В целях конкретизации обязанностей участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи, а также повышения эффективности работы по защите прав и законных интересов граждан в сфере обязательного медицинского страхования приказываю:
1. Утвердить взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - Регламент).
2. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:
2.1. организовать деятельность участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи согласно прилагаемому (срок - 01.07.2016).
3. Контроль за исполнением Приказа оставляю за собой.
Регламент
взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи
(утв. Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 мая 2016 г. № 88)
I. Общие положения
1. Настоящим Регламентом устанавливается порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (далее - сопровождение застрахованных лиц).
2. Участниками взаимодействия при сопровождении застрахованных лиц являются страховые медицинские организации и медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее - Участники).
3. Информационный обмен между Участниками осуществляется на основе организованного территориальным фондом обязательного медицинского страхования информационного ресурса, работающего в круглосуточном режиме и связанного с информационными системами территориального фонда обязательного медицинского страхования персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.
4. Регистрация и учет поступивших обращений граждан, а также результатов их рассмотрения осуществляется Участниками в электронном журнале обращений граждан, требования и порядок ведения которого устанавливаются приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» (далее - Электронный журнал).
5. Работа с обращениями граждан, зарегистрированными в Электронном журнале, осуществляется в соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 24.12.2015 № 271 «О создании Контакт-центров в сфере обязательного медицинского страхования», Федеральным законом от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
6. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования обеспечивают работу с устными обращениями граждан через администраторов и операторов контакт-центров.
Администратор контакт-центра - специалист территориального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляющий контроль и анализ работы с обращениями граждан, поступившими по телефону, разрабатывающий предложения и мероприятия, направленные на обеспечение доступности и повышение качества медицинской помощи, эффективной работы страховых медицинских организаций.
Оператор 1 уровня - специалист контакт-центра, непосредственно осуществляющий работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование) с устными обращениями граждан, поступившими по телефону "Горячей линии", в соответствии со стандартами обслуживания по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).
Оператор 2 уровня - специалист территориального фонда обязательного медицинского страхования или иной организации, взаимодействующей с контакт-центром на территории субъекта Российской Федерации, деятельность которого направлена на предоставление информации по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера, на принятие мер в случае неудовлетворенности застрахованных лиц доступностью и качеством медицинской помощи в медицинских организациях, а также работой страховых медицинских организаций.
7. Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней.
Страховой представитель I уровня - специалист контакт-центра страховой медицинской организации предоставляющий по устным обращениям граждан информацию по вопросам обязательного медицинского страхования справочно-консультационного характера (типовые вопросы).
Страховой представитель 2 уровня - специалист страховой медицинской организации, деятельность которого направлена на организацию информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, в том числе профилактических мероприятий, на защиту прав и законных интересов застрахованных в сфере обязательного медицинского страхования.
Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента понимается диспансеризация и профилактические и иные медицинские осмотры, оплата которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования.
Страховой представитель 3 уровня - специалист-эксперт страховой медицинской организации или эксперт качества медицинской помощи, деятельность которого направлена на работу с письменными обращениями застрахованных лиц, включая организацию экспертизы качества оказанной им медицинской помощи и обеспечение при наличии индивидуального согласия их информационного сопровождения при организации оказания медицинской помощи.
II. Порядок взаимодействия Участников при оказании застрахованным лицам услуг справочно-консультационного характера
1. При обращении гражданина в контакт-центр территориального фонда обязательного медицинского страхования оператор I уровня регистрирует обращение в Электронном журнале в установленном порядке и самостоятельно отвечает на вопросы, носящие справочный характер (типовые вопросы) в соответствии с утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования сценариями.
2. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы оператор 1 уровня производит переадресацию обращения застрахованного лица к оператору 2 уровня по классификации вопроса или страховому представителю 2 уровня по вопросам, требующим незамедлительного решения.
3. Обращения граждан, поступившие по телефону в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и зарегистрированные в Электронном журнале, по вопросам, не относящимся к типовым и не требующим незамедлительного решения, но ответы на которые требуют привлечение специалистов более высокой квалификации, оператором 1 уровня посредством информационного ресурса направляются оператору 2 уровня и страховому представителю 1 уровня для дальнейшей работы с обращением.
4. Страховой представитель 1 уровня осуществляет работу (сканирование входящих звонков, переадресация, фиксирование в Электронном журнале) непосредственно с обращениями граждан, поступившими на телефонный номер, а также посредством информационного ресурса в соответствии со стандартами обслуживания, установленными в том числе настоящим Регламентом.
5. Страховой представитель 1 уровня ведет учет устных обращений в Электронном журнале в установленном порядке.
6. В случае если обращение гражданина поступило посредством информационного ресурса из территориального фонда обязательного медицинского страхования, страховой представитель 1 уровня в установленном порядке осуществляет маршрутизацию к страховому представителю 2 или 3 уровней, или другому сотруднику страховой медицинской организации по компетенции.
7. Страховой представитель 1 уровня самостоятельно отвечает на вопросы граждан, носящие справочно-консультационный характер (типовые вопросы) в соответствии с утвержденными страховыми медицинскими организациями сценариями, а также информирует обратившихся застрахованных лиц о возможности прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров.
8. В случае получения вопроса, не относящегося к типовым» а также при необходимости привлечения специалиста более высокой квалификации для ответов на поставленные вопросы страховой представитель 1 уровня производит переадресацию обращения гражданина к страховому представителю 2 уровня.
9. В случае если гражданин обращается в контакт-центр страховой медицинской организации или территориального фонда обязательного медицинского страхования повторно по обращению, находящемуся в работе, страховой представитель или оператор 1 уровня осуществляет маршрутизацию соответственно к страховому представителю 2 или 3 уровней или оператору 2 уровня, ответственного за данное обращение, или другому ответственному сотруднику страховой медицинской организации, территориального фонда обязательного медицинского страхования.
10. Страховые представители 2 и 3 уровней в рамках принятия мер, направленных на соблюдение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема, качества, в установленные сроки имеют право;
обращаться за содействием к уполномоченным должностным лицам медицинских организаций и получать от них необходимую информацию для урегулирования и оперативного разрешения спорных ситуаций;
обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и органы управления здравоохранением и получать информацию, необходимую для защиты прав застрахованных лиц;
обращаться в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, к руководителю медицинской организации в случае непредоставления уполномоченными должностными лицами медицинских организаций информации и непринятия ими мер, необходимых для разрешений спорных ситуаций.
11. Страховая медицинская организация по результатам работы страховых представителей всех уровней имеет право вносить предложения по вопросам совершенствования деятельности медицинских организаций.
12. Операторы и страховые представители всех уровней на каждом этапе работы с обращениями граждан заполняют соответствующие поля Электронного журнала.
13. Администратор контакт-центра осуществляет контроль за работой с обращениями граждан, поступившими по телефонам в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также напрямую в страховую медицинскую организацию через Электронный журнал посредством информационного ресурса.
III. Порядок взаимодействия Участников при организация прохождения застрахованными лицами профилактических мероприятий
1. Медицинские организации средствами информационного ресурса предоставляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования в срок не позднее 31 января текущего года, сведения о лицах, из числа выбравших данную медицинскую организацию для оказания первичной медико-санитарной помощи, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий в соответствии с планом проведения профилактических мероприятий в медицинской организации на текущий календарный год. Формат данных, содержащих сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, устанавливается приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».
2. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней с момента предоставления медицинской организацией сведений, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, осуществляет автоматизированную обработку полученных от медицинских организаций сведений, в целях:
идентификации страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных медицинской организацией в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;
подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной медицинской организации.
Протоколы автоматизированной обработки полученных от медицинских организаций сведений направляются в медицинские организации средствами информационного ресурса.
3. Медицинская организация в течение 5 рабочих дней с момента получения протокола средствами информационного ресурса вносит необходимые корректировки в сведения по прикрепленному контингенту и направляет в страховые медицинские организации с учетом результатов идентификации сведения о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на текущий календарный год, распределенные поквартально с учетом имеющихся возможностей для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических мероприятий в полном объеме, или привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенного договора.
4. Страховая медицинская организация в случае невыполнения медицинской организацией обязательств по своевременному предоставлению сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий и их поквартальном распределении, информирует территориальный, фонд обязательного медицинского страхования о перечне медицинских организаций, не исполнивших данные обязательства в установленные сроки.
5. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования обрабатывает информацию, полученную от страховых медицинских организаций, и направляет ее в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации для принятия решений.
6. Медицинская организация средствами информационного ресурса ежеквартально не позднее 1 числа месяца отчетного квартала осуществляет актуализацию сведений о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, и предоставляет данные в страховую медицинскую организацию.
7. Страховой представитель 2 уровня содействует привлечению застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки, к прохождению 1 этапа профилактических мероприятий, в том числе организует их индивидуальное информирование в письменной или иных формах о возможности прохождения профилактических мероприятий в текущем квартале в медицинской организации, к которой они прикреплены.
8. Индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных медицинскими организациями в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий на первый квартал текущего года, осуществляется страховой медицинской организацией в течение 10-15 рабочих дней с момента получения от медицинских организаций необходимых сведений, включенных в последующие отчетные кварталы - в течение 10-15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала.
9. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально по итогам квартала организует ведение учета застрахованных лиц, включенных в списки для проведения I этапа профилактических мероприятий, но не обратившихся в медицинскую организацию для их прохождения, в том числе для проведения телефонных опросов данных застрахованных лиц страховым представителем 1 уровня.
10. Страховой представитель 1 уровня осуществляет по установленной форме телефонный опрос застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения медицинской организацией мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них.
11. Страховой представитель 2 уровня анализирует данные опросов, результаты опроса страховая медицинская организация доводит до руководителей медицинских организаций, территориальных фондов, органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации.
12. Территориальный фонд обрабатывает информацию, полученную от страховых медицинских организаций, и направляет ее в органы исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации для принятия необходимых решений (изменения графика работы медицинских организаций, формирования мобильных медицинских бригад, проведения разъяснительной работы с руководителями организаций и предприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможности прохождения профилактических мероприятий и др.).
13. Медицинская организация по результатам проведения 1 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для страховой медицинской организации по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленной формой.
14. Страховой представитель 2 уровня на основании результатов профилактических мероприятий, отраженных в реестрах счетов, ежемесячно ведет учет застрахованных лиц, подлежащих и отказавшихся от прохождения 2 этапа профилактических мероприятий.
15. Страховой представитель 2 уровня осуществляет в последующие периоды контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:
контролирует по реестрам счетов, предъявленных к оплате, факты обращений застрахованных лиц в медицинские организации для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;
при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа профилактических мероприятий организует информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в медицинскую организацию для проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках 2 этапа;
осуществляет анализ работы медицинских организаций по показателю полноты охвата в 3-х месячный срок 2 этапом профилактических мероприятий яиц, подлежащих прохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.
16. Страховой представитель 2 уровня ежеквартально по данным оплаченных реестров-счетов анализирует результаты профилактических мероприятий, на основании которых формирует и ведет аналитический учет застрахованных лиц:
не прошедших профилактические мероприятия в установленный срок;
прошедших профилактические мероприятия (в полном объеме или частично) в разрезе присвоенных им групп здоровья и установленных диагнозов хронических заболеваний, подлежащих дальнейшему диспансерному наблюдению и лечению.
17. Данные о присвоенной группе здоровья и выявленных хронических заболеваниях, полученные страховыми представителями 2 уровня, подлежат сохранению на информационном ресурсе, доступ к которому имеют страховые представители 3 уровня.
18. Страховые представители 3 уровня контролируют фактическое потребление застрахованными лицами, подлежащими диспансерному наблюдению, объемов медицинской помощи в медицинских организациях, анализируют своевременность диспансерного наблюдения, плановых госпитализаций и иных рекомендаций по результатам диспансеризации, и осуществляют их индивидуальное информирование (при наличии согласия) о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.
19. Медицинская организация по результатам проведения 2 этапа профилактических мероприятий вносит в реестр счетов для страховой медицинской организации по каждому застрахованному лицу, прошедшему 2 этап профилактических мероприятий информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленной формой.
IV. Порядок взаимодействия Участников при информационном сопровождении застрахованных лиц при оказании им специализированной медицинской помощи в плановом порядке
1. Страховой представитель 2 уровня при обращении застрахованных лиц оказывает консультативную помощь по вопросам:
получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, в рамках базовой и территориальной программ обязательного медицинского страхования;
права выбора медицинской организации при получении специализированной помощи в плановом порядке.
2. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2014 № 796н «Об утверждении Положения об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 02.02.2015, регистрационный № 35821) при выдаче направления на плановую госпитализацию лечащий врач обязан информировать застрахованное лицо или его законного представителя о медицинских организациях, участвующих в реализации территориальной программы, в которых возможно оказание специализированной медицинской помощи с учетом сроков ожидания указанного вида медицинской помощи, установленных территориальной программой.
3. На основании информации, полученной от лечащего врача, застрахованное лицо или его законный представитель осуществляет выбор медицинской организации, в которую он должен быть направлен для оказания специализированной медицинской помощи.
4. Оформление направления на оказание специализированной помощи осуществляется уполномоченным должностным лицом медицинской организации с учетом сведений, содержащихся в информационном ресурсе о количестве свободных мест для плановой госпитализации в выбранной застрахованных лицом медицинской организации на текущий день и на ближайшие 10 рабочих дней с учетом даты освобождения места.
5. Информационное сопровождение застрахованных лиц при оказании специализированной помощи осуществляется посредством информационного ресурса, организованного территориальным фондом, доступ к которому получают страховые представители 2 и 3 уровней страховых медицинских организаций и уполномоченные должностные лица медицинских организаций.
6. Участники взаимодействия вносят в информационный ресурс сведения и получают из него информацию, необходимую для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц при оказании специализированной медицинской помощи в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 № 158н, приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.12.2013 № 263 «Об утверждении Порядка информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования».
Обновление данных в информационном ресурсе осуществляется не реже одного раза в сутки в соответствии с установленным территориальным фондом графиком передачи информации медицинских организаций и страховых медицинских организаций, а при наличии возможностей - в режиме реального времени.
7. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс о застрахованных лицах, направленных на госпитализацию, по факту госпитализации осуществляет мониторинг очередности и доступности специализированной медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях, своевременности и профильности плановой госпитализации. Информация о выявленных нарушениях, в том числе непрофильных госпитализациях, передается страховому представителю 3 уровня.
8. Страховой представитель 3 уровня на основании сведений, полученных от страхового представителя 2 уровня, осуществляет взаимодействие с медицинской организацией для уточнения причин выявленных нарушений и принятия оперативных мер, направленных на их устранение.
9. Страховой представитель 2 уровня на основании сведений, внесенных в информационный ресурс, анализирует информацию о застрахованных лицах, в отношении которых не состоялась плановая госпитализация, уточняет у застрахованного лица причины несостоявшейся госпитализации, при необходимости направляет информацию в медицинскую организацию, выдавшую направление на плановую госпитализацию, для изменения даты госпитализации застрахованного лица и информирует об этом застрахованное лицо.
10. Информация о случаях несостоявшейся госпитализации по причине отсутствия медицинских показаний передается страховому представителю 3 уровня, который систематизирует полученную информацию и готовит предложения о необходимости проведения тематических экспертиз в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях.
11. Страховой представитель 3 уровня при наличии обращений застрахованных лиц:
участвует в оперативном разрешении спорных ситуаций, возникающих в момент госпитализации, путем взаимодействия с уполномоченными должностными лицами медицинских организаций, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях;
организует экспертизу оказания медицинской помощи в момент получения специализированной медицинской помощи для контроля доступности медицинской помощи, соответствия условий ее оказания установленным показателям, соблюдения прав пациента.
V. Ответственность Участников взаимодействия
Участники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за:
неправомерный отказ в приеме или рассмотрении обращений граждан, нарушение сроков рассмотрения обращений, неправомерное увеличение сроков рассмотрения обращений;
разглашение персональных и других сведений, составляющих охраняемую законом тайну, ставших известными в ходе рассмотрения обращения;
непредоставление информации и непринятие мер, необходимых для разрешений спорных ситуаций.
Обзор документа
Регламентирован порядок взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медпомощи. Речь идет о медорганизациях, страховых медорганизациях, территориальных фондах (ТФОМС).
Для указанного взаимодействия организован информационный ресурс, работающий в круглосуточном режиме и связанный с информсистемами ТФОМС персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и оказанной им медпомощи.
Участники взаимодействия регистрируют обращения граждан в электронном журнале. Работа с устными обращениями обеспечивается через администраторов и операторов контакт-центров.
Страховые медицинские организации обеспечивают сопровождение застрахованных лиц через страховых представителей всех уровней.
Закреплены особенности взаимодействия участников при оказании застрахованным лицам услуг справочно-консультационного характера, прохождении застрахованными лицами профилактических мероприятий, оказании им специализированной плановой медпомощи.
Тема т.н. «медицинских страховых представителей» (они же «медицинские поверенные», они же «страховые поверенные», они же «менеджеры здоровья») неоднократно обсуждалась во врачебном сообществе и уже успела порядком надоесть. Её актуальность поддерживается «сверху». Свежий пример: 25 января 2017 года состоялось выездное заседание Федерального фонда ОМС на площадке одной из крупнейших страховых медицинских организаций – «РОСНО-МС» (в составе ВТБ Страхование) по внедрению института страховых представителей, к которому мы ещё вернёмся.
Впрочем, так было с самого начала, с 11 декабря 2015 года, когда о создании этого «института» и запуске масштабной программы подготовки «менеджеров здоровья» было объявлено Министром здравоохранения Вероникой Скворцовой на заседании Правительства Российской Федерации.
Тогда это заявление прозвучало несколько неожиданно на фоне, казалось, серьёзного обсуждения вопроса о необходимости участия страховых медицинских организаций (далее – СМО) в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации (далее – ОМС). Фактически на тот момент решение об усилении СМО армией «страховых поверенных», к каждому из которых будет прикреплены застрахованные в системе ОМС граждане для «индивидуального сопровождения» (по этому определению, их не может быть много и, значит, много должно быть «поверенных») было, очевидно, принято. Решения подобного рода не принимаются в отношении структур, вопрос присутствия которых в системе в это же время серьёзно прорабатывается.
К настоящему времени «поверенные» успели стать частью нашей жизни. Так, какую роль они в ней играют?
Актуальная роль страховых представителей в охране здоровья граждан
Введение «института страховых поверенных» было обосновано необходимостью обеспечения прав граждан на медицинскую помощь, оказываемую гражданам бесплатно в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС. Индивидуальное сопровождение «застрахованных» со стороны СМО должно было значительно укрепить эту защиту, снабдив «застрахованных» постоянной оперативной связью со своим личным «медицинским поверенным» по любым вопросам, связанным со здоровьем и оказанием медицинской помощи в системе ОМС.
Необходимость защиты прав граждан на медицинскую помощь по программам государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – ПГГ) обозначена в Федеральных законах от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и подзаконных актах федерального уровня. СМО должны исполнять возложенные на них функции, в т.ч. в плане реализации прав граждан на медицинскую помощь в системе ОМС, и эти функции регламентированы и финансово обеспечены. СМО, как хозяйствующие субъекты в глубоко регламентированной области экономической деятельности, должны организовать осуществление предусмотренных функций в полном объёме, в т.ч обеспечить их необходимыми кадрами. Если у СМО возникает реальная потребность в усилении кадрового обеспечения работы с «застрахованными», логично два основных направления такого усиления: повышение производительности труда ответственных лиц и расширение штата сотрудников. Для этого СМО не нужен трёхэтажный «институт страховых поверенных», количество которых нормировано сверху, но никак не привязано к реальным потребностям СМО в обеспечении работы с «застрахованными», включая защиту их прав на медицинскую помощь в системе ОМС, а нужны анализ потребностей, экономические расчёты и правильная организация деятельности, что является их внутренним делом.
Таким образом, в условиях действующей нормативной правовой базы ОМС «институт страховых поверенных» производит впечатление дублирующей и, притом, гигантской прожорливой структуры. Граждане, реагируя на заботу власти об их правах, могут выступать в поддержку его создания, но только до первого вопроса о том, в какие суммы обойдутся подготовка и содержание штата этих «менеджеров здоровья», в свете дублирования уже имеющихся функций СМО приобретающего особую весомость. И СМО обязанность содержания армии «поверенных» на те же деньги означает снижение рентабельности бизнеса, и ничего более. Или, почти ничего, но об этом ниже.
Что в остатке? Профилактическая составляющая. По задумке авторов нововведения, персональные «менеджеры здоровья» должны активно взаимодействовать с «застрахованными», оповещать их о необходимости своевременного проведения тех или иных процедур, диспансеризации, сортировать их по «группам здоровья» и т.д. CRM-системы (Customer Relationship Management, или системы управления взаимоотношениями с клиентами) в бизнесе – вещь необходимая. Во многом, благодаря таким системам мы живём в нарастающем потоке напоминаний, уведомлений об акциях и прочих предложениях, предупреждений об исходе специальных предложений, угроз по поводу упускаемых возможностей и т.д., и т.п., и как-то учимся в этом потоке выживать, выделяя важное и срочное из информационного шума. Появится ещё один источник информационных сообщений – что с того? Многие ли граждане резко станут сознательными только от того, что «менеджеры здоровья» разослали sms? Вряд ли. Есть и другой аспект: бизнес кровно заинтересован поддерживать взаимоотношения с клиентами, а заинтересованы ли в этом СМО и сами «поверенные»? Совсем, нет, иначе СМО давно внедрили бы у себя эффективные инструменты взаимодействия с клиентами и активно бы их использовали, чего мы не наблюдаем. Им было бы куда интереснее получить новые основания для штрафов и удержаний в профилактических аспектах работы медицинских организаций, от которых можно было бы «отщипнуть» свою долю, чем тратить «свои» деньги на что-то экономически сегодня бесполезное и, в некотором смысле, даже вредное, противоречащее актуальной модели страхового бизнеса в сфере ОМС.
Так, ради чего это всё?
Полагаем, вопрос о «страховых поверенных» нельзя рассматривать в отрыве от главного вопроса: куда движется отечественное здравоохранение? В последнее время движение это заметно меняет направление в сторону т.н. «страховых принципов». Что это означает на деле?
ОМС – это не совсем страхование. Даже, совсем не страхование. Это система распределения ресурсов в системе здравоохранения в целях обеспечения реализации ПГГ. Каждый гражданин в системе ОМС «застрахован» наравне с другими и имеет равные права на то, чтобы ему была бесплатно оказана необходимая медицинская помощь. Ресурсы образуются в результате сбора налогов (бюджетная часть), «страховых взносов» работодателей (особая форма налога, выведенного за пределы бюджетной системы) и (сравнительно незначительных) поступлений из других источников. Таким образом, нынешняя система ОМС является переходной формой организации охраны здоровья граждан от советской модели чистого распределения и абсолютных гарантий государства к т.н. «рисковой модели», где государство будет выполнять свои социальные функции, в той или иной степени участвуя в обеспечении потребностей граждан в медицинской помощи, но граждане будут сами нести ответственность за своё здоровее и брать на себя основные риски, связанные со здоровьем. Эта тема обширна, интересна и требует отдельного рассмотрения. Здесь лишь отметим, что курс на «рисковую модель медицинского страхования» в российском здравоохранении взят и удерживается чётко, нравится нам это или нет.
Введение института «страховых поверенных» является одним из важнейших шагов на этом пути. Зачем всем тотально, одинаково и независимо от индивидуальных потребностей застрахованным гражданам какое-то страховое сопровождение? На что оно влияет? Разве что, на субъективное ощущение заботы государства. Зачем этот институт медицинским организациям? Лишняя прослойка, отъедающая скудные ресурсы здравоохранения. Зачем армия лишних работников СМО? Сейчас – незачем, они нужны на перспективу. А сейчас им пытаются придать какие-то функции, вычленяя их из тех, что СМО и так несут по Закону. Это видно по высказываниям представителей СМО. Например, таким (конкретно это заявление было сделано Генеральным директором «РОСНО-МС» Ниной Галаничевой на указанном в самом начале статьи заседании ФФОМС по поводу результатов работы страховых поверенных ):
«В 2016 году в компанию поступило более 3 млн обращений от застрахованных граждан, общий объем проведенных экспертиз – 6,4 млн случаев. Выявлено нарушений по результатам экспертиз – 1,8 млн. В результате выявленных нарушений было удержано и возвращено в систему ОМС более 6 млрд рублей ». Вот, как! Результатом работы «страховых представителей» является увеличение штрафов, взимаемых с медицинских организаций, участвующих в реализации прав граждан на медицинскую помощь по ПГГ, и это преподносится как некое достижение! Как будто, целью СМО является стопроцентное изъятие средств из системы здравоохранения в виде штрафов и удержаний, а не финансовое обеспечение его работы на благо общества и его развития.
В условиях «рисковой модели медицинского страхования» всё будет совсем иначе. Каждый гражданин будет выбирать подходящую ему схему страхового обеспечения рисков, связанных с его личным здоровьем, с учётом гарантий соучастия государства, которое прекратит гарантировать всё и всем, а предложит какую-то конкретную модель своего участия. Выбор схемы будет зависеть от индивидуальных финансовых возможностей гражданина и его потребностей, и также будет являться его персональной ответственностью. Выбор гражданина – его риск негативных последствий, и финансовых, и медицинских. Вот тогда гражданину и понадобится страховой представитель, чтобы правильно оценить его риски, связанные со здоровьем, финансовые возможности и гарантии государства, и помочь с выбором индивидуального «страхового продукта».
В пользу этого предположения говорит ещё одно высказывание Министра, сделанное на том самом совещании в Правительстве 11 декабря 2015 года: «Медицинский поверенный будет также ранжировать застрахованных по степени ответственности за свое здоровье. Он должен будет знать, к какой группе здоровья относится его застрахованный, и участвует ли он в программе диспансерного наблюдения». Согласитесь, коллеги, в существующей системе распределения ресурсов «ОМС» в этой роли «поверенных» нет никакого смысла, но «рисковая модель медицинского страхования» наполнит её смыслом до краёв. Любой дополнительный риск будет стоить гражданину серьёзных денег.
«Институт страховых представителей» заработает тогда, когда в нём будет реальная потребность, и она там, впереди, в «рисковой модели», уже обозначилась. СМО недаром продвигают этот проект, несмотря на временное снижение рентабельности в связи с вынужденным расширением штатов. Окупятся эти затраты им (и только им) сторицей. Будет ли хороша для России сама «рисковая модель» – вопрос пока открытый. От ответа на него зависит, будут ли «медицинские поверенные» приносить пользу обществу, или нет. Пока же это практически в чистом виде лишнее и бессмысленно потребляющее ресурсы звено в системе.
На наш взгляд, это всё, что нужно знать о роли «страховых представителей» в охране здоровья граждан Российской Федерации на современном этапе и в перспективе.
Веб-публикация: ЭкспертЗдравСервис и Андрей Таевский
- Вперёд >
"Страховой поверенный - это как адвокат по назначению?" - такой наивный вопрос может появиться при взгляде на заголовок сегодняшней (31.01.17) публикации в "Независимой газете" "Между врачом и пациентом появятся страхагенты
"
Страховые поверенные вряд ли смогут обеспечить повышение качества медицинской помощи
"В прошедшем году Федеральным фондом ОМС (ФФОМС) была введена система страховых представителей (они же страховые поверенные). К началу 2017 года их подготовлено уже около 6 тыс., сообщила председатель ФФОМС Наталья Стадченко. И это только поверенные первого и второго уровней. Так что система мощная, во всяком случае, многолюдная. Теоретически выглядит это так.
Выделяются три уровня системы. На первом уровне принимаются обращения граждан в контакт-центр страховой компании, даются консультации по правам их в рамках ОМС. На втором уровне специалисты страховой компании организуют застрахованным медицинскую помощь, даже сопровождают их при плановой госпитализации, защищают законные интересы, не допуская навязывания платных услуг. Третий уровень – специалист-эксперт страховой медицинской организации, который занимается урегулированием вопросов качества оказываемой медицинской помощи и индивидуальным информированием, а также сопровождением застрахованных при организации оказания медицинской помощи по результатам диспансеризации.
Контакт-центры работают круглосуточно. Гражданин может позвонить своему страховому поверенному в любой ситуации и обратиться с любым вопросом, будь то порядок получения медицинской помощи, порядок получения полиса ОМС или прохождение диспансеризации.
Теперь вот ввели страховых представителей – на фоне резкого уменьшения финансирования медицины. С июля работают. Я провела мини-опрос среди довольно обширного круга людей самого разного возраста и разного социального положения. Конечно, он непрезентативный. Но все-таки. Ни один человек не слышал о существовании страховых поверенных. Да что там поверенные, только двое бодрых пенсионеров – любителей лечиться, которые ходят в поликлинику как в клуб, знают, какая у них страховая компания. И это ведь Москва. А люди, которые живут в регионах, в небольших населенных пунктах, где хуже всего с медицинской помощью, они знают о страховых поверенных, им уже помогли? Ведь полгода работает система.
Часто в поликлиниках, чтобы попасть на приём к нужному врачу, приходится неделю-другую ждать. Но можно и сократить срок ожидания до минимума, но это, как говорится, только «через кассу». Правда, после посещения доктора порой выясняется, что полученная услуга оказалась явно недолжного уровня… Что делать? Жаловаться? Ругаться? Нет, обратиться к страховому поверенному!
Не дожидаясь худшего
Персональные страховые представители будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи: следить за ходом лечения, оказывать правовую поддержку, а при необходимости организовывать экспертизу качества любых медицинских услуг. Все это, по мнению экспертов, позволит вовремя выявить риск развития опасных заболеваний и сократит наши с вами затраты.
До сих пор страховые медицинские организации проводили экспертизу, только когда права человека уже были нарушены: к примеру, возникло осложнение после врачебного вмешательства или даже летальный исход. В таких случаях пострадавший (или его наследники) могли рассчитывать только на возмещение морального и материального ущерба жизни и здоровью, но не на его предотвращение. «Введение института страховых представителей позволит восстановить нарушенные права пациентов, не дожидаясь худшего…» - отметили в Минздраве и добавили, что на одного страхового поверенного будет приходиться примерно 20 тыс. застрахованных граждан.Предполагается, что процесс введения института страховых представителей будет многоуровневым и продлится до 1 января 2018 г. На первых порах планируется работа контакт-центров страховых компаний вместе со специалистами и врачами-экспертами. Затем приступят к своим обязанностям сами страховые поверенные.
Эксперт - Пётр Кузнецов, профессор Выс-шей школы экономики, один из ведущих специалистов в области организации, информатизации и экономики здравоохранения, доктор медицинских наук :
Страховой поверенный будет персональным менеджером застрахованного по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, выполняющим обязанности консультанта и адвоката. Не просто формально ответит на вопросы клиента или поможет написать жалобу, но и сориентирует его в системе здравоохранения. Например, поможет выбрать оптимальную программу финансирования медицинских услуг (за счёт ОМС и/или ДМС). Ведь зачастую человек нуждается в услугах сверх программы ОМС. В таких случаях поверенный подскажет решение.
Днём и ночью
В Службу страховых поверенных своей страховой компании можно будет обращаться в любое время по телефону или через Интернет. В обязанности поверенного входит ведение электронного дневника по исполнению застрахованным лицом индивидуального плана биомедицинских мероприятий. Этот план включает прогноз, профилактику, диагностику, лечение, реабилитацию заболеваний и контроль мер по соблюдению здорового образа жизни.
Основной перечень процедур и вакцинации прописан в приказах и рекомендациях Минздрава РФ. Это база. Но для каждого застрахованного может быть составлен индивидуальный план биомедицинских мероприятий, который может дополняться другими обследованиями по желанию застрахованного и по рекомендациям лечащего врача. После утверждения этого плана Служба страховых поверенных через автоматизированную систему будет напоминать застрахованному и врачу о необходимости выполнения принятого плана и контролировать этот процесс.Поверенный также сможет решать многие организационные и информационные вопросы через личный кабинет застрахованного на сайте страховой компании, а в будущем и в «Едином электронном окне здоровья» застрахованного.
Эксперт - Андрей Звонков, врач неотложной помощи, писатель, автор книг по медицине
:
Страховые представители нужны прежде всего для спокойствия населения, чтобы было куда обратиться с жалобами. Благодаря им у граждан появится возможность воздействовать на медиков и регулировать их услуги. Ведь в этой сфере, как и везде, есть недобросовестный персонал, который может оказать некачественную помощь или просто не направить на «лишнее» (то есть слишком дорогое) обследование. Возникают конфликты, свидетелями которых мы все были неоднократно. Благодаря страховым представителям у пациентов появится возможность защитить свои права цивилизованным путём - обратившись к своим страховым представителям.
Ещё один плюс в том, что будет налажена система экспертизы, позволяющая выяснить, насколько качественно и в соответствии со стандартами было проведено лечение. Подобные экспертизы будет проводить не какая-то комиссия, собирающаяся раз в год по особому случаю, а постоянно действующая.
Помощь на любом уровне
Как правило, страховые поверенные - это менеджеры контакт-центра без высшего медицинского образования. Но если вопрос требует мнения квалифицированного врача, в этом случае застрахованному будет предложена помощь представителя-медика. Например, надо будет оценить качество помощи, провести экспертизу, разрешить профессиональный конфликт. Для ответов на эти сложные вопросы будут подключаться специально подготовленные и сертифицированные врачи-эксперты.
При выдаче новых полисов ОМС в некоторых компаниях застрахованным уже сегодня предоставляется информационное письмо с указанием контактов персонального медицинского менеджера. В ближайшие полтора года основная часть клиентов страховых компаний обзаведутся личными поверенными. Желающим же ускорить этот процесс следует обратиться в страховую компанию.
С прошлого года в системе обязательного медицинского страхования произошли изменения в работе с застрахованными лицами — стартовал проект института страховых представителей. Что это такое, кто такие страховые представители, как они работают и как это новшество повлияло на систему медицинского обслуживания населения — с этими вопросами мы обратились к директору Мордовского филиала страховой компании «СОГАЗ-Мед» Светлане Серебряковой.
— Светлана Николаевна, какова основная задача нововведения?
— Главная цель вводимой системы — это внедрение эффективного механизма обеспечения прав застрахованных граждан на получение бесплатной, качественной и безопасной медицинской помощи по программе ОМС. Как показывает практика, наши граждане недостаточно информированы о том, как работает система обязательного медицинского страхования, не зная своих прав, не умеют пользоваться возможностями, которые дают эти права, не знают куда обращаться, если эти права нарушаются. Страховые поверенные будут сопровождать пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи, оказывать им правовую поддержку, инициировать и организовывать экспертизы качества оказанной медицинской помощи.
— Что представляет из себя система страховых представителей?
— Система страховых представителей состоит из трех уровней. Задача представителей 1 и 2 уровней — непосредственная работа с застрахованными лицами, а именно информирование о правах, о медицинских услугах, которые застрахованные могут получить в рамках системы ОМС, в том числе о профилактических мероприятиях, проведение опросов граждан о доступности и качестве медицинской помощи в медицинских организациях. Третий уровень — это врачи-эксперты, задача которых — принимать участие в разрешении спорных случаев на основе письменных обращений (жалоб) застрахованных лиц, связанных с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи, а также анализ показателей здоровья застрахованных лиц по результатам диспансеризации.
Страховые представители смогут более эффективно решать проблемы застрахованных лиц и, в первую очередь, за счет того, что они обладают комплексом знаний о том, как права пациентов должны реализовываться. Сегодня пациентам нужен такой специалист, который будет аргументированно, конструктивно, с четким знанием норм закона разговаривать с администрацией лечебного учреждения. Таким образом, мы надеемся на то, что в большинстве случаев нарушений прав пациентов при оказании медицинских услуг по программе ОМС можно будет избежать или восстановить справедливость, если нарушение закона все же произошло.
— Как введение института страховых представителей повлияет на систему медицинского обслуживания населения?
— Во всех регионах, в том числе и в Мордовии, с 1 июля 2016 года заработали контакт-центры для оказания правовой поддержки застрахованных граждан в системе ОМС. Застрахованные СОГАЗ-Мед могут позвонить к нам по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Если за прошлый год специалисты Мордовского филиала оказали жителям Мордовии более 2 тысяч консультаций, то уже за 6 месяцев 2017 года ответы на свои вопросы получили 2804 гражданина, а также рассмотрено 38 письменных жалоб.
С мая 2017 года Мордовский филиал СОГАЗ-Мед стал участником пилотного проекта , инициированного Министерством здравоохранения РФ, который направлен на повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи в России и росту хозяйственной эффективности медицинских организаций. Находясь в медицинских учреждениях, страховые представители консультируют граждан по вопросам страхового медицинского законодательства, анализируют уровень удовлетворенности граждан качеством оказания медицинских услуг в поликлиниках. Если вопрос застрахованного выходит за рамки компетенции присутствующего в поликлинике специалиста, то он организует звонок в центральный офис при помощи Skype. И страховой представитель вышестоящего уровня осуществляет онлайн-консультацию пациента. Застрахованному не нужно ехать в офис компании или звонить по телефону, ответы на все вопросы он получает, не выходя из медучреждения.
Для Мордовского филиала участие в проекте «Бережливая поликлиника» — это возможность внести свой вклад в улучшение работы медицинских организаций республики.
Если вы являетесь застрахованным Мордовского филиала СОГАЗ-Мед и у вас возникли вопросы по ОМС, обращайтесь по телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок бесплатный) или на сайт ru. Также за консультацией желающие могут обратиться в пункты выдачи медицинских полисов в районах Республики Мордовия или в г. Саранск по адресу: ул. Большевистская, д.60, офис 101.
Лицензия ОС № 3230-01
ИА « ». При использовании материала гиперссылка обязательна.
