутации делят на ладонные, боковые и тыльные.
При выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Для обеспечения захвата и удержания очень важно сохранить чувствительность большого пальца, латеральных сторон указательного и среднего пальцев, для обеспечения безопасности - медиальной стороны мизинца. Тактику лечения определяют также , направление действия повреждающей силы, локализация жизнеспособных тканей и ряд других факторов. Выбранная методика пластического закрытия дефекта должна отвечать следующим требованиям: обеспечивать сохранение длины пальца, чувствительности и защитной функции кожи, а также достаточную опору для ногтя.
При поперечных ампутациях I-II типов и косых ампутациях применяют разные методы лечения. Эффективно консервативное лечение. Оно заключается в ежедневных перевязках. Заживление происходит вторичным натяжением. Недостатком метода является то, что на заживление уходит несколько недель. Этот метод лечения рекомендуют при ранах размером менее 1 см. Если укорочение дистальной фаланги не нарушит функцию пальца и опору для ногтя, кость укорачивают, отступая на 2 мм от края раны, и накладывают швы. В остальных случаях закрывают дефект свободным или несвободным кожным лоскутом либо лоскутом на сосудистой ножке. При ушивании раны пальцевые нервы иссекают, отступая на несколько миллиметров от края раны, чтобы избежать образования травматической невромы. При несвободной кожной пластике выкраивают лоскут с соседнего пальца или с возвышения большого пальца. При поперечных ампутациях III типа опора для ногтя утрачивается, поэтому выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе. Исключение составляют повреждения большого пальца кисти, поскольку
Ампутация является одной из древнейших хирургических операций, которые проводили еще древние египтяне. Это усечение периферической части конечности на протяжении какого-либо органа или кости. Операция экзартикуляции представляет собой аналог ампутации, в ходе которой вычленяют периферическую часть конечности, ограниченную суставом.
Оперативное вмешательство такого рода достаточно радикально, и в большинстве случаев способно превратить физически полноценного пациента в инвалида. Необходимо учитывать и психологические последствия ампутирования, после которого требуется сложная и продолжительная социальная и внутрисемейная реабилитация.
Как ампутации, так и экзартикуляции делаются только в исключительных случаях, когда возможности консервативной медицины исчерпаны, и есть непосредственная угроза жизни пациента. Экзартикуляция пальца заключается в его полном удалении вместе с головкой плюсневой кости.
Показания
Когда принимается решение о вычленении части конечности, пациент должен активно участвовать в обсуждениях по этому поводу.
Экзартикуляция пальцев стопы необходима в следующих случаях:
- травмы – как свежие, так и полученные ранее. При первичных травмах радикальная хирургия нужна в случае отсутствия возможности восстановления пальца. Застарелые травмы, при которых затруднены движения, нарушена либо утрачена полностью нормальная функция конечности, отсутствует чувствительность, а также наблюдается непереносимость холода или имела место неудачная реконструкция – также требуют проведения экзартикуляции;
- злокачественные опухоли;
- серьезные повреждения нервов;
- болезнь Бюргера (воспаление вен и артерий конечностей);
- отморожение, ожог (обугливание), отрыв части конечности;
- инфекции, в том числе хронический остеомиелит ;
- врожденная полидактилия, гипердактилия (наличие дополнительных пальцев);
- сосудистые патологии, которые сопровождаются гангреной конечностей.
При диабетической гангрене в сочетании с атеросклерозом и инфекцией поражаются мелкие дистальные артерии, поэтому сделать шунтирование или протезирование не представляется возможным
Показанием к экзартикуляции служит также обширный венозный тромбоз, эмболия, эндартериит и периферические аневризмы. Если произошел отрыв части конечности, необходимо использовать все имеющиеся возможности для восстановления целостности и попытаться пришить (реплантировать) отделившуюся часть.
Стоит отметить, что даже при полном отрыве реплантация возможна, если ее будет выполнять квалифицированный хирург, имеющий опыт в микрохирургии. Временной фактор также крайне важен, и если ехать до больницы недолго, и под рукой имеется лед – то есть все шансы на сохранение части конечности.
В случаях с врожденными аномалиями потребуется письменное согласие пациента – он должен иметь ясное представление о степени риска и возможных осложнениях. Примечательно, что экзартикуляцию делают сравнительно редко, невзирая на ее простоту и малую травматичность. В ходе таких операций рассекаются фиброзные мягкие ткани, а кости не повреждаются. Кроме того, угроза инфицирования и возникновения острого остеомиелита минимальна.
Экзартикуляции выполняют преимущественно на кистях и ступнях, где не требуется протезирование, и не страдает функция конечности. А если речь идет о сохранении каждого миллиметра ткани (как в случаях с пальцами), вычленение в суставе является наилучшим вариантом.
Основные принципы
Как ампутации, так и экзартикуляции в области стоп проводят со строгим соблюдением определенных правил, а именно:
- максимально сохраняют подошвенную поверхность и ее чувствительность;
- сохраняют активную работу мышц-разгибателей, сгибателей, пронаторов и супинаторов, чтобы нагрузка на стопу была равномерной;
- обеспечивают мобильность суставам ступни.
Техника проведения
Наиболее частым показанием к операции является гангрена ступни и дистальной фаланги пальца при условии удовлетворительного кровотока в тканях. Необходимо предварительно выкроить внешний и подошвенный кожно-фасциальный лоскут. Суставную капсулу и связки, расположенные по бокам сустава, рассекают. Затем разворачивают основную фалангу вверх.
Очень важно при этом не повредить суставную поверхность головки кости плюсны. Когда все костные структуры будут удалены, рану зашивают и по мере необходимости дренируют.
Вычленение пальцев по Гаранжо
Французский хирург Гаранжо предложил данный метод во второй половине 17 века, продемонстрировав анатомическую возможность закрытия головок костей плюсны кожным лоскутом, взятым с подошвенной области.
Такие операции проводятся при сильных обморожениях ног или после серьезных повреждений, когда разможжены кости. Операцию начинают с разреза кожи и подкожной клетчатки вдоль подошвенно-пальцевой складки. Начало разреза – медиальный край большого пальца, конец – латеральный край мизинца.
Чтобы закрыть объемную головку первой кости плюсны, выкраивается кожный лоскут на подошвенной части 1-го пальца, но несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
С внешней стороны стопы разрез производят по линии межпальцевых складок. Начало разреза – внешний край со стороны мизинца, конец – медиальный край большого пальца. Нужно также учесть, что разрез проводится несколько выше подошвенно-пальцевой складки.
Полидактилия является одним из показаний к проведению операции по вычленению лишних пальцев
Далее делается продольный разрез, который начинается от точек соединения внешнего и подошвенного разрезов, и заканчивается на уровне первой и пятой костей плюсны. Разрез ведется по медиальному и латеральному краям ступни.
После выполнения продольного разреза отделяют кожно-фасциальные лоскуты наружной и подошвенной части вплоть до головок плюсневых костей. Затем начинается вскрытие суставов: все пальцы сгибаются вниз, в сторону подошвы, и делается точный надрез слева направо. При этом пересекаются сухожилия-сгибатели и связки, которые расположены по бокам.
Производится рассекание суставной капсулы со стороны подошвы, и каждый палец в отдельности вылущивается. На этом этапе необходимо следить, чтобы пальцы не отделялись до конца от межпальцевой складки. Только когда все пальцы окажутся в левой руке доктора, их можно будет отделить.
Важно помнить, что хрящевую ткань на головках костей плюсны обязательно оставляют. После того, как пальцы удалены, проводится работа с пальцевыми артериями, которые нужно перевязать. Кожный лоскут подошвы сшивают с наружным, и операция считается завершенной.
Операции по методу Гаранжо позволяют получить в итоге наиболее длинную культю ступни. Наибольшую сложность представляет выкраивание кожных лоскутов, а недостаток в том, что послеоперационные рубцы оставляют мало возможностей для протезирования, поскольку они слишком тонкие и твердые.
Экзартикуляция ногтевых фаланг
Сначала проводят обезболивание методом Браун-Усольцевой: проводниковая анестезия делается в области середины пальца либо запястья. Иглу с однопроцентным новокаином вводят в основание пальца с внешней стороны кисти, направляя к нервным и сосудистым пучкам. Обычно требуется 10-15 мл анестезирующего вещества. После введения в основании пальца располагают резиновый жгут.
Кожно-подкожный надрез, затрагивающий сухожилия и суставную сумку, начинают на внешней стороне и проводят согласно проекции межфалангового сочленения. Данную проекцию определяют по прямой, проходящей от середины боковой поверхности второй фаланги до нижней части подлежащей удалению фаланги. Палец при этом должен быть согнут по максимуму.
Затем в полость сустава вводят хирургические ножницы и рассекают боковые связки, раскрывая суставную полость. С помощью скальпеля на ладонной поверхности удаляемой фаланги выделяют кожный лоскут, который соответствует по размеру окружности пальца в точке вычленения. Получается многослойный и цельный лоскут у основания, и более тонкий и эластичный к концу фаланги. Таким образом, в месте сшивания кожа состоит только из эпидермиса, и ее несложно адаптировать с кожей, где произведен внешний надрез.
При небольшом кровотечении, возникающем к концу операции, на края надрезов накладывают шелковые швы. Далее кисть и палец слегка сгибают, и накладывают на руку шину.
Экзартикуляция средних фаланг
Ход операции аналогичен предыдущему, но есть и отличие. После вычленения фаланги в тыльном крае и кожном ладонном лоскуте необходимо найти сосудистые и нервные пучки пальцев. Артерии захватывают выше уровня костей хирургическими зажимами, чтобы отметить расположенные рядом с ними нервы. Парные тыльные и ладонные нервы отсекаются, после чего кровеносные сосуды перевязываются, и накладываются швы.
Экзартикуляция пальцев рук
Если нужно вычленить пальцы кисти, то разрезы по возможности делают с нерабочей стороны. Идеальным вариантом являются рубцы с тыльной стороны, но для большого и указательного пальца их можно расположить на лучевой, а для мизинца – и на локтевой поверхности кисти.
Экзартикуляция указательного пальца и мизинца по Фарабефу
Кожно-подкожный надрез ведут от тыла основания указательного пальца до середины лучевого края средней фаланги, а дальше по ладонной поверхности до локтевого края пястно-фалангового сочленения и до точки начала надреза на тыле.
Такой же надрез делают рядом с основанием мизинца сверху, и ведут его к середине локтевого края средней фаланги. Заканчивается разрез на стороне ладони рядом с лучевым краем пястно-фалангового сустава.
Теперь необходимо отделить и отвернуть кожные лоскуты и рассечь сухожилие-разгибатель немного выше головки кости пястья. После этого с помощью хирургических ножниц вскрыть пястно-фаланговое сочленение и рассечь боковые связки. Когда капсула сустава будет вскрыта, со стороны ладони и немного ближе к пястью рассекают сухожилия-сгибатели.
Определив проекции ладонных и наружных пучков нервов и сосудов, захватывают последние зажимами, вынимают и удаляют нервы. Две пары ладонных и наружных нервных окончаний необходимо отсечь выше головок костей пястья. Далее сухожилия сшиваются, и накладываются швы на рану. Необходимо следить за тем, чтобы кожные лоскуты закрывали головку пястной кости.
Стоит отметить, что форма надреза может изменяться в зависимости от показаний к проведению операции. Косметический дефект можно убрать с помощью пластики. Благодаря сохранению головки пястной кости и целостности связок суставов межпястья функция кости достаточно быстро восстанавливается.
Экзартикуляция среднего и безымянного пальцев с разрезом-ракеткой
Надрез начинают от тыла кости пястья и проводят по косой линии вдоль боковой грани средней фаланги к поверхности ладони. Дальше разрез двигается вдоль ладонно-пальцевой складки, проходит по другой стороне фаланги, и заканчивается в начальной точке разреза на тыле.
Получившиеся кожные лоскуты отделяют и поднимают с помощью хирургических крючков вверх. Немного выше головки кости пястья рассекают сухожилие-разгибатель, оттягивают удаляемый палец, и ножницами рассекают капсулу сустава со всех сторон. Рассекаются также сухожилия-сгибатели и другие ткани, удерживающие палец. Когда палец вычленен, производят манипуляции с нервами и сосудами так же, как и при вычленении по Фарабефу – артерии зажимаются, нервы отсекаются, сосуды лигируются, и сшиваются сухожилия. Рана зашивается послойно, после чего полусогнутая кисть укладывается на шину.
Экзартикуляция большого пальца по Мальгеню
При данной операции разрез делается в форме вытянутого круга, и ведется от пястно-фалангового сочленения на внешней стороне кисти до межфаланговой складки на поверхности ладони, а далее к начальной точке разреза.
Вычленяемый палец оттягивают, край кожного лоскута на тыле отодвигают крючком, и приступают к вскрытию пястно-фалангового сустава. Суставную капсулу рассекают скальпелем со стороны ладони, направляя инструмент под углом 45° к кости пястья, при этом острие направлено дистально. Этот момент наиболее важен, поскольку таким образом сохраняется прикрепление мышц к сесамовидным костям, которые расположены спереди суставной капсулы.
После проведения операции сухожилия сшивают, а рану зашивают послойно. Нужно отметить, что без первого пальца функция кисти страдает достаточно сильно, ее работоспособность падает почти на 50%. Поэтому для коррекции используется фалангизация первой кости пястья.
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Большинству из нас сложно представить себе решение обычных бытовых задач и профессиональную деятельность без пальцев. На ногах они нужны для опоры и правильной ходьбы, на руках мелкая моторика позволяет не только осуществлять необходимые навыки самообслуживания, но и обеспечивают письмо.
К сожалению, в жизни случаются ситуации, когда стопы и кисти подвергаются необратимым изменениям, при которых все органосохраняющие методы лечения не могут обеспечить сохранение тканей, поэтому возникает необходимость в ампутации пальца.
Ампутации ввиду травматичности и стойкого неудовлетворительного результата проводят только в тех случаях, когда возможности более щадящего лечения исчерпаны либо оно неосуществимо по причине обширности поражения. Иными словами, такую операцию проведут тогда, когда сохранение пальца попросту невозможно:
- Травматические повреждения, отрывы пальцев, сильное размозжение мягких тканей;
- Тяжелые степени ожогов и отморожений;
- Некроз пальцев по причине сосудистых расстройств (сахарный диабет, в первую очередь, тромбозы и эмболии сосудов кистей и стоп);
- Острые инфекционные осложнения травм – сепсис, абсцесс, анаэробная гангрена;
- Трофические язвы, хронический остеомиелит костей пальцев;
- Злокачественные опухоли;
- Врожденные пороки костно-суставного аппарата пальцев, в том числе ампутации пальцев ног с целью пересадки их на руку.
После удаления пальцев рук и ног больной становится инвалидом, жизнь его существенно меняется, поэтому вопрос о необходимости такого вмешательства решается консилиумом врачей. Конечно, хирурги до последнего будут пытаться использовать все доступные способы сохранения пальцев кистей и стоп.
Если лечение необходимо по жизненным показаниям, то согласие больного необязательно. Случается, что пациент не соглашается на операцию и абсолютных показаний к ней нет, но оставление больного пальца может вызвать серьезные осложнения, в том числе, и смерть, поэтому врачи стараются разъяснить больному и его родственникам необходимость удаления пальцев и получить согласие как можно быстрее.
Перед операцией врач подробно рассказывает больному о ее сути, а также выбирает самый оптимальный вариант протезирования, если таковое необходимо, или пластики, чтобы косметический результат был наиболее выгодным.
Противопоказаний к ампутации пальца руки или ноги, по сути, нет. Конечно, ее не станут проводить при агональном состоянии больного, но препятствием к операции может стать переход некроза на вышележащие отделы конечностей или высокий риск осложнений при удалении только пальца. В таких случаях ампутация пальцев противопоказана, но нужна большая по объему операция – на уровне крупных суставов и т. д.
Подготовка к операции
Подготовка к операции зависит от показаний к ее проведению и состояния пациента. При плановых вмешательствах предстоит обычный перечень анализов и исследований (кровь, моча, флюорография, кардиограмма, тесты на ВИЧ, сифилис, гепатиты, коагулограмма), а для уточнения характера поражения и предполагаемого уровня ампутации проводят рентгенографию кистей и стоп, ультразвуковое исследование, определение достаточности работы сосудистой системы.
Если возникает необходимость в срочной операции, а тяжесть состояния определяется наличием воспаления, инфекционными осложнениями и некрозами, то при подготовке будут назначены антибактериальные средства, инфузионная терапия для уменьшение симптомов интоксикации.
Во всех случаях, когда планируется операция на кистях и стопах, отменяются кроверазжижающие средства (аспирин, варфарин), а о приеме препаратов других групп следует обязательно предупредить лечащего врача.
Анестезия при ампутации пальцев – чаще местная, которая более безопасна, особенно, в случае тяжелого состояния больного, но довольно эффективна, ведь боли ощущаться не будет.
В процессе подготовки к ампутации или экзартикуляции пальцев пациента предупреждают о ее результате, возможно – понадобится консультация психолога или психотерапевта, которые могут помочь уменьшить предоперационное волнение и предупредить тяжелую депрессию уже после лечения.
Ампутация пальцев на руках
Главным показанием к ампутации пальцев кисти считается травма с полным или частичным их отрывом. При отрыве перед хирургом стоит задача закрыть кожный дефект и предотвратить образование рубца. В случае сильного размозжения мягких тканей с их инфицированием возможностей для восстановления адекватного кровотока может не быть, и тогда ампутация – единственный способ лечения. Также ее проводят при омертвении мягких тканей и элементов суставов пальца.
Если в ходе травмы возникло несколько переломов, костные отломки сместились, а результатом органосохраняющего лечения станет неподвижный искривленный палец, то операция тоже необходима. В таких случая отсутствие пальца несет гораздо меньший дискомфорт при использовании кисти, нежели его наличие. Это показание не относится к большому пальцу руки.
Еще одним поводом к ампутации пальцев рук могут стать повреждения сухожилий и суставов, при которых сохранение пальца чревато его полной неподвижностью, нарушающей работу остальных пальцев и кисти в целом.
распределение ампутаций пальцев и кисти по распространенности
Выбор высоты ампутации зависит от уровня повреждения. Всегда учитывается тот факт, что неподвижная или деформированная культя, плотный рубец намного больше мешают работе рукой, нежели отсутствие всего пальца или отдельной его фаланги. При ампутации фаланг длинных пальцев нередко проводится слишком щадящая операция.
При формировании культи важно обеспечить ее подвижность и безболезненность, кожа на конце культи должна быть подвижной и не причинять боли, а сама культя не должна быть колбовидно утолщена. Если технически нет возможности воссоздать такую культю, то уровень ампутации может быть выше, нежели край повреждения пальца.
При операциях на пальцах важное значение имеет и локализация поражения, и профессия больного, и его возраст, поэтому существует ряд нюансов, которые хирурги знают и обязательно учитывают:
- При ампутации большого пальца стараются сохранить как можно большую по длине культю, на безымянном и среднем пальцах сохраняются даже короткие культи для стабилизации всей кисти при движениях;
- Невозможность оставить оптимальную длину культи пальца требует его полного удаления;
- Важно сохранение целостности головок пястных костей и кожи промежутков между пальцами;
- Мизинец и большой палец стараются сохранить максимально целым, иначе возможно нарушение опорной функции кисти;
- Необходимость ампутации сразу нескольких пальцев требует пластической операции;
- При сильном загрязнении раны, риске инфекционных поражений и гангрены пластические и щадящие операции могут быть опасны, поэтому проводится полная ампутация;
- Профессия больного сказывается на уровне ампутации (у лиц умственного труда и тех, кто выполняет тонкую работу руками, важно проведение пластики и максимальное сохранение длины пальцев, у тех, кто занят физическим трудом, для скорейшей реабилитации может быть проведена ампутация в максимальном объеме);
- Косметический результат важен для всех пациентов, а у некоторых категорий больных (женщины, люди публичных профессий) он приобретает решающее значение при планировании типа вмешательства.
(изображение: medical-enc.ru)
Экзартикуляция – это удаление фрагментов или всего пальца на уровне сустава. Для обезболивания вводят анестетик в мягкие ткани соответствующего сустава или в область основания пальца, затем сгибаются и защищаются здоровые пальцы, а оперируемый сгибается максимально, и с тыльной стороны над суставом делается кожный разрез. При удалении ногтевой фаланги разрез идет на 2 мм отступя в сторону конца пальца, средней – на 4 мм и всего пальца – на 8 мм.
После рассечения мягких тканей пересекаются связки боковых поверхностей, скальпель попадает внутрь сустава, фаланга, которая подлежит удалению выводится в разрез, остальные ткани пересекаются скальпелем. Рана после ампутации укрывается кожными лоскутами, выкроенными из ладонной поверхности, а швы обязательно располагают на нерабочей стороне – тыльной.
Максимальная экономия тканей, формирование лоскута из кожи ладонной поверхности и расположение шва на наружной – основные принципы всех способов ампутации фаланг пальцев.
В случае травм может произойти как полное отделение пальца, так и частичное, когда он остается связанным с кистью мягкотканным лоскутом. Иногда больные приносят с собой оторванные пальцы в надежде на их приживление. В таких ситуациях хирург исходит из особенностей раны, степени ее загрязнения и инфицированности, жизнеспособности оторванных фрагментов.
При травматической ампутации пришивание потерянного пальца может быть произведено, но только специалистом, обладающим тонкими техниками соединения сосудов и нервов. Успех более вероятен при восстановлении целостности пальца, сохранившего хоть какую-то связь с кистью, а при полном отрыве реимплантация проводится только тогда, когда нет размозжения тканей и возможно правильное заживление.
(изображение: medbe.ru)
Реконструктивные операции на пальцах чрезвычайно сложны, требуют применения микрохирургической техники и соответствующего оборудования, по длительности занимают до 4-6 часов. Работа хирурга крайне кропотлива и аккуратна, но успех все же не абсолютный. В ряде случаев требуется пересадка кожи, повторные реконструктивные вмешательства.
Реабилитация после удаления пальцев или их фаланг включает не только уход за кожной раной, но и раннее восстановление навыков самообслуживания с помощью рук и манипуляций, связанных с профессией. В послеоперационном периоде назначаются физиотерапевтические процедуры и упражнения, направленные на то, чтобы пациент научился пользоваться культей или реимплантированным пальцем.
Для облегчения восстановительного процесса показаны анальгетики, постельный режим, рука находится преимущественно в возвышенном положении. При сильном послеоперационном стрессе иди склонности к депрессии назначают транквилизаторы, снотворные препараты, целесообразна работа с психологом или психотерапевтом.
Ампутация пальцев ног
В отличие от пальцев рук, которые наиболее часто подвергаются травматическим повреждениям, приводящим на стол к хирургу, на стопе и ее пальцах необходимость в операции возникает при ряде заболеваний – сахарный диабет, эндартериит, атеросклероз с гангреной дистальных отделов ног.
Ампутация пальца ноги в связи с сахарным диабетом проводится довольно часто в общехирургических отделениях. Нарушение трофики приводит к сильной ишемии, трофическим язвам и, в конечном итоге, к гангрене (некрозу). Сохранить палец невозможно, и хирурги решают вопрос о его ампутации.
Стоит отметить, что далеко не всегда при диабете есть возможность ограничиться удалением одного пальца, ведь питание нарушено, а, значит, на адекватную регенерацию в области рубца остается только надеяться. В связи со значительными расстройствами кровоснабжения мягких тканей при различных ангиопатиях хирурги часто прибегают к более травматичным операциям – экзартикуляциям всех пальцев, удалению части стопы, всей стопы с участком голени и т. д.
При ампутации пальцев стопы должны быть соблюдены основные принципы таких вмешательств:
- Максимально возможное сохранение кожи со стороны подошвы;
- Сохранение работы сгибателей, разгибателей и других структур, участвующих в разнонаправленных движениях стоп, чтобы обеспечить в дальнейшем равномерную нагрузку на культю;
- Обеспечение подвижности суставного аппарата стоп.
При небольших по объему поражениях (отморожение дистальных фаланг, например) возможна ампутация дистальной и средней фаланги без существенного нарушения функциональности стопы, исключение составляет большой палец, обеспечивающий опорную функцию, поэтому при необходимости его удаления действуют максимально экономно.
При ампутации второго пальца нужно оставлять хотя бы какую-то его часть, если это возможно в силу обстоятельств травмы или заболевания, так как при полной ампутации впоследствии возникнет деформация большого пальца.
Ампутации на стопах обычно производят по линии суставов (экзартикуляция). В иных случаях возникает необходимость в распиле кости, который чреват остеомиелитом (воспалением). Важно также сохранить надкостницу и прикрепить к ней сухожилия разгибателей и сгибателей.
Во всех случаях травм, отрывов, размозжений, отморожений пальцев стоп и иных поражений хирург исходит из возможности максимального сохранения функции опоры и ходьбы. В части случаев врач идет на определенный риск и не полностью иссекает нежизнеспособные ткани, но такой подход позволяет сохранить максимальную длину пальцев и избежать резекции головок костей плюсны, без которых невозможна нормальная ходьба.
Техника экзартикуляции пальцев ноги:
- Разрез кожи начинают по складке между пальцами и плюсной на подошвенной стороне стопы с таким расчетом, чтобы оставшийся кожный лоскут был как можно длиннее, самый длинный – в зоне будущей культи первого пальца, так как там располагается самая крупная по размеру плюсневая кость;
- После разреза кожи пальцы максимально сгибаются, хирург вскрывает суставные полости, рассекает сухожилия, нервы и перевязывает сосуды пальцев;
- Образовавшийся дефект закрывают кожными лоскутами, располагая швы с тыльной стороны.
Если причиной ампутации пальцев стала травма с загрязнением раневой поверхности, гнойный процесс при гангрене, то рану наглухо не ушивают, оставляя в ней дренажи для профилактики дальнейшего гнойно-воспалительного процесса. В других случаях может быть наложен глухой шов.
Заживление после ампутации пальцев стоп требует назначения обезболивающих средств, своевременной обработки швов и смены повязок. При гнойном процессе обязательны антибиотики, инфузионная терапия проводится по показаниям. Швы удаляют на 7-10 день. При благоприятном заживлении после первичной операции пациенту может быть предложено проведение реконструкции и пластики, а также протезирование для облегчения работы, ходьбы, опоры на стопу.
Восстановление после удаления пальцев ног требует выполнения упражнений лечебной физкультуры, направленных на развитие мышц, а также формирование новых навыков использования оставшейся части ноги.
Травматическая ампутация
Травматическая ампутация – это частичный или полный отрыв пальцев или их участков в ходе травмы. Хирургическое лечение при таких повреждениях имеет некоторые особенности:
- Операция проводится только при стабильном состоянии больного (после выведения из шока, нормализации работы сердца, легких);
- При невозможности пришить обратно оторванную часть палец удаляется полностью;
- При сильном загрязнении и риске инфицирования обязательна первичная обработка раны, когда удаляются нежизнеспособные ткани, сосуды перевязываются, а швы накладываются позже либо производится повторная ампутация.
Если ампутированные пальцы доставлены вместе с пациентом, то хирург учитывает срок их хранения и жизнеспособность тканей. При температуре +4 градуса пальцы могут храниться до 16 часов, если она выше – не более 8 часов. Температура хранения менее 4 градусов опасна отморожением тканей, и тогда пришивание пальца на место станет невозможным.
Как бы аккуратно ни была проведена операция по ампутации пальцев рук и ног, полностью исключить последствия невозможно. Самыми частыми из них становятся гнойные осложнения в случае травматических ампутаций, прогрессирование некротического процесса при сосудистых заболеваниях, диабете, формирование плотного рубца, деформации и неподвижность пальцев, что особенно ощутимо на руках.
Для профилактики осложнений важно тщательное соблюдение техники ампутации и правильный выбор ее уровня, в послеоперационном периоде обязательно восстановление с привлечением физиотерапевтических методов и лечебной физкультуры.
40453 0
По мере развития автоматизации и техники безопасности отрывы пальцев встречаются реже. По нашим данным, они составляют 2,6%. Отрывы фаланг и пальцев в большинстве случаев происходят на производстве при попадании руки в движущиеся части механизмов, реже — от транспортных или бытовых травм. Отрывы чаще затрагивают дистальные фаланги пальцев; чем проксимальнее расположен отдел кисти, тем реже бывает первичная потеря его.
Под первичной потерей пальцев и части кисти понимаются отрывы, когда нанесенным повреждением отделяется та или иная часть от руки (рис. 126).
Водопроводчик М. , 44 лет, в нетрезвом состоянии попал рукой под приводной ремень. В травматологическом пункте произведена первичная обработка: анестезия поперечного сечения в средней трети предплечья 0,25% новокаином 100 мл, кровоостанавливающий бинт на уровне обезболивания.
Рис. 126. Отрыв II-III-IV-V пальцев на уровне основания проксимальных фаланг.
а - вид кисти после травмы - оторванные пальцы принесены в повязке (рисунок с натуры); б - схема о рентгенограммы.
Очистка кожи, первичная обработка ран культей II-III-IV и V пальцев, удаление костных отломков, выравнивание костных культей и закрытие циркулярных ран трансплантатами по Красовитову и Янович-Чайнскому. Заживление ран с полным приживлением трансплантатов и хорошим формированием культей. Через полгода пострадавшему предложено реконструктивное вмешательство, от которого он отказался, мотивируя тем, что справляется с работой водопроводчика. Короткие культи, проксимальных фаланг подвижны и безболезненны.
Иногда пострадавшие приносят к хирургу оторванные части в повязке, но чаще они являются с открытой раной и изъяном тканей.
Распознавание отрывов, конечно, не затруднительно. Ранения с неполным отсечением, когда имеется связь поврежденной части с проксимальным отделом кисти, - это не отрывы, а осложненные раны или открытые переломы.
Принципы и методика обработки культи те же, что рассмотрены в разделе ран, но при этом следует строго соблюдать правила сохранения каждого сантиметра тканей. Перед хирургом встают следующие вопросы: целесообразно ли пришивать оторванные фаланги, можно ли использовать мягкие ткани с оторванных частей, как обработать культю при отрывах с ограниченным и с обширным повреждением тканей, разрушением руки, каковы особенности последующего лечения?
Почти каждый хирург, работающий в травматологическом пункте, пытается приживить оторванную часть или палец, но пока при истинном отрыве это осуществимо только в руках специалистов. Чаще встречаются сообщения о случаях полного или частичного успеха реимплантации пальцев и кисти, сохранивших связь с конечностью в виде узкого кожно-сосудистого мостика (субтотальные отрывы).
П. Д. Топалов (1967), разработавший специальную методику операции и камеру микроклимата, сообщает о реимплантации 42 отторгнутых пальцев у 32 пострадавших. У 30 больных достигнуто полное приживление, у 9 - частичное (с некрозом дистальных фаланг), полный некроз - у 3.
Реимплантации кисти, ампутированной на уровне запястья при современных достижениях микрохирургии, считается уже закономерной. Реимплантацию пальцев, отторгнутых проксимальней диафиза средней фаланги, Cobbett (1967) считает показанной во всех случаях, когда палец не размозжен. В настоящее время уже уточнены показания, необходимые условия и инструментарий, продолжительность микрохирургических восстановительных операций на пальцах (4-6 ч), разработаны методика шва пальцевых артерий, вен и нервов и детали послеоперационного периода. В специализированных отделениях хирургии кисти в ближайшие годы реимплантации кисти и пальцев будет завершающим этапом первичной обработки ран (Б. В. Петровский, В. С. Крылов, 1976).
Поэтому, если отторгнутая часть кисти сохранена, то пострадавшего следует направить для реимплантации в то лечебное учреждение, где имеются условия и специалист, занимающийся микрохирургией кисти. Такой подход особенно важен при отрывах большого пальца и множественных травматических ампутациях пальцев. Здесь используются все жизнеспособные ткани, различные способы пересадки, перемещения смежных пальцев с учетом их значимости для функции кисти. Успех первичной восстановительной обработки ран при отрывах части, целых пальцев и отделов кисти зависит от атравматичности, асептичности операции, тщательности восстановления анатомических соотношений: остеосинтеза, сосудистого шва артерий, вен и нервов пальца, умелого применения антикоагулянтов, антибиотиков. Весьма ответствен дальнейший процесс реабилитации пострадавшего.
Оторванная кожа с успехом используется при обработке по методу Красовитова. Висящая, отслоенная кожа отсекается, трубчатые лоскуты рассекаются, превращаются в плоские. Лоскут очищается от загрязнения, промывается гипертоническим раствором, смазывается йодной настойкой как с раневой, так и с наружной, эпидермальной стороны. Положив лоскут раневой поверхностью вверх на твердый стол, покрытый гладкой стерильной салфеткой или простыней, или на дерматом, хирург и ассистент растягивают его и острым брюшистым скальпелем снимают с него жир до дермы. Он приобретает вид «лоскута во всю толщу». Затем снова его промывают в теплом физиологическом растворе, протирают салфеткой, смоченной в физиологическом растворе пополам со спиртом. Скальпелем прокалывается несколько отверстий для оттока лимфы, и тогда реимплантат пришивается к изъяну частыми капроновыми швами. Отторгнутые кожные лоскуты используются и спустя 24-48 ч.
При обширных травмах, когда одновременно имеются отрывы нескольких пальцев или части кисти и для покрытия раны культи недостаточно местных ресурсов, необходимо закрыть изъяны кожи пересадкой полнослойных трансплантатов или другими методами, соблюдая принципы сберегательной обработки.
Преимущество замещения изъянов культи трансплантатом и другими видами пересадки перед первичной ампутацией на протяжении состоит в том, что благодаря пересадке сохраняются от усечения дистальные части, которые в дальнейшем хорошо осваиваются больными или бывают пригодны для реконструктивных операций и протезирования. При этом рана заживает почти в те же сроки, что и после усечения (В. К. Калнберз, 1975).
Повреждения ногтя и кончика пальца. Повышенный интерес в современной литературе к травмам, сопровождающимся повреждением ногтя, утратой кончика пальцев, свидетельствует о признании за ногтем и «кончиком пальца» его важного значения в дифференцированных видах труда.
В связи с этим пересматривается тактика при первичной обработке раны, осложненной повреждением ногтя. Отторгнутые ногтевые пластинки не выбрасываютсяг а после обработки укладываются в ложе й пришиваются (Masse, 1967). При отсутствии их используются специально заготовленные гомотрансплантаты ногтевых пластинок. В течение 3 нед они выполняют защитную и фиксирующую роль, а с началом роста нового ногтя - отпадают. При обработке открытых переломов отломки фаланги, связанные с ногтевым ложем, сохраняются, ногтевое ложе восстанавливается, края его раны сопоставляются и накладывается атравматичный шов, обеспечивающий рост ногтевой пластинки (рис. 127).
Много способов предлагается и для «полноценного» замещения дефекта при утрате кончика пальцев. Методом выбора при гильотинной ампутации считается перемещение лоскута с ладоной стороны пальца. При этом ножка лоскута должна содержать ладонный пальцевой нерв, чтобы сохранить чувствительность и стереогноз. Этот способ предпочитается пересадке с соседних пальцев и послойному трансплантату. Более широкое распространение получил способ Tranguilli-Leali (P. А. Губанова, 1972). Сейчас единодушно мнение хирургов о том, что при травматических отрывах на уровне дистальной фаланги, когда невозможна реимплантация, необходимо надежное покрытие изъяна тем или иным способом (рис. 128). При взятии лоскутов с ладони и соседних пальцев нужно учитывать, что при этом образуется новый изъян и потребуется иногда продолжительное приспособление пациента к дополнительному рубцу.
В последнее десятилетие вопрос о полноценном восстановлении кончика пальца вырос в проблему, обсуждающуюся в периодической печати, на симпозиумах и конгрессах хирургов. В результате обсуждения рекомендуется классификация разновидностей первичных потерь кончика пальцев (Р. А. Губанова, 1972; С. Я. Долецкий с соавт., 1976). Michon и соавт. (1970) и другие в основу классификации и рекомендаций замещения изъяна кладут уровень ампутации с учетом повреждения кости, матрицы ногтя и прикреплений сухожилий (рис. 129).
Сейчас обращается особое внимание па консервативный метод лечения культи путем долгосрочной повязки, под которой происходит спонтанное заживление при I-II уровйях. III и IV уровни ампутации требуют радикального иссечения матрицы ногтя и закрытия культи путем пластики (Е. В. Усольцева, 1961; С. Я. Долецкий и соавт., 1976).
Послеоперационное комплексное лечение при отрывах пальцев - это раннее, планомерное восстановительное обучение пострадавшего самообслуживанию и трудовым процессам. Оно осуществляется различными приемами, но все они направлены на то, чтобы развить и укрепить функциональные навыки, чтобы пострадавший освоил культи и реимплантаты пальцев. Этому способствуют: безболезненность операции, постельный режим, возвышенное положение руки, болеутоляющие и снотворные средства, контакт больного с хирургом и методистом лечебной гимнастики, ознакомление пострадавшего с прогнозом и с его ролью в процессе реабилитации.
Рис. 127. Схема фиксаций ногтевой пластинки.
Рис. 128. Различные виды пластики при отрывах и гильотинных ампутациях кончиков пальцев.
а - перемещение кожи на пальце; б - способ Транквили-Леали; в - лоскут на питающей ножке с соседнего пальца; г - с ладони; Э - микростебель по Хитрову.
Рис. 129. Четыре уровня травматической ампутации дистальной фаланги.
Дефект: 1 - мякиша; 2 - на уровне бугристости дистальной фаланги; 3 - на уровне диафиза дистальной фаланги; 4 - на уровне основания дистальной фаланги с повреждением матрицы ногтя и сухожилий.
Течение и исходы после первичных потерь пальцев и кисти сходны с открытыми переломами, но продолжительность лечения дольше. Особенно тяжело отражаются на функции кисти множественные потери фаланг; пострадавшие трудно приспосабливаются к работе, пока не окрепли и болезненны культи, и с этим нужно считаться.
Ампутация и экзартикуляция фаланг, пальцев, кисти. Необходимость ампутации фаланг, пальцев, части и всей кисти может возникнуть при обработке ран и открытых переломов, в процессе лечения не только повреждений, но и заболеваний кисти, а иногда и в период, далекий после травмы или заболеваний, когда кисть становится помехой и угрожает здоровью. В зависимости от времени различны цель, показания и техника ампутации.
Ампутация и экзартикуляция на протяжении пальца при первичной обработке ран в мирное время показаны только при рязмозжении пальца, т. е. при полном нарушении кровообращения, иннервации, повреждении сухожилий и скелета - это ампутация по первичным показаниям.
Вторичные показания к ампутации фаланг пальцев и кисти диктуются осложнениями, возникающими в течение раневого процесса, угрожающими жизни пострадавшего или сохранению органа, а также последствиями, снижающими функциональную пригодность кисти.
Вопрос об уровне ампутации фаланг, пальцев и кисти в настоящее время не имеет того значения, как в конце прошлого столетия и в тридцатые годы нашего века. Это объясняется тем, что при реконструктивных операциях теперь используются и те части фаланг, которые раньше считались не имеющими функционального значения. В настоящее время хирурги ампутируют фаланги, пальцы и кисть «так низко, как только возможно» (Н. И. Пирогов).
Вопрос о преимуществе ампутации перед экзартикуляцией решается хирургами сообразно уровню и тяжести повреждения тканей. Особое значение имеет сохранение мест прикрепления сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев, оснований проксимальных фаланг, так как они поддерживают уцелевшие пальцы и препятствуют отклонению их в стороны, обеспечивают устойчивость и точное направление их движений.
При экзартикуляции II и V пальцев некоторые хирурги рекомендуют сразу удалять головку пястной кости, создавая узкую кисть. Однако к вопросу преимущества «узкой» кисти нужно подходить осторожно, так как косметические соображения не всегда приемлемы. Они не являются основанием к усечению пястной кости, если есть возможность ампутировать дистальнее. При опиливании головки пястной кости сила кисти значительно снижается и последующие реконструктивные операции затрудняются. Поэтому ампутация пальцев на уровне диафиза пястных костей при первичной обработке раны допустима лишь при размозжении не только пальцев, но и пястно-фаланговых суставов. Особого подхода в данном вопросе требует большой палец, осуществляющий 40% функциональных возможностей кисти. Даже короткая культя большого пальца полезна, если остальные к нему дотягиваются и возможен захват. Скальпированный большой палец покрывается филатовским стеблем, а короткая культя удлиняется дистракционным методом (Н. М. Водянов, 1974; В. В. Азолов, 1976, и др.).
При множественных ранениях, как уже указывалось, следует сохранять каждый миллиметр тканей, так как в первый момент трудно предугадать, какие пальцы и части кисти окажутся жизнеспособными и функционально пригодными.
19-летний ученик ПТУ Е. попал рукой в камнедробилку. Скорой помощью был доставлен в больницу, где установлен открытый перелом дистальной и средней фаланг II и V пальцев, перелом дистальной фаланги III и средней фаланги IV пальца. Под проводниковой анестезией произведена первичная обработка с вычленением II и V пальцев в проксимальном межфаланговом суставе с наложением на культи глухих швов. Рана IV пальца обработана, отломки сопоставлены и наложен глухой шов и вытяжение за мягкие ткани дистальной фаланги на шине Белера. Для дальнейшего лечения больной направлен в поликлинику. Острых болей не было, но на седьмой день развилась инфекция, швы на культях II и V пальцев разошлись, обнажились опилы фаланг, обозначился некроз IV пальца (рис. 130, а, см. вклейку). Дальнейшее лечение было продолжительным: дважды производилась реампутация II пальца, однократно реампутация IV и V пальцев, вскрывалась флегмона среднеладонного пространства. Пострадавший был нетрудоспособен 97 дней и признан инвалидом II группы.
У станочника Ц. , 44 лет, хирург сохранил частично отторгнутые размозженные фаланги I-I I пальцев правой кисти. Исход благоприятен (рис. 130, б, в).
Техника ампутации пальцев
Операции усечения пальцев и кисти особых трудностей не представляют, но часто они бывают атипичными и индивидуальны у каждого пострадавшего. Однако основные правила ампутации пальцев должны соблюдаться в любых условиях. Вкратце они сводятся к следующим положениям.
Тщательная дезинфекция кожи кисти и предплечья. Полное обезболивание и обескровливание. Лоскуты кожи с подкожной клетчаткой выкраиваются длиной больше диаметра пальца с любой его стороны - ладонной, тыльной или боковой, где есть здоровая кожа. Мягкие ткани пересекаются до кости режущим движением на избранном уровне, оттягиваются кистевым ретрактором в проксимальном направлении и тщательно защищаются при перепиливании кости.
Кость перепиливается перпендикулярно оси пальца алмазным диском, включенным в бормашину, или электродрелью (это наиболее атравматичный способ, дающий ровный опил), при отсутствии диска - пилой Джигли или тонкой ножовкой. Опил сглаживается фиссуром, зачищается рашпилем или напильником. На ладонные пальцевые артерии накладываются лигатуры. Сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев осматриваются; если они размяты или разорвань^ то отсекаются на уровне здоровой части и пришиваются к мягким ткан»м или надкостнице. Осматриваются нервы пальцев; если они видны на поверхности, то слегка выделяются и отсекаются лезвием безопасной бритвы на 1,5-2 мм проксимальиее опила кости. При правильном пересечении мягких тканей нервы в ране не видны. Костные крошки с опила кости тщательно удаляются струей горячего физиологического раствора или риванола или же влажным шариком. Дренаж культи необходим в тех случаях, когда хирург не уверен в гемостазе и асептическом заживлении. Дренаж осуществляется нитями лески, шелка или тонкими резиновыми полосками и выводится на тыл через специальный разрез. Его не рекомендуется выводить на ладонную или боковую поверхность пальца. Перед наложением швов излишние ткани срезаются, лоскуты тщательно прилаживаются и укрепляются редкими швами или прикалываются тонкими короткими иглами (если нет противопоказаний к закрытию раны). Культи можно покрыть различными способами в зависимости от состояния тканей.
Например, у больного Б. при отрыве I-II и III пальцев на уровне проксимальных фаланг более ровная культя I пальца после обработки закрыта трансплантатом по методу Ларина. На культе II пальца ладонный и тыльный лоскуты оказались достаточными и были свободно сближены над опилом и сшиты. На III пальце мягких тканей было недостаточно для покрытия дефекта, и опил покрыт трансплантатами кожи, взятыми с отторгнутого пальца.
Культя после операции покрывается черепицеобразно наложенной давящей повязкой. При обширных повреждениях накладывается гипсовая лонгета с подкладкой или шина. Через сутки, не снимая полностью повязки, удаляют дренаж. Швы после ампутации снимаются позднее, чем обычно, - на 10-12-й день. Занятия лечебной гимнастикой начинаются, когда стихнет боль и минует опасность инфекции.
Экзартикуляция пальцев производится на основании этих же положений. Опыт показал, что успех ее во многом зависит от того, насколько тщательно иссечены суставная сумка и связки; хрящевая поверхность, если она не повреждена, сохраняется. При ампутации пальца на уровне диафиза пястных костей применяется чаще продольный разрез параллельно оси пальца, реже - ракетообразный и клиновидный, в зависимости от того, где на пальце имеется здоровая кожа; техника операции не стандартна.
При ампутации на уровне пястной кости, нястно-фалангового сочленения или у основания пальца, особенно первого, когда нет лоскута для покрытия культи, производится перемещение ткани, свободная пересадка кожи или изъян замещается филатовским стеблем.
Ампутация или экзартикуляция пальцев в период гнойного расплавления тканей нецелесообразна, так как дает большой процент осложнений, реампутации, удлиняет срок лечения и отягчает исход.
Щадящая тактика, принятая хирургами Советского Союза как в мирное, так и в военное время, вполне оправдана, так как при своевременной хирургической обработке раны, антибиотикотерапии, остеосинтезе и пластике кожи сохраняются и те пальцы, к усечению которых имеются относительные показания. Последующее комплексное лечение, реконструктивные вмешательства и трудовое обучение пострадавших способствуют восстановлению утраченных и приспособлению сохраненных функций. Сбереженные пальцы оказываются деятельными.
В современной литературе немало внимания уделяется вопросу о послеоперационных болях в культе. Связывая происхождение этих болей с развитием невромы на культе нерва, для профилактики ее хирурги применяли различные способы обработки конца усеченного нерва - от алкоголизации, замораживания хлорэтилом до каутеризации.
Однако причиной послеоперационных болей не всегда является наличие невромы, развивающейся на конце усеченного нерва, как это представлялось общим мнением. Боли чаще обусловлены раздражением аксонов воспалительным инфильтратом или сдавленней рубцовой тканью и сопутствующими вазомоторными расстройствами. Следовательно, наиболее действенным мероприятием, направленным на предупреждение этих осложнений, является профилактика развития воспалительных явлений в ране. Поэтому большая часть современных хирургов отказывается от каких-либо химических или физических воздействий на культю нерва при ампутации. Среднее число дней нетрудоспособности при первичных потерях и ампутации фаланг колеблется от 28,5 до 64,5.
Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти
